1. INTRODUÇÃO

Em 2016, na fase de preparação para a Olimpíada no Rio de Janeiro, diversas dúvidas e apreensões foram manifestadas na mídia internacional quanto aos riscos que a epidemia associada ao zika vírus, além da elevada incidência dos casos de microcefalia em bebês, poderiam oferecer aos turistas brasileiros e estrangeiros que acompanhariam o evento (PUFF, 2016).

Ao longo do ano de 2015, pouco tempo após sediar a Copa do Mundo FIFA e recepcionar o grande fluxo de turistas internacionais para o evento, um crescimento de manifestações exantemáticas (vermelhidão na pele) e prurido, começou a ser registrado na população de alguns estados do Nordeste. A sequência das observações dessas manifestações mostrou a associação a um novo vírus, o zika, de transmissão vetorial pelo mesmo mosquito que já propagava a dengue, o Aedes aegypti, disseminado no país, e posteriormente a gravidade do novo vírus como causador da microcefalia em decorrência de infecção do feto. As observações e dúvidas compartilhadas por um grupo inicial de médicos e pesquisadores se multiplicaram e constituíram as bases de uma ampla rede colaborativa de enfrentamento à epidemia, com participação de pesquisadores, atores públicos e privados, organizações da sociedade civil e instituições de vários países, coordenadas no contexto brasileiro pelo Ministério da Saúde (MS).

Entretanto, a formação e configuração dessa rede não seguiu um processo linear, como uma análise histórica posterior pode indicar. Iniciativas individuais, colaborando ou mesmo se contrapondo a movimentos coletivos, disputas por recursos, conflitos entre instâncias federativas e segmentos da sociedade, estratégias de enfrentamento e priorização de alternativas foram algumas das dificuldades adicionais na operação da rede.

Em 1º de fevereiro de 2016, com o crescimento da disseminação internacional do vírus zika e o aumento de casos de microcefalia e outras malformações congênitas, a Organização Mundial da Saúde (OMS) anunciou Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII), o mais alto nível de alerta da OMS, como previsto no Regulamento Sanitário Internacional. Essa decisão buscou aprimorar a coordenação, a cooperação e a solidariedade global para interromper a propagação do vírus. Como se define no Regulamento Sanitário Internacional da OMS, de 2005, uma ESPII é um evento extraordinário, de natureza grave, repentina, incomum ou inesperada, que constitui um risco à saúde pública de outros Estados pela disseminação internacional de doenças e exige uma resposta internacional coordenada. Tal decisão tem por objetivo aprimorar a coordenação, a cooperação e a solidariedade global para interromper a propagação do vírus (WHO, 2016).

Essa foi a quarta vez na história que uma ESPII foi declarada pela OMS. Anteriormente foram declaradas ESPII a pandemia do vírus H1N1, em 25 de abril de 2009, a disseminação internacional de poliovírus, em 5 de maio de 2014, o surto de ebola na África Ocidental, em 8 agosto de 2014.

É esperado que as estratégias de coordenação e cooperação para enfrentamento a epidemias e pandemias gerem conhecimento que possa ser acumulado e posteriormente utilizado pelas redes internacionais de emergência em saúde, como argumentam McGuire e Agranoff (2011). Para esses autores, entretanto, pesquisas sobre estruturas de rede raramente reconhecem seus aspectos de formação, evolução e desativação, quando a rede é desarticulada. Em especial, o conhecimento acumulado deveria ser capaz de registrar os instrumentos e as dinâmicas observados na formação e mobilização da rede e, no caso das redes públicas, o papel desempenhado pelo ente estatal.

Nesse sentido, o objetivo deste artigo é apresentar os resultados de um estudo de caso longitudinal que acompanhou a formação, a estruturação, o funcionamento e a desmobilização da rede de emergência em saúde que se formou no Brasil, liderada a partir de dado momento pelo MS e com adesão de instituições internacionais, para o enfrentamento à epidemia de zika. Por ser um evento histórico próximo, e desmembrada ou desmobilizada a rede formal, a análise do caso possibilita observar aspectos que, no auge da emergência, eram de difícil visualização ou tratamento, buscando com essas análises contribuir para a manutenção do conhecimento sobre o processo e pontos de atenção para eventuais redes que venham a ser constituídas adiante.

O artigo se divide em seis seções, considerando esta introdução. Na segunda seção são apresentados os referenciais sobre redes e gerenciamento de redes na administração pública e a síntese das propostas de Agranoff e McGuire (2001) para análise das funções das redes. Também são tratadas as distinções entre redes de emergência em saúde e aquelas voltadas a lidar com desastres, naturais ou decorrentes de grandes acidentes. Na terceira seção é apresentada a metodologia adotada no estudo e são descritas as etapas e os procedimentos seguidos. A quarta seção descreve o caso, com base na documentação analisada, privilegiando aspectos relacionados à rede de emergência formada. A quinta seção consolida, analisa e discute os resultados das entrevistas e da revisão histórica apresentada, tendo por base as categorias analíticas propostas por Agranoff e McGuire (2001). Esses autores apresentaram um conjunto básico de funções que caracterizariam a gestão das redes públicas que, à semelhança com o POSDCORB (Planning, Organizing, Staffing, Directing, Co-Ordinating, Reporting, and Budgeting) proposto por Luther Gulick, em 1937, descreveriam as funções típicas dessa gestão. Por fim, as considerações finais buscam sintetizar o aprendizado do estudo e apresentam sugestões para futuros estudos.

2. REDES E REDES DE EMERGÊNCIA: CARACTERIZAÇÃO E DISTINÇÃO CONCEITUAL

2.1 Redes na administração pública

Os problemas e as críticas enfrentados por paradigmas recentes da administração pública, em particular o gerencialismo e a Nova Gestão Pública, impulsionaram a necessidade de perspectivas mais abrangentes na administração pública, capazes de lidar com uma perspectiva mais plural da sociedade. Para Osborne (2006), o movimento da Nova Governança Pública se configura como uma resposta para atender a essa necessidade, trazendo como premissa que múltiplos atores interdependentes e interconectados, em oposição a um Estado singular, precisam contribuir para a entrega de serviços públicos com base em processos múltiplos, que capturam demandas variadas e retroalimentam o sistema de elaboração de políticas. Como consequência, o novo foco da administração pública se desloca para as relações interorganizacionais e a governança de processos.

Ao contrário das visões legalistas, economicistas ou gerenciais dos paradigmas anteriores, a Nova Governança Pública se fundamenta na sociologia organizacional e na teoria de redes. Conceitos como redes, confiança, e contratos relacionais se tornam basilares no novo paradigma, uma vez que pressupõem a configuração de um Estado plural, onde múltiplos atores interdependentes contribuem para a entrega de serviços públicos, e um Estado pluralista, onde processos múltiplos alimentam o sistema de elaboração de políticas. Para Kissler e Heidemann (2006, p. 485), isso sinaliza uma mudança de um Estado hierárquico, ativo e produtor, caracterizado por um setor público significativamente diferenciado e superdimensionado, para um Estado cooperativo e ativador, “que age, principalmente, sobre o setor privado e o terceiro setor, com o propósito de mobilizar seus recursos e ativar as forças da sociedade civil”.

De forma geral, a capacidade de gerenciar, efetivamente, parcerias complexas está crescendo em importância à medida que as organizações são reconfiguradas. As organizações estão se envolvendo cada vez mais em redes complexas de criação de valor, em que os limites entre uma organização e outra ficam embaçados e as funções se integram. Para organizações privadas, principalmente, a capacidade de formar parcerias, integrando grupos internos e externos, construir alianças e coalizões, formar e reformar equipes entre funções e limites da organização e colaborar para gerenciar ativamente as interdependências se tornam competências críticas em ambientes de rede (MCGUIRE e AGRANOFF, 2011).

Se para as organizações em geral as estruturas hierárquicas permitiram ampliar o controle sobre o acesso aos insumos necessários ao seu processo produtivo em substituição ao mercado - como analisou Alfred Chandler (McCRAW, 1998) - as redes emergiram como resposta à mudança de condições ambientais que produziram impactos sobre benefícios de ativos específicos, complexidade das tarefas e frequência das interações (JONES, HESTERLY e BORGATTI, 1997).

Assim, nem sempre processos, decisões ou mesmo a própria implementação ocorrem sob o comando de estruturas hierárquicas, caracterizadas pelo poder de enforcement para unificar os interesses e garantir os resultados da decisão. Ao contrário, o que se observa com cada vez maior frequência são processos de ação coletiva - entendidos como decisão e implementação - associados a distintas organizações, a exemplo de parcerias público-privadas, redes de organizações, metaorganizações, alianças e similares. A ausência de uma estrutura hierárquica de comando pode tornar complexa, ou até conflituosa, a definição de objetivos e as garantias quanto à sua execução (enforcement).

Redes intergovernamentais e interorganizacionais podem ser conceituadas como “estruturas de interdependência envolvendo múltiplas organização ou partes, onde uma unidade não é meramente o subordinado formal da outra em um amplo arranjo hierárquico” (O’TOOLE JUNIOR, 1997, p. 45). Para Laumann, Galaskiewicz e Marsden (1978), em uma das mais citadas definições de rede, esta é “Um conjunto de nós (por exemplo, pessoas, organizações) vinculados por um conjunto de relações sociais (por exemplo, amizades, transferência de fundos, associação sobreposta) de um tipo especificado” (LAUMANN, GALASKIEWICZ e MARSDEN, 1978, p. 458, tradução nossa). McGuire e Agranoff (2011) entendem as redes como uma forma de atividade colaborativa que facilita a operação em arranjos multiorganizacionais para resolver problemas que não podem ser resolvidos, ou resolvidos facilmente, usando organizações únicas, enquanto uma rede de gestão pública inclui agências governamentais e não governamentais que, conectadas via envolvimento em uma estrutura pública de formulação de políticas ou administração, por meio da qual as informações e os bens e serviços públicos podem ser planejados, projetados, produzidos e entregues, bem como qualquer outra atividade. Para os autores, estruturas de rede podem ser formais ou informais e são tipicamente intersetoriais, intergovernamentais e baseadas funcionalmente em uma política ou área de política específica.

Para Balestrin, Verschoore e Reyes Junior (2010), existe uma discussão constante sobre o papel das redes de cooperação, em especial no desenvolvimento das organizações e da sociedade. Também são recorrentes os apontamentos sobre a ausência de um corpo teórico único que explique o fenômeno, de modo que o escopo dos estudos se torna abrangente e, em geral, frequentemente atrelado aos motivos que levaram à formação do arranjo. Tal ideia é complementada por Capaldo (2014), que destaca a necessidade de investigar melhor os processos em rede pelos quais os benefícios e os resultados estratégicos são gerados. Nota-se, além da necessidade de aprofundamento teórico, uma carência de pesquisas empíricas sobre o tema (DEKKER, 2004) e, consequentemente, a ausência de definição operacional robusta que caracterize o campo em estudo (LEWIS, 2011).

Em artigo com o provocativo título “Treating networks seriously”, O’Toole Junior (1997) avaliava que os gestores públicos precisavam começar a incorporar o conceito de rede em seus esforços administrativos, mas, para isso, seriam necessárias mais pesquisas iluminando essa estrutura negligenciada da administração contemporânea. Nesse sentido, deveria ser incorporada uma avaliação mais sistemática do escopo das redes e sua utilização na administração pública, migrando a unidade de análise de políticas de programas para as redes e identificando as características críticas da estrutura de rede na administração pública, em particular naquelas redes que podem ajudar a explicar e compreender a relação com os resultados alcançados. Vale notar que sua chamada foi revisitada, quase uma década após, por Robinson (2006), que observou que “pesquisas posteriores desenvolveram além da questão básica de saber se as redes colaborativas existem e são comuns - elas claramente são” (ROBINSON, 2006, p. 597, tradução nossa).

Entretanto, esse rápido crescimento, nas últimas duas décadas, da pesquisa focada em redes na administração pública pode ter promovido uma confusão quanto à terminologia e às abordagens para a pesquisa no campo (LECY, MERGEL e SCHMITZ, 2014). Observa-se que, entre as perguntas que atualmente recebem atenção insuficiente na literatura de administração pública, deve-se registrar:

• Como as questões políticas surgem na agenda por meio de mecanismos de rede?

2.2 A perspectiva de Agranoff e McGuire para análise das redes

Agranoff e McGuire (2001), analisando redes de gestão pública, observam que, muitas vezes, o processo de formação ocorre de forma ad hoc, seja por indivíduos interessados no tema, seja por organizações, públicas ou privadas. O momento inicial da análise da rede, como proposto pelos autores, é expresso pela ativação (activation), que trata da identificação correta de participantes necessários ao tratamento de dada situação e das demais partes interessadas, e pela identificação de habilidades, conhecimentos, recursos e interesses dessas pessoas. Ou seja, trata de definir quem deverá participar ou ser alijado da rede.

Nessa concepção, o que diferenciaria uma rede pública de uma hierarquia tradicional é que, apesar do poder de seleção dos participantes e da coordenação dos recursos, a rede pública não envolve apenas atores estatais com vínculos de subordinação, mas também outros atores públicos e privados autônomos em relação à entidade de coordenação, com múltiplos interesses e missões distintas, mas convergindo em torno do objeto e da orientação da rede.

Outra função central na rede é a de enquadramento (framing), que trata de estabelecer e influenciar os valores, as normas e as regras operacionais da rede, ou mesmo de mudar a percepção dos participantes da rede. Diferentemente das hierarquias, as regras de interação nas redes são fluidas, maleáveis, tornando adequado que o enquadramento permita conceber uma visão compartilhada, possibilitando que a flexibilidade seja mantida, mas que a orientação comum alinhe os esforços e as motivações. Assim como ocorre na definição de uma visão de futuro para organizações, a definição dessa visão na rede opera como um catalisador das ações ou mesmo como um ponto de balizamento de sua efetividade.

A terceira função analisada trata da mobilização (mobilizing), que visa a induzir os indivíduos e as entidades da rede a se comprometerem com o empreendimento conjunto e, principalmente, a manterem esse compromisso ao longo do tempo. Assim, a própria visão pode ser desdobrada para identificar um conjunto de objetivos comuns e singulares baseados nesse todo. Agranoff e McGuire (2001) observam que a capacidade de gerenciar redes está relacionada ao suporte interno recebido e à cooperação da organização principal do gerente, o que reforça a lembrança de que as organizações não são um conjunto homogêneo de interesses e orientações. Os gerentes públicos responsáveis pela coordenação da rede precisam assegurar tanto a mobilização quanto a própria urgência dos atores da rede como aqueles que dão suporte à sua operação, fortalecendo a cooperação e a confiança. Como em qualquer política pública, os recursos são escassos e as prioridades são definidas e rearranjadas segundo os interesses e o tempo político. Nesse sentido, a função mobilização também trata de como os gerentes conseguem manter o apoio às atividades da rede, particularmente diante dos demais atores públicos.

A quarta função proposta é a de síntese (synthesizing), que significa alinhar ou convergir, para cumprir o objetivo estratégico da rede, os distintos interesses e objetivos conflitantes, as diferentes percepções sobre os cenários, os encaminhamentos ou as soluções, ou até os valores distintos que suportam as organizações.

A autonomia que distingue as redes das hierarquias, base das principais vantagens desse modelo, como a rapidez de resposta e reorganização, também pode ser indutora de conflitos, desconfiança e priorização de interesses próprios. Cabe ao gerente da rede promover a cooperação entre os participantes e remover possíveis bloqueios à cooperação. Como no dilema dos prisioneiros, na teoria dos jogos, as estratégias individuais e seus resultados são influenciados pelos padrões de relações e interações que se desenvolveram na rede. Existe um custo, e um risco, implícito na interação dos atores, e a função síntese deve atuar para reduzir esse custo, facilitando e promovendo a interação dos atores, bem como a comunicação e o intercâmbio de informações, para reduzir as assimetrias e diminuir a complexidade e a incerteza, realizando mudanças de posição, relacionamentos e papéis dos participantes, além dos incentivos à participação.

Entretanto, assim como ocorre nas funções gerenciais, quando frequentemente se manifestam de forma simultânea, também nas funções da rede, pode não haver uma clara separação das funções. Como exemplificam, o gerente da rede pode buscar melhorar a interação, alterando os incentivos (síntese) ou redefinindo funções (enquadramento). Dessa forma, uma tentativa de descrever as funções em uma rede deve ser considerada um retrato, estático, de uma situação, mas que tem sua utilidade para melhor compreender as funções antes de avançar na complexidade de sua dinâmica.

Para Lecy, Mergel e Schmitz (2014), a corrente de estudos liderada por Agranoff e McGuire (2001) tende a privilegiar os desafios gerenciais de operar em um ambiente de rede e favorece a ideia mais ampla de uma gestão pública colaborativa, na qual as redes são apenas uma das dimensões constituintes. Esta avaliação pode ser relacionada com outra dimensão das redes, relativa a seu processo de formação. Enquanto há redes na administração pública construídas seguindo passos bem demarcados, outras se formam para lidar com situações de emergência, de forma antecipatória ou como resposta a uma ocorrência ou um evento.

2.3 Redes versus redes de emergência

Uma dimensão significativa para distinguir as configurações particulares das redes e seu gerenciamento remete à natureza de sua constituição, se permanente, de operação contínua ou singular, ou formada para responder a uma situação específica. Redes formadas para atender a demandas sociais típicas, gerenciadas ou não pelo setor público, geralmente seguem um processo de constituição fundamentado pelas interações entre vários atores ao longo do tempo e têm uma atuação contínua. Essas características permitem que seus integrantes atuem para melhorar suas operações ao longo do tempo, pelo exercício da tarefa e pelo ajuste das expectativas. Entretanto, redes como aquelas voltadas para o atendimento de desastres têm estruturas distintas, sendo em geral formadas e inseridas na estrutura do aparato estatal, e seus integrantes apenas são acionados. São exemplificadas pelas redes para atendimento a desastres naturais como enchentes, ou decorrentes de acidentes e eventos similares, e caracterizadas como redes de emergência.

No caso americano, a rede formada em resposta ao desastre provocado pelo furacão Katrina, em agosto de 2005, sintetiza os desafios na formação e governança dessas redes de emergência voltadas a responder a situações pontuais de crise (FARAZMAND, 2007). No Brasil, Souza Júnior e Fontes-Filho (2012) também analisaram os desafios desse tipo de rede para o caso de resposta à situação do acidente do do voo Air France-447, em 2009, partindo do Rio de Janeiro com destino a Paris. Embora os vários países envolvidos no evento tivessem suas estruturas preparadas para lidar com um desastre aéreo, essas várias estruturas nacionais tiveram dificuldades para se relacionar, delimitar responsabilidades e compatibilizar os distintos normativos aos quais estavam vinculados e orientavam os procedimentos de buscas, identificação das vítimas etc.

Um terceiro tipo de rede seriam aquelas voltadas a situações de emergência, mas com menor capacidade de organização prévia, como no caso da saúde. Enquanto as redes formadas para o atendimento a desastres têm um fato gerador inquestionável, em saúde, a sinalização e decretação de uma emergência sanitária podem ser de difícil demarcação, em geral exigindo um acúmulo de evidências e nem sempre é possível identificar e apontar a gravidade da doença e a extensão de seus impactos. Assim, um plano de preparação e resposta assume uma natureza mais contingencial, com dificuldade de ser desenhado ex ante em doenças desconhecidas.

A governança efetiva de crises e emergências demanda alguns elementos-chave para ser bem-sucedida. Para Farazmand (2007), mostram-se fundamentais o planejamento e a preparação preventivos, sistemas de resposta institucionalizados e bem coordenados, com uma forte estrutura de comando central, descentralizada no nível local com certa flexibilidade, um time de gestão de emergências especializado e a presença de especialistas nas distintas áreas da situação de emergência. Brooks, Bodeau e Fedorowicz (2012) destacam a relevância da função do gestor público nesse contexto como responsável por orquestrar a colaboração entre uma vasta rede de organizações e participantes em esforços para cada situação de emergência específica.

As redes têm como elemento de força para seu funcionamento a confiança estabelecida nas relações interorganizacionais, apoiadas por relações de confiança interpessoal, com base em afinidades pessoais, étnicas, históricas e interesses em comum, como explicitado por Granovetter (1985). Entretanto, as redes de gestão pública apresentam alto nível de formalização, dado que, em geral, as relações entre seus integrantes são definidas por normas e atribuições específicas, de modo que trabalhar sob a perspectiva de redes representa um grande desafio para o Estado. Uma administração pública estruturada como rede deve articular as instituições governamentais entre si ou com grupos privados, oferecendo à sociedade uma gestão mais participativa e democrática. Essas características do setor público se tornam mais complexas quando envolvem diversos Estados nacionais, como é frequente nas redes de emergência, cada qual com suas idiossincrasias, burocracias e histórias, às vezes somadas às características dos atores privados.

Redes construídas para lidar com emergências, sejam de acidentes aéreos, climáticos ou de saúde, como no caso da pandemia de zika, mostram que ainda há carência de teorias e propostas objetivas para lidar com tantas variáveis envolvidas.

Se no caso dos desastres de massa os danos potenciais podem ser mitigados com um planejamento de emergência adequado (HERZOG, 2007), nem sempre isso é possível em outros contextos críticos, como nas epidemias e crises sanitárias. Particularmente nesses contextos, o papel sociopolítico das redes ainda é pouco compreendido, variando entre uma visão que afirma que aumentam a polarização política em massa e uma visão alternativa que propõe que ampliam a harmonia e a tolerância (ELMEDNI, 2016).

Além disso, ameaças sanitárias podem justificar a mobilização de uma rede internacional de assistência à saúde, conectando políticos locais a numerosas agências multilaterais e outros atores. Para Han, Koenig-Archibugi e Opsahl (2018), essas redes, além de trazerem conhecimentos, normas e recursos materiais, orientam a rapidez e a profundidade do envolvimento das autoridades com esses novos conhecimentos e normas, dependendo da centralidade do país na rede, e amplifica o acesso a uma gama mais diversificada de informações e perspectivas. Entretanto, como observam Provan e Milward (2001), uma rede tende a se tornar menos eficaz com crescente aumento dos custos de coordenação que podem ocorrer à medida que o número de instituições envolvidas for ampliado.

3. METODOLOGIA DO ESTUDO

Para a identificação das características da rede, com base nas 4 categorias do quadro de referência proposto por Agranoff e McGuire (2001), foi realizado um estudo de caso longitudinal (YIN, 2018), descrevendo, acompanhando e analisando a formação da rede para o enfrentamento à epidemia de zika no Brasil. A metodologia seguiu um processo dedutivo, uma vez que se buscou identificar, no caso, as manifestações relacionadas às categorias analíticas.

A construção do caso seguiu 2 processos paralelos. Inicialmente, foram consultadas fontes oficiais brasileiras e internacionais, em especial do MS, da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), para construção do histórico do processo de enfrentamento à epidemia e identificação e caracterização dos principais atores envolvidos. Todo o material coletado foi de natureza pública, divulgado ao público externo por essas organizações. Na sequência, foram realizadas entrevistas com pesquisadores, especialistas e administradores públicos que integraram a rede, com vistas a registrar sua compreensão do processo. Esse material permitiu a construção longitudinal do caso e sua análise.

A entrevista seguiu uma estrutura aberta, de modo que os entrevistados foram estimulados a relatarem seu conhecimento sobre como a rede foi constituída e operacionalizada. No total, foram realizadas 12 entrevistas, número que foi classificado como alinhado por ter registrado a percepção de vários dos atores de destaque na rede, como identificado no histórico. Mostra-se importante destacar que vários dos pesquisadores envolvidos com este estudo estavam vinculados à Fiocruz, o que facilitou o acesso aos entrevistados e o conhecimento da documentação disponível. Para evitar potenciais vieses, todas as entrevistas foram transcritas, as análises e os achados foram relatados por no mínimo 2 dos autores e, posteriormente, elas foram validadas em painel.

A coleta das informações documentais ocorreu, principalmente, no período de março a julho de 2018, e as entrevistas foram realizadas entre outubro de 2018 e março de 2019.

4. CONTEXTO E HISTÓRICO DA EPIDEMIA DO ZIKA VÍRUS

No Brasil, no final de 2014 e no primeiro trimestre de 2015, em alguns estados do Nordeste, surgiu um surto de uma doença exantemática aguda, caracterizada por febre baixa ou inexistente, exantemas (erupções cutâneas avermelhadas) e prurido intenso, às vezes acompanhado por artralgias, edema articular e conjuntivite (BRASIL, 2015a). Naquele momento, centenas de casos lotavam as emergências clínicas e privadas que, orientadas pelos sistemas oficiais de vigilância epidemiológica, notificavam como uma forma mais branda de dengue, “dengue leve” ou “denguinho” (LUZ, SANTOS e VIEIRA, 2015). A rápida dispersão da doença em diferentes cidades nordestinas, simultaneamente, sugeria a possibilidade de doença de transmissão vetorial. Clínicos e infectologistas insistiam tratar-se de quadro clínico diferente de dengue e chikungunya, arboviroses que circulavam no Nordeste brasileiro. Em março de 2015, a hipótese clínica de zika foi confirmada em amostras de sangue. Em maio desse ano, o MS confirmou a circulação do vírus zika no Brasil (OPAS, 2015).

É possível considerar três grandes fases nesse enfrentamento: a) inicialmente, onde a hipótese girava em torno da zika clássica, doença já conhecida e que não apresentava grandes riscos à saúde dos afetados; b) uma segunda fase, quando se confirmou a relação da doença com problemas neurológicos; e c) uma terceira fase, onde se estabeleceu a relação entre a doença e os casos de microcefalia (BRITO, 2017).

Na primeira fase prevaleceu, inicialmente, a mobilização de uma rede informal, via WhatsApp, composta por infectologistas, que havia sido constituída em função da investigação da epidemia de chikungunya na Bahia. Pelas características de um caso novo, que não apresentava em seu conjunto de sintomas e disposição geográfica das ocorrências nenhuma relação com os casos já conhecidos, os profissionais da assistência encaminharam as amostras que confirmaram o diagnóstico de circulação do vírus no país, também informalmente, aos laboratórios de referência. A segunda fase, no segundo trimestre de 2015, caracterizou-se pelo aumento do número de casos de pacientes com manifestações neurológicas, com possível etiologia viral, confirmando-se a associação à zika em junho de 2015 (ARAUJO, FERREIRA e NASCIMENTO, 2016). Nessa etapa, a interação dos médicos da assistência (neurologistas e infectologistas) fomentou a suspeita e o encaminhamento das amostras para diagnóstico (BRITO, 2017).

A última fase se caracterizou pela epidemia de microcefalia. Em outubro de 2015, a Secretaria de Estado de Saúde de Pernambuco (SES-PE) notificou o MS sobre a ocorrência de um número de casos de nascimentos de bebês com microcefalia muito maior do que a média dos últimos anos em curto período de tempo. O MS organizou uma equipe com várias instituições para investigar tais ocorrências e, no início de novembro, declarou Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN), por alteração do padrão de ocorrência de microcefalias no Brasil (BRASIL, 2015b). Ainda naquele mês, uma médica especialista em Medicina Fetal da Paraíba identificou sinais de microcefalia em gestante no quinto mês de gravidez, tendo sido confirmada a presença do vírus zika no exame no líquido amniótico (MELO, MALINGER, XIMENES et al., 2016). Há intensa mobilização nacional, tanto nas esferas da gestão, quanto nas instituições de pesquisa e nos diferentes canais de comunicação, dado o impacto social da epidemia (DINIZ, 2016). Em fevereiro de 2016, a OMS anunciou a Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII), a partir dos casos de microcefalia e outros distúrbios neurológicos reportados no Brasil (OPAS, 2016b), o que desperta o interesse da comunidade científica internacional em participar das investigações em curso no Brasil.

Com o intuito de enfrentar a propagação da epidemia de zika, o Governo Federal lançou o Plano Nacional de Enfrentamento à Microcefalia relacionada à infecção pelo vírus zika, o qual é exemplo de modelo de governança em rede e multinível, tanto por alcançar distintas organizações e agentes da sociedade não integrantes da rede hierárquica estatal quanto por envolver diversos níveis de governo, sujeitos a outras instâncias de comando e orientação política. Paralelamente, a Fiocruz criou o Gabinete para o Enfrentamento à Emergência Epidemiológica em Saúde Pública, para consolidar as ações da instituição diante da ESPIN e coordenar atividades de cooperação com outras instituições.

O Quadro 1 apresenta uma síntese histórica dos principais aspectos relativos à identificação, formação, operação e desmobilização da rede de enfrentamento à epidemia de zika no Brasil.

QUADRO 1
SÍNTESE DOS ASPECTOS PRINCIPAIS DA EPIDEMIA DE ZIKA NO BRASIL
Fonte: Elaborado pelos autores.

Cntinua

QUADRO 1
continuação

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO: AS FUNÇÕES NA REDE

Agranoff e McGuire (2001) sumarizam as funções que caracterizam a formação e operação das redes em 4 categorias, utilizadas para descrever e analisar o caso: a) a ativação (activation); b) o enquadramento (framing); c) a mobilização (mobilizing); e d) a síntese (synthesizing). Com base na documentação e nas entrevistas, cada uma dessas funções na rede é analisada a seguir.

5.1 Ativação (activation)

Trata da constituição, de fato, da rede, selecionando participantes e recursos críticos.

A função ativação, por compreender a seleção e incorporação de atores e recursos importantes e potenciais, estrategicamente relevantes para a rede, pôde ser identificada nas falas de vários entrevistados. Estes apontaram que o MS verifica e decreta a emergência sanitária e, para esse caso, convocou a OPAS para atuar em conjunto na verificação, devido à forte relação de parceria pré-existente (BRASIL, 2015b).

Com a declaração da emergência de saúde pública, o MS, por meio da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), passou a coordenar e fomentar as ações relacionadas à ampliação da rede de diagnóstico, capacitação de recursos humanos e pesquisas relacionadas ao vírus zika e suas implicações. O MS assume a articulação entre diversas redes já existentes e que se ampliavam no apoio diagnóstico (Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública), nas pesquisas em arboviroses, na capacitação de recursos humanos (UNASUS, plataforma de educação a distância), no apoio a novas estruturas de reabilitação, entre outras, segundo o Plano Nacional de Enfrentamento a Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional (BRASIL, 2020a).

Os entrevistados destacaram a formação da rede envolvendo o MS, a OPAS e o Grupo de Pesquisa da Epidemia da Microcefalia (Microcephaly Epidemic Research Group [MERG]), da Fiocruz Pernambuco. Nesse contexto, também ganhou destaque, nas entrevistas, a participação da SES-PE no processo de vigilância e notificação (PERNAMBUCO, 2015).

As entrevistas permitiram evidenciar pontos relacionados ao modo como os participantes foram acionados, incluindo possíveis financiadores, com suas diversas habilidades e áreas de atuação. Também se destacou a coordenação do MS e da Casa Civil, coadunando com o fato de que, na função ativação, são considerados os comportamentos adotados para identificar e incorporar pessoas e recursos necessários para alcançar os objetivos da rede, envolvendo a identificação de participantes-chave para estruturação e desempenho do arranjo. Pode ser citado como exemplo o evento capitaneado pela Fiocruz - Seminário Chikungunya, Dengue e Zika: Desafios para a Vigilância e a Atenção à Saúde -, que contou com a participação de atores de diferentes esferas e áreas de atuação, inclusive no âmbito internacional (FIOCRUZ, 2015). A adesão à participação no evento, segundo os entrevistados, tornou evidente o interesse e a mobilização desses diferentes atores para atuação no enfrentamento à crise que se apresentava.

Também foram destacados, no contexto da ativação, os seguintes aspectos: a) protagonismo do MS na ativação da rede nacional; b) formação da Rede Nacional de Especialistas em Zika e Doenças Correlatas (RENEZIKA), fomentada pelo MS; c) papel do Gabinete de Crise da Fiocruz no fortalecimento de rede interna e na articulação com o MS; e d) participação da Fiocruz no Centro de Operações de Emergências em Saúde Pública (COES), ainda que informal.

Um pouco menos frequentes, também foram exemplificados aspectos informais de iniciação da rede, como conversas via aplicativos de comunicação, em particular o WhatsApp. Os médicos da assistência, em especial os infectologistas, passaram a se comunicar intensamente por aplicativos, discutindo os casos e defendendo junto aos gestores se tratar de uma nova doença. Foi esse grupo, agregado em uma rede informal de troca de informações clínico-diagnósticas, que levantou a hipótese da ocorrência da virose zika, cujo vetor é o Aedes aegypti, mosquito também transmissor de dengue e chikungunya, outras arboviroses que circulavam no Brasil.

Outro aspecto a destacar nas entrevistas foi a menção a situações e exemplos da ocorrência de competição entre pesquisadores e grupos, por prestígio e reconhecimento, possivelmente um aspecto que pode vir a inibir a colaboração. Entrevistados mais próximos ao núcleo central do MS sugeriram a necessidade de atuação do Ministério da Defesa a partir de determinado momento, pois poderia haver necessidade de garantia da ordem.

Em resumo, sobre a função ativação, a rede principal que se formou no Brasil para o enfrentamento à epidemia de zika foi caracterizada por uma rede pública, liderada pela Casa Civil da Presidência da República, com a formação do COES. O processo de formação dessa rede, sua ativação, contou com a ação do gestor público da rede, mas também houve a formação, e a eventual incorporação, de outras redes dentro dessa rede principal de modo ad hoc, pela agregação de atores interessados no tema, de modo espontâneo e até informal em alguns casos, exemplificados pelos diferentes grupos de pesquisa que se reuniam em redes já previamente, por redes de pesquisadores que se formaram a partir do surgimento da epidemia, pela rede que se formou dentro da Fiocruz para esse enfrentamento, entre outras. A rede pública foi formada por atores com e sem subordinação ao gestor da rede, como exemplos a Fiocruz, o MS, as secretarias estaduais de saúde e grupos como o MERG, além de atores não estatais, como o caso da OPAS, refletindo a presença de múltiplas competências, recursos e interesses em jogo, mas convergindo, de alguma forma, em torno do enfrentamento à epidemia.

5.2 Enquadramento (framing)

Delimita a atuação e define regras, valores e normas de funcionamento da rede.

Um dos aspectos a destacar na análise da documentação remete à importância da atuação do Centro de Operações de Emergência em Saúde para a Zika (COES - Zika), ferramenta de gestão cuja equipe era composta por diversas áreas da vigilância e assistência do MS, além de representantes da OPAS e da Fiocruz, pesquisadores da área, laboratórios de referência em arboviroses, e outros, na medida em que tal demanda se fizesse necessária. O COES se reunia semanalmente e era naquele espaço que se discutiam as ações de planejamento, organização, coordenação e avaliação das atividades em curso e eram pactuados os desdobramentos necessários (BRASIL, 2014).

Com o avanço do trabalho da rede, os boletins epidemiológicos do MS (BRASIL, 2020b), passaram a informar não apenas o número de casos das doenças, mas também os avanços no conhecimento e as diretrizes para atuação diante da zika. É possível avaliar que tal prática contribuiu para manter um padrão de operação e resposta da rede.

A relação do caso brasileiro com ocorrências de zika e microcefalia na Polinésia Francesa, em 2014, levou à declaração de ESPII, pela OMS, em fevereiro de 2016, sinalizando que esforços internacionais conjuntos deveriam ser feitos (OPAS, 2016b). Como consequência da ESPII, órgãos de fomento internacionais passaram a financiar pesquisas sobre o zika vírus.

Se, por um lado, no período de efervescência dos casos e das descobertas científicas, os encontros entre as diversas áreas de interesse eram frequentes, aos poucos a grande rede formada em torno da zika foi se desmobilizando em função da redução do número de casos, da disponibilização de kits diagnósticos e do esclarecimento das vias de transmissão e do quadro clínico. Assim, em novembro de 2016, a OMS anunciou que o vírus zika, e suas consequências à saúde, não mais representavam uma ESPII e a doença passou a ser tratada como as demais doenças infecciosas (OPAS, 2016a).

No Brasil, o final da ESPIN foi decretado pelo MS em maio de 2017. Como se argumenta nesta declaração: “a medida ocorre devido à queda no número de casos de zika e microcefalia. Ações de enfrentamento ao mosquito Aedes Aegypti e a assistência às crianças e mães serão mantidas” (BRASIL, 2017).

Nas entrevistas foram mencionadas as regras operacionais da rede tratadas no âmbito da governança da Casa Civil, tais como definição de participantes, dinâmica e periodicidade das reuniões. Observa-se que, apesar do conceito de Agranoff e McGuire (2001) de que nas redes as regras de interação são mais fluidas e maleáveis, facilitando a flexibilidade, nessa rede pública havia uma clara “hierarquia”, ou coordenação, exercida pela Casa Civil e pelo MS. Isso também pode ser observado para as regras de comunicação à imprensa e à sociedade de modo geral, que precisaram ser previamente alinhadas com o MS. Toda comunicação oficial por parte de outros atores públicos da rede precisava de anuência.

Entretanto, houve relato de conflitos nesse processo, que podem sinalizar uma dificuldade na gestão da rede para exercer a função enquadramento. Por exemplo, foi apontado que estavam sendo elaborados dois protocolos de enfrentamento à crise ao mesmo tempo, sem nenhuma uniformidade, um pela SES-PE e outro pelo MS.

Interessa destacar que a rede ampla gerenciada pelo MS contemplava, ou coordenava, diversas redes menores, com distintos processos de operação, expectativas e coordenação. Como exemplo, no âmbito da rede que se formou na Fiocruz, a coordenação político-institucional da rede foi realizada diretamente pelo presidente da instituição e funcionou como uma orientação comum para alinhar os esforços e as motivações, além de um catalisador das ações empreendidas pela rede. Nesse sentido, o Plano Fiocruz para Enfrentamento da Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional, encaminhado ao MS, serviu como norteador das ações institucionais da organização (FIOCRUZ, 2016).

No caso da rede de vigilância em saúde, o modo de operação do processo de notificação nacional conta com suas regras próprias, como detalhado nas entrevistas. Esse processo é fundamental para a comunicação e a informação dentro da rede maior coordenada pelo Governo Federal. Nessa rede, as regras também são claras e não se observou muita flexibilidade entre os participantes.

Houve relatos, ainda, de grupos de pesquisa que passaram a se organizar para formar redes e que foram definindo suas regras de funcionamento e interação de formas mais fluidas e maleáveis, permitindo que a flexibilidade seja mantida, mas a orientação comum alinha os esforços e as motivações, como foi o caso do MERG.

Então, pode-se resumir a função enquadramento tendo em vista que, enquanto na rede principal, gerida pela Casa Civil as regras de interação eram bem definidas e havia uma condução e centralização formal e hierárquica, os relatos sobre o que ocorreu nas redes menores, ou nas redes dentro da rede principal, indicam a existência de regras fluidas, maleáveis e flexíveis, privilegiando mais a colaboração do que a hierarquia. Em ambos os casos, contudo, pode-se inferir que a orientação comum, ou o objetivo comum, foi o elemento fundamental, senão o principal, a alinhar os esforços e as motivações dos atores (tema da função mobilização, a seguir).

5.3 Mobilização (mobilizing)

Alinha os compromissos e as motivações individuais às atividades da rede, em torno de objetivos comuns.

Diferentemente da ativação, na mobilização há uma preocupação com as relações humanas e as motivações individuais. Nesse sentido, os entrevistados salientaram a importância do MS na governança da rede de pesquisa e dos grupos envolvidos, exercendo papel articulador e convergente. Em algumas entrevistas, também se deu destaque ao papel da RENEZIKA para promover a articulação e a integração de saberes, formulando e discutindo as pesquisas e o desenvolvimento tecnológico no combate ao mosquito Aedes aegypti.

Os entrevistados destacaram o papel de “comando” da Casa Civil, atuando na articulação de recursos de diversas ordens e, em associação com o MS, o papel de indutor das entidades a empreenderem conjuntamente. Também se destacou o papel desempenhado pelo Gabinete de Crise da Fiocruz, assumindo a governança do processo na instituição e catalisando a estruturação da rede entre as unidades da Fiocruz.

Como aspectos negativos no processo, apontados nas entrevistas, quanto à governança da rede foram citadas a necessidade de lidar com dificuldades como o ceticismo da OMS, a necessidade de decretar a epidemia, a resistência interna de algumas sociedades científicas e, para fins de vigilância epidemiológica por critérios comparativos, a ocorrência de subnotificação em países africanos e da Micronésia Francesa.

Também houve relato de necessidade do Gabinete de Crise da Fiocruz ter de assumir questões de gestão muito específicas, mediando expectativas de grupos de pesquisa setoriais espalhadas por diversas unidades da organização. O ineditismo da pesquisa, que pode derivar dos estudos de uma doença ainda pouco mapeada, motivou um esforço coordenado e o estímulo à publicação em tempo bastante reduzido. Entretanto, surgiram conflitos entre a exigência das principais publicações internacionais de não divulgação prévia dos resultados da pesquisa, diante de seu potencial de contribuição para mitigar os problemas com o zika vírus, o que, ainda que existindo a possibilidade de perda do ineditismo e a eventual recusa da publicação do artigo, tornou imprescindível o compartilhamento dos achados.

Assim, quanto à função mobilização, por se tratar de uma ação de “indução” dos atores mais ligada a suporte, cooperação e confiança, pode-se destacar o reconhecimento ao esforço e o sucesso da gestão da rede principal, com foco na atuação do MS, como braço condutor dessa ação junto à Casa Civil, de modo a manter o comprometimento dos atores. Nesse aspecto, a abordagem hierárquica, ou centralizada, pode ser percebida como uma característica da rede que, sob a perspectiva dos entrevistados, não prejudicou sua mobilização. Como em qualquer política pública, também foi necessário lidar com a escassez de recursos e com conflitos entre as prioridades técnicas e aquelas do tempo político. Desse modo, a hierarquia dessa rede específica pode ter contribuído para manter a mobilização da rede, pois a coordenação pelo gestor público ligado à Presidência da República conferiu legitimidade às orientações aos atores e à definição das prioridades.

5.4 Síntese (synthesizing)

Trata da criação do ambiente e da promoção das condições e práticas para uma interação cooperativa entre os integrantes da rede.

Em relação à função síntese, vários entrevistados mencionaram distintos interesses entre participantes da rede maior coordenada pela Casa Civil e dentro das redes menores que integravam a rede ampla. Na maioria dos casos, as visões distintas conseguiram ser alinhadas em prol de um objetivo comum.

Em uma rede de pesquisadores do tema, a convergência e a agregação dos objetivos foram relatadas como ocorrendo de modo orgânico, naturalmente, entre os atores que formavam a rede. Embora tenha se registrado a ocorrência de competitividade entre os pesquisadores, a formação da rede propiciou o estreitamento de parcerias já existentes, bem como a aproximação com entidades e representantes da sociedade civil. Não houve, nesse caso, nenhuma ação de gestão da rede mais assertiva para promover tal interação.

Um exemplo de ação bem-sucedida da função síntese apontado nas entrevistas foi o papel do MS como articulador da rede de pesquisa e dos grupos de pesquisa que existiam e que foram surgindo. Mesmo com toda a competição existente entre os pesquisadores, o MS conseguiu atuar de modo a articular e integrar os saberes em prol de um objetivo em comum, potencializando os resultados dos estudos.

Por outro lado, houve relato da necessidade de um trabalho de convencimento de atores importantes, como a OPAS e a OMS, de que havia uma epidemia, de que estava ocorrendo um problema maior, ou seja, uma ação de síntese para alinhar diferentes percepções sobre cenários e encaminhamentos.

Alguns conflitos foram relatados, como no caso de falhas nos kits de diagnóstico para a doença, que envolveu um problema de coordenação entre diversos atores da rede, conforme a fala de um dos entrevistados, gerando repercussões de imagem institucional para algumas das partes envolvidas, além de dificuldades para a aplicação do produto. Nesses casos, pode-se observar uma lacuna na aplicação da função síntese pelos gestores da rede, dado que a promoção da comunicação e o intercâmbio de informações para reduzir as assimetrias entre os atores poderiam ser fortalecidos.

Destacando as observações sobre essa função síntese, a flexibilidade do modelo de redes pode induzir conflitos, desconfianças e priorização de interesses próprios. Houve exemplos de situações nas quais o gerente da rede teve sucesso na solução desses conflitos, exercendo a função síntese de modo satisfatório. Já em outras ocasiões, a atuação do gerente da rede não foi bem-sucedida, principalmente em relação ao intercâmbio de informações para reduzir as assimetrias. Talvez essa tenha sido a função que, a partir da percepção dos entrevistados, tenha sido a mais comprometida dentre as quatro funções trazidas pelos autores.

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

À guisa de conclusão deste artigo, em maio de 2020, o mundo enfrenta a pandemia de COVID-19. Além dos profundos impactos na saúde e na qualidade de vida da população de praticamente todos os países, as repercussões financeiras decorrentes dessa pandemia e do isolamento social, comparáveis à grande crise econômica internacional de 1929, a atual ESPII também imprime mudanças conjunturais e estruturais nas relações sociais e nos comportamentos diante das tecnologias, dos transportes e do bem-estar, entre tantos outros aspectos.

Tamanho é o impacto da COVID-19 que, em 4 de maio de 2020, pouco mais de 4 meses após a identificação do vírus em Wuhan, na China, a pandemia já atingia mais de 190 países em todo o mundo, com mais de 3,4 milhões de casos e 231.400 mortes identificadas (CORONAVIRUS, 2020). Uma matéria publicada na revista The Economist apontou que, apenas em fevereiro e março deste ano, os efeitos do vírus tinham destruído um total de US$ 23 trilhões do valor de mercado global (MUCH, 2020).

Entretanto, apesar das dimensões desses impactos, há sinalizações de que, ao contrário de movimentos colaborativos e de redes de emergência internacionais, vários países, como exemplificado pelos Estados Unidos da América (EUA), empreendem ações - qualificadas como de pirataria moderna - de disputa com vistas à aquisição de máscaras, equipamentos médicos e de proteção individual, oferecendo preços muitas vezes superiores ou até desviando carregamentos de aviões destinados a outros países (WILLSHER, BORGER e HOLMES, 2020). Decerto permanecem os esforços conjuntos, mas esse movimento desperta dúvidas sobre a capacidade de respostas via redes de emergência em saúde.

Essas disputas diante das emergências remetem a um fator crítico de sucesso para as redes: a confiança entre as partes. Kapucu, Garayev e Wang (2013) identificaram que a confiança interorganizacional explica a maior parte da variância na sustentabilidade da rede, representando cerca de 83% da estrutura de sustentabilidade, e seu impacto foi estatisticamente avaliado como mais de oito vezes maior do que o impacto das outras variáveis consideradas. Para os autores, as organizações devem considerar o desenvolvimento de políticas que busquem o estabelecimento dessa confiança entre membros individuais das diferentes organizações, que podem incluir encontros periódicos, workshops e treinamentos para emergências, entre outras ações.

Nesse sentido, Lakoff (2020) analisa que, ao contrário de um movimento de maior colaboração internacional, emergências de saúde podem reforçar nos países a perspectiva de defesa da soberania diante de uma coordenação de entidade supranacional. Em consequência, a formação de uma aliança global envolvendo assistência humanitária, partilha de insumos, colaboração científica e articulações entre líderes políticos sobre respostas coletivas se mostra desafiada por tendências nacionalistas que defendem o fechamento de fronteiras, a xenofobia e as acusações a países e seus habitantes. E complementa: “países são sempre egoístas no evento de uma emergência de saúde” (LAKOFF, 2020).

Essa discussão, e o que se observa na dinâmica global e nacional de enfrentamento à COVID-19, mostra o quanto ainda é necessário avançar na compreensão das redes de emergência, em particular quando aplicadas às ameaças à saúde trazidas por epidemias e pandemias. Além disso, também é muito necessário compreender o papel do Estado e como o setor público cria e suporta condições para a operação das redes de emergência. A contribuição deste artigo se limita a apontar, em uma perspectiva descritiva, como se pode compreender melhor as funções desempenhadas no gerenciamento de redes públicas, trazendo o foco para uma rede de emergência em saúde. Assim, diversos outros aspectos da construção, da dinâmica e da governança dessas redes precisam ser mais bem estudados.

Por fim, um aspecto que pode ser destacado, ainda, é a necessidade de um melhor direcionamento dos estudos às redes de emergência em saúde. Ao contrário de outras redes, sua emergência se mostra menos evidente, uma vez que se estrutura à medida que a gravidade do problema se aprofunda. Mas também, diferentemente de outras redes de emergência, como de atendimento a desastres, em geral, seus impactos não são delimitados geográfica ou setorialmente, o que pode estimular uma oposição às estratégias propostas pelos gestores das redes.

As quatro categorias propostas por Agranoff e McGuire (2001) e adotadas como referências neste estudo se mostram um referencial útil para descrever a rede, sua formação e sua operação, o que possibilita o acúmulo de conhecimento sobre o tema, particularmente por parte da administração pública. O novo desafio representado pela pandemia que enfrentamos atualmente mostrará o quanto aprendemos com o caso da zika e como podemos nos preparar para um futuro melhor.

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Notas

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