Resultados de um programa multidisciplinar de otimização do uso de antimicrobianos
Antimicrobianos results of a multidisciplinary antimicrobial stewardship program
Resultados de un Programa Multidisciplinario de Optimización del Uso de Antimicrobianos
Resultados de um programa multidisciplinar de otimização do uso de antimicrobianos
Revista de Epidemiologia e Controle de Infecção, vol. 7, núm. 1, pp. 47-51, 2017
Universidade de Santa Cruz do Sul
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional.
Recepción: 09 Marzo 2016
Aprobación: 06 Septiembre 2016
Resumo: Justificativa e Objetivos: Melhorar o uso dos antimicrobianos através de um time de profissionais com programas educativos ao prescritor torna-se cada vez mais necessário, diante do aumento de resistência bacteriana, da falta de novos antimicrobianos para tratamento de infecções graves por gram-negativos. O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados do Programa de Controle de Antimicrobiano (PCA) desenvolvido pelo Serviço de Controle de Infecção de um hospital universitário do sul do país no período de janeiro/2013 a julho/2014. Métodos: O PCA é desenvolvido por dois médicos infectologistas e uma farmacêutica. São avaliadas todas as prescrições de carbapenêmicos, vancomicina, polimixina B, daptomicina, tigeciclina, linezolida, voriconazol, micafungina e anfotericina b complexo lipídico. Na necessidade de intervenção a mesma é realizada por telefone com orientação ao prescritor ou alerta no prontuário eletrônico. Além disso, são realizados rounds com as equipes de terapia intensiva cardíaca (UTI-CV) para discussão de caso. Resultados: Foram avaliadas 5.348 prescrições, com uma média de 297 prescrições mês. O percentual de solicitação de culturas no semestre 1 (janeiro-junho/13), 2 (julho-dezembro/13) e 3 (janeiro-julho/14) foi respectivamente: 25%, 35% e 83%. Foram realizadas em média 70 intervenções/mês, onde o percentual de aceite das intervenções, no semestre 1,2 e 3 foi respectivamente: 61%, 70% e 84%. A dose diária definida (DDD) de meropenem na UTI-CV no período foi de 231,4 DDD/1000 paciente-dia no semestre 1, 108,13 DDD/1000 paciente-dia no semestre 2 e 83,79 DDD/1000-paciente-dia no semestre 3. Conclusão: Nossos dados permitem concluir que ações como: incentivo ao tratamento dirigido (coleta de culturas), educação e feedback ao prescritor (orientando o uso racional) e participação ativa em rounds juntos as equipes assistenciais podem ser estratégias na luta contra a resistência microbiana.
Palavras-chave: Controle de infecções, Antimicrobianos, Pesquisa Interdisciplinar.
Abstract: Background and Objectives: Improving the use of antimicrobials through a team of professionals with educational programs to the prescriber becomes increasingly necessary, given the increase in bacterial resistance, the lack of new antimicrobials for the treatment of severe gram-negative infections. The objective of this study was to evaluate the results of an Antimicrobial Stewardship Program (ASP) developed by the Infection Control Service of a university hospital in the south of the country, from January / 2013 to July / 2014. Methods: The ASP is developed by two infectious disease physicians and one pharmacist. All prescriptions of carbapenems, vancomycin, polymyxin B, daptomycin, tigecycline, linezolid, voriconazole, micafungin and amphotericin b lipid complex are evaluated. Necessary interventions can be made by phone calls with orientation to the prescriber or alert in the electronic medical prescription program. In addition, rounds with cardiologic intensive care unit (ICU-CV) teams are conducted for case discussion. Results: 5,348 prescriptions were evaluated, with an average of 297 prescriptions per month. The percentage of microbiology culture samples collected in the semester 1 (January – June /13), 2 (July – December / 13) and 3 (January – July / 14) were respectively: 25%, 35% and 83%. A total of 70 interventions / month were made. The agreement percentage of those interventions were in first, second and third semester were 61%, 70% and 84%, respectively. The daily defined dose (DDD) of meropenem in the ICU-CV in the period was 231.4 DDD/1000 patient-day in the first half, 108,13 DDD/1000 patient-day in the second half and 83.79 DDD/1000-3. Conclusion: Our data allow us to conclude that actions such as: incentive to target treatment (according to microbiology culture samples), education and feedback to the presciber (guiding the rational use) and active participation in rounds with the assistant teams can be strategies in the fight against microbial resistance.
Keywords: Infection control, Anti-Infective Agents, Interdisciplinary research.
Resumen: Antecedentes y Objetivos: Resulta cada vez más necesario mejorar el uso de los antimicrobianos mediante un equipo de profesionales con programas de capacitación al prescriptor, frente al aumento de la resistencia bacteriana y la falta de nuevos antibióticos para tratar infecciones graves provocadas por gram-negativos. Se objetivó evaluar los resultados del Programa de Control de Antimicrobianos (PCA) desarrollado por el Servicio de Control de Infecciones de un hospital universitario del sur del país, desde enero/2013 a julio/2014. Métodos: El PCA es desarrollado por dos médicos infectólogos y una farmacéutica. Son evaluadas todas las prescripciones de carbapenémicos, vancomicina, polimixina B, daptomicina, tigeciclina, linezolida, voriconazol, micafungina y anfotericina B complejo lipídico. En necesidad de intervención, la misma es realizada telefónicamente, con indicaciones al prescriptor o alerta en la historia clínica electrónica. Además, se realizan rondas con los equipos de terapia intensiva cardiológica (UTI-CV) para discusión de caso. Resultados: Fueron evaluadas 5.348 prescripciones, promedio de 297 mensuales. El porcentaje de solicitud de cultivos de los semestres 1 (enero-junio/13), 2 (julio- -diciembre/13) y 3 (enero-junio/14) fue, respectivamente: 25%, 35% y 83%. Fueron realizadas en promedio 70 intervenciones/mes, siendo el porcentaje de aceptación de intervenciones en semestres 1, 2, 3, respectivamente, de 61%, 70% y 84%. La dosis diaria definida (DDD) de meropenem en UTI-CV en el período fue de 231,4 DDD/1000-pacientes-día en el semestre 1; 108,13 DDD/1000/pacientes/día en el semestre 2 y 83,79 DDD/1000-pacientes-día en el semestre 3. Conclusión: Nuestros datos permiten concluir en que acciones como: incentivo del tratamiento dirigido (recolección de cultivos), educación y feedback al prescriptor (indicando el uso racional) y participación activa en rondas junto a los equipos asistenciales, pueden ser estrategias de lucha contra la resistencia microbiana.
Palabras clave: Controle de infecções, Antimicrobianos, Pesquisa Interdisciplinar.
INTRODUÇÃO
A descoberta dos antimicrobianos foi um marco na medicina moderna, revolucionando a assistência médica do diagnóstico ao tratamento. No entanto, paralelamente ao imenso benefício do uso adequado dos antimicrobianos, estão os malefícios do uso inadequado, onde diferentemente de outras classes de medicamentos, as consequências do uso inadequado atingem não só os expostos, mas também os não expostos e eles.1O mau uso dos antimicrobianos tem contribuído para o crescente aumento da resistência bacteriana, que já se tornou hoje uma das ameaças mais graves para a saúde pública. De acordo com o Centers for Diseases Control and Prevent (CDC) a estimativa é que mais de dois milhões de pessoas estejam infectados com bactérias resistentes a antimicrobianos, resultando em 23.000 mortes por ano.2
Diversas estratégias têm sido propostas para combater a resistência microbiana no mundo, dentre elas destacam-se os Programas de Otimização de Uso de Antimicrobianos, que começaram a ser incorporados nos Serviços de Controle de Infecção Hospitalar.3
A implementação do Programa de Otimização do Uso de Antimicrobianos requer um esforço multiprofissional e envolve uma série de intervenções específicas a fim de monitorar o uso de antimicrobianos e proporcionar um padrão de terapia baseada em evidência. Dentre os objetivos dos chamados programas de vigilância do uso de antimicrobianos “Antimicrobial stewardship” estão: melhorar o resultado para o paciente, garantir sua segurança, reduzir a velocidade de emergência da resistência microbiana e reduzir custos, promover a educação continuada e o feedback constante ao prescritor.4
No entanto, embora existam evidências de bons resultados com a vigilância do uso de antimicrobianos, publicações demonstrando a relação entre as medidas empregadas e os desfechos alcançados são escassos. Além disso, os recursos empregados para otimização do uso de antimicrobianos, como identificação dos micro-organismos envolvidos, recursos humanos, entre outros, dependem de processos sofisticados e que demandam tempo.5,6
O objetivo deste trabalho foi avaliar os resultados do Programa de Otimização do Uso de Antimicrobianos desenvolvidos pelo Serviço de Controle de Infecção a fim de verificar o papel de educação do prescritor visando o uso racional de antimicrobianos.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo prospectivo, observacional, conduzido em um Hospital Universitário de alta complexidade, com aproximadamente 648 leitos no período de janeiro de 2013 a julho de 2014, totalizando 18 meses. Para avaliação dos resultados estratificou-se os dados em 3 semestres: semestre 1 (janeiro-junho/13), 2 (julho-dezembro/13) e 3 (janeiro-julho/14).
O Programa de Otimização de Antimicrobianos foi desenvolvido por dois médicos infectologistas e uma farmacêutica. Foram avaliadas todas as prescrições de carbapenêmicos (meropenem, imipenem e ertapenem), vancomicina, polimixina B, daptomicina, tigeciclina, linezolida, voriconazol, micafungina e anfotericina b complexo lipídico. Na necessidade de intervenção a mesma foi realizada por telefone com orientações ao prescritor ou alerta no prontuário eletrônico. Além disso, foram realizados rounds com as equipes de terapia intensiva cardíaca (UTI-CV) para discussão de caso. O fluxo de avaliação de antimicrobianos é detalhado na Figura1.
Os resultados foram avaliados através dos seguintes indicadores: densidade de consumo de antimicrobianos de carbapenêmicos na UTI-CV, percentual de exames microbiológicos solicitados, percentual de intervenções realizadas e percentual de intervenções aceitas.
A Densidade de consumo de antimicrobianos foi expressa através da Dose Diária Definida (DDD), uma unidade técnica que foi criada para ser usada em conjunto com a ATC a fim de facilitar a capacidade de comparar informações sobre consumo através do tempo e do local. Define-se pela dose média de manutenção assumida por dia para um fármaco usado para sua principal indicação em adultos. Para seu cálculo a quantidade total de medicamentos consumidos na unidade estabelecida, em gramas, para DDD é dividida por este valor e pelo produto da multiplicação do período de tempo de observação em dias, o número de leitos disponíveis e o índice de ocupação do período.7
Figura 1
Fluxograma de avaliação de antimicrobianos
RESULTADOS
No período de 18 meses foram avaliadas 5.348 prescrições, com uma média de 297 prescrições mês, o que representou aproximadamente de 85% do total de prescrições dos antimicrobianos incluídos no programa. O número de prescrições avaliadas por semestre foi de: 1.356 (semestre 1), 1.822 (semestre 2) e 2.170 (semestre 3). O número de culturas solicitadas juntamente com a prescrição do antimicrobiano foi de: 382 (semestre 1), 639 (semestre 2) e 1.726 (semestre 3), resultando em um percentual de 25%, 35% e 83%, respectivamente (Figura 2A).
Foram realizadas em média 70 intervenções/mês, onde o percentual de aceite das intervenções, no semestre 1, 2 e 3 foi respectivamente: 61%, 70% e 84%. Na figura 2B, podemos observar a distribuição semestral em número absoluto.
Figura 2
(2A) Número de prescrições e número de exames microbiológicos solicitados durante o período do estudo. (2B) Número de intervenções realizadas versus Número de intervenções aceitas.
A DDD de meropenem na UTI-CV no período foi de 231,4 DDD/1000 paciente-dia no semestre1, 108,13 DDD/1000 paciente-dia no semestre 2 e 83,79 DDD/1000-paciente-dia no semestre 3. A Figura 3 representa os valores mensais de consumo de carbapenêmicos em DDD/1000 pacientes-dia.
Figura 3
Representação gráfica da densidade de utilização de carbapenêmicos expressa em Dose Diária Definida (DDD) por 1.000 pacientes-dia na Unidade de Terapia Intensiva Cardiovascular.
DISCUSSÃO
Nosso estudo, ao longo de 18 meses de implementação do Programa de Otimização do Uso de Antimicrobianos, avaliou um número importante de prescrições. O aumento ao longo dos semestres das prescrições avaliadas pode estar relacionado à adaptação e expertise da equipe envolvida ao longo do desenvolvimento do programa.
No início do programa, apenas 25% das prescrições eram acompanhadas da coleta do exame microbiológico, demonstrando um alto índice de terapia empírica. A coleta do exame microbiológico é essencial para a busca do agente etiológico, assim como a ajuste da terapia antimicrobiana. O Programa de Otimização de Uso de Antimicrobianos buscou orientar, através das intervenções telefônicas, em rounds e pelo sistema automatizado, a importância da busca pelo diagnóstico para o prescritor. No semestre 3, foi possível observar que 85% das prescrições eram acompanhadas do exame microbiológico, reflexo das intervenções do programa que tiveram neste momento o caráter essencialmente educativo.
Durante o programa as intervenções aconteceram pela indicação do tratamento ou tempo de terapia antimicrobiana. Considerando uma média de 297 prescrições avaliadas mês e aproximadamente 70 intervenções, foi possível detectar que ¼ das prescrições necessitaram de algum tipo de intervenção. Nós entendemos que a abordagem ao prescritor deve ser educativa, sendo a intervenção elaborada de maneira a agregar conhecimento e otimizar a terapia antimicrobiana e não de foco punitivo ou intimidador. Desta forma, ao longo da implementação do programa nós atingimos um percentual de aceite já no segundo semestre de 71%, chegando a 84% no semestre 3, reforçando a conscientização do prescritor pela adequação da terapia.
Estudos semelhantes conduzidos nos EUA e na Europa encontraram resultados semelhantes após implementação de Programas de melhoria no uso de antimicrobianos com equipes multidisciplinares. Buyle et al. avaliaram prospectivamente a implementação de um time multidisciplinar para melhorar o uso de antimicrobianos. No total foram 432 intervenções, sendo a maior parte delas relacionada à sugestão de uma investigação adicional, como por exemplo: coleta de material microbiológico. No estudo foi observado um percentual de aceite das intervenções de 83%.8-10 A incorporação do farmacêutico clínico a estes programas tem sido recomendada e parece estar relacionada com melhores desfechos clínicos e redução de eventos adversos à medicamentos. Carling et al. conduziram um estudo de 7 anos em que observaram redução estatisticamente significativa de infecções causadas por C. difficile além de uma importante redução de infecções nosocomiais causadas por Enterococcus resistente a vancomicina e enterobactérias após a implementação de um grupo multidisciplinar para otimização do uso de antimicrobianos.8,11-13
Na unidade de terapia intensiva cardiovascular, foi possível observar o resultado direto da racionalização do uso de antimicrobianos de amplo espectro, através da queda da densidade de consumo de meropenem.
Esforços têm sido realizados na busca de medidas que possam impactar na redução da resistência bacteriana e na otimização da terapia antimicrobiana para o paciente. Programas de controle do uso de antimicrobianos têm sido sugeridos. Nossos dados sugerem que ações como: incentivo ao tratamento dirigido (coleta de culturas), educação e feedback ao prescritor (orientando o uso racional) e participação ativa em rounds juntos as equipes assistenciais podem ser estratégias no combate a resistência e a promoção da segurança ao paciente.
REFERÊNCIAS
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