Evaluación de los factores asociados a la seguridad del paciente en la unidad de cuidados intensivos

Assessment of factors associated with patient safety in the intensive care unit

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El conjunto de procesos, elementos e instrumentos y metodologías basadas en la evidencia medica que reducen considerablemente el riesgo de que el paciente sufra un evento adverso (EA) de cualquier tipo o en su defecto disminuir el impacto del mismo, se denomina seguridad del Paciente¹.

Actualmente, la manifiesta necesidad de controlar los factores asociados con los EA, los cuales van desde las características fisiológicas de los pacientes hasta estatus cultural del mismo, teniendo en medio por comorbilidades, accesibilidad a los sistemas de salud, sobrecarga laboral del personal en salud, siendo este último el mayor causante de EA tipo omisión y a mediano plazo falla en el estado de salud del personal asistencial, pasando de tratante a paciente². De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la relación calidad / seguridad depende que: “Las intervenciones de atención de salud se realizan con el propósito de beneficiar al paciente, pero también pueden causarles daño”³.

La compleja combinación de procesos, tecnologías e interacciones interpersonales que conforman el sistema moderno de prestación de servicios de salud puede aportar importantes beneficios. Sin embargo, también conlleva el riesgo inevitable de EA. De hecho, estos ocurren con demasiada frecuencia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) debido a las características especiales: calidad de la atención, diversidad de tareas realizadas y barreras de comunicación El área existente lo hace un área de riesgo para el origen de la EA, por lo que la falta de seguridad del paciente es un problema de salud pública mundial⁴.

En una institución prestadora de servicios de salud (IPS), todo evento adverso serio que atente contra la seguridad del paciente debe accionar una investigación profunda para identificar las fallas de los distintos procesos asistenciales y conducir los esfuerzos para mejorarlos, reajustarlos y prevenir la repetición. El objetivo es impactar y estimular a los integrantes de la institución a trabajar en la búsqueda del mejoramiento continuo con el cual se logrará la satisfacción y fidelización del usuario y los buenos resultados institucionales reflejados en los resultados económicos⁵.

Por lo tanto, la enfermera debe reconocer los riesgos del paciente desde el momento del ingreso, tomar medidas para la prevención y/o mantenimiento del funcionamiento de todos los sistemas lo más normal y habitual posible; sin dejar de lado la familia quien es clave en su proceso de recuperación⁶. Por otro lado, la carga económica derivada por prácticas e intervenciones inadecuadas en la atención en salud es alta. Los eventos adversos generan gastos médicos y de hospitalización, pérdida de ingresos, discapacidad y problemas jurídicos y legales, que según la OMS se calcula que es alrededor de 6000 hasta 29000 millones de dólares y que en pesos colombianos se habla de entre 15 y hasta 72.5 millones aproximadamente⁷.

En este sentido, para garantizar la calidad en el cuidado de la salud y de la vida del ser humano, el profesional de Enfermería, como líder en la gestión y el cuidado, debe responder con un alto nivel de excelencia en su ejercicio, un alto grado de satisfacción del paciente con riesgo mínimo para él, y que los haga sentir seguros, al igual que la utilización eficiente de los recursos disponibles⁸. Por lo tanto, el objetivo de esta investigación fue identificar los factores que afectan la seguridad en los servicios de cuidados intensivos, indicador relevante de la calidad de la atención en salud.

Se realizó un estudio descriptivo multicéntrico en tres hospitales de la ciudad de Barranquilla (Atl, CO), el presente estudio fue aprobado por los CEI de los centros donde se realizó el estudio. Los sujetos fueron miembros del personal del equipo de enfermería (Enfermera (ENF), Auxiliar/ayudante/técnico o tecnólogo en enfermería (De aquí en adelante se denominará como Auxiliares de Enfermería Certificado (AEC)) pertenecientes a la Unidad de Cuidad Intensivo (UCI). Teniendo en cuenta que la investigación fue realizada en la UCI y el personal es constante y limitado en número, se decidió realizar un censo en las tres unidades.

Se revisaron cuatro aspectos básicos que impactan en la seguridad del paciente. El pronóstico de los pacientes se evaluó con APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System II)⁹ y la necesidad de atención por el TISS score (Therapeutic Intervention Score System)¹⁰; La Adhesión a Guías se realizó con una lista de chequeo y los niveles utilizados fueron Siempre, Casi Siempre, Pocas veces y Nunca, la misma fue avalada por un panel experto; en cuanto a la Cultura de Seguridad del Paciente y la Percepción de Carga Laboral se diseñó un instrumento que teniendo como posibles respuestas Excelente, Bueno, Aceptable y Deficiente (α-Cronbach: 0.85) y la Evaluación Teórico-Práctica de la Seguridad del Paciente se realizó con test estructurado con una validez interna (kr20: 0.85). Todos los cuestionarios fueron autoadministrados y anonimizados.

Las variables cuantitativas se resumieron en media y desviación estándar (DE) o mediana (Mna) y rango intercuartílico (IQR). Las variables cualitativas se resumen a través de frecuencias absolutas y porcentuales. La magnitud de la asociación entre APACHE II y TISS Score fue realizada a través de χ². Las comparaciones de variables cuantitativas se realizaron mediante test t de comparación de promedios en muestras independientes y en aquellas donde se utilizaron porcentajes para la representación de los niveles se utilizó una prueba de significancia estadística para proporciones independientes. La significancia estadística fue considerada menor a un p-valor 0.05. Todos los datos fueron acopiados en una única base de datos y fueron procesados en el software R-CRAN.

Se evaluaron 91 personas del servicio de Enfermería, 27 (29,6%) Enfermeras (ENF) y 64 (70.3%) ACE. Con una edad promedio de 35±5 años para las ENF y 40±3 años para las AEC. En cuanto a años de experiencia en las ENF fue de 12±5 y para las AEC 10+7.

Al evaluar a los pacientes de acuerdo al APACHE, estos tuvieron un puntaje promedio de 25,9±5.5pts (RIQ 23 – 29pts). En cuanto al TISS el promedio fue de 24±12.9pts (RIQ 14 – 31). Sin embargo, no se encontró una relación directa entre estos dos parámetros de evaluación (χ²: 14.4; p-valor: 0.7006).

Ilustración 1.
Resultados de APACHE II (Izq); Resultados TISS Score (Der). Fuente: Datos del Estudio.

De acuerdo al APACHE II el 90.3% tenían un riesgo de mortalidad del 40% y el 56.7% de los pacientes tenían una mortalidad mayor al 55%. Así mismo, el 95.6% de los pacientes requerían por lo mínimo Vigilancia Activa, sin embargo, el 60.2% del total de los pacientes requerían vigilancia intensiva o terapéutica intensiva.

Al evaluar, como era la adherencia a guías por parte del personal de enfermería (ENF y AEC), se observó un alto nivel de cumplimiento, el nivel promedio de adherencia a guías global fue del 91,87±4.31%. El aspecto con mejor puntaje fue el Evaluación y prevención de ulceras por presión con 96,34±0,63% de adhesión a las guías de manejo y el aspecto que mostró tener una menor adhesión fue el Evaluación del estado de conciencia con 88,28±4,44%, sin embargo, no se encontró diferencia significativa entre los aspectos (p-valor > 0.05).

Tabla 2 Adhesión a Guías de Manejor

Tabla 2
Adhesión a Guías de Manejor

Fuente: Datos del Estudio

Al evaluar los aspectos concernientes a la seguridad del paciente que aquellos relacionados al trabajo en equipo Se observa que hay una cohesión importante en el equipo de trabajo (Aspectos 1 y 2), con 91.02% promedio para ambos aspectos, en los ítems Muy de acuerdo y De acuerdo). Sin embargo, en los aspectos asociados al volumen de trabajo el 45.05% indicó que había demasiados pacientes para su atención (Q3), así mismo, el 62.65% mencionaron que la planta de personal era suficiente para afrontar la carga laboral.

Aquellos aspectos asociados al estrés laboral, el 60,44% mencionó estar bajo un nivel de presión alto para tener disminuir la relación ocupación/tiempo de respuesta (Q5), lo cual conlleva a desmejora en el tiempo de atención per se al paciente, el 61,54% manifestó abiertamente que la jornada laboral es agotadora que disminuye el tiempo efectivo de atención a pacientes.

Tabla 3
Factores del sistema que afectan la seguridad del paciente

Fuente: Datos del Estudio

Al evaluar los Eventos Adversos desde el punto de vista teórico práctico se obtuvo que el 49.2±21% de las respuestas correctas en el global, sin embargo hubo un aspecto que destacó entre los demás y fue la definición práctica de evento adverso, la cual se evaluó con la pregunta «Evento Adverso: Aquel evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención», este ítems tuvo un valoración de 80.2% en el número de respuestas correctas.

Ilustración 2
Resultado de la evaluación del Test de Conocimiento Definición de Evento Adverso (Izq) y Consecuencias de los Eventos Adversos (Der).
Fuente: Datos del Estudio. Abrev: DT. Q01: Definición de Evento Adverso; DT. Q02:

Definición práctica de un Evento Adverso; DT. Q03: Clasificación de los Eventos Adversos; DT. Q04: Prevención de los Eventos Adversos; DT. Q05: Consecuencias de los Eventos Adversos; DP. Q01: Escala de Braden; DP. Q02: 2. Escala de Morse; DP. Q03: Escala de Glasgow; DP. Q04: La escala de Braden, Morse y Glasgow; DP. Q05: Los 10 correctos para la administración de medicamentos; DP.Q06: Técnica de Lavado de manos.

En la dimensión práctica los resultados fueron sobresaliente, el valor promedio global de respuestas correctas fue de 81.29±6.4%, el bajo valor en la desviación estándar indica una solidez de la práctica por parte de los encuestados. Al evaluar el manejo de escales, los puntajes obtenidos fueron por encima del 80%.

En la región de la Américas la proporción profesional en enfermería y Auxiliar de enfermería, es de uno a seis en hospitalización, en Colombia este mismo indicador es de 1 a 10 e incluso en algunas regiones del país no hay datos, por lo cual la proporción puede llegar a ser mayor¹¹. Este desbalance es común a toda Latinoamérica, sin embargo, esta proporción no es igual en la Unidad de Cuidado Intensivo debe ser de una enfermera por cada cuatro auxiliares, en el presente fue de una enfermera por cada cuatro auxiliares, es decir que la enfermera tenía que asumir tareas, sin embargo, se encontró que había una sobrecarga a la Enfermera profesional, especialmente en el área de Cuidado Intensivo^12,13.

Los resultados en cuanto a APACHE II y TISS score alto, indicaron una alta presión sobre el personal de Enfermería, teniendo en cuenta la inestabilidad de los pacientes y el volumen de los mismo con respecto al numero de personal dispuesto a su cuidado. Este desbalance termina afectando la toma de decisiones con respecto al total de pacientes, ya que un alto número de pacientes complicados, no permite darle una adecuada supervisión e individualización del sujeto, y que a mediano plazo podría llegar a impactar en la calidad de atención del paciente y/o atención a familiares^14,15.

El simple hecho de tener más del 50% de los pacientes con en Vigilancia y/o terapia intensiva genera una disminución de recurso humano en otras actividades que se llevan a cabo dentro de la UCI y que también son esenciales como por ejemplo administrativas, educativas y de gestión del cuidado. El hecho que se presentara una alta carga de pacientes con vigilancia activa por parte de la enfermera es un indicador que se necesita aumenta la base de auxiliares para descargar algunas funciones menores y que la profesional en enfermería se pueda concentrar más en la atención del paciente¹⁶.

Un componente de la seguridad del paciente es la adhesión a las guías de manejo, se ha encontrado que hay un impacto en la carga laboral y la mortalidad del paciente¹⁷ ya que existe la posibilidad de la no adhesión a guías por la cantidad de pacientes y los distintos tipos de pacientes, presentándose un aumento en los incidentes con los pacientes y que mayoritariamente son aplicación de medicamento a deshora, retraso en la toma de muestras para laboratorio entre otros¹⁸. Un buen hallazgo fue la alta adhesión a las guías, esto permite dar un parte de confianza, que, aunque hay una sobrecarga labora se mantiene el uso de los protocolos y adhesión a lineamiento, lo cual permite tener estándares comprobables de seguridad.

Una de las particularidades del equipo de trabajo en la UCI es la sinergia existente entre el personal, esto debido a cuentan los unos con los otros en la sobrecarga de deberes y necesidades propias de cada paciente, esta sinergia tiene la finalidad de mantener al paciente lo más seguro posible, sin embargo, es innegable que la sobrecarga laboral repercute en la calidad de la atención y en la seguridad de los pacientes^19,20. Los resultados evidencian que se realiza un trabajo sinérgico, especialmente en los aspectos de apoyo mutuo y colaboración para cumplimiento de metas.

Los resultados prácticos se alinean con la valoración de los aspectos teóricos en cuanto a Definición y Consecuencias de los eventos adversos, el que el personal tenga claro teóricamente que es un AE y sus consecuencias propende por la adhesión a guía y a mejor por el trabajo en equipo, que es un aspecto relevante, este equilibrio en el equipo de trabajo, número de personas en la unidad, adhesión de guías y conocimientos teóricos se correlacionan positivamente con los indicadores de eficiencia y disminución de estancia en UCI junto con mortalidad²⁰, ya que estos son indicadores sensibles al trabajo realizados por las enfermeras y sus auxiliares.