Carátula del artículo
Relevancia clínica del patrón circadiano de descenso en la hipertensión arterial
Clinical relevance of circadian dipping patterns in hypertension
Alex Patricio Morales Carrasco tony2803@hotmail.es
Centro Latinoamericano de Estudios Epidemiológicos y Salud Social., Ecuador
Johana Arrobo Aguirre arroboj4@gmail.com
Centro Latinoamericano de Estudios Epidemiológicos y Salud Social., Ecuador
Germán Bravo Bohórquez german_giova@hotmail.com
Centro Latinoamericano de Estudios Epidemiológicos y Salud Social., Ecuador
Lorena Castillo Apolo lore_estef19@hotmail.es
Centro Latinoamericano de Estudios Epidemiológicos y Salud Social., Ecuador
Michelle Altamirano Escudero altami@gmail.com
Centro Latinoamericano de Estudios Epidemiológicos y Salud Social., Ecuador
María Morales Garaicoa maytemorales88@hotmail.com
Centro Latinoamericano de Estudios Epidemiológicos y Salud Social., Ecuador
Andrea Ochoa De la Vera andrea.ochoa.delavera@gmail.com
Centro Latinoamericano de Estudios Epidemiológicos y Salud Social., Ecuador
Patricio Orellana Quezada pancho_a12@hotmail.com
Centro Latinoamericano de Estudios Epidemiológicos y Salud Social., Ecuador
Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica, vol. 39, núm. 2, pp. 177-181, 2020
Sociedad Venezolana de Farmacología Clínica y Terapéutica
Recepción: 07 Febrero 2020
Aprobación: 02 Marzo 2020
INTRODUCCIÓN
En años recientes, la cronobiología ha ocupado un sitio cada vez más significativo en la medicina moderna, siendo reconocida como un modificador relevante en el curso, diagnóstico y tratamiento de numerosas enfermedades médicas. Esto se desprende del rol pleno y profundo que juegan los ritmos circadianos en la modulación de todas las funciones fisiológicas1. En efecto, la actividad de todos los sistemas orgánicos del organismo humano—y desde una perspectiva integral, de todos los seres vivos—es regulada en ciclos de 24 horas, que en condiciones naturales están alineados con un ciclo de 24 horas de día/noche o luz/oscuridad2. Las disrupciones en esta modulación parecen tener implicaciones de importancia clínica en el abordaje de varias entidades nosológicas, entre las cuales se encuentra la hipertensión arterial (HTA)3.
El efecto de los ritmos circadianos en la fisiología de la presión arterial (PA) ha sido ampliamente reconocido y profundamente investigado. Distintos factores neurohumorales que dictan la PA siguen patrones de 24 horas distinguidos, incluyendo el tono simpático central, la conducción, contracción y cronotropismo cardíaco, la secreción y actividad de mediadores vasoactivos, el equilibrio del sistema renina-angiotensina-aldosterona y varias dimensiones del funcionamiento renal4. La suma de estos elementos es la tendencia normal hacia un descenso natural en la PA durante la noche. La pérdida de este patrón podría derivar en peores resultados clínicos5. Con base en estos planteamientos, se ha propuesto el concepto de patrones dippers vs non-dippers (PD vs PND; aquellos con este descenso nocturno vs aquellos sin el mismo), con el objetivo de clasificar a los pacientes para su abordaje terapéutico, según el comportamiento de su PA durante la noche6.
La investigación actual ha hecho hincapié en la optimización del manejo de los pacientes con HTA mediante esta y otras herramientas, a la luz del avasallante impacto epidemiológico de esta enfermedad. La HTA tiene una prevalencia muy elevada en la población adulta a nivel mundial, correspondiendo a un alrededor de 31,1%7. Además, la HTA es uno de los factores de riesgo de mayor peso para el desarrollo de enfermedad cardiovascular, la cual actualmente lidera las estimaciones globales de morbilidad y mortalidad8-16. Como resultado, la HTA se traduce en costos exorbitantes para los sistemas de salud pública y un deterioro notorio de la calidad de vida de los pacientes17. Por lo tanto, en esta revisión se discuten aspectos clínicos clave en la comprensión de los patrones circadianos de PA, y los PD y PND.
EPIDEMIOLOGÍA E IMPLICACIONES CLÍNICAS DEL PERFIL NON-DIPPER
El concepto de PND surgió de las observaciones pioneras de O’Brien publicadas hacia el final de la década de los ochentas. Actualmente, se considera normal un descenso de >10% en la PA sistólica y diastólica en comparación con las mediciones diurnas, correspondiendo al perfil de PD; mientras que un descenso nocturno <10% en estos parámetros corresponde al de PND. Finalmente, se define como descenso en reversa (reverse dippers; PRD) al incremento paradójico de la PA durante la noche.. El valor de la evaluación de estos patrones deriva de las ventajas de la determinación continua de los valores de PA basal en comparación con la determinación aislada en la consulta, que suele ser la modalidad más utilizada en la práctica. Se ha observado que la segunda alternativa puede sobreestimar el diagnóstico de HTA en comparación con la monitorización ambulatoria de la PA por 24 horas (MAPA)18. Por el contrario, la evaluación específica de la PA nocturna ofrece un mejor reflejo de la PA basal, y por lo tanto del verdadero estado de la PA en cada individuo. La determinación de la PA en la consulta puede ser distorsionada por errores aleatorios y sistemáticos, y la respuesta de alerta de los pacientes a un espectro extenso de variables ambientales, ocasionalmente conllevando a la denominada “hipertensión de la bata blanca”19. En comparación con la MAPA, la medición de la PA en la consulta ha retornado una sensibilidad y especificidad de 74,6% para cada una, ambas18.
Se ha sugerido que el PND es un marcador útil de severidad de la HTA, puesto a que tiende a asociarse con mayores complicaciones, y uso más intenso de medicación antihipertensiva para lograr el control. En este sentido, la valoración de la PA nocturna podría ofrecer información adicional invaluable en relación al pronóstico, en comparación con la PA diurna20. Es interesante resaltar que, incluso en sujetos normotensos, el PND se ha asociado con mayor riesgo de eventos cardiovasculares y otras complicaciones21. Alteraciones como la hipertrofia ventricular izquierda, el engrosamiento de la íntima-media carotídea, la microalbuminuria y la resistencia a la insulina tienden a ser más frecuentes en la población con PND; al igual que la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad coronaria22.
El PND también se ha asociado con varias alteraciones inmunometabólicas sistémicas. En esta población tienden a ser mayores los niveles circulantes de marcadores inflamatorios, como la proteína C-reactiva, así como de marcadores de estrés oxidativo, como la dimetil-arginina. Esto es esencial, en tanto el estrés oxidativo y la inflamación crónica son fenómenos fundamentales en la fisiopatología de la enfermedad cardiovascular23. Los sujetos con PND también suelen exhibir algunas anomalías hematológicas, como mayor distribución del ancho de los eritrocitos, que se ha asociado con eventos cardiovasculares adversos, y el volumen plaquetario medio, un factor determinante de la activación plaquetaria24. El PND también se ha vinculado con mayor excreción renal de sodio durante la noche. En este escenario, la persistencia de la PA diurna la noche podría deberse a una potenciación de la natriuresis por presión, puesto que se ha observado que el involucramiento del tono autonómico parece ser relativamente menor. En este sentido, se ha observado que los sujetos con trastornos disautonómicos tienden a preservar PA normal durante la noche25. Finalmente, el PND también se ha encontrado con mayor frecuencia en los individuos de edad avanzada, aquellos con diagnóstico establecido de diabetes mellitus, y aquellos con patología renal o cardiovascular manifiesta26.
En relación a los resultados cardiovasculares a largo plazo, la evidencia disponible a partir de investigaciones longitudinales indica un peor pronóstico para los pacientes con PND en comparación con el PD. Los pacientes con PD tienden a mostrar menor riesgo cardiovascular, mayor supervivencia y menor incidencia de eventos cardiovasculares27. Además, en la estimación individual de riesgo, ofrece mayor precisión e información detallada la PA nocturna, mientras que la PA en vigilia exhibe menor poder discriminativo para este objetivo. Notoriamente, se ha reportado que el riesgo relativo para mortalidad cardiovascular es mayor para la PA sistólica diurna en comparación con la PA sistólica nocturna. Este comportamiento es aún más pronunciado en los pacientes con PRD28. Por último, la población con valores normales de PA diurna en simultáneo con la presencia de PND constituye un grupo especial que podría requerir intervención temprana, la cual podría estar recibiendo de forma retardada debido a su carácter oculto. Por ende, estos pacientes representan un blanco de investigación particularmente importante en este campo29.
ABORDAJE CLÍNICO DE LOS PACIENTES CON PATRÓN NON-DIPPER
En vista de las indudables diferencias entre los pacientes con PD y PND en términos de sus perfiles de riesgo cardiovascular, severidad de la HTA, lesión de los órganos diana y frecuencia de complicaciones a largo plazo, la categorización de los pacientes según sus patrones circadianos de PA es un prospecto atractivo para la práctica clínica. Esto permitiría ofertar un enfoque terapéutico especial para el PND, con un abordaje más agresivo, resultando en mayores beneficios para los pacientes30. Aunque esta es una hipótesis promisoria, hasta la fecha no existen estudios de gran envergadura que demuestren las ventajas de normalizar el PND. Sin embargo, se han obtenido resultados llamativos en estudios pequeños, que podrían guiar la planificación de investigaciones futuras y la toma de decisiones en la práctica clínica31.
En un estudio que incluyó 215 pacientes asignados aleatoriamente a telmisartan administrado en la mañana o en la noche, el control de la HTA fue similar en ambos grupos, pero la toma nocturna se asoció con un 76% de mejoría del PND32. El tratamiento focalizado del PND también se ha relacionado con mejoría de algunos parámetros de funcionalidad renal. En un estudio con 31 sujetos, la administración nocturna de amlodipina más olmesartan, el grupo de toma nocturna mostró mayor atenuación del PND, junto con menor relación de albúmina/creatinina urinaria (RACU), utilizado como marcador de función renal33. Se han producido resultados similares en estudios donde se examinó la administración de valsartán al despertar y a la hora de dormir, con importantes reducciones de la PA nocturna, la RACU, la proteinuria y la microalbuminuria en el segundo grupo34. Asimismo, al evaluar distintas combinaciones de dosis de amlodipina y valsartán administrados en la mañana o en la noche, se ha constatado mayor reducción de la PA nocturna y mayor corrección del PND con la segunda alternativa35.
La aplicación de los principios de cronoterapia en el tratamiento de la HTA también podría tener un efecto a largo plazo. En el estudio de Monitorización Ambulatoria para Predicción de Eventos Cardiovasculares (MAPEC), todos los fármacos evaluados se asociaron con mayor reducción de eventos cardiovasculares con la administración nocturna, luego de un período de seguimiento de 5,6 años, con un riesgo relativo de 0,39 36. Adicionalmente, en este estudio la administración nocturna de la medicación resultó en una prevalencia menor de PND en comparación con aquellos que recibieron su tratamiento durante la mañana19.
Estos resultados subrayan los potenciales beneficios del uso de la MAPA para el seguimiento del control de la HTA. El uso de la MAPA para este fin se ha asociado con menor progresión para el uso de mayor cantidad de fármacos antihipertensivos. Esto podría ser un resultado de la MAPA como medida más fidedigna del estado real de la HTA en comparación con la evaluación aislada en el consultorio37. Por lo tanto, se ha sugerido la inclusión de la MAPA en los protocolos de manejo de la HTA como medida rutinaria de monitoreo de la PA, así como la evaluación protocolizada de la presencia de PND38. Estas herramientas facilitarían la instrumentación de la cronoterapia, con la prescripción de la medicación antihipertensiva en la noche a los pacientes con PND33. A pesar de esta evidencia estimulante, es importante reconocer las limitaciones de los métodos actualmente en uso para la ejecución de la MAPA. Los monitores de 24 horas requieren el uso de dispositivos costosos e implican una disrupción significativa de la calidad del sueño. Estas desventajas impiden la aplicación de estas a gran escala en el ámbito de la atención primaria en salud39.
No obstante, recientemente se han introducido nuevas tecnologías altamente accesible con interfaces sencillas para los usuarios, que facilitarían el monitoreo repetido de la PA a lo largo del día y la noche en el hogar. Estos equipos han demostrado eficacia en la detección del PND40. Finalmente, se ha señalado que tomar el promedio de distintas determinaciones a lo largo de 24 horas podría no ser la mejor medida de resumen para la MAPA. Se considera que la medición antes del despertar es la mejor indicadora del estado basal de la PA. En la evaluación contemporánea de la MAPA, este valor podría verse distorsionado por el peso de otras determinaciones a lo largo del día41. La planificación, los métodos y las ventanas de tiempo óptimas para la medición precisa de la PA durante la noche son aún objetos de intenso estudio.
CONCLUSIONES
Hasta la fecha, la gran mayoría de la investigación clínica centrada en la HTA se ha basado en mediciones aisladas en la consulta, y los conceptos de PD, PND y PRD son relativamente recientes, y se han analizado en un volumen comparativamente menor de estudios. Además, los estudios publicados son pequeños y con períodos de seguimiento cortos. Estas características dificultan el establecimiento certero de las consecuencias clínicas de la desregulación circadiana de la PA a largo plazo. No obstante, el refinamiento de las tecnologías de determinación de la PA durante el sueño y a lo largo de la noche facilitaría su accesibilidad e implementación a gran escala, fácilmente aplicable para estudios epidemiológicos grandes en el futuro.
Las conclusiones extraídas de estas investigaciones podrían propulsar un cambio de paradigma en el manejo de la HTA, sugiriendo que el estándar actual de favorecer la administración de la medicación antihipertensiva una vez en la mañana podría no ser la estrategia apropiada para una proporción significativa de pacientes. En efecto, las implicaciones de la atención al PND son profundas y trascendentales, y deben permanecer como cuestión prioritaria en el ámbito de la investigación en medicina cardiovascular.
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Notas
Notas de autor
tony2803@hotmail.es
