Casuística
Bacteriemia asociada a catéter de hemodiálisis por Staphylococcus schleiferi subespecie schleiferi: reporte de un caso
Hemodialysis catheter associated bacteremia by Staphylococcus schleiferi subspecies schleiferi: a case report
Juan David Vélez Aguirre jdavidze@outlook.com
Recepción: 31 Agosto 2022
Corregido: 21 Septiembre 2022
Aprobación: 29 Septiembre 2022
Las infecciones asociadas al cuidado en salud son un problema de salud pública a nivel mundial que se relaciona directamente con aumento de la carga de morbilidad y mortalidad, aumento de los días de estancia hospitalaria, desarrollo de resistencia antibiótica y aumento de los costos en salud (1).
Los estafilococos coagulasa-negativa (ECN) constituyen un componente normal de la microflora humana, siendo su principal nicho ecológico la piel y las mucosas. Sin embargo, su rol patogénico no ha sido esclarecido completa e históricamente. Se han considerado comensales o contaminantes con significado clínico incierto (2). Sin embargo, durante las últimas dos décadas han emergido múltiples reportes de infecciones asociadas a ECN, especialmente en pacientes hospitalizados (3).
Entre ellos, el S. Schleiferi se ha reportado como una de las especies causantes de infecciones nosocomiales, sobre todo en pacientes mayores y con alta carga de morbilidad asociada (4). A continuación, se presenta el caso de una mujer de 56 años que desarrolló bacteriemia por S. Schleiferi relacionada a catéter de hemodiálisis en un hospital de tercer nivel de atención en Cartagena de Indias, Colombia.
Mujer de 56 años, con historia de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal diabética, estadio KDIGO G5, A2, en terapia de reemplazo renal en hemodiálisis a través de catéter tunelizado implantado en vena yugular interna derecha de tres meses de antigüedad.
Consultó al servicio de Urgencias por cuadro de cuatro días de evolución caracterizado por cinco episodios de vómitos de contenido alimentario, asociado a deposiciones diarreicas sin moco ni sangre y fiebre objetiva (38.4°C). Debido a los síntomas descritos no asistió a sus últimas dos sesiones de hemodiálisis programadas.
En el examen físico, con estabilidad hemodinámica (TA:130/80 mmHg FC:89 lpm FR:21 rpm SpO2:95% T: 37º) y signos de sobrecarga periférica. No se evidenciaron signos de infección local del sitio de inserción del catéter de hemodiálisis. No se auscultaron soplos cardiacos. La tabla 1describe los paraclínicos de ingreso.
Por el antecedente y el cuadro clínico de ingreso se sospechó infección del torrente sanguíneo asociado a catéter de hemodiálisis por lo que además se solicitó cultivo de uno de los lúmenes del catéter y hemocultivos periféricos y se inició cubrimiento antibiótico empírico de amplio espectro contra Gram positivos y Gram negativos teniendo en cuenta epidemiología local.
La tinción de Gram preliminar de los hemocultivos y del cultivo del lumen del catéter mostró la presencia de cocos Gram positivos en racimos, por lo que se escalonó terapia antibiótica con cubrimiento para SAMS y SAMR y se suspendió la terapia contra Gram negativos. Luego de esto, sin nuevos episodios febriles, y mejoría de los episodios eméticos. Al tercer día de tratamiento antibiótico se aisló Staphylococcus Schleiferi subespecie Schleiferi, con patrón de resistencia demostrado en la tabla 2.
Con base en este hallazgo, se continuó manejo con vancomicina y se realizó ecocardiograma transtorácico, sin evidencia de vegetaciones. El catéter de hemodiálisis se mantuvo y se realizaron nuevos cultivos de control a las 72 horas de instaurada la terapia antibiótica en los cuales no se obtuvo nuevo crecimiento. Tras diez días de tratamiento antibiótico parenteral y evolución clínica favorable se decidió alta médica con indicaciones para continuar hemodiálisis de forma ambulatoria.
El aislamiento de Staphylococcus schleiferi se remonta a su primera descripción por Freney y colaboradores en el año 1988, quienes decidieron su nombre en honor al microbiólogo alemán Karl Heinz Schleifer gracias a sus múltiples descubrimientos con microorganismos Gram positivos (5).
Se trata de cocos Gram positivos, inmóviles, no esporulados, cuyas células oscilan entre 0.8 y 1 micrómetro de diámetro. Pueden presentarse de forma única, o agruparse en parejas, racimos o cadenas compuestas por entre tres y siete células. Sus colonias en agar P alcanzan entre 3 y 5 mm de diámetro luego de 4 días de incubación y se caracterizan porque carecen de pigmentación y son brillantes, ligeramente convexas y de bordes regulares. En cuanto a su producción enzimática se caracterizan por producción de catalasa y ausencia de oxidasa y estafiloquinasa (5). Se reconocen dos subespecies más importantes: Schleiferi y Coagulans, ésta última ureasa y coagulasa positivas, aunque sin factor de aglutinación (6).
El rol de S. schleiferi como patógeno en humanos fue reportado por primera vez por Fleurette y colaboradores en 1989, quienes observaron tres casos de infecciones (empiema cerebral, infección de sitio operatorio y bacteriemia con infección vertebral concomitante) en adultos mayores de 50 años que tenían de base alguna comorbilidad y en quienes se confirmó colonización de la misma especie en piel y mucosas (6).
Por todo lo anterior, se ha considerado que S. Schleiferi se comporta como un germen nosocomial oportunista de baja virulencia que ha sido reportado como parte de infecciones posoperatorias (prótesis de cadera, implante de filtros de vena cava) (7), bacteriemia de foco no especificado (8), infecciones asociadas a marcapaso (9) y endocarditis (10) la mayoría de pacientes mayores de cincuenta años con comorbilidades de base (diabetes, hipertensión arterial, tuberculosis pulmonar, tromboembolia pulmonar, cirrosis hepática).
En 2001, Hernández y colaboradores publicaron una serie de 28 casos de infecciones asociadas a S. Schleiferi. En este reporte, la mayoría de los casos fueron infecciones posoperatorias y únicamente se registraron dos infecciones del torrente sanguíneo asociadas a uso de catéter (11). A nuestro conocimiento es el primer caso de infección asociada a catéter de hemodiálisis en Latinoamérica.
Se han descrito múltiples factores de virulencia implicados en el desarrollo de todas estas infecciones, entre los que se destacan la producción de DNAsa, lipasas, esterasas, proteasas, β-hemolisina y factores de adherencia (12).
Con respecto a la sensibilidad antimicrobiana, como en nuestro caso, S. Schleiferi ha demostrado gran susceptibilidad a la mayoría de los antibióticos evaluados siendo cloranfenicol, fosfomicina y tetraciclina los menos activos contra el microorganismo (5). Llama la atención que en nuestro paciente ya se presentaba resistencia a clindamicina y gentamicina como probable reflejo del aumento de la resistencia bacteriana en general.
En lo que respecta al tratamiento, se han utilizado múltiples esquemas antibióticos con altas tasas de éxito (11). En nuestro caso, se decidió retener el catéter de hemodiálisis por lo que se utilizó monoterapia con vancomicina durante diez días con excelentes resultados.
S. Schleiferi es un microorganismo nosocomial oportunista, con baja frecuencia de infecciones en humanos, y que se ha descrito principalmente en pacientes con edad avanzada y comorbilidades de base.
Conforme se ha avanzado en la caracterización de los estafilococos coagulasa-negativa y se han reportado más casos de infección en humanos, la identificación de este microorganismo en cualquier muestra debería ser considerada patogénica a menos que se demuestre lo contrario.
Cómo citar este artículo (How to cite this article):: L. Salgado-Montiel, P. Escobar-Bernal, J. D. Vélez Aguirre. Bacteriemia asociada a catéter de hemodiálisis por Staphylococcus schleiferi subespecie schleiferi: reporte de un caso. Rev Nefrol Dial Traspl. oct-dic. 2022; 42(4):320-324
jdavidze@outlook.com
