Resumen: Introducción: Existe una alta incidencia de fracturas en pacientes con enfermedad crónica terminal. Esto se debe en parte a la enfermedad óseo mineral del enfermo renal crónico y en parte a la alta prevalencia de debilidad muscular en esta población. Objetivo: Nuestro objetivo fue evaluar cuáles son los determinantes de fuerza muscular medida por fuerza de prensión palmar (FPP) en nuestra población de pacientes en hemodiálisis crónica. Material y métodos: Estudio de corte transversal en adultos de un centro de hemodiálisis. Se registró la FPP y el índice de masa magra (IMM). Se registraron los valores de albumina, magnesio y otros parámetros serológicos. Utilizamos un análisis de regresión lineal múltiple para evaluar los predictores de FPP. Resultados: Analizamos 139 pacientes (hombres:mujeres = 88:51, edad 60.7 ± 16), 18 fueron excluidos. La media de albúmina: 3.8 +/- 0.47 mg/dl, la mediana de tiempo en hemodiálisis: 37 meses (15-83), 25% (n= 35) fueron definidos como sarcopénicos y 21.5% (n= 30) tenían antecedentes de diabetes. En el análisis univariado el magnesio presentó correlación positiva con la FPP (ß 0.19 p 0.02). En el análisis multivariado todas las siguientes continuaron siendo correlativas con la FPP y estadísticamente significativas (R2 0.61 p <0.001): albumina (ß:.4.36 p 0.02), IMM (ß: 1.44 p <0.001), edad (ß -0.10 p 0.04), sexo (ß 6.21 p 0.007), diabetes (ß -5,08 p 0.005). Conclusión: Edad, diabetes, albúmina, sexo e IMM están independientemente asociados con la FPP en pacientes en hemodiálisis. Los niveles séricos de magnesio presentaron asociación en el análisis univariado.
Palabras clave:enfermedad renal crónicaenfermedad renal crónica,hemodiálisishemodiálisis,diálisis renaldiálisis renal,fuerza de prensión palmarfuerza de prensión palmar,índice de masa magraíndice de masa magra,sarcopeniasarcopenia, magnesio magnesio,albúminaalbúmina.
Abstract: Introduction: There is a great incidence of fractures in patients suffering from end-stage chronic disease. This is partly caused by chronic kidney disease-mineral bone disorder and partly by the high prevalence of muscle weakness in these patients. Objective: Our objective was to identify the determining factors of muscle strength measured by means of handgrip strength (HGS) in chronic hemodialysis patients. Methods: A cross-sectional study was conducted on adult patients in a hemodialysis center. Handgrip strength (HGS) and lean mass index (LMI) were measured, as well as albumin and magnesium values and other serological parameters. Multiple linear regression was used to assess HGS predictors. Results: We analyzed 139 patients (88 men and 51 women; age: 60.7 ± 16); 18 subjects were excluded. Mean albumin values: 3.8 +/- 0.47 mg/dL; median hemodialysis time: 37 months (15-83). From the total number of patients, 25% (n=35) were found to be sarcopenic and 21.5% (n=30) had a history of diabetes. The univariate analysis showed a positive correlation between magnesium and HGS (ß 0.19 p 0.02). According to the multivariate analysis, all the following showed a correlation with HGS and were statistically significant: (R2 0.61 p <0.001): albumin (ß:.4.36 p 0.02); LMI (ß: 1.44 p <0.001); age (ß -0.10 p 0.04); sex (ß 6.21 p 0.007); diabetes (ß -5,08 p 0.005). Conclusion: Age, diabetes, albumin values, sex and LMI are independently associated with HGS in hemodialysis patients. Serum magnesium levels showed an association in the univariate analysis.
Keywords: chronic kidney disease, hemodialysis, renal dialysis, handgrip strength, lean tissue index, magnesium, sarcopenia, albumin.
Artículo Original
Predictores de fuerza de presión palmar en hemodiálisis en un centro único en Argentina
Predictors of handgrip strength in hemodialysis patients at a single center in Argentina
Asociación Regional de Diálisis y Trasplantes Renales de Capital Federal y Provincia de Buenos Aires
Recepción: 06 Julio 2018
Aprobación: 16 Septiembre 2018
Existe una alta prevalencia de fracturas en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) estadio V D, de hecho los pacientes con TFGe (tasa de filtrado glomerular estimada) < 15 ml/min tienen 5 veces más fracturas que los pacientes con TFGe > 60 ml/min.(1-5) Esto conlleva una alta morbimortalidad asociada, principalmente en el primer mes luego del evento.(6) Esta alta prevalencia de fracturas se debe en parte a la enfermedad ósea asociada a la ERC y en parte a otros factores clínicos prevalentes en este grupo de pacientes, estos son el deterioro cognitivo, la fragilidad y la debilidad muscular.(4,7-8) Existen múltiples formas de evaluación del último factor mencionado, una de las formas es la medición de la masa muscular y otra es evaluar directamente la funcionalidad muscular. A pesar de existir una clara relación entre masa y fuerza muscular recientemente se ha demostrado que la masa muscular no es el único determinante de la fuerza y por lo tanto se sugeriría la medición directa de la fuerza en lugar de la masa muscular para evaluar correctamente la funcionalidad muscular.(9-10) Entre las técnicas más comúnmente usadas para evaluar fuerza muscular, por sensibilidad y practicidad se encuentran la velocidad de la marcha y la fuerza de prensión palmar.(11) Existen múltiples estudios que evalúan los determinantes de fuerza muscular en diálisis, sin embargo en pocos de ellos se evaluó la relación con parámetros serológicos.(12-15) En uno de ellos se propone también al magnesio como determinante de calidad muscular en diálisis.(16) Nuestro objetivo fue evaluar cuáles eran los determinantes de función en pacientes adultos en hemodiálisis, evaluada por fuerza de prensión palmar (FPP), en un centro de diálisis, utilizando también los parámetros serológicos como covariables a estudiar.
Realizamos un estudio de corte transversal en 139 pacientes adultos en hemodiálisis crónica en un centro único en un hospital universitario en la ciudad de Buenos Aires. Los pacientes tenían que tener al menos 18 años de edad y 6 meses de hemodiálisis crónica. Las sesiones de hemodiálisis eran de 3,5 a 4,5 hs por sesión y realizaban tres sesiones por semana.
Se realizó medición de la FPP con un dinamómetro de mano (North Coast Medical®) antes de la segunda sesión de hemodiálisis semanal, recientemente ha sido publicado un artículo que sugiere la medición antes de las sesiones de hemodiálisis para poder registrar la máxima fuerza correctamente.(17) Esta medición fue realizada de la mano hábil, con el paciente sentado, el brazo a 90 grados con el antebrazo y se tomó el dato de la mejor de 3 mediciones, cada una separada por un minuto de la siguiente medición.
Se realizó medición de peso, talla y bioimpedanciometria por con BCM Fresenius (Body Composition Monitor). Del análisis de la bioimpedanciometria se obtuvieron el índice de masa magra (IMM) y el índice de masa grasa (IMG) en kg/m2. Estas mediciones fueron realizadas entre la primera y la segunda sesión de diálisis semanal.
Se utilizaron las mediciones serológicas mensuales las cuales se realizan antes de la segunda sesión de hemodiálisis semanal a principio de mes. Estas mediciones fueron realizadas dentro del mes de realizada la medición de fuerza de prensión palmar y de la bioimpedanciometría. Entre los parámetros medidos se encuentran: Calcio, fósforo, hormona paratiroidea intacta,colesterol total, hemoglobina, transferrina, albúmina, proteína C reactiva y magnesio sérico.
Los valores fueron expresados en media y desvío estándar o en mediana con intervalo intercuartilo según correspondiera. Se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson o de Spearman para evaluar asociación entre las diferentes variables. Un análisis de regresión múltiple fue utilizado para analizar la relación independiente de las diferentes variables con la FPP. Se aceptó como significancia estadística un valor de P < 0,05. Utilizamos el programa STATA® 14.0 para el análisis estadístico.
Realizamos un trabajo de tipo observacional de corte transversal prospectivo. Analizamos un total de 139 pacientes (hombres: mujeres = 88:51, edad 60.7 +/- 16), 18 fueron excluidos por falta de datos (8 se rehusaron a realizar la prueba de FPP, 10 no tenían albumina sérica dentro del periodo de la realización de las mediciones). El porcentaje de comorbilidades fue el siguiente: Diabetes 21.4% (n= 26), hipertensión actual o histórica 73.1% (n= 71), enfermedad vascular (incluye cardiovascular, cerebrovascular y vascular periférica) 44.3% (n= 43), tabaquistas o ex-tabaquistas 51,2% (n= 62). En la Tabla 1se resume el resto de las características clínicas y nutricionales relevantes de los pacientes.
Características clínicas y nutricionales de los pacientes
Tpo en HD (Tiempo en Hemodiálisis), FPP (Fuerza de Prensión Palmar), IMC (Indice de Masa Corporal), IMM (Indice de Masa Magra), pre-HD (Pre-Hemodiálisis), PCR (Proteína C Reactiva), PTH (Hormona Paratiroidea Intacta)
La media de FPP en los pacientes diabéticos fue de 17.47 (+/- 7.5) mientras que la de los no diabéticos fue de 24.85 (+/- 11), esta diferencia resultó estadísticamente significativa (p 0,005). Otro parámetro evaluado fue la diferencia de FPP en el sexo masculino y femenino por separado la cual resultó de 27.1 (+/- 9.9) y de 15.4 (+/- 8) respectivamente con una diferencia estadísticamente significativa (p <0.0001). También se observó correlación negativa estadísticamente significativa entre FPP y edad en el análisis univariado (ß -0.46 p < 0.0001). Otros parámetros clínicos como el tiempo en diálisis y la enfermedad cardiovascular no presentaron correlación.
En cuanto a el análisis de los iones en suero el magnesio correlacionó de manera positiva con la FPP (ß 0.19 p 0.02), sin embargo el potasio, el calcio y el fósforo no presentaron correlación alguna.(Figura 1)
Figura 1
Análisis univariado
Finalmente se analizaron la albúmina, la cual presentó una correlación positiva y estadísticamente significativa (ß 0.44 p <0.0001) y el IMM, el cual también presentó una correlación positiva y estadísticamente significativa (ß 0.72 p <0.0001) (Figura 1). Es de destacar que el índice de masa corporal si bien presentó una leve tendencia de correlación positiva para con la FPP, esta no fue estadísticamente significativa (ß 0.14 p 0.11).
Para el análisis multivariado pudieron incluirse 97 pacientes ya no se pudo realizar la bioimpedanciometría en 24 individuos. Con las variables que resultaron correlativas en el univariado se realizó un análisis multivariado y se obtuvieron los siguientes resultados (R2 0.61 p <0.001): albúmina (ß: 4.36 p 0.02), IMM (ß: 1.44 p <0.001), edad (ß -0.10 p 0.04), sexo (ß 6.21 p 0.007), diabetes (ß -5,08 p 0.005). Es de destacar que de los parámetros que fueron correlativos en el univariado el único que no pudo ser sostenido en el multivariado fue el magnesio en suero. (Tabla 2)
Análisis multivariado
La FPP evaluada por dinamómetro es un método simple, rápido y poco costoso de evaluar funcionalidad muscular. En población general existe evidencia contundente del valor pronóstico de la FPP en adultos mayores de 60 años, este dato fue recientemente confirmado en pacientes en diálisis crónica.(9,18) En los pacientes de población general es predictivo tanto de mortalidad, como de funcionalidad física y estatus nutricional, mientras que en los pacientes en diálisis crónica se correlacionó principalmente con mortalidad.(19)
En nuestro estudio encontramos correlación de la FPP en el análisis multivariado con edad, sexo, antecedentes de diabetes, IMM y albúmina. En el estudio de Isoyama y col. se estudió la correlación de diferentes características clínicas y valores serológicos con sarcopenia en pacientes en hemodiálisis, en esté la sarcopenia se vio asociada a la presencia de hipoalbuminemia, edad avanzada y mayor carga de comorbilidades.(9) En otro estudio realizado en Hong Kong en pacientes en diálisis peritoneal también encontraron correlación entre FPP y la presencia de diabetes mellitus.(20)
Es interesante destacar también el hecho de que el IMC no presento correlación estadísticamente significativa para con la FPP, a pesar de que este dato ya ha sido descripto en múltiples oportunidades, refuerza la importancia de utilizar parámetros más sensibles a la hora de valorar el estado nutricional de los pacientes.(21)
La diferencia de FPP entre sexos es un comportamiento consistente visto tanto en población general como en hemodiálisis en todos los estudios realizados en el tema.(22)
Otro resultado interesante fue la correlación positiva entre la FPP y el magnesio sérico. Existe sobrada evidencia de la relación entre función muscular y magnesio, estudios en ratas evidencian cambios ultraestructurales y funcionales musculares desarrollados luego de una dieta deficiente en magnesio.(24-25) También hay evidencia de correlación independiente entre fuerza muscular y magnesio sérico en pacientes añosos.(26) Por otra parte esta relación ya había sido reportada en pacientes en hemodiálisis por Okazaki y col., en este estudio pudieron encontrar correlación entre calidad muscular y magnesio sérico, en este caso los autores también encontraron correlación estadísticamente significativa en el análisis multivariado.(16) Este dato no es irrelevante ya que la hipomagnesemia en hemodiálisis puede llegar a ser de un 5 a un 38% según los diferentes reportes, dependiendo del baño de diálisis utilizado y de las características de la población; y esto puede además conllevar un mayor riesgo de comorbilidades asociadas.(27-29)
Aunque existen múltiples publicaciones de evaluación de la FPP en pacientes en hemodiálisis, esta es la primera realizada en nuestro pais, sin embargo gran parte de estas publicaciones fueron realizadas en Brasil cuya población es similar a la nuestra y es relevante mencionar que los hallazgos también son similares.(12,30)
Estos hallazgos, si bien esperables, refuerzan la importancia de evaluar la funcionalidad muscular en ciertos grupos de riesgo, como son los pacientes con enfermedades crónicas, con herramientas de fácil acceso como es un dinamómetro manual.(31-32) La identificación de los pacientes en riesgo permite tomar medidas adecuadas tanto para disminuir el riesgo de caídas como para mejorar el estado nutricional y funcional. Existe evidencia suficiente para afirmar que una diálisis adecuada puede mejorar el status nutricional, así como también la nutrición proteica adecuada y el ejercicio físico.(33-35)
La FPP ha demostrado tener correlación con mortalidad en pacientes en terapia sustitutiva renal y es un parámetro simple para realizar rastreo de sarcopenia por lo que sería recomendable utilizarlo de manera rutinaria en el examen clínico de los pacientes en hemodiálisis crónica.(9,36)
Podemos concluir que los factores asociados a la fuerza de prensión palmar en nuestra población son similares a los reportados previamente en otros estudios; y que el magnesio sérico podría ser potencialmente un factor influyente y fácilmente modificable de la fuerza muscular de los pacientes en terapia sustitutiva renal, pero se requieren estudios con mayor cantidad de pacientes y diseño específico para confirmar dicho hallazgo.
Conflicto de intereses: : Los autores declaran no poseer ningún interés comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado.
Cómo citar este artículo: : Callegari C, Magenta M, Carosella L, Laham G, Baek I, Castellaro C, Díaz C. Predictores de fuerza de presión palmar en hemodiálisis en un centro único en Argentina. Rev Nefrol Dial Traspl. 2018; 38(4):237-43 .
carlosm.callegari@gmail.com
Características clínicas y nutricionales de los pacientes
Tpo en HD (Tiempo en Hemodiálisis), FPP (Fuerza de Prensión Palmar), IMC (Indice de Masa Corporal), IMM (Indice de Masa Magra), pre-HD (Pre-Hemodiálisis), PCR (Proteína C Reactiva), PTH (Hormona Paratiroidea Intacta)
Figura 1
Análisis univariado
Análisis multivariado
