Resumen
Introducción: La enfermedad renal crónica continúa siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en nuestro medio. La adecuada intervención médica de los factores de riesgo de la enfermedad retarda que vaya en progresión a diálisis. La utilidad de los programas de protección renal en nuestro país no ha sido evaluada.
Objetivo: Describir las características clínicas y los resultados médicos obtenidos en los pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 pertenecientes a un programa de protección renal.
Materiales y métodos: Un total de 4727 pacientes pertenecen al Programa de Protección Renal del Hospital General de Medellín-Savia Salud iniciado en noviembre de 2013 y con seguimiento hasta el 31 de diciembre de 2015. Se incluyeron aquellos pacientes con GFRe por Cockcroft-Gault < 15 cc/min teniendo en cuenta los lineamientos de la cuenta de alto costo en Colombia. Se excluyeron pacientes con antecedente de trasplante renal.
Resultados: Un total de 112 pacientes fueron incluídos dentro del análisis, con una media de edad de 71,8 años y un promedio de seguimiento a 343,2 días. La nefropatía diabética fue la principal causa de enfermedad renal crónica con un 36,6 %. La tasa de mortalidad fue del 6,25 % (7 muertes), la mediana de días libres de diálisis fue de 694 días IQR (199 >694) y la reducción promedio en la GFRe por MDRD fue de -2,88 ml/min/año.
Conclusiones: Los programas de protección renal son una herramienta útil en el manejo de pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, puesto que retrasan una evolución hacia la diálisis.
Palabras clave: Enfermedad renal crónica, protección renal, sobrevida, diálisis, Cockcroft-Gault, utilidad.
Abstract
Introduction: Chronic kidney disease remains a major cause of morbidity and mortality in our environment. A proper medical intervention of risk factors slow disease progression to dialysis. The usefulness of renal protection programs in our country has not been evaluated.
Objective: To describe the clinical and medical results obtained in patients with chronic kidney disease stage 5 belonging to renal protection program.
Materials and Methods: A total of 4727 patients belong to renal protection program at the Medellin General Hospital-Savia Salud started in November 2013 and followed up until December 31, 2015. Those patients with GFRe < 15 cc/min by Cockcroft-Gault were included taking into account the guidelines and policies of high cost in Colombia. We excluded patients with a history of renal transplantation.
Results: A total of 112 patients were included in the analysis, with an average age of 71.8 years and an average follow-up of 343.2 days. Diabetic nephropathy was the leading cause of chronic kidney disease with 36.6 %. The mortality rate was 6.25% (7 deaths), median dialysis-free days was 694 days IQR (199 -> 694) and average reduction in GFRe by MDRD was -2.88 ml/min/year.
Conclusions: Renal protection programs are a useful tool in the management of patients with advanced chronic kidney disease and help slow the progression to dialysis.
Keywords: Chronic renal disease, renal protection, survival, dialysis, Cockcroft -Gault, utility.
Investigación original
Resultados clínicos de un programa de protección renal en pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 en Medellín, Colombia. Informe preliminar
Clinical results of a kidney protection program in patients with chronic kidney disease stage 5 at medellín, colombia. Preliminary Report
Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial
Recepción: 19 Enero 2016
Aprobación: 29 Marzo 2016
En Colombia, la prevalencia de enfermedad renal crónica (ERC) viene en aumento en los últimos años y desde la creación de la cuenta de alto costo en el 2008, se ha mejorado el registro y seguimiento de esta patología. Para el año 2014 se reportaron un total de 3.055.568 casos, de estos, se pudo establecer que un alto número de pacientes, correspondiente al 60 % aún no han sido estudiados para estratificar el compromiso renal1. Entre tanto, se encontró que un 15 % de aquellos que ya habían sido estudiados no tenían realmente enfermedad renal. La mayor cantidad de pacientes con daño renal se registró en el estadio 3, y representa un 12 % de la población estudiada. Para el estadio 5 fue del 0,8 %1. La mayoría de estos pacientes son ancianos dependientes en sus actividades básicas y con múltiples comorbilidades. El beneficio de la diálisis en este grupo de individuos ha sido parcialmente cuestionado, porque conlleva largos periodos de hospitalización que generan una gran carga al sistema de salud y un impacto menor en la calidad de vida de los pacientes. En respuesta a ello, el manejo conservador es una opción de tratamiento válida, que se debe explicar y ofrecer al paciente al momento de exponer los métodos de tratamiento sustitutivo renal. Describimos el protocolo y los resultados preliminares obtenidos de los pacientes con ERC estadio 5 en nuestro programa de protección renal.
Objetivos
Objetivo general: Describir las características clínicas y resultados médicos obtenidos en un grupo de pacientes con ERC estadio 5 en un programa de protección renal en Medellín, Colombia, durante el periodo noviembre 2013diciembre 2015.
Objetivos específicos: Determinar la tasa de mortalidad en los pacientes con ERC estadio 5 dentro del programa de protección renal.
Establecer el tiempo de sobrevida libre de diálisis en esta cohorte de pacientes.
Determinar los factores de riesgo independientes de progresión a diálisis.
Evaluar la costo-efectividad del programa respecto al inicio de terapia de reemplazo renal en pacientes con ERC terminal (GFRe < 15 cc/min).
Determinar el cambio en la tasa de filtración glomerular (GFRe por MDRD) desde el ingreso al programa hasta el final del seguimiento.
Estudio de cohorte retrospectiva.
Está conformada por los pacientes que pertenecen al Programa de Protección Renal del Hospital General de Medellín (Colombia) en convenio con Savia Salud, iniciado en noviembre de 2013 y con seguimiento hasta el 31 de diciembre de 2015. Un total de 4727 pacientes pertenecen al Programa de Nefroprotección. Se incluyeron los que tenían una GFRe por Cockcroft-Gault < 15 mil/min (n=112) correspondientes a un Estadio 5 siguiendo los lineamientos de la cuenta de alto costo en Colombia definida por el Ministerio de Salud y Protección Social1.
La definición, clasificación y diagnóstico de la ERC se realizó siguiendo las recomendaciones de las guías de la ISN (KDIGO) 20122. El manejo médico específico se realizó atendiendo las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Nefrología (ISN-KDIGO), la Fundación Nacional del Riñón (NKF-KDOQUI)3, el juicio clínico del nefrólogo y las pautas propias del Sistema de Salud colombiano4. Todos los pacientes incluidos dentro del análisis aceptaron la publicación de los resultados del presente estudio.
Pacientes mayores de 18 años ingresados al programa de nefroprotección en el Hospital General de Medellín (Colombia), en el periodo entre noviembre 2013 a diciembre 2015 con GFRe por Cockcroft-Gault < 15 cc/min (estadio 5).
Antecedente de trasplante renal reciente o antiguo.
Pacientes en terapia de reemplazo renal (TRR) crónica.
Disentimiento para participación dentro del estudio.
La información se obtuvo a partir de un instrumento de recolección de datos previamente diseñado (Anexo 1) con el que se completaron los datos de las historias clínicas de los pacientes que asistieron a control con nefrología, por consulta externa. El registro incluye reportes sociodemográficos, comorbilidades, complicaciones asociadas a la ERC, antecedentes toxicológicos, función renal y GFRe por Cockcroft-gault y MDRD5 conforme las recomendaciones del Ministerio de Salud y Protección Social en Colombia, albuminuria (ACR), proteinuria 24 horas, según el caso, resultados de laboratorio de bioquímica sanguínea solicitados a criterio del nefrólogo tratante y tipo de prescripción médica durante los controles.
Los datos son presentados utilizando frecuencias y porcentajes, media ± desviación estándar, mediana y rangos intercuartílicos según corresponde. La prueba de chi cuadrado se utilizó para comparación de variables categóricas. La prueba de t Student, para comparación de variables continuas, prueba de Shapiro-Wilk, para evaluar normalidad, y prueba de Mann Whitney, para comparación de variables de distribución no normal. Análisis de sobrevida libre de diálisis se realizó mediante el método de Kaplan Meier. Se empleó el modelo de regresión logística de Cox para identificar variables independientes asociadas a la progresión de la ERC. Se utilizó Microsoft Excel 2013 para el registro de los datos. Un valor de p < 0.05 se consideró como estadísticamente significativo. Todo el análisis fue realizado usando el programa SPSS versión 19.
Un total de 112 pacientes con ERC estadio 5 fueron incluidos dentro del estudio con una media de edad de 71,8 años, 80 (71,4 %) de los cuales eran mujeres, 86 (76,8 %) procedentes de área urbana, 109 (97,3 %) mestizos, 12 (10,7 %) ya habían estado en diálisis previamente, 41 (36,6 %) tenían nefropatía diabética como causa de la ERC y 30 (26,8 %) recibían como opción un manejo paliativo de su enfermedad renal. La cohorte tuvo una media de seguimiento a 343,2 días. El tipo de medicación, las complicaciones asociadas a la ERC y las características demográficas restantes se describen en la Tabla 1.
La tasa de mortalidad fue del 6,25 % (7 muertes), sin embargo, se tuvo una pérdida en el seguimiento de 17 pacientes (15,1 %) de la cohorte analizada por lo que posiblemente la tasa de mortalidad se encuentre subestimada.
Al realizar el análisis de sobrevida libre de diálisis en esta cohorte, se encontró que a los 30, 60 y 90 días, el 5,4 %, 11 % y 15,7 % de los pacientes habían ingresado a algún tipo de programa de diálisis, respectivamente. La mediana de días libres de diálisis fue de 694 días IQR (199 >694). El análisis de sobrevida libre de diálisis para el periodo de seguimiento evaluado por Kaplan Meier es mostrado en la Figura 1. La mediana de tasa de filtración glomerular (TFG) por MDRD para el inicio de diálisis fue de 9 ml/min con un IQR (8 ml/min a 10 ml/min).
Características demográficas y clínicas de los pacientes con ERC estadío 5
Características demográficas y clínicas de los pacientes con ERC estadío 5
Figura 1
Sobrevida libre de diálisis pacientes con ERC estadío 5
Al realizar el análisis de regresión logística de Cox, se encontró que la edad (<75,5 años) HR 0.9 (0.82-0.94) y la presencia de diabetes mellitus HR 198,06 (3,59-10907,3) fueron factores independientes asociados a la progresión de la ERC estadio 5 y su posterior ingreso a diálisis (Tabla 2).
Al evaluar el delta o cambio en la tasa de filtración glomerular estimada (GFRe) por MDRD, se encontró que teniendo un promedio de seguimiento a 343 días, la disminución en la GFRe promedio fue de 17,8 a 14,9 cc/min, equivalentes a una reducción de -2,88 ml/min/año (Tabla 3).
Análisis Multivariado para progresión a diálisis
Cambio de GFRe por MDRD durante el seguimiento
La enfermedad renal crónica (ERC) es un factor de riesgo cardiovascular conocido y es considerada como un problema de salud pública a nivel mundial6. La definición y clasificación de la ERC fue propuesta en el 2002 por la National susceptibilidad Kidney Foundation (NFK) y adoptada por la International Society of Nephrology (ISN) en 2004 y modificada en 20122. La ERC es una entidad de origen multifactorial en donde confluyen factores de (edad, sexo, raza7), iniciación (HTA8,9, diabetes10,11, obesidad) y progresión (acidosis metabólica12, proteinuria, hiperuricemia13,14), los cuales contribuyen en mayor o menor grado para el desarrollo de la enfermedad.
El presente estudio muestra las características demográficas, comorbilidades, complicaciones asociadas a la ERC, plan terapéutico y progresión de la enfermedad en un grupo de pacientes pertenecientes a un programa de protección renal en la ciudad de Medellín, Colombia.
Estos resultados guardan relación con lo descrito en la literatura en donde la nefropatía diabética continúa siendo la principal causa de ERC en dicho medio. Enfermedades como la HTA y las infecciones del tracto urinario a repetición ocuparon la segunda y tercera causa de ERC en nuestra cohorte. De otro lado es llamativo como a 90 días de seguimiento, el 15,7 % de los pacientes iniciaron diálisis muy posiblemente debido a su ingreso tardío al Programa de Protección Renal, ya que al encontrarse en un estadio 5 sumado a la falta de un tratamiento médico especializado, es muy difícil modificar el curso natural de la enfermedad. Sin embargo, a pesar de este panorama desalentador, es grato y satisfactorio ver como la mediana libre de diálisis fue de 694 días, indicando poco más de año y medio de seguimiento de los pacientes sin requerimiento de terapia de soporte renal, lo que demuestra el beneficio teórico de la intervención médica de los programas de nefroprotección en este grupo de pacientes.
En Colombia, por ejemplo, en el año 2013, un total de 2.579.739 pacientes tenían alguna enfermedad precursora para ERC y de estos, 1.039.119 tenían diagnosticado algún grado de ERC15. De igual forma se documentó que la prevalencia de pacientes con ERC en TRR pasó de 621 a 658 por millón de habitantes entre 2012 y 2013. Bogotá, Antioquia y Valle fueron los sitios con mayor prevalencia de la enfermedad, en parte por la gran densidad demográfica de estas entidades territoriales, y también por el posible subregistro existente en departamentos y áreas con debilidades en la cobertura de la red de salud pública local. Así mismo, en junio de 2013 se había registrado un total de 28.880 casos de ERC terminal, cifra que se estima ha aumentado a cerca de 45.000 casos hacia finales del 2015. Según el registro publicado en 2013, el 55 % de los pacientes se encontraban en hemodiálisis; 23,9 %, en diálisis peritoneal, y tan solo un 2,2 %, en manejo médico de la ERC15.
Resultados del Estudio epidemiológico de la insuficiencia renal en España (Epirce)16 evidenciaron una prevalencia global de ERC del 6,8 % siendo mayor para la población española por encima de 65 años con un 21,4 %. Por otro lado, la edad, la obesidad y la HTA fueron identificados como factores predictores independientes de ERC.
A su vez, nuestros resultados muestran que el promedio de GFRe por MDRD al ingreso a diálisis fue de 9,64 cc/min, lo cual está acorde con los parámetros utilizados a nivel nacional e internacional para el ingreso a TRR. De igual forma se logró establecer como la reducción en la GFRe por MDRD durante la mediana de seguimiento fue de -2,88 ml/min/año, lo cual indica una disminución en la progresión de la ERC, ya que las tasas de reducción en la GFRe son mucho mayores si no se realiza intervención médica alguna.
Más adelante, evaluaremos el impacto económico a través de un análisis de costo-efectividad del programa de nefroprotección teniendo en cuenta el test de calidad de vida SF 36 y los costos del programa.
De este modo se hace necesario la instauración de programas de protección renal para el adecuado manejo de los pacientes con ERC independientemente del estadio clínico de la enfermedad.
Nuestro estudio tiene varias debilidades. Primero, el uso de Cockcroft-Gault como medida de estimación de la TFG, teniendo en cuenta lo impreciso de sus resultados, más aún: con el deterioro marcado en la función renal de esta cohorte de pacientes; sin embargo, se empleó dado que los lineamientos de alto costo en Colombia exigen la estratificación de los pacientes a través de esta fórmula. No obstante, un análisis solamente de los pacientes que por MDRD estaban en estadio 5 demostró la utilidad del programa. Segundo, el posible subregistro en la tasa de mortalidad, pues se desconoce el desenlace de los pacientes que pasaron a hemodiálisis, y de los cuales hubo pérdida en su seguimiento aun cuando cumplieron con el desenlace renal.
La ERC es una entidad de origen multifactorial en donde la prevención primaria y secundaria es el punto de partida para garantizar resultados clínicos favorables en los pacientes. El seguimiento médico de los individuos a través del tiempo es clave para alcanzar las metas propuestas por los organismos internacionales (NKF-ISN), los cuales se rigen a partir de la evidencia clínica disponible. Es por ello que en un país como el nuestro, los programas de protección renal son de gran utilidad.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Agradecimientos
Al Hospital General de Medellín, por su colaboración en la consecución y el registro de los datos de las historias clínicas para la elaboración de este manuscrito.
Al doctor Hugo Escobar López, médico epidemiólogo y jefe de gestión de Riesgos de Saviasalud EPS por su colaboración en la creación y diseño del programa de protección renal.
A los doctores Mauricio Moreno y Ligia Lorena Calderon Puentes, nefrólogos del programa de protección renal, por su colaboración y dedicación al cuidado de los pacientes.
Conflicto de interés
Los autores declaran no tener conflicto de interés.
Anexo 1
Anexo 1
Características demográficas y clínicas de los pacientes con ERC estadío 5
Características demográficas y clínicas de los pacientes con ERC estadío 5
Figura 1
Sobrevida libre de diálisis pacientes con ERC estadío 5
Análisis Multivariado para progresión a diálisis
Cambio de GFRe por MDRD durante el seguimiento
Anexo 1
Anexo 1
