Validade, reprodutibilidade e confiabilidade do Índice de Capacidade para o Trabalho: uma revisão sistemática

Validity, reproducibility and reliability of the Work Ability Index: a systematic review

Validez, reproductibilidad y confiabilidad del Índice de Capacidad para el Trabajo: una revisión sistemática

O Índice de Capacidade para o Trabalho (ICT) foi desenvolvido na Finlândia pelo Instituto Finlandês de Saúde Ocupacional (FIOH) na década de 1980 em decorrência do envelhecimento populacional do país interferir na capacidade laboral, visto que as pessoas passaram a trabalhar por mais tempo devido a grande massa de população idosa. Com essa mesma necessidade e no intuito de prevenir a aposentadoria precoce e promover o envelhecimento ativo da população trabalhadora no Brasil, este índice foi traduzido e adaptado para o português, em 1996, por um grupo de pesquisadores e tem sido utilizado em pesquisas no país.^1,2

Este instrumento é destinado ao uso em Serviços de Saúde Ocupacional, além de possibilitar pesquisas no âmbito científico por ser fácil e rápido de se trabalhar. Os resultados são reproduzíveis e podem ser utilizados para pesquisas e/ou acompanhamento nos níveis individuais e coletivos, além de poder ser usado para avaliar tanto a capacidade funcional do trabalhador quanto os fatores associados como aqueles relacionados aos hábitos de vida, as condições ocupacionais, sociais e econômicas.^1,3 Estudo apontou correlação negativa entre a capacidade para o trabalho e o tempo de serviço, além disso, outro estudo observou que o ICT inadequado esteve associado à presença de filhos sob guarda, ter menor que 40 anos, ter sofrido abuso verbal no trabalho, ser obeso, ter problemas do sono e fadiga.^4,5

O ICT permite a aproximação das relações entre envelhecimento e trabalho. Este instrumento pode ser utilizado como subsídio para manter a boa capacidade para o trabalho desde a admissão até a aposentadoria, proporcionando ao trabalhador um envelhecimento cronológico e funcional saudável.⁴ Sua definição refere-se a como o trabalhador está ou estará no presente ou em um futuro próximo em relação a sua saúde e trabalho, e qual a capacidade que têm de executar seu trabalho, em função das exigências, de seu estado de saúde e de suas capacidades físicas e mentais.¹

É um instrumento composto de 10 questões agrupadas por sete dimensões, cada uma avaliada por uma ou mais questões, podendo ser usado em qualquer contexto ocupacional. São elas: 1) capacidade atual para o trabalho comparada com a melhor de toda a vida; 2) capacidade para o trabalho em relação às exigências do trabalho; 3) número de doenças atuais diagnosticadas por médico; 4) perda estimada para o trabalho por causa de doenças; 5) Absenteísmo por doenças no último ano; 6) prognóstico próprio da capacidade para o trabalho daqui a 2 anos; e 7) recursos mentais.¹

Os resultados podem variar entre um escore de 7-49 pontos, sendo classificado em quatro categorias de capacidade para o trabalho: baixa (7-27), moderada (28-36), boa (37-43) e ótima (44-49).¹ Alguns autores utilizam estes escores dicotomizados em capacidade para o trabalho inadequada (≤36 pontos) e capacidade para o trabalho adequada (≥37 pontos).⁵

Em consonância com a necessidade de se utilizar instrumentos precisos e fidedignos em pesquisas e também na clínica, a validação destes instrumentos em diferentes grupos populacionais e regiões do país torna-se fundamental para subsidiar a escolha entre os pesquisadores e profissionais de saúde.

O objetivo desta revisão é descrever os estudos de validade, reprodutibilidade e confiabilidade do instrumento índice de capacidade para o trabalho. Com isso, busca-se contribuir para o campo da pesquisa e da saúde ocupacional ao possibilitar acessar indicadores de validade de um instrumento de avaliação da capacidade para o trabalho.

Delineamento e critérios de seleção

Trata-se de uma revisão sistemática de caráter exploratória e abordagem descritiva a qual permite se reportar a investigação de dados publicados. Foram adotados os Guidelines of Preferred Items of Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).⁶

Os critérios de inclusão foram: i) artigos de avaliação das propriedades psicométricas, validação e reprodutibilidade do ICT em diferentes línguas e países; ii) artigos publicados nos idiomas inglês, espanhol e português. Não houve restrição quanto ao período de publicação dos artigos.

Estratégias de busca e seleção do corpus documental

A busca dos dados deu-se nas bases eletrônicas BVS e PUBMED por agregarem diversos periódicos nacionais e internacionais. Os descritores, palavras e as combinações entre ambos utilizados na busca na base de dados da BVS foi realizada da seguinte forma: “avaliação da capacidade de trabalho” AND “validade dos testes” AND “reprodutibilidade dos resultados” (campo: título, resumo, assunto); “índice de capacidade para o trabalho” (campo: título); “índice de capacidade para o trabalho” AND “confiabilidade” (campo: título, resumo, assunto); “índice de capacidade para o trabalho” (campo: título) AND “reprodutibilidade dos resultados” (campo: título, resumo, assunto); “índice de capacidade para o trabalho” (campo: título) AND “psicometria” (campo: título, resumo, assunto); “índice de capacidade para o trabalho” (campo: título) AND “validade dos testes” (campo: título, resumo, assunto).

Na base de dados do PUBMED as buscas foram realizadas com as mesmas combinações da BVS, apenas os descritores e palavras estavam no idioma inglês. Foi realizada também uma busca manual nas referências bibliográficas dos estudos incluídos e, posteriormente, a identificação no portal de periódicos Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior. O último dia de busca dos artigos foi 10 de abril de 2015. A busca foi realizada por dois pesquisadores de forma independente e a pré-seleção dos artigos nas bases de dados foi feita pelo título, palavras-chave e informações adicionais que continham os descritores e palavras elegíveis na busca. Nesta etapa foi aplicado o Kappa para verificar a concordância, obtendo 0,89 (p<0,001) alta concordância e após identificação das discordâncias (dois artigos) foram solucionadas por consenso entre os pesquisadores e, quando necessário, por um terceiro pesquisador.

Após a pré-seleção, foi realizada também pelos dois pesquisadores a seleção final dos artigos que foram incluídos na revisão pela leitura dos resumos e, ao final, a leitura completa, as discordâncias foram solucionadas por consenso.

Síntese e comparação dos resultados

Para a coleta das informações e comparações foi elaborada uma ficha com as seguintes informações: identificação, título, autores, periódico, ano de publicação, idioma, bases de dados, objetivo, locus da pesquisa, população, classificação do ICT, tipo de validação, análises estatísticas, resultados e principais conclusões. Os dados foram analisados de forma descritiva e comparados entre os estudos acerca dos aspectos relacionados a validade, a reprodutibilidade e a consistência interna.

Avaliação das propriedades de medidas

Os estudos de validade e reprodutibilidade foram avaliados por meio dos critérios de qualidade para propriedades de medidas de instrumento da área da saúde, sendo utilizados apenas os condizentes ao ICT.⁷ Os critérios de avaliação da validade de conteúdo e interpretabilidade foram excluídos por serem relevantes na construção do instrumento. Dessa forma, foram utilizados apenas os critérios para avaliação da: validade de critério, validade de construto, consistência interna, reprodutibilidade, responsividade e os efeitos de teto e piso. Assim sendo, estes critérios são classificados como positivo (+), negativo (-), duvidoso (?) e sem informações (0) de acordo com o delineamento do projeto, dos métodos e dos resultados do estudo (Quadro 1). A qualidade metodológica não foi utilizada como critério de inclusão, mas para apontar os aspectos referentes aos métodos utilizados pelos autores.

Foram encontrados nas bases de dados 348 artigos, destes, dez foram incluídos e dois foram adicionados através da busca nas referências dos incluídos, por se tratar de artigos relevantes, perfazendo o corpus documental dessa revisão de doze artigos científicos (Figura 1).

Entre os artigos selecionados, sete eram de validação, cinco de teste-reteste (reprodutibilidade) e oito avaliaram a consistência interna, sendo que apenas um estudo realizou os três tipos de avaliação das propriedades psicométricas.^3,8-17

Quanto à avaliação das propriedades de medidas dos estudos de validade, a consistência interna foi a única propriedade de medida testada de maneira adequada entre seis estudos, pois dois apresentaram a avaliação intermediária, um porque apresentou a consistência apenas de cada item e não do total e outro, apesar de apresentar um valor considerado adequado, utilizou apenas 24 participantes no estudo. A validade de critério foi realizada por seis estudos ao considerarem um padrão ouro para comparação com o ICT, porém, mesmo tendo sido estatisticamente significantes, alguns estudos apresentaram correlações com o padrão ouro <0,70 (Tabela 1).

Já a validade de construto com elaboração, clara e explícita no texto, de hipóteses foi realizada por quatro dos sete estudos de validade. A reprodutibilidade foi delineada e com níveis de concordância e confiabilidade aceitáveis entre quatro estudos dos cinco que mensurou esta propriedade. O efeito de teto e piso foi considerado entre aqueles artigos que apresentaram os escores mínimos e máximos das categorias do ICT, mesmo sem estes mencionarem o nome da propriedade de medida “efeito de teto e piso”, assim sendo, apenas um estudo apresentou o escore mínimo e máximo ≤15 entrevistados. Entretanto, a responsividade não foi medida em nenhum dos estudos (Tabela 1).

O período de publicação dos artigos selecionados variou entre 2002 e 2013. As populações estudadas foram trabalhadores de enfermagem, trabalhadores da saúde, da atenção primária à saúde, da indústria de construção civil, metalúrgicos, eletricitários, da indústria naval, voluntários e trabalhadores de diferentes grupos ocupacionais (professores, trabalhadores de escritório, professores da escola maternal e gestores). ^3,8-17 O tamanho amostral variou entre 24 e 38.000.^9,17 Os estudos foram validados no Brasil, Holanda, países europeus, Irã, Argentina, Grécia, Coréia, Cuba e Alemanha.^3,7-17 O Brasil foi o país com o maior número de validações (n=4) nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul (Quadro 2).^3,8,9,18

A escala do ICT foi utilizada de forma contínua na maioria dos estudos e também categórica em cinco estudos.^3,8-16A análise de correlação do ICT com SF-36 (Medical Outcomes Study 36 – Item Short – Form Health Survey – instrumento utilizado para avaliar condições de vida e saúde), nomeada por alguns autores como validade de critério foi realizada por seis estudos, os quais o consideraram como um padrão ouro (critério), devido a capacidade para o trabalho apresentar relação direta com as condições de vida e saúde (física e mental), sendo que quanto maior os escores do ICT maior foram os escores do SF-36, todos estatisticamente significantes.^8-13 Apenas três estudos correlacionaram o ICT com outras variáveis como obesidade, morbidade, Burnout, esforço-recompensa, distúrbios psíquicos menores, entre outros (Quadro 2).^9,10,13

Os sete estudos de validação de construto utilizaram a análise fatorial. Três estudos conduziram a análise considerando as sete dimensões do ICT e quatro as questões.^8-14 Nos estudos que consideraram as dimensões, a análise fatorial extraiu dois fatores, sendo o segundo fator com as mesmas dimensões em dois estudos.^10,13 Dos estudos que consideraram as questões, em três dimensões, a análise fatorial extraiu três fatores com semelhanças no último fator; e apenas um estudo extraiu dois fatores.^8,9,11,12A maioria dos estudos apresentou questões ou dimensões com cargas baixas entre os fatores indicados (Tabela 2).^9-14

Na validade discriminante, três estudos realizados no Brasil, Irã e na Grécia compararam grupos de trabalhadores com padrão de absenteísmo diferente, em que trabalhadores com maior nível de absenteísmo apresentaram pior padrão de capacidade para o trabalho.^8,11,13

Entre os cinco estudos de reprodutibilidade teste e reteste do ICT, quatro apresentaram correlação que variou de 0,70 e 0,92, indicando uma boa validação por apresentar valores ≥0,70.^3,11,16,18 O percentual de concordância aplicado no ICT com escala categórica foi apresentado por quatro estudos, variando de 66,0% a 81,0%; o Kappa ponderado foi mensurado apenas por dois estudos com valores de 0,72 e 0,69; e não houve diferenças entre as aplicações dos testes entre os estudos, o que sugere uma boa confiabilidade do ICT.^3,15,16,18

Em relação à consistência interna, todos os estudos de validade e um estudo isolado estimaram esta medida, sete por meio do alfa de Cronbach, um por meio do tau de Kendall e um, além do alfa, mensurou o ômega de McDonald, a fim de verificar a consistência global item-total do ICT para determinada amostra.^8-14,17 Os valores do alfa de Cronbach variaram entre 0,58 a 0,80 (Tabela 3).^9,12,14 Um dos estudos também mensurou o ômega de McDonald ao considerar limitações do alfa, com valor de 0,87; assim como um estudo utilizou o tau de Kendall e não apresentou o valor referente ao instrumento, apenas dos itens considerados satisfatórios.^9,13 Não se observou consenso de valores adequados, mas alguns autores sugeriram que valores <0,50 como de baixa consistência, >0,60 aceitáveis, >0,70 bons e >0,80 ótimos.¹⁹

Com base nos resultados desta revisão, são poucos os estudos de validação do ICT das versões traduzidas e adaptadas em diferentes idiomas apresentando uma proporção de 3,4% dos estudos que compuseram o universo consultado. A partir destes, compreende-se a relevância de seguir critérios de qualidade para medidas de instrumentos com o intuito de obter uma boa validação do instrumento e avaliar, criteriosamente, se este mede realmente os construtos que se propõe a medir. O ICT nos estudos apresentou propriedades psicométricas adequadas com bom desempenho e níveis aceitáveis de confiabilidade, sendo indicado para estudos com populações semelhantes as quais participaram das validações.

O ICT é um instrumento usado em pesquisas internacionais na área da saúde ocupacional e está disponível em 26 idiomas, mas percebe-se que a avaliação das propriedades de medidas do instrumento não foi tratada como um critério para o seu uso, apenas considerou-se a tradução.² Pois, desde sua elaboração, na década de 1980, e expansão na década de 1990 foi utilizado sem atender a este critério, já que as validações se iniciaram em 2002 e até o período atual, foram realizadas em poucos países e com grupos ocupacionais restritos.

O Brasil foi o país que apresentou o maior número de validações. Por se tratar de um país periférico, a avaliação da capacidade para o trabalho entre os trabalhadores merece uma maior atenção diante do contexto atual em relação a transição demográfica e modificações no mundo do trabalho, como o envelhecimento da força de trabalho e as aposentadorias precoces devido à exposição a condições de trabalho precárias.²⁰ Assim sendo, os pesquisadores do Brasil têm considerado a relevância de utilizar o ICT em pesquisas, mas também, em validar este instrumento em diferentes grupos ocupacionais e em regiões e estados distintos, dando-se ênfase aos diferentes contextos ocupacionais existentes no país.

Para realizar estudos de validação é preciso conduzir a pesquisa com critérios metodológicos estabelecidos internacionalmente. Um consenso que tem sido utilizado em estudos de avaliação das propriedades de medidas com o intuito de melhorar a seleção de instrumentos de medidas em saúde é o COnsensus‐based Standards for the selection of health Measurement INstruments (COSMIN). Este tipo de consenso propõe um cheklist que auxiliam os pesquisadores a seguir parâmetros estabelecidos na literatura, como aqueles utilizados para avaliar os estudos que fizeram parte desta revisão, em que vários estudos apresentaram alguma fragilidade e não utilizaram nenhum consenso.²¹

Observou-se também alguns indicadores que seriam necessários serem estimados para avaliar mais adequadamente um instrumento. Uma dessas propriedades de medidas consiste na responsividade, que não foi avaliada por nenhum dos estudos incluídos nesta revisão. Esta propriedade avalia mudanças clínicas ao longo do tempo por meio de medidas internas e externas, do tamanho do efeito, da correlação de Pearson ou da curva ROC. O efeito de teto e piso, também não foi apresentado pela maioria dos estudos, o qual é relevante por mensurar a qualidade dos dados validados, o que indica se o instrumento é adequado para detectar a capacidade para o trabalho entre os trabalhadores com pior e melhor escore.⁷

Estudos de revisão de validação de outros instrumentos também encontraram resultados semelhantes: nenhum estudo avaliou todas as propriedades relevantes e todos apresentaram fragilidades em alguma medida, o que corrobora com a necessidade de pesquisas futuras contemplarem a validação completa e com rigor metodológico e estatístico para avaliação mais ampla do desempenho do ICT.^22,23

O tamanho da amostra dos estudos analisados variou de números muito baixos a elevados. Entretanto, este é um item determinante da qualidade na verificação de propriedades de medidas de um instrumento que apresenta várias dimensões e nível baixo de sobre determinação, com poucas questões por dimensão, como é o caso do ICT. Não existe consenso na literatura, porém, o tamanho amostral mínimo varia de 100 a 250 e as respostas por questão de 5 a 10. Sendo que grandes amostras fornecem resultados mais precisos e diminui o efeito do erro amostral.²⁴

Os estudos analisados utilizaram o ICT em sua escala contínua e categórica, mas ainda não existe validação dos pontos de corte do ICT para diferentes países, categorias ocupacionais ou até mesmo por idade. Desta forma, é aconselhável utilizar a escala contínua, ao considerar que estes pontos de corte foram definidos numa população de trabalhadores municipais da Finlândia, em que a população trabalhadora tem características diferentes de outros países e estes pontos de corte originais podem não ser válidos para outros trabalhadores.²⁰

O ICT apresentou poder de discriminação entre grupos de trabalhadores de acordo os níveis de absenteísmo no trabalho, ao considerar que os trabalhadores com a capacidade para o trabalho comprometida apresentou maior absenteísmo.^8,11 Assim como o ICT apresentou correlação com doenças e comorbidades, sendo que estas correlações podem estar relacionadas ao absenteísmo e também ao presenteísmo no trabalho, além da baixa procura aos serviços de saúde ocupacional ou acesso limitado a estes.¹³

O estado de saúde, verificado pelo SF-36, correlacionou-se, em todos os aspectos, com o ICT ao ser influenciado por um processo multifatorial com interação de vários elementos, o que é consistente com o referencial teórico do modelo de capacidade para o trabalho. O SF-36 é um construto multidimensional com base nos aspectos da saúde física e mental, na capacidade funcional e na presença de doenças.^8,11-13

Na validade de construto avaliada, com o uso da análise fatorial, a extração de dimensões variou entre duas a três nas diferentes categorias ocupacionais e países, diferentemente das sete dimensões propostas pelos pesquisadores que elaboraram o ICT. Apesar disso, estas dimensões confirmam, de forma empírica, o construto da capacidade para o trabalho como a capacidade que o próprio trabalhador tem de desenvolver suas atividades de acordo as exigências do trabalho e determinadas pelas condições de saúde física e mental.⁸

A reprodutibilidade do ICT apresentou bom nível de concordância e confiabilidade entre os estudos, com semelhanças entre o teste e o reteste. A consistência interna também apresentou valores aceitáveis segundo parâmetros da literatura. Entretanto, é importante salientar que estudos com retenção de fatores devem mensurar a consistência interna por fatores e não por item-total, pois isso influencia nos resultados da avaliação do instrumento fazendo com que se considere valores como aceitáveis quando, na verdade, podem ser valores baixos, e nenhum dos estudos analisados o mensuraram como indicado.²⁴Além disso, a maioria dos estudos utilizou o alfa de Cronbach, e como já foi mencionado, é preciso considerar as limitações deste coeficiente uma vez que este pode subestimar os parâmetros analisados, sendo indicado que sejam estimados outros tipos de coeficientes de forma conjunta para se comparar as diferenças, de modo a gerar estimativas mais precisas.^19,24

Esta revisão apresenta algumas limitações, pois apesar de uma ampla busca com várias combinações de diferentes descritores e palavras pôde não ter capturado algum artigo que não estivesse indexado nas bases de dados selecionadas. A restrição dos idiomas compreendidos pelos pesquisadores, mesmo um deles sendo o inglês, também foi uma limitação, já que um dos artigos excluídos estava na língua hebraica de Israel. Outra limitação refere-se a não realização da metanálise devido a heterogeneidade dos métodos usados nos estudos não permitirem, pois poderiam resultar em medidas equívocas. Os artigos também apresentaram uma limitação para esta revisão que foi o uso de palavras-chave que não foram identificadas nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e no Medical Subject Headings (MESH), por isso foram utilizadas palavras comuns nas combinações de busca.

Conclui-se que os indicadores de validade avaliados pelo corpus documental desta revisão confirmam a validade do ICT, porém existem lacunas que necessitam ainda serem atendidas com novos estudos que analisem os critérios (pontos de corte) do ICT para se utilizar a escala categórica com confiabilidade e precisão, além do uso de outros índices de consistência interna, ao considerar as limitações do alfa. Recomenda-se a realização, também, de estudos de validação completa (validade de critério, validade de construto, reprodutibilidade, responsividade e efeito de teto e piso) entre diferentes categorias de trabalhadores por grupos de idade e gênero em distintas regiões e países, ao considerar a variabilidade entre os estudos acerca das características populacionais, variáveis utilizadas e formas de aplicação do instrumento.

Contanto, o ICT poderá contribuir para a saúde ocupacional a partir de pesquisas, avaliação, acompanhamento e até mesmo fazer parte dos exames complementares dos trabalhadores, ao possibilitar a implementação de programas e estratégias de prevenção, reabilitação, manutenção e apoio da capacidade para o trabalho.