Introducción

El paciente con Enfermedad Renal Crónica (ERC) en terapia dialítica representa un reto para los sistemas de salud en tanto que, a la complejidad del tratamiento dialítico y de la enfermedad de base, se suman una serie de complicaciones, especialmente de origen cardiovascular¹; esta condición se traduce en mayor demanda de servicios y, en consecuencia, en mayores costos para el sistema de salud.

A la alta comorbilidad de los pacientes en diálisis contribuyen la presencia de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, como la hipertensión, la diabetes, la dislipidemia, los desórdenes del metabolismo mineral, el mal control de la volemia, y aquellos no tradicionales o los llamados nuevos factores de riesgo, como la inflamación crónica, la disfunción endotelial, la Proteína C Reactiva (PCR) aumentada, la hiperhomocisteinemia, el hipotiroidismo clínico y subclínico^2-8. Además, empeora el panorama para los pacientes en diálisis la mayor presencia de Enfermedad Arterial Periférica (EAP), asociada con riesgo elevado de enfermedad coronaria, accidente cerebro vascular y enfermedad cardiovascular^9,10. Todo lo anterior conlleva a que en esta población la frecuencia de hospitalizaciones con estancias más prolongadas sea significativamente alta, especialmente por causa cardiovascular^11,12.

En respuesta a la complejidad del manejo que requieren estos pacientes, se han propuesto modelos de gestión de enfermedad como una estrategia integral y costo-eficiente para alcanzar mejores resultados en salud^13-16; adicionalmente, en poblaciones geográficamente dispersas y que reciben servicios no siempre integrados en sus diferentes niveles de atención, los modelos de gestión de enfermedad se podrían complementar con la filosofía de las Redes Integradas de Sistemas de Salud, lanzada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS)¹⁷ y la gestoría de casos, estrategias que ya han demostrado su eficacia^18-20. En los modernos sistemas de salud, la innovación en modelos que entreguen cuidado médico de manera más integral, más eficiente y con desenlaces de excelencia para el paciente y la sociedad, son una ruta hacia el mejoramiento de las condiciones de vida de las poblaciones.

El objetivo de este trabajo es documentar el diseño de un modelo de gestión de enfermedad implementado en una población con Enfermedad Renal Crónica (ERC) grado 5 en diálisis crónica y describir los factores de riesgo cardiovascular y metabólicos identificados en estos pacientes.

Métodos

Este Modelo de Gestión de Enfermedad se diseñó a partir de una revisión de la literatura y del análisis de los reportes del comportamiento clínico anual de morbimortalidad de la población en diálisis perteneciente a la Entidad Promotora de Salud (EPS) del régimen contributivo Nueva EPS®, atendidos en la red de Renal Therapy Services (RTS)®; se describió el modelo en sus tres fases de implementación. Se utilizó un diseño de corte transversal para realizar la caracterización del riesgo basal de los pacientes, el cual incluyó sujetos mayores de 18 años, en diálisis crónica con más de 90 días en terapia y con, al menos, tres meses de permanencia en RTS. El estudio se realizó durante el período comprendido entre el 1º de marzo y el 31 de agosto de 2013. Las variables demográficas y clínicas se obtuvieron de la historia clínica de RTS (RENIR®).

Las variables incluidas para análisis fueron: edad, sexo, tiempo en diálisis, modalidad de diálisis, causa de la ERC, antecedentes de Enfermedad Cardiovascular (ECV), índice de masa corporal (IMC), índice tobillo brazo (ITB), colesterol, albúmina, hemoglobina, fósforo, kt/v, Proteína C Reactiva, TSH, hemoglobina glicosilada (HbA1c). También se registraron variables relacionadas con calidad de diálisis, incluidas en la cuenta de alto costo en Colombia²¹, como fueron: albúmina, hemoglobina, fósforo, y kt/v en HD y kt/v en DP. Se realizó evaluación ecocardiográfica al subgrupo de pacientes con enfermedad cardiovascular, agrupando los resultados como cardiopatía hipertensiva, cardiopatía isquémica, valvulopatías, Fracción de Eyección (FE) menor del 50%, Presión Sistólica de la Arteria Pulmonar (PSAP) mayor de 25 mmHg y normal. El mal control volémico se definió clínicamente como un porcentaje de ganancia interdialítica mayor de 5% en los pacientes en hemodiálisis (HD) y como la sumatoria de la ultrafiltración (UF) y la diuresis menor a 750 cc/día en los pacientes en diálisis peritoneal (DP). Todas las variables fueron tomadas al inicio del seguimiento.

Para el análisis descriptivo se utilizaron medianas y medias con sus respectivas medidas de dispersión para las variables continuas, además de porcentajes para las variables categóricas. El análisis estadístico se realizó en Stata® 12. Para todas las pruebas de hipótesis se usaron dos colas y niveles de significación del 5%. La ejecución del presente estudio fue aprobada y monitorizada por un comité de ética institucional.

Resultados

Descripción del Modelo: El Modelo de gestión de Enfermedad fue diseñado en 3 fases: 1) caracterización del riesgo, 2) intervención, evaluación y medición de resultados y 3) gestión para el mejoramiento continuo. Cada una de las fases se compone de unas actividades específicas que, en conjunto, buscan la identificación e intervención oportuna de los principales factores de riesgo cardiovascular y metabólico, con el fin de impactar en los desenlaces clínicos definidos como disminución de eventos de hospitalización y estancias hospitalarias.

Durante la primera fase, todos los pacientes reciben información acerca de las intervenciones que se les realizarán, de los beneficios esperados con el modelo, y de sus deberes y derechos como pacientes; también reciben educación en diabetes, manejo y aplicación de insulina, control de la volemia y talleres de adherencia farmacológica. De manera paralela, se inicia la identificación de los factores de riesgo para la estratificación y priorización de las intervenciones a realizar en la siguiente fase del modelo.

En la segunda fase, se realiza la intervención de los pacientes, de acuerdo a la caracterización del riesgo; el modelo incluye las valoraciones médicas especializadas de mayor demanda, como son endocrinología, cardiología y cirugía vascular; durante esta fase se lleva a cabo el seguimiento a las hospitalizaciones.

Para la adecuada ejecución de esta fase, el modelo cuenta con unos pilares fundamentales que son: la educación del paciente y su familia, la gestión de la información clínica y la integración de redes de servicio. Los gestores de casos son los impulsores y garantes del desarrollo del modelo, son el concepto integrador de redes de servicios, gestionan día a día la información relacionada con la estratificación del riesgo de los pacientes, las necesidades de interconsultas y remisiones, los eventos de hospitalización y las solicitudes de exámenes complementarios fuera de la unidad renal; para ello cuentan con herramientas automatizadas de información que permiten un proceso ágil de seguimiento y toma de decisiones.

En la tercera fase, se analizan los resultados y se implementan procesos de mejoramiento continuo de cara a alcanzar metas propuestas. La figura 1 esquematiza el MGE basado en gestoría de casos e integración de redes de servicios.

Caracterización del riesgo: Se evaluaron 2219 pacientes que fueron atendidos en 48 unidades renales de 13 departamentos de Colombia. De ellos, 1306 (58.85%) eran hombres, la edad tuvo una media de 62.93 (DE=14.7) años, 1267 pacientes (57.1%) estaban en HD al inicio y 952 (42.9%) en DP, 1004 (45.24%) eran diabéticos, la mediana del tiempo en terapia al inicio fue mayor para los no diabéticos: 4.75 (RIC=3.4) años, versus 2.61 (RIC=6.1) años. En la tabla 1 se describen las características demográficas y clínicas al inicio del seguimiento.

Un subgrupo de 1049 pacientes fue evaluado con estudio ecocardiográfico, de los cuales 990 (94.37%) reportaron alguna alteración; en 172 (16.39%) se identificó cardiopatía isquémica y en 615 (58.62%) se identificó cardiopatía hipertensiva. En la tabla 2 se presentan los hallazgos ecocardiográficos discriminados por presencia o no de diabetes.

En relación con otros factores de riesgo, se encontró que del total de los pacientes en HD, 271(13%) tuvieron mal control volémico y 112 (5%) en DP; el porcentaje de pacientes con ITB alterado en diabéticos versus no diabéticos fue significativamente diferente: 377 (37.54%), frente a 265 (21.81%), respectivamente, (p<0,001).También se observaron diferencias significativas en las proporciones de pacientes con sobrepeso: 402 (40.03%), contra 327 (26.91%), entre diabéticos y no diabéticos, respectivamente. Los otros factores de riesgo comparados no mostraron diferencias significativas (tabla 3).

Discusión

El Modelo de Gestión de Enfermedad para una población con ERC grado 5 en diálisis aquí descrito tiene como piedras angulares la gestoría de casos y la integración de redes de servicios, y representa una solución en salud para una población con importante comorbilidad, donde casi la mitad padece de diabetes mellitus y, en alrededor de un tercio de ella, se documenta enfermedad cardiovascular importante. El modelo de gestión de enfermedad propone la caracterización del riesgo como una estrategia integral que permite priorizar las intervenciones con el fin de alcanzar mejores resultados en salud.

Aunque al comparar la prevalencia de factores de riesgo entre diabéticos y no diabéticos solo se observaron diferencias importantes en cuanto al ITB e IMC alterados, varios estudios han demostrado el mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares en los pacientes diabéticos y los beneficios de la intervención integral^22-24, en este sentido, adicional al control metabólico, acciones como la medición del ITB proveen una oportunidad para la intervención frente al riesgo de eventos cardiovasculares²⁵. Por otra parte, el inicio o ajuste del tratamiento a los pacientes en quienes se encontró TSH alta podrá beneficiar la no aparición de fibrilación auricular, tal como lo reportan algunos artículos²⁶.

En la tendencia del cuidado preventivo del paciente en diálisis, el reporte anual en Estados Unidos, United States Renal Data System (USRDS), en 2013 evidencia un aumento de 30% en la toma de ecocardiogramas en el paciente en diálisis en la última década²⁷. Es de resaltar que en nuestra población encontramos resultados positivos para enfermedad cardíaca importante en más de un tercio de los sujetos; además, en el 93% de los casos se identificó algún grado de anormalidad; este porcentaje es superior al observado por otros autores, como en el estudio HEMO que reportó prevalencias de enfermedad cardíaca en pacientes en HD de 80%²⁸. Lo anterior refuerza las recomendaciones internacionales de realizar ecocardiogramas periódicos a los pacientes en diálisis, dado su riesgo cardiovascular incrementado y la alta prevalencia de enfermedad cardíaca en ellos.

El modelo de gestión de enfermedad basado en gestoría de casos e integración de redes de servicios puede ser una respuesta de alto impacto para poblaciones en diálisis con importante comorbilidad, hecho que puede traducirse en mejores desenlaces para los pacientes y eficiencias para el sistema de salud. Estudios posteriores evaluarán el modelo en términos de desenlaces clínicos, costos y calidad de vida de los pacientes.

Conflicto de interés

Alfonso Bunch, Freddy Ardila, Stefano Laganis, Ricardo Castaño, Jasmin Vesga, Patricia López y Mauricio Sanabria son empleados de RTS Colombia. Layla Tamer es empleada de Nueva EPS.

Contribuciones de los autores

MS, FA, AB y SL, LT, participaron en el diseño, coordinación del estudio y en el análisis estadístico y generación del manuscrito. JV, PL y RC fueron los responsables de la recolección de los datos, análisis estadístico y contribuyeron en el diseño del estudio y la consolidación del manuscrito. Todos los autores aprobaron el manuscrito final.

Financiación

El presente estudio fue financiado por un presupuesto para investigación de RTS Colombia.

Agradecimientos

A los gestores de casos, a los equipos clínicos de RTS y equipo de gestión de Nueva EPS por toda su dedicación en la implementación del Modelo de Gestión de Enfermedad.

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