INTRODUCCIÓN

La Atención Primaria de Salud (APS), desde sus inicios, ha sido considerada una política pública para la integración de los servicios de salud, y aunque han existido dificultades desde su implementación por la discordancia con los sistemas políticos¹, sus componentes de equidad, participación social, promoción de la salud y determinantes sociales, hicieron retomarla como vehículo hacia el mejoramiento en la prestación de los servicios de salud.

Aproximadamente a mediados de los años 80, comenzó a surgir en América Latina, un modelo que, desde el enfoque biopsicosocial, proponía integrar a las intervenciones de salud, la participación ciudadana, empoderamiento comunitario y colaboración intersectorial². En este proceso evolutivo y de transformación, la Organización Mundial de la Salud (OMS), propuso la comisión sobre determinantes sociales de la salud, que en su informe final³ (2009), enfatiza en la necesidad de la APS, estimulando así su renacimiento y renovación en América Latina⁴.

Así mismo, en la declaración de Astaná (2018), se ratifica el compromiso con los principios de Alma Ata, proponiendo una APS desde un enfoque más inclusivo para el mejoramiento de la salud y el reconocimiento no solo de los determinantes sociales, sino los económicos y ambientales. El éxito de la APS, según se indica, será impulsado por voluntad política, conocimiento, financiamiento, talento humano y tecnología⁵. Con base en los principales aportes del modelo de Avedis Donabedian, quien plantea la incorporación de los elementos de estructura, procesos y resultados, ⁶se analizan posibles propuestas que permitan identificar rutas de avance en la APS.

El objetivo central de este artículo es describir las estrategias APS en los sistemas de salud de países representativos de Latinoamérica. Concretamente, se acometen los siguientes objetivos: 1) analizar las características de los sistemas de salud en América Latina; 2) identificar las estrategias de APS implementadas en los países de Argentina, Chile, Colombia, Cuba y México; y 3) revisar las principales limitaciones en sus respectivos sistemas de salud en APS. 4) determinar los principales retos y propuestas futuras que permitan prácticas vigorosas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

MÉTODO

Los resultados de este artículo forman parte de una búsqueda bibliográfica llevada a cabo de manera directa y por medio del recurso de internet en documentos oficiales de organismos multilaterales, ministerios de salud y artículos científicos en PubMed, ProQuest, ScienceDirect, Scopus que identifican la APS como estrategia para la atención integral en salud. Las principales palabras claves fueron sistemas de salud, estrategias, atención primaria, promoción, prevención y limitaciones de la atención primaria. Se utilizaron los operadores boleanos AND, OR, NOT. En esta primera búsqueda se obtuvo un número aproximado de 200 artículos.

Seguidamente, se procedió a una lectura preliminar de la cual se escogieron 55 documentos, seleccionando aquellos que se ajustaban a los intereses de la revisión, considerando como parámetros de inclusión, artículos en idioma español e inglés; con intervalo específico de 2010 a 2020, que contemplasen estrategias, alcances, potencialidades de la Atención Primaria. Como criterios de exclusión, artículos que no incluyeran la APS como tema central.

La selección de los cinco países Latinoamericanos: Argentina, Chile, Colombia, Cuba y México, se llevó a cabo teniendo en cuenta la similitud de perfiles apreciada entre ellos, en cuanto a la implementación y abordaje de estrategias de APS en los programas materno infantil, salud sexual y reproductiva, enfermedades no transmisibles y salud mental; los cuales, a su vez, impactan en la población en cuanto a factores de riesgos e indicadores de salud. De igual manera, se analizan los componentes estratégicos como política pública y sistemas de salud. Teniendo en cuenta, los avances y experiencia en Atención Primaria en Salud, se toma Cuba como país referente.

Finalmente, se consolidan las principales estrategias implementadas y limitaciones, intentando derivar los principales retos a alcanzar en Atención Primaria en Salud, utilizando el modelo de Donabedian⁶ para el análisis de las estrategias potencialmente portables.

RESULTADOS

A continuación, se agrupan los resultados por países, Características de los sistemas de salud, aproximaciones relacionadas con estrategias de APS y principales limitaciones a superar.

Características de los sistemas de salud en América Latina

Los países de América Latina se caracterizan en su mayoría por una marcada segmentación y fragmentación de los servicios de salud.. Estas características son explicables por los modelos en los cuales se encuentran inmersos los sistemas de salud de Latinoamérica (Fig. 1). Asimismo, en la tabla 1 se presentan los modelos de los países en estudio en cuanto a, órgano estatal, modelo, y características del sistema de salud.

Figura 1
Modelos de salud predominantes en Latinoamérica
Fuente: Elaboración propia, con base en Frenk J, Gómez-Dantés O (2018)⁸.

Estrategias de Atención Primaria en Salud por países

Los países de América Latina han implementado estrategias, políticas y programas enfocados en la APS, con una tendencia positiva en el aumento de la promoción y prevención⁹. A continuación, se relacionan las más significativas de los países seleccionados en este estudio.

Argentina: Desde la promulgación de Alma Ata, la APS en Argentina presentó resistencia debido a su sistema de salud asistencialista y biologisista¹⁰. Dentro de las primeras experiencias se encuentran el Programa Salud Rural, (1980) y el Programa de Atención Ambulatoria y Domiciliaria, desarrollados entre 1988 y 1989. Con abordaje de integralidad e intersectorialidad, se encuentran los programas para el desarrollo del Proyecto de Fortalecimiento de la Estrategia de APS¹¹; Cuidarse en Salud, el cual sensibiliza a la comunidad en la promoción de estilos de vida saludables¹²; y el Programa Nacional para los Pueblos Indígenas¹³. Además, del proyecto App+Salud, el cual pretende por medio de la geo-referenciación, facilitar el monitoreo comunitario¹⁴.

Chile: El Modelo de Salud Integral, Familiar y Comunitario (MAIS) responde a las necesidades de sus usuarios, desde la integralidad, oportunidad, calidad y resolutividad, constituyendo la APS como base del sistema público de salud chileno¹⁵. Debido a su historia de lucha socialista, Chile conserva matices de la reforma neoliberal que descentralizó y privatizó, aunque no desmantelo totalmente el sistema público⁴.

La APS, se lleva a cabo a partir de un conjunto de establecimientos de salud, que ejercen función asistencial en un territorio, y es la puerta de entrada a la red asistencial¹⁶. La reforma sanitaria chilena de 2005 adoptó un esquema llamado Acceso Universal con Garantías Explícitas, que para el 2012, una amplia red en atención primaria cubría todo el país¹⁷.

Colombia: El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) fue creado con la Ley 100 de 1993. Posteriormente, La Ley 1438 de 2011 reforma el sistema de salud en el marco de la estrategia de APS. En el año 2016, es promulgada la Política de Atención Integral en Salud, dentro de la cual se encuentra el Modelo de Atención Integral en Salud, el cual propone intervenciones de promoción, cuidado, protección, detección temprana, tratamiento y rehabilitación a lo largo del curso de la vida.

Conjuntamente, el Ministerio de Salud elaboró las Rutas Integrales de Atención en Salud, las cuales están constituidas por tres tramos: promoción y mantenimiento de la salud, atención para grupos de riesgo, y atención específica para eventos¹⁸. En el año 2019 y con el fin de que la atención en salud sea lo más ajustada a las necesidades territoriales, el Ministerio de protección social propuso el Modelo de Acción Integral Territorial con los ejes orientadores de visión de largo plazo, énfasis en la calidad, salud pública, reforzamiento del talento humano, y sostenibilidad financiera¹⁹.

Cuba: En el año de 1970, el Sistema Nacional de Salud Cubano quedó conformado con la unión de los diferentes sistemas de atención médica existentes en el país, desde el siglo XIX, hasta esos momentos (Sistema de Medicina Privada, Sistema de Medicina Mutualista y Sistema de Medicina Público). Surgió entonces, el sistema de Medicina Público único en todo el país, dependiente del Ministerio de Salud Pública. La atención primaria en salud ha constituido el principal escenario de intervenciones para el mejoramiento integral de la salud de la población²⁰.

El programa del médico y enfermera de la familia es la principal fortaleza en la atención primaria, de esta manera, se garantiza que la cobertura en salud a toda la población, el fortalecimiento de la intersectorialidad, participación comunitaria, y el empoderamiento en el autocuidado para la promoción de la salud y prevención de la enfermedad²¹.

México: En 1979, se inició la ampliación de la cobertura de atención a la población rural que tiene una extensa red de centros de atención primaria²². El enfoque intersectorial, participación comunitaria, tecnologías apropiadas, servicios básicos articulados con la medicina tradicional son factores propios de este País²³. El Modelo Integral de Atención en Salud, propone que para el año 2025 la prestación de los servicios de salud sea garantizada por medio de un modelo integrado, centrado en el individuo, la familia y la comunidad, con las características tanto preventivas como curativas. Contribuyendo de esta manera a una mejor optimización de los servicios de salud y participación ciu­dadana, para el avance en el acceso universal a la salud²⁴.

Ante la reciente aparición de la Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el virus SARS-CoV-2 y declarada por la OMS como pandemia, los países de Latinoamérica han intensificado sus estrategias de APS con el fortalecimiento de sus sistemas de salud tanto en capacidad como en la vigilancia epidemiológica y suministro

de insumos para el personal asistencial y atención de pacientes²⁵. Dentro de las principales medidas preventivas promovidas se encuentran la higiene de manos, búsqueda activa comunitaria de casos, aislamiento social, capacitación del talento humano, promulgación de lineamientos estatales, restricciones para evitar aglomeraciones, difusión de mensajes entre otros²⁶. No obstante, aunque se ha evidenciado un notable compromiso de los entes gubernamentales, es preciso este sea aún más intenso y continuo para el logro no solo de la reducción de la morbi mortalidad, sino en solución de problemas de tipo social, ambiental, políticas y económicas generadas por esta pandemia²⁷.

En la tabla 2, se pueden observar los principales programas y estrategias de los países objeto de estudio para el fortalecimiento de la estrategia de APS. Se describen las estrategias relacionadas con la salud materno infantil, salud sexual, enfermedades no transmisibles, las cuales se encuentran dentro de los principales componentes de la APS sugeridos desde Alma Atta²⁸.

Tabla 2. Principales Programas Nacionales y estrategias

Atributos esenciales y derivados de los servicios de APS

Para evaluar los atributos esenciales y derivados de los servicios de APS se utilizó el modelo de Donabedian²⁹, el cual propone un análisis a partir de la estructura, proceso y resultados. La estructura corresponde a los recursos necesarios para el proceso de atención, el proceso a las actividades desarrolladas y los resultados hacen referencia a los cambios derivados de la atención. A continuación, en el gráfico 2, se resaltan entonces las mejoras potencialmente portables entre países latinoamericanos acorde al modelo de Donabedian.

Gráfico 2.
Mejoras potencialmente portables entre países de Latinoamérica

Fuente: Elaboración propia

DISCUSIÓN

La redirección de la prestación de los servicios de salud hacia la APS, es considerada la estrategia efectiva para la transformación de los sistemas de salud, basados en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad a lo largo del curso de vida de manera integral individual, familiar y comunitario³⁰. Las estrategias de APS implementadas en los países estudiados, demuestran valiosos esfuerzos en su desarrollo³¹. Desde la salud materno infantil, por ejemplo, se evidencian, programas que van desde el control prenatal, atención del parto y el recién nacido, fomento de la lactancia materna, asesoría en planificación familiar y seguimiento en la primera infancia.

Aunque los países estudiados cuentan con estrategias y políticas de salud sexual y reproductiva, Latinoamérica presenta indicadores altos en embarazos a temprana edad³². Por lo cual, es preciso aumentar los esfuerzos en el fortalecimiento de la salud sexual y reproductiva, específicamente en el embarazo de adolescentes, aborto inseguro, discriminación hacia las minorías sexuales; y la portación de enfermedades como el VIH-Sida, cuya falta de tratamiento oportuno supone un serio riesgo para la salud de quienes las padecen³³. El crecimiento en la tasa de contagio de VIH en Latinoamérica ha subido hasta un 7% entre 2010 y 2018. Chile presenta el mayor número de casos nuevos 34%. Argentina en rangos menores al 10%. En México y Cuba se ha mantenido estable, mientras que Colombia ha logrado una reducción del 22%³⁴.

En los últimos años, ha sido notorio el impacto positivo en la disminución de las complicaciones de algunas enfermedades como la hipertensión y diabetes en la población mayor de 65 años³⁵. No obstante, las intervenciones de detección precoz y tratamiento oportuno no han sido del todo eficaces, de allí que, la mortalidad y discapacidad en los estratos bajos por hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares venga en aumento.

La salud mental es un tema pendiente no solo en Latinoamérica, sino en el mundo entero, los resultados del último informe de la Organización Mundial de la salud sobre América Latina evidenciaron que casi una cuarta parte de la carga de la enfermedad es causada por afecciones de salud mental³⁶. En América Latina, durante los últimos diez años, se han venido realizando esfuerzos a nivel estatal y aunque existen políticas públicas, la realidad es que, todavía queda mucho por hacer debido entre muchos factores, a la inestabilidad política y deficientes de recursos económicos para este fin.

La pandemia de COVID-19 ha desencadenado tanto en profesionales de la salud como en la población en general síntomas asociados a la ansiedad, depresión y reacción al estrés, asociados a factores de riesgos principalmente de índole social, lo cual que indica la inminente necesidad de abordar tanto de manera preventiva como de atención oportuna este componente un tanto olvidado^37,38.

Debido a esta misma pandemia, los programas de promoción y prevención en todos los países de estudio han debido ser limitados³⁹ por las medidas de confinamiento y aislamiento social decretadas desde los ministerios y entes territoriales. Teniendo así que implementar nuevas formas de llegar a la comunidad en general⁴⁰. Dentro de estas estrategias se destaca la tele consulta, que llevada a cabo mediante diferentes recursos electrónicos representa un nuevo desafío y oportunidad tanto para los profesionales de la salud⁴¹, logrando superar obstáculos de accesibilidad y minimizando los riesgos de posibles complicaciones en la salud de las personas por falla en la continuidad de la prestación del servicio de salud requerida en la APS. Sin lugar a dudas son nuevos retos que requieren no solamente formación del talento humano, sino e inversión para su adecuado manejo por el requerimiento de equipos tecnológicos adecuados para cada caso^42,43. De igual manera, es importante destacar la necesidad del fortalecimiento de los sistemas de vigilancia epidemiológica para u adecuado seguimiento de casos que contribuyan a estudios que permitan nuevas estrategias y continuidad del abordaje en APS dado que una de las claves de éxito es no solo el cuidado en el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, sino en la prevención de la enfermedad^44,45.

Sin lugar a dudas, la incorporación de las TIC en las nuevas estrategias de APS ha sido uno de los grandes y significativos cambios porque no solamente han permitido el acceso sino innovar y desarrollar la creatividad en los diferentes grupos de edades y entornos. Permitiendo nuevas formas de educar en salud que seguramente se verán reflejadas de manera positiva en nuevas conductas promotoras de salud a nivel familiar, individual y colectivo^46,47.

En cuanto al fortalecimiento de políticas públicas, es importante el compromiso estatal como principal formulador, financiador⁴⁸ y promotor de la integralidad en la prestación de los servicios de salud en APS, retomando así los principios de Alma Atta., marcados principalmente por la protección y acceso de las poblaciones más vulnerables^49,50, mucho más ahora con las cicatrices dejadas por la pandemia COVID lo cual requiere apoyo entre naciones para generación de nuevo conocimiento y estrategias conjuntas para afrontar los determinantes sociales de la salud que afectan a la población en general.

CONCLUSIONES

Al analizar las estrategias de APS implementadas, se destaca en todos ellos, el interés en priorizar la APS como mecanismo hacia el mejoramiento de la calidad y acceso en la atención en salud con políticas, programas y estrategias en sus sistemas de salud. Cuba se destaca tanto por sus indicadores de cobertura como acceso a los servicios de salud, gracias a la política estatal que prioriza tanto la prestación de los servicios de salud, así como la oferta de recursos humanos y la participación comunitaria. Las estrategias implementadas muestran una importante similitud entre Chile y Colombia, la diferencia radica en la fortaleza de las redes públicas del modelo colombiano, lo cual ha permitido una mayor oportunidad en la prestación de los servicios de promoción y prevención.

Las principales limitaciones en APS, parecen surgir de las reformas neo-estructurales de los sistemas de salud basadas en el modelo neoliberal. En ellas se privilegia a las economías de mercado, priorizando la atención en salud desde un enfoque curativo, centrado en la medicina especializada lo cual incluye tecnologías de alto costo y alta rentabilidad económica hacia los prestadores de salud. El sistema de salud argentino es uno de los más segmentados y fragmentados. En cuanto al modelo de medicina familiar cubano considerado un referente en atención primaria en Latinoamérica, requiere una renovación acorde a las nuevas tecnologías y capacidad resolutiva, sin necesidad de renunciar a sus principios iniciales. Otra dificultad presentada es la formación del talento humano en salud, siendo Cuba el país diferenciador. La formación en atención primaria especialmente de médicos y enfermeros se garantiza desde el propio sistema, considerándose la base principal en APS.

Se sugiere fortalecer el compromiso de la academia buscando su articulación desde la práctica formativa y la generación de espacios para la apropiación de la atención primaria en salud, así como los componentes de APS en salud mental y salud sexual, dados los cambios sociodemográficos e indicadores de salud.

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Notas de autor

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