Perfil clínico e epidemiológico de pacientes com suspeita de aspergilose pulmonar em hospital do estado Rio Grande do Sul, Brasil

Clinical and epidemiological profile of patients with suspected pulmonary aspergillosis of a Hospital on Rio Grande do Sul State, Brazil

Perfil clínico y epidemiológico de pacientes con sospecha de aspergilosis pulmonar en un hospital del estado de Rio Grande do Sul, Brasil

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O gênero Aspegillus spp. pertence ao filo Ascomycota, da ordem Eurotialese e família Trichocomaceae, possuindo mais de 900 espécies descritas.¹ O fungo se caracteriza por ser um microrganismo aeróbico e filamentoso em forma de asperge. As espécies de Aspergillus são comumente encontradas no meio ambiente, principalmente no ar. Somado a isso, o fungo possui uma alta capacidade de esporulação, sendo que, no ar atmosférico, são encontrados usualmente de 1 a 100 conídios fúngicos por metro cúbico de ar.¹,²

O processo infeccioso, no ser humano, pode ter início após a inalação dos esporos fúngicos. Entretanto, após a inalação dos conídios pelo hospedeiro, normalmente, os esporos são eliminados pela atividade de macrófagos alveolares. Em hospedeiros imunocompetentes, este processo ocorre com frequência sem prejuízo à homeostase corporal ou aparecimento de sintomas específicos.^3,4Desta forma, os pacientes de maior risco à infecção e à Aspergilose Pulmonar Invasiva (API), são indivíduos imunocomprometidos, nos quais o fungo pode causar uma variedade de sintomas, variando desde asma (ligeira e transitória) à doença pulmonar disseminada fatal.⁵

A API é uma infecção grave caracterizada pela proliferação do micélio do fungo no parênquima pulmonar, associada normalmente com destruição tecidual do hospedeiro.⁵ A infecção, entretanto, pode permanecer latente e, posteriormente, produzir choque séptico. Os principais fatores de predisposição à doença invasiva são a neutropenia prolongada (contagem de leucócitos < 500 cél/mL, persistente por mais de 10 dias) associada principalmente a tratamentos quimioterápicos, transplante de medula óssea e/ou órgãos e neoplasias hematológicas. Também se destaca a co-infecção com o vírus HIV (síndrome da imunodeficiência adquirida) e o uso prolongado de certos fármacos, especialmente da classe dos corticosteroides, como fatores de predisposição á API.^6–9

O diagnóstico clínico das micoses invasivas é limitado pela dificuldade de reconhecimento dos sintomas, os quais, geralmente, não se apresentam de forma óbvia. A confirmação da doença por diagnóstico laboratorial também apresenta características limitantes na detecção. A baixa sensibilidade de testes micológicos clássicos e o longo período de cultivo de fungos filamentosos em hemoculturas dificultam o reconhecimento precoce da infecção.^5,10,11 É descrito que muitos casos de aspergilose não são detectados antes do óbito do paciente. Somando a isso, a frequência de necropsias pulmonares no Brasil é baixa e, consequentemente, conclusões sobre a incidência da API e da condição epidemiológica não são fidedignos. Portanto, a prevalência de casos de aspergilose no Brasil é subestimada.^7,12

Com o intuito de aprimorar o diagnóstico precoce da API, sem a necessidade de realizar biopsia pulmonar confirmatória (tratamento invasivo), o teste Plateia Aspergiullus Galactomannan (PAG) (Bio-Rad Laboratories©) foi desenvolvido. A galactomanana é um polissacarídeo presente na parede fúngica que é liberado na corrente sanguínea do hospedeiro durante a infecção. A galactomanana, por meio do teste PAG, é detectada bioquimicamente pelo ensaio de ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay). Os resultados são expressos como índice quantitativo que determina a positividade ou negatividade do teste. Quando monitorada de forma seriada, a detecção da galactomanana pode antecipar o diagnóstico da API, no intervalo de 6 a 14 dias de infecção, em indivíduos neutropênicos.^10,11,13,14

Com base na dificuldade de diagnóstico clínico/laboratorial da API e, consequentemente, da obtenção de dados estatísticos realistas, o presente estudo teve por objetivo determinar o perfil clínico/epidemiológico de pacientes com suspeita de API, internados em um hospital de nível terciário do estado do Rio Grande do Sul, através dos resultados do teste da galactomanana. Este estudo tem o intuito de fomentar ações de prevenção e tratamento de doenças fúngicas em um ambiente hospitalar.

O estudo foi aprovado pelo Centro de Gerenciamento de Pesquisa do Hospital São Vicente de Paulo (HSVP) de Passo Fundo e pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade de Passo Fundo (UPF), conforme número CAAE 06434712.5.0000.5342.

Tratou-se de um estudo transversal e retrospectivo da presença do antígeno galactomanana em amostras de pacientes internados no HSVP. Foram analisadas informações contidas no banco de dados do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) e na prescrição médica eletrônica, no período de 2012 a 2013. Os pacientes selecionados compreenderam todos aqueles que, com suspeita prévia de API registrada no período estudado, realizaram exame de determinação sérica de galactomanana. De um total de 64.299 indivíduos internados na unidade hospitalar neste período, 24 pacientes (0,03%) atenderam aos requisitos do estudo.

O teste da galactomanana é parte integrante da rotina de exames médicos oferecidos pelo hospital de estudo. As determinações do teste da galactomanana, pelo teste comercial Platelia Aspergillus Galactomannan (PAG, Bio-RadLaboratories®), foram solicitadas por meio de prescrição médica, com jejum mínimo de 7 horas antes do horário da coleta. As amostras sorológicas foram encaminhadas sob refrigeração (4°C) para análise no laboratório de Patologia e Micologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre/RS.

De acordo com os parâmetros do teste, foi considerado positivo o resultado de duas amostras consecutivas positivas com intervalo mínimo de 24 horas (Índice >0,5). Nestes casos, o indivíduo foi classificado como possível/provável aspergilose. Foram considerados negativos os pacientes com duas amostras consecutivas negativas (Índice < 0,5), em um intervalo mínimo de 24 horas. Estes resultados foram interpretados como não provável aspergilose. O número de detecções do teste não foi critério de exclusão, admitindo-se pacientes com uma ou mais detecções. Pacientes com apenas uma amostra foram considerados como resultado inconclusivo. A sensibilidade do método é de 71% e a especificidade é de 89 % quando comparados a biópsia pulmonar. O valor preditivo negativo é de 92-98 % e o positivo de 25-62 %.^12–14

Os dados coletados foram armazenados em planilha do Microsoft Excel 2010, contendo os resultados da pesquisa do antígeno da galactomanana, além das variáveis: idade, sexo, unidade de internação hospitalar, doença de base, condições clínicas, dados radiológicos e uso de antimicrobianos, coletados por meio de prescrição médica contida nos prontuários eletrônicos dos pacientes.

No período descrito, foram analisados 24 pacientes internados, com uma média de idade de 42 anos (+20,8 anos) dos quais 16 (66,7 %) pertenciam ao sexo masculino. Do total, 23 (95 %) dos indivíduos estavam internados via convênio do Sistema Único de Saúde (SUS) e apenas quatro (16,7 %) encontravam-se em Unidades de Tratamento Intensivo (UTI). Além dos parâmetros supracitados, foram consideradas as seguintes informações a respeito dos pacientes: resultado do exame PAG, presença de doença de base, condições clínicas, dados radiológicos e uso de antimicrobianos no período de internação.

O teste PAG mostrou positividade para 10 (41,6 %) pacientes, quando duas amostras consecutivas foram positivas. Enquanto oito (33,3%) pacientes obtiveram resultado negativo no teste (duas amostras negativas consecutivas). Resultados inconclusivos foram encontrados paraseis (25 %) pacientes, pois os mesmos apresentavam apenas uma detecção, devido à alta hospitalar ou óbito.

Entre as doenças de base descritas pelos pacientes analisados, a leucemia mielóide aguda (LMA) foi a mais prevalente, observada em 11 (45,8%) casos. Outras doenças hematológicas como (i) linfoma, (ii) aplasia de medula e (iii) leucemia linfóide aguda também foram observadas em nove (37,5 %) pacientes, conforme demonstrado na Tabela 1. Associada às doenças de base, a neutropenia foi a pré-condição mais prevalente, presente em 23 (95,8%) dos pacientes, seguido do uso de quimioterápicos por 19 (79,16%) e do uso de corticosteroides em 18 (75%) casos.

Tabela 1
Doenças de base apresentadas pelos pacientes com suspeita de API

* Um mesmo paciente pode apresentar mais de uma doença concomitante (n=24).

Os achados clínicos mais prevalentes foram a (i) febre persistente (por mais de uma semana), em 17 (70,8%) pacientes, e (ii) tosse crônica, em 12 (50 %) pacientes (Tabela 2). Em relação à realização de procedimentos invasivos que facilitariam a contaminação por Aspergillus, 13 (54,1 %) pacientes relataram uso de cateter venoso central (CVC) e quatro (16,6 %) o uso de ventilação mecânica. Somado a estas características clínicas, a análise de imagens radiológicas pulmonares demonstrou que oito (33,3%) pacientes apresentaram derrame pleural, sete (29,11%) consolidação pulmonar e cinco (20,83 %) opacidade em vidro fosco.

Tabela 2
Sinais/sintomas clínicos encontrados nos pacientes com suspeita de API.

*Um mesmo paciente pode apresentar mais um dado clínico concomitante (n=24).

Em relação ao uso de antifúngicos durante o período de suspeita de infecção por Aspergillus, 20 (83,33 %) pacientes os utilizaram de modo empírico. O antifúngico voriconazol foi administrado na maioria dos casos, para 10 (41,6%) pacientes, enquanto anfotericina B, para quatro (16,6 %) (Tabela 3). Além do uso de antifúngicos, todos os pacientes analisados fizeram uso de pelo menos um antibiótico de amplo espectro. A associação de cefepime com vancomicina foi escolhida para 14(58,3 %) pacientes, seguido da piperacilina/tazobactam, utilizada por 50 % dos indivíduos.

Tabela 3
Antifúngico de escolha durante o período de suspeita de API.

* Um mesmo paciente pode ter feito uso de mais de um antifúngico (n=24).

Infecções fúngicas invasivas, entre elas a aspergilose pulmonar invasiva, possuem grande importância clínica principalmente quando se considera a resposta imunológica do hospedeiro a patógenos fúngicos. Em casos de imunossupressão do indivíduo, um diagnóstico precoce bem como o tratamento adequado de micoses oportunistas são pontos cruciais para melhorar o prognóstico do paciente. Na clínica, há uma lacuna na existência de testes/exames para a confirmação fidedigna e específica de aspergilose. Até então, o diagnóstico clássico baseia-se em biópsia pulmonar e detecção de marcadores no soro ou em lavagem broncopulmonar.^1-4 Com o intuito de auxiliar no diagnóstico precoce da API e evitar procedimentos invasivos aos pacientes, o teste PAG foi desenvolvido. A determinação sorológica de um marcador específico, se torna uma alternativa mais viável tanto economicamente como de rotina em hospitais de grande porte.^2,10-12

Entretanto, o teste PAG pode apresentar falsos positivo/negativos durante a detecção do polissacarídeo, uma vez que depende de fatores como alimentação (consumo de alimentos de origem fúngica, por exemplo) e uso de antibacterianos.^10-12 Dentro da classe dos antibióticos, as penicilinas (como piperacilina/tazobactam), presentes no tratamento de 50% dos pacientes durante o período de suspeita de API, podem aumentar os níveis de galactomanana nas amostras de sangue.^2,11 Com vista nos possíveis interferentes, as coletas das amostras foram realizadas, no presente estudo, com, no mínimo, sete horas de jejum e uma hora antes da administração da próxima dose de piperacilina/tazobactam. Baseados na tentativa de exclusão de interferentes pré-analíticos, nosso estudo apresentou positividade no teste PAG para 10 (41,6 %) pacientes.

Coletivamente com a análise do PAG, foi registrada a presença de doenças de base e sinais/sintomas clínicos, os quais, primariamente, causaram suspeita de API em pacientes hospitalizados. As principais doenças de base associadas a API apresentam dados escassos sobre sua prevalência no Brasil e relação com aspergilose confirmada. A taxa de confirmação de API em pacientes que apresentam uma ou mais destas condições hematológicas em internação prolongada varia de menos de 1% a 24% dos casos.^10-12

Conforme demonstrado na Tabela 1, a LMA foi a doença hematológica mais prevalente entre os pacientes (11 casos). Tal resultado corrobora com dados de API confirmados, nos quais as doenças hematológicas e o transplante de medula óssea (TMO), associados à quimioterapia e uso de corticosteroides, são as principais associações de risco para desenvolvimento da API.^5,7 A estreita relação entre API e doenças hematológicas provém, principalmente, da neutropenia prolongada causada por estas patologias, reduzindo a imunidade dos pacientes acometidos.⁸

Em concordância com dados prévios, a presença de neutropenia persistente foi o principal fator encontrado no presente estudo, perfazendo 23 (95,6%) dos pacientes, seguido da febre prolongada, encontrada em 17 (70,8%) indivíduos.^8,9No manejo da neutropenia febril, é preconizado o uso de antibióticos de modo empírico, para o controle de infecções, devido à queda na imunidade do paciente.^4,10,12 Do total, 14 (58,3 %) faziam uso da associação de vancomicina com cefepime, mostrando boa cobertura contra bactérias gram negativas e gram positivas. Os pacientes que não faziam uso de tal associação receberam pelo menos um antibiótico de amplo espectro durante o período de internação, principalmente a piperacilina/tazobactam (50%). Deste modo, é possível inferir que a febre persistente, provavelmente não era originada de infecção bacteriana (devido ao uso de antibióticos de amplo espectro por mais de uma semana). ¹³

Somado a estas condições clínicas, um estudo prévio de acompanhamento de pacientes neutropênicos com API já confirmada, descreveu como principais sinais clínicos a tosse (92%), dor torácica (76%) e hemoptise (54%).⁹ A discordância na prevalência dos sinais clínicos descritos por Freitas e colaboradores (2009) em relação aos presentes dados, deve-se ao fato de que o estudo citado levou em consideração apenas casos confirmados de API, enquanto nossa amostra consistia em pacientes com suspeita de API.⁹ Apesar desta discordância, os dados tomográficos encontrados em ambos os estudos foram semelhantes: consolidações pulmonares, opacidade em vidro fosco e derrame pleural.⁹ Tais resultados por imagem consistem em parte primordial do diagnóstico clássico da API.¹⁰

Conjuntamente com a solicitação do teste PAG, os sinais clínicos e os dados tomográficos sustentaram a suspeita de API.^10-13 Nestes casos, preconizou-se o uso de antifúngicos de modo empírico (Tabela 3). A maioria dos pacientes foi tratada com o antifúngico voriconazol, o qual possui amplo espectro de ação e consiste na primeira escolha para o tratamento confirmado ou empírico da API.^15–17 Entretanto, o antecessor do voriconazol e alternativa de menor custo, o fluconazol, se mostrou ineficiente na grande maioria dos casos de API registrados na literatura.^15–17 Outro antifúngico de amplo espectro e de alto custo utilizado foi a anfotericina B, também preconizada para o tratamento de micoses invasivas confirmadas.¹⁷

Apesar da cobertura antifúngica, o número de óbitos associados a aspergilose pulmonar é alto, podendo se chegar até 94% em indivíduos com mais de 34 semanas de neutropenia.⁹ Porém, normalmente em pacientes com doença hematológica associada, este número se encontra perto dos 50%.^2,5,8 Segundo os resultados do presente estudo, foi constatado óbito em 41,7% dos pacientes, durante o período de internação, concordando com os dados descritos em literatura.^2,5,8

Em nosso estudo, foi possível verificar que os resultados se mostram concordantes com a maioria dos estudos envolvendo a API.^4,15,18Entretanto, a confirmação de aspergilose pulmonar invasiva, não pode basear-se apenas nos resultados da detecção sérica da galactomanana.¹¹ A determinação da galactomanana é mais robusta para classificar os pacientes como não provável aspergilose (valor predito negativo de aprox. 90%), do que para classificar os pacientes como provável/possível aspergilose (valor predito positivo de aprox. 50%).¹²

Com base nos dados observados, foi possível estabelecer que o perfil clínico dos pacientes com suspeita de API se caracteriza por febre persistente, a despeito de antibióticos de amplo espectro, associada, principalmente, com doenças hematológicas e neutropenia prolongada. Tais indivíduos utilizaram, principalmente, a associação de três classes de medicamentos durante o período de internação: antimicrobianos, quimioterápicos e corticosteroides. O presente trabalho reforça a ideia da necessidade de uma detecção precoce da aspergilose devido, principalmente, a esta doença estar associada com uma alta taxa de mortalidade. Nesse contexto, apesar das reconhecidas limitações, o estudo corrobora para a importância do diagnóstico e tratamento precoce de infecções fúngicas.