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INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares (DCV) são consideradas umas das principais causas de morte em países desenvolvidos. No Brasil, elas são responsáveis por 30% dos óbitos em todas as faixas etárias, sendo a aterosclerose coronariana umas das DCV mais prevalentes. Esta é considerada um processo crônico, progressivo e sistêmico, que se caracteriza por resposta inflamatória e fibroproliferativa da parede arterial, causada por agressões à sua superfície. ^1,2

A elevada prevalência de DCV ocasiona maior frequência de procedimentos cirúrgicos e elevados gastos com assistência médica, que podem ser ainda maiores quando há presença de complicações no pós-operatório (PO). Neste contexto, para tratamento da doença arterial coronariana (DAC), a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é uma opção com indicações precisas de médio a longo prazo e com bons resultados. ^1,3

A CRM tem permitido, durante as últimas décadas, que os pacientes com DAC aumentem a sobrevida, reduzam os sintomas e melhorem a qualidade de vida. No entanto, esse tipo de cirurgia está associado a um índice de morbidade em torno de 15%, incluindo infecção, acidente vascular encefálico (AVE), hemorragia, síndrome do baixo débito, complicações pulmonares e fibrilação atrial. Além disso, em muitos destes procedimentos, a circulação extracorpórea (CEC), frequentemente utilizada em CRM, é uma tecnologia em constante evolução. Seus efeitos no organismo ainda não estão inteiramente definidos, assim como é especulativa a fisiopatologia de diversas reações do organismo a esse procedimento.^4-6

A associação entre as DCV pode ocorrer, principalmente, porque os fatores de risco são os mesmos, estando em muitos casos a DAC associada a doença arterial periférica (DAP). Esta atinge os membros inferiores e é uma síndrome aterosclerótica altamente prevalente em todo o mundo, especialmente entre as pessoas com mais de 55 anos, estando frequentemente associada à redução da qualidade de vida, ocorrência de eventos isquêmicos fatais e não fatais, como AVC, infarto agudo do miocárdio, angina e ao aumento da mortalidade. O sintoma clássico da DAP é a claudicação intermitente (CI) que resulta da redução do aporte de fluxo sanguíneo para o tecido muscular esquelético dos membros inferiores durante o exercício. A CI se caracteriza por dor ou desconforto na região do músculo gastrocnêmico, quadríceps ou região glútea, ocorrendo durante a caminhada e desaparecendo em menos de dez minutos de repouso.^7,8

Sabe-se que esta relevante associação entre a presença de DAC e de DAP, pode ser avaliada pelo o Índice Tornozelo-Braquial (ITB), um importante instrumento para avaliar o risco cardiovascular. Trata-se de um método simples, reprodutível, não invasivo e de baixo custo, que se baseia na medida da pressão arterial sistólica (PAS) dos membros superiores e inferiores, utilizando-se um Doppler vascular portátil.^7,9 Considerando-se que a DAP está frequentemente associada à presença de DAC e a necessidade de tratamento cirúrgico de CRM, este estudo objetivou analisar o comportamento do fluxo arterial periférico e a presença de CI em pacientes internados para realização de CRM submetidos à circulação extracorpórea.

MÉTODOS

Trata-se de estudo transversal em que foram avaliados pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. O referido estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Universidade de Santa Cruz do Sul, RS, sob parecer nº 990.237. Amostra composta por pacientes submetidos à CRM no período de maio a setembro de 2015, em um hospital de ensino do interior do Rio Grande do Sul. Foram avaliados pacientes de ambos os sexos, com idade acima de 18 anos, que cursavam com estabilidade clínica no momento da avaliação e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. No entanto, foram excluídos pacientes submetidos à outras intervenções cirúrgicas cardíacas, com comprometimento osteomuscular em membros superiores e inferiores ou que foram submetidos à retirada da veia safena no membro inferior alvo da avaliação do ITB.

Procedimento

Foram obtidos no período pré-operatório os dados de identificação, variáveis antropométricas (sexo, idade, peso, altura e IMC) e aplicado o Questionário de Claudicação de Edimburgo. O ITB e os sinais vitais foram avaliados no pré-operatório, no pós-operatório imediato (PO.), definido como o período que abrange até 48h após a cirurgia e imediatamente antes da alta hospitalar. Avaliadas a frequência respiratória (FR), frequência cardíaca (FC) e saturação periférica de oxigênio (SpO.) através de oximetria de pulso (ZONDAN®, A4, China). A pressão arterial sistólica e diastólica foram avaliadas por medida indireta e de acordo com a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial.^8,10

Índice Tornozelo-Braquial

O ITB foi obtido através da mensuração da PAS em ambos os membros superiores na artéria braquial e em ambos os tornozelos nas artérias pediosas e tibial posterior, conforme recomendação da American Heart Association. O ITB geral foi obtido pela divisão do maior valor entre os membros inferiores (PAS_mi) pelo maior valor entre os membros superiores (PAS_ms) (ITB_geral= PAS_mi/PAS_ms). Para assegurar a correta ausculta do pulso foi utilizado um doppler vascular portátil (MEDPEJ, DV – 2001, Ribeirão Preto, Brasil) com esfigmomanômetro posicionado a três centímetros acima da fossa cubital e três centímetros acima do maléolo. É considerado um ITB normal valores de 1,00 a 1,40, ITB limítrofe de 0,91 a 0,99 e o ITB indicativo de DAP aquele com valores menores que 0.90.^11,12

Claudicação Intermitente

O questionário de Edimburgo foi utilizado para avaliar a presença de CI, sendo composto por inquérito sobre a presença de desconforto em membros inferiores. O resultado é classificado como positivo (presença de claudicação), caso as respostas às perguntas tenham sido 1 = “sim”, 2 = “não”, 3 = “sim”, 5 = “geralmente desaparece em 10 minutos ou menos” e 6 = “panturrilha” e/ou “coxa” e/ou “região glútea” ou negativo se assinalada qualquer combinação diferente das descritas acima⁷ .

Análise estatística

A análise estatística foi realizada através do software estatístico SPSS (versão 23.0). O teste não paramétrico de Shapiro-Wilk foi utilizado para verificar a normalidade da distribuição dos dados, sendo estes apresentados em média e desvio padrão. Para avaliar a associação entre a CEC e ITB foi utilizada a Correlação de Pearson. Quanto à comparação entre o ITB obtido ao longo do tempo, foi realizada a Análise de Variância (ANOVA) com medidas repetidas, seguida do post hoc de Bonferroni. Para efeito de significância estatística foi adotado um p<0,05.

RESULTADOS

Amostra inicial composta por 10 pacientes, tendo sido excluídos três pacientes devido a óbito no POi, a retirada da veia safena de ambos os membros inferiores, o que não possibilitaria mensurar a PAS para posterior cálculo do ITB e devido ao cancelamento da cirurgia cardíaca, respectivamente, tendo a amostra final sido composta por 7 pacientes. Na Tabela 1 podem ser observadas as características pré-operatórias da amostra avaliada.

Os pacientes avaliados apresentaram, no momento pré-operatório, ITB geral de 0,94 ± 0,20 sendo os mesmos classificados como limítrofes. Havia, no entanto, dois pacientes com ITB classificados como DAP, sendo um paciente com obstrução leve e outro com obstrução moderada. Dessa forma, houve aumento significativo do ITB do pré-operatório para o PO. (1,13 ± 0,24) (p= 0,023). No entanto, no período pré-alta os valores apresentaram tendência a retornarem aos obtidos no pré-operatório, com média de 1,08 ± 0,27 (p= 0,544) (Figura 1). É importante mencionar ainda que 5 pacientes, no período do PO_i, estavam em uso de droga vasoativa.

Foram observadas ainda associações diretas e fortes entre o ITB geral e o tempo de CEC tanto no PO. quanto no momento pré-alta (Figuras 2 e 3).

DISCUSSÃO

Nossos resultados demonstraram aumento significativo do ITB no pós-operatório imediato bem como associação direta entre o ITB geral, tanto no POi quanto na pré-alta, e o tempo de CEC. A amostra avaliada se caracterizou predominantemente por indivíduos do sexo masculino (71,4%) sendo tal dado corroborado por estudos realizados anteriormente no Maranhão e em São Paulo.^14-15 Foi evidenciado um IMC elevado na amostra, com média de 28,9 Kg/m², sendo que os indivíduos com IMC < 25,0 Kg/m² foram classificados como eutróficos, os que apresentavam IMC entre 25 Kg/m² e 29,9 Kg/m² com sobrepeso e indivíduos com IMC > 30 Kg/m² como obesos, sendo este último um importante fator de risco para doenças cardiovasculares.^13-15

O tabagismo assim como indivíduos ex tabagistas esteve presente na amostra avaliada. Sabe-se que o ato tabágico duplica o risco de DAC e se encontra diretamente envolvido no surgimento e progressão da DAP, sendo que a quantidade de cigarros consumidos se relaciona com o aumento do risco de morte.¹⁶

Quanto à classificação do ITB geral, ressalta-se que no momento pré-operatório a amostra se apresentou limítrofe quanto ao risco de DAP (ITB de 0,94 ± 0,20). Foram evidenciados dois pacientes com ITB classificados como DAP, sendo um paciente com obstrução leve e outro com obstrução moderada. Em um estudo realizado no Brasil foram avaliaram 1.170 indivíduos objetivando avaliar a prevalência de DAP sintomática e assintomática em uma amostra populacional. Tais autores evidenciaram prevalência de DAP de 10,5% estando a mesma associada à presença de diabetes, AVE, obesidade total e abdominal e doença cardíaca isquêmica.¹⁶

Após a cirurgia cardíaca houve aumento significativo do ITB no POi para 1,13 ± 0,24 em relação ao momento pré-operatório (p= 0,023) e tal evento pode ser explicado pelo fato dos pacientes fazerem uso de drogas vasoativas. A nossa hipótese de que o ITB sofreria redução após a cirurgia cardíaca com CEC, pois esta promove o desencadeamento de uma complexa rede de mecanismos de resposta inflamatória não localizada, não se confirmou.¹⁷

No entanto, como já mencionado, apenas dois pacientes da amostra apresentaram ITB indicativo de DAP, sendo que ambos apresentaram queda do ITB no PO. e no momento da pré-alta. Sabe-se que o contato de proteínas plasmáticas e hemácias com a superfície da máquina coração-pulmão ativa uma série de sistemas proteolíticos plasmáticos, como o do processo de coagulação, fibrinólise, cascata do complemento, calicreína-cinina, bem como de elementos celulares, como leucócitos, plaquetas e células endoteliais. Porém, em nosso estudo, o possível efeito negativo da cirurgia cardíaca com CEC sobre o ITB, pode ser observado apenas nos pacientes que já apresentavam ITB menor que 0,9 no período pré-operatório.¹⁷

Verificou-se ainda a presença de CI em 3 dos 7 pacientes avaliados. A CI constitui o sintoma clássico da DAP sendo resultante da redução do aporte de fluxo sanguíneo para o tecido muscular esquelético dos membros inferiores durante o exercício. Sua prevalência varia entre 0,4% a 14,4%, dependendo das características da população avaliada, devendo ser ressaltado que tal achado pode estar relacionado a elevado risco cardiovascular.¹⁸

Em um estudo realizado na Holanda em que foram avaliados 690 pacientes submetidos à cirurgia vascular e destes, 7,8% apresentaram CI e 23% foram classificados com DAP assintomática. Este estudo enfatiza a importância de determinar o ITB para diagnosticar a DAP em pacientes assintomáticos já que a mesma está associada a um risco aumentado de disfunção ventricular esquerda sistólica e isquemia cardíaca.¹⁸

Em nosso estudo foi evidenciado associação direta e forte entre o ITB geral e o tempo de CEC. No estudo realizado com paciente submetidos a cirurgia cardíaca em Teresina, a ocorrência de complicações pós-operatórias está proporcionalmente relacionada ao tempo de CEC. ¹⁵ Dentre as alterações produzidas pela CEC estão a inibição do sistema de coagulação (heparinização sistêmica) e as alterações nas células sanguíneas decorrentes do contato do sangue com superfícies não endoteliais, como os oxigenadores e circuitos.^13,19

Deve ser ressaltado que o presente estudo apresentou algumas limitações como a labilidade clínica da amostra avaliada, em que um paciente foi à óbito no período do PO.. Além disso, outro fator limitante para o estudo foi à impossibilidade de obtenção dos dados do ITB no PO. no membro inferior em que foi realizada a safenectomia, pois após a ressecção da veia safena está contra-indicada a realização de compressão no membro e tal fato impôs a medida da PAS no membro contralateral à safenectomia para a obtenção do ITB no pós-operatório imediato.

Diante disso, concluímos que a claudicação intermitente esteve presente na amostra avaliada tendo sido observada associação direta e forte entre o ITB geral e o tempo de CEC, tanto no momento do pós-operatório imediato quanto imediatamente antes da alta hospitalar. Ressalta-se que se faz necessário o aumento da amostra para adequada extrapolação dos dados para avaliação dos efeitos da CEC sobre o fluxo arterial periférico em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.

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