Suplementos nutricionales en enfermedad renal crónica

Nutritional supplements in chronic kidney disease

La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública que se ha incrementado de manera importante a través del tiempo debido al impacto de factores de riesgo para el deterioro de la función renal, como son: incremento de la expectativa de vida, diabetes mellitus, hipertensión arterial y obesidad. La prevalencia en Estados Unidos aumentó de 11 % en los años noventa a 13 % a comienzos de la década pasada¹, con un estimado actual de 13,6 % en pacientes mayores de 20 años^2,3. Según los certificados de defunción, en Colombia, la enfermedad renal pasó de representar 1,5 % de todas las defunciones en 2000, a más de 3 % en 2012⁴. En 2013 se estimó una población de 38.000 enfermos renales crónicos, con el siguiente alto impacto social y elevado costo para el sistema de salud⁵.

En los pacientes con ERC, el estado nutricional es uno de los principales predictores de morbimortalidad, por lo cual su evaluación y manejo deben hacer parte de un tratamiento integral^6,7. La frecuencia de malnutrición en pacientes con ERC es de hasta 40 %, según estudios hechos en España, y se ha visto relacionada con una disminución en la sobrevida, incremento de la estancia hospitalaria y mayores costos⁸.

Se ha propuesto clasificar las necesidades nutricionales de los pacientes con ERC en tres grupos. En primer lugar se encuentran los pacientes con falla renal que acusan un estado de hipercatabolismo, para los cuales el objetivo nutricional se centra en cubrir con profusión los requerimientos de nutrientes y prevenir la pérdida de masa magra; adicionalmente se busca estimular la cicatrización y mejorar la inmunocompetencia. El segundo grupo está comprendido por pacientes con ERC, pero aún sin diálisis, y a los que se les fijan como objetivos del tratamiento nutricional: mantener el estado nutricional de base, disminuir la toxicidad urémica y retardar la progresión de la insuficiencia renal. Por último, en el tercer grupo se encuentran los pacientes en terapia de reemplazo renal sin enfermedad catabólica, a quienes se les busca mejorar la síntesis proteica, estimular la inmunocompetencia y mejorar la calidad de vida teniendo en cuenta la morbimortalidad de la ERC⁹.

En general se recomienda a los pacientes con ERC el consumo de una ración al día de proteína animal (100 g), una ración de lácteos, pan, cereales, pastas o legumbres y tubérculos, hortalizas y frutas frescas a libre demanda¹⁰. En cuanto a los grupos alimentarios, se recomienda la leche semidescremada por su menor relación fósforo/proteína y menor contenido de potasio con respecto a la leche entera y su aporte adicional de vitaminas; se prefiere la leche animal que la de soya debido a posibles aditivos de fósforo en la segunda¹¹. Una fuente de proteína ideal sin aporte de colesterol para los pacientes con falla renal y necesidad de hemodiálisis es la clara de huevo; asimismo se puede consumir carne de res, cerdo y aves, pero evitando carnes precocidas o curadas. La ingesta de legumbres y frutos secos se restringe, pues se encuentra asociada a mayor concentración de potasio¹².

Las guías de NFK KDOQU (Fundación Nacional de Pronóstico de Enfermedad Renal) realizadas en Los Ángeles en 2001 recomiendan que los pacientes con ERC, independientemente de su estadio, reciban una dieta que les asegure un consumo de 35 kcal/kg/día en menores de 60 años y de 30 kcal/kg/día en mayores de 60 años. Además, sugieren a los pacientes con falla renal (estadio 5) solo recibir 1,2 g de proteínas/kg/día y aquellos sin falla renal (ERC 2 a 4): 0,6 g/kg/día¹².

Se recomienda que al menos 50 % del consumo proteico sea biológico, pues es el punto en donde puede verse la necesidad de implementar el uso de suplementos nutricionales para garantizar el aporte adecuado, y asegurar el consumo de vitaminas, micronutrientes y ácidos grasos¹².

En esta revisión se busca establecer la posible relación existente entre los suplementos nutricionales, como omega-3, calcio, fósforo, zinc, selenio, ácido fólico y complejos vitamínicos, y la reducción en el consumo proteico, con la evolución clínica de los pacientes con ERC.

Se hizo una búsqueda en la literatura de aquellos estudios clínicos que abordaran el efecto de los suplementos nutricionales en la ERC en general, y posteriormente fue discriminada por estadios (2 al 4) y falla renal (estadio 5). Para ello se acudió a las bases de datos Pubmed y Embase. En la primera se usaron los términos: (“Dietary Supplements” [Mesh] and “Kidney Failure, Chronic” [Mesh]); mientras tanto, en Embase se empleó: (‘chronic kidney disease’/exp or ‘chronic kidney disease’) AND (‘dietary supplement’ or ‘dietary supplements’ or ‘dietary supplementation’). No hubo restricción por idioma o por fechas; solo se incluyeron los artículos con resumen (abstract).

Los artículos encontrados fueron transferidos al programa de manejo de referencias Mendeley. Se excluyeron los duplicados, así como las revisiones de literatura no sistemáticas, y aquellos estudios que no evaluaran la relación entre suplementos nutricionales y el curso de la ERC. Se seleccionaron ensayos clínicos, revisiones sistemáticas de la literatura, metanálisis, estudios de cohortes, estudios de casos y controles, estudios transversales y estudios observacionales. Luego se obtuvo la versión de texto completo de los artículos seleccionados, y se recogió la información sobre la intervención, el desenlace medido, la forma en que este se midió, así como el resultado principal de cada estudio.

Del total de 353 referencias encontradas, de las cuales 309 fueron tamizadas, se seleccionaron finalmente un total de 26 artículos para proceder a la revisión de su texto completo; 2 de ellas se referían a ERC estadios 2 al 4, mientras que 23 se referían a pacientes con falla renal (Figura 1).

Buena parte de los estudios corresponden a estadios avanzados de ERC, en los que el déficit nutricional de los pacientes se hace más evidente^13,14.

ERC sin falla renal

A pesar de la poca información que existe acerca de las recomendaciones sobre suplementación nutricional en pacientes con ERC sin falla renal, los resultados encontrados sugieren un beneficio de esta conducta para evitar o lentificar el deterioro progresivo de la función renal y el déficit nutricional concomitante.

Las guías de NFK KDOQU recomiendan el uso de ergocalciferol en el tratamiento de insuficiencia renal en estadios 3 y 4, ya que en este punto inicia la insuficiencia sérica de 25 OH vitamina D¹⁵. El estudio de Teplan y cols.¹⁶ siguió 105 pacientes con ERC durante tres años. El estado nutricional y la progresión de la entidad se evaluó teniendo en cuenta tres protocolos terapéuticos: el primero, con dieta baja en proteínas (0,6 g de proteína y 35 kcal/kg/día) con eritropoyetina humana recombinante (Ehr) a 40 kg/semana y cetoácidos 100 mg/kg/día; el segundo, con dieta baja en proteínas y Ehr y el tercero, con dieta baja en proteínas únicamente. Se encontró que el primer grupo de pacientes tuvo mejores resultados en disminución de la TFG, aumento de la albúmina, transferrina y leucina séricas, incremento de HDL e índice de masa corporal, disminución de proteinuria y triglicéridos séricos; por lo anterior, se estableció este esquema terapéutico como un tratamiento que retarda una falla renal en progresión.

Por su parte, el estudio de Ranganthan y cols.¹⁷ evaluó 16 pacientes suplementados con probióticos Lactobacillus acidophilus KB31, Bifidobacterium longum KB35, y Streptococcus thermophilus KB27 (1,5 x 1010 UFC), y reportó como hallazgo principal reducción de los niveles de nitrógeno ureico (BUN) en los pacientes suplementados, lo que se podría asociar con disminución de riesgo de la enfermedad en progresión.

Figura 1
Proceso de búsqueda y selección de las referencias bibliográficas

ERC con falla renal

La mayoría de estudios analizados que se asocian a esta entidad corresponden a ensayos clínicos aleatorizados. Dentro de los suplementos nutricionales con mayores beneficios reportados para la ERC asociada a falla renal se encontraron los antioxidantes como las vitaminas; los elementos de traza como el zinc, fósforo y calcio, los ácidos grasos de cadena larga como el omega-3; las proteínas y el ácido fólico. Las propiedades y beneficios de cada uno de estos serán discutidos a continuación.

Vitaminas: Se estima que más de 90 % de pacientes con ERC estadio 5 y terapia de reemplazo renal tienen deficiencia de vitamina D, por lo que requerirían suplencia¹⁴. La revisión sistemática de Melamed y cols.¹⁸ sugirió un posible incremento en los niveles séricos de albúmina y hormona paratiroidea (PTH) tras dosis variables de vitamina D como suplemento, y también reportó mejoría de la relación proteinuria/creatinuria con esta conducta.

Blair y cols.¹⁴ en su estudio de una cohorte de 344 pacientes con ERC diabéticos (30 %) y no diabéticos (70 %), determinó que los suplementos de vitamina D pueden disminuir los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1C) de manera significativa con un cambio de 6,9 % inicial a 6,4 % después de 6 meses de tratamiento.

Con respecto a los ensayos clínicos aleatorizados, Mann y cols.¹⁹ consideraron una posible asociación entre la suplencia intensiva de vitamina D y mejoría del riesgo cardiovascular, por lo que presentaron la propuesta de un estudio en el que se evaluara un grupo de 60 pacientes con ERC en falla renal y tratamiento con hemodiálisis para comparar entre ellos a la suplencia intensiva de vitamina D con la estándar, durante 6 semanas. La suplencia intensiva incluiría alfacalcidiol (vitamina D activada) 0,5 mcg orales en cada sesión de diálisis y ergocalciferol (vitamina D) 500.000 UI una vez a la semana, y la suplencia estándar ofrecería alfacalcidiol 0,25 mcg orales combinado con placebo por cada sesión de diálisis; se espera encontrar mayores beneficios clínicos en pacientes suplementados con vitamina D y determinar la utilidad superior de la suplencia intensiva.

En contraste con los beneficios evidenciados con el suministro de vitamina D, Daud y cols.²⁰ reportaron que en casos de pacientes en hemodiálisis crónica no existe evidencia estadísticamente significativa que respalde el uso de la vitamina E en cuanto a marcadores inflamatorios; sin embargo, proponen que hay un posible beneficio en la disminución de triglicéridos.

La administración simultánea de vitaminas C y E se evaluó en el estudio de Khajehdehi y cols.²¹, cuyos resultados mostraron una disminución en el número de calambres musculares en 97 % de los pacientes que recibieron suplemento al compararlos con 7 % de los que tomaron placebo; cabe resaltar que estos son un efecto secundario frecuente en pacientes sometidos a hemodiálisis.

Zinc: La suplencia de zinc en pacientes en hemodiálisis se ha asociado con disminución significativa en los niveles de homocisteína y aumento de colesterol HDL, lo cual mejora el riesgo cardiovascular^22,23.

La diálisis a largo plazo se asocia con concentraciones anormales de elementos traza esenciales y no esenciales, así como con estrés oxidativo. El ensayo clínico aleatorizado de Guo y cols.²⁴, con 69 pacientes, concluyó que la terapia conjunta con zinc 11 mg/día se asocia a una reducción en la concentración sérica de aluminio, así como con una disminución significativa en los productos de estrés oxidativo como el malondialdehido, lo que se podría relacionar con mejor pronóstico y evolución de la enfermedad. Por otro lado, el estudio de Rashidi y cols.²⁵ no reportó una diferencia estadísticamente significativa en los niveles de PCR al comparar la suplencia de zinc con placebo.

Calcio y fósforo: El calcio es un elemento esencial de la nutrición debido a sus funciones biológicas, como la mineralización ósea. Sin embargo, en un ensayo clínico aleatorizado, Langman, Cannata-Audía¹³ recalcaron que los pacientes con ERC tienen una tasa de excreción baja de este elemento por la afección de la TFG; por lo anterior, en la medida en que la absorción sea mayor que la excreción, produce posibles implicaciones negativas como calcificaciones vasculares. Este estudio concluyó que la mejor manera de prevenir la hipocalcemia es corregir las concentraciones de vitamina D. La apreciación es similar en cuanto al suplemento del fósforo: los estudios reportan una asociación entre la hiperfosfatemia y un pronóstico desfavorable en los pacientes con ERC, que incluso aumenta el riesgo de mortalidad²⁶.

Ácidos grasos: En la dieta, los ácidos grasos se encuentran disponibles en alimentos como el pescado; los principales son el ácido eicosapentanoico (EPA) y el ácido docosahexanoico (DHA). En el ensayo clínico de Khosroshahi y cols.²⁷ con 88 pacientes encontró una reducción significativa en los niveles de homocisteína (hasta del 50 %) en un grupo de pacientes tratados con omega-3 (3 g/día), lo que se asocia con una disminución del riesgo cardiovascular. En contraste, el estudio de Beavers y cols.²⁸ no encontró diferencias significativas al comparar el efecto de suplencia con placebo.

Tayyebi-Khosroshahi y cols.²⁹ evaluaron los niveles de factor de necrosis tumoral (TNF) como marcador de riesgo cardiovascular, y concluyeron que la suplementación con omega-3 se relacionó con una reducción significativa en los niveles de TNF; igualmente se encontró una disminución en los niveles de triglicéridos. Es frecuente encontrar síntomas depresivos en pacientes en hemodiálisis, tanto que se encuentra una prevalencia hasta de 60 % de esta condición. El estudio de Gharekhani, Khatami, Dashti-Khavidaki³⁰ asoció el suplemento de ácidos grasos de cadena larga con una mejoría significativa en la sintomatología depresiva medida en la escala Beck Depression Inventory, en comparación con placebo.

Proteínas: Moretti y cols.³¹ evaluaron el impacto de la suplencia oral con proteínas en pacientes sometidos a diálisis. El grupo no tratado presentó mayor tasa de catabolismo proteico, mientras que el grupo tratado mostró mejoría en los niveles de albúmina en los primeros tres meses; sin embargo, se encontró un declive de los mismos posterior a seis meses. El estudio de Aparicio y cols.³² recomienda una dieta baja en proteínas, pero alta en cetoácidos debido a la disfunción endotelial y las complicaciones cardiacas de estos pacientes. El ensayo clínico aleatorizado realizado por Sundellet y cols.³³ evaluó el efecto de la suplencia con aminoácidos esenciales y no esenciales comparada con placebo en 6 pacientes en hemodiálisis; los resultados muestran que podría haber una mejoría en el anabolismo muscular en los pacientes tratados. Es importante tener en cuenta que el recuento y balance proteico mostraron ser menores en los pacientes que recibieron altas dosis de aminoácidos en infusión.

Ácido fólico: En un metanálisis realizado por Qin y cols.³⁴, con 8234 pacientes que recibieron ácido fólico de 2 a 5 mg/día, se encontró una reducción en el riesgo cardiovascular. En cuanto a los esquemas de suplencia, no existe una diferencia significativa en mortalidad al comparar los diferentes esquemas³⁵. El ensayo clínico cuasiexperimental realizado por Dierkes y cols.³⁶, en donde se administró ácido fólico 800 ug/día más vitamina B12 6 ug/día más vitamina B6 10 mg/ día o ácido fólico 160 ug/día más vitamina B6 10 mg o placebo, hubo una mayor reducción de 50 % aproximadamente en los niveles de homocisteína en el grupo que recibió el suplemento combinado, a las 12 semanas de tratamiento. No se evidenciaron cambios significativos en el grupo de control.

Los resultados de los estudios de esta revisión sugieren que los suplementos nutricionales podrían ser útiles en los pacientes con ERC tanto en estadios iniciales como avanzados, aunque la mayoría de artículos hacen referencia a pacientes con falla renal dada su alta tasa de malnutrición y mayor requerimiento de suplemento proteico. Se enfatiza en los estudios que los pacientes deben ser individualizados para determinar sus principales deficiencias.

Las recomendaciones establecidas en la literatura presentan variaciones de acuerdo con el objetivo del soporte nutricional en la ERC, teniendo en cuenta no solo las necesidades de los diferentes estadios, sino con mayor importancia de la disminución de toxicidad urémica y retraso de progresión de la enfermedad en etapas iniciales, y énfasis en suplencia de requerimientos nutricionales en estados hipercatabólicos característicos de la terapia de reemplazo renal⁹.

ERC sin falla renal: Cabe resaltar que desde etapas tempranas la ERC se asocia a resistencia a la insulina, aclaramiento lipídico anormal, acidosis metabólica, hiperparatiroidismo, déficit de vitamina D, hiperkalemia, hiperfosfatemia e inflamación crónica; aspectos que deben ser tratados y modulados con el balance nutricional en estadios iniciales³⁷.

En términos generales, se recomienda asegurar una ingesta de 35/kcal/kg al día en pacientes con estadios tempranos de ERC (de 1 a 4), algunos estudios como el de Teplan¹⁶ sugirieron un posible beneficio del uso adyuvante de eritropoyetina humana recombinante y cetoácidos para lograr disminución de TFG, y de esta manera controlar la progresión de la enfermedad⁵. Adicionalmente, a partir del estadio 3 de ERC podría obtenerse beneficio del suplemento con vitamina D¹³.

Los pacientes sin falla renal deben recibir de 0,55 a 0,6 g/kg/día cuando presentan una TFG entre 25-70 ml/min y 0,55 a 0,6 g/kg/día o 0,28 g/kg/ día asociada a consumo de cetoanálogos o aminoácidos esenciales¹². Así mismo se recomienda consumo de 600-1000 mg/día de fósforo, 1500-2000 mg/día de potasio, 1,8-2,5 g/día de sodio y abundante ingesta de líquidos³⁷.

ERC con falla renal: En contraste con lo anterior, en los pacientes con falla renal (estadio 5) con terapia de reemplazo renal (hemodiálisis o diálisis peritoneal) se recomienda consumo de 1,2 a 1,4 g/día de proteínas, 800-1000 mg/día de fósforo, 2000-2500 mg/día de potasio, 1,8-2,5 g/día de sodio e ingesta de líquidos de un litro más volumen urinario³⁷.

En este grupo de pacientes, las deficiencias de vitaminas se asocian a disfunción autonómica y a aumento en la tasa de mortalidad secundaria a causa de complicaciones cardiacas; dentro de las deficiencias vitamínicas es importante destacar la deficiencia de vitamina D¹⁴. Los resultados de los estudios resaltan entre los beneficios de su suplencia una disminución significativa en la hemoglobina glicosilada (HbA1C) en pacientes diabéticos, así como una mejoría en los niveles de PTH, la albuminuria y la relación proteinuria/creatinuria¹⁸. Estos resultados muestran que la terapia de suplementación con vitamina D podría tener un impacto positivo en los pacientes con ERC.

Aunque la información sobre la vitamina C y E es escasa, hay estudios que muestran que su uso podría asociarse con una disminución en los niveles de triglicéridos y en la frecuencia de presentación de calambres. La suplementación con zinc mostró una elevación en los niveles de colesterol HDL y disminución significativa de la homocisteinuria, que podría impactar la morbimortalidad de los pacientes³⁸. Adicionalmente, la terapia conjugada de zinc con selenio sugiere un beneficio en los pacientes por la reducción en los metabolitos del estrés oxidativo²⁴.

La terapia con ácidos grasos de cadena larga, específicamente el EPA y DHA, mostró disminuir significativamente los niveles de homocisteína²⁷, y esto podría tener un efecto benéfico en los pacientes con ERC dado que los altos niveles de homocisteína son considerados marcadores de riesgo cardiovascular; adicionalmente se reporta reducción en los niveles de TNF²⁹. Las recomendaciones en cuanto al tratamiento nutricional muestran que podría haber mejores resultados con dietas bajas en proteínas, aproximadamente 0,6 g/kg/ día, con un aporte calórico normal o incluso alto. Con esta conducta se observó menor deterioro de la TFG, menor pérdida de albúmina y una disminución en el catabolismo¹⁶. La variabilidad en los resultados obtenidos tras el análisis de la información podría atribuirse a la heterogeneidad de los pacientes, a las diferentes dosis que se manejan en cada uno de los estudios, además de la variación en el tiempo de seguimiento, comorbilidades asociadas y estadio de la enfermedad renal.

Los datos encontrados en la revisión sugieren efectos benéficos de suplementos nutricionales en los pacientes con ERC como uso complementario a una dieta estandarizada bajo restricción proteica; sin embargo, se necesitan más estudios para estandarizar su formulación teniendo en cuenta dosis, interacciones, estadio de ERC y efectos adversos.

Esta revisión de la literatura sugiere que la homeóstasis nutricional alcanzada con los suplementos nutricionales compuestos por probióticos, ácidos grasos de cadena larga (omega-3), proteínas, elementos de traza (zinc, calcio, fósforo), antioxidantes (vitamina D, vitamina E) y ácido fólico, podría retrasar el deterioro de la función renal y disminuir los marcadores de riesgo cardiovascular.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Agradecimientos

Estudio patrocinado por Lafrancol S.A.S.

Conflicto de interés

Los autores declaran no tener conflicto de interés.