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INTRODUÇÃO

O ambiente de serviços de saúde, principalmente as áreas críticas nas quais se encontram pacientes debilitados, pode contribuir para a multiplicação e a disseminação de microrganismos potencialmente patógenos, até mesmo bactérias multirresistentes e consequentemente favorecer a incidência de infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS).^1-3 As unidades de terapia intensiva (UTI) representam menos de 10% do total de leitos na maioria dos hospitais norte-americanos, contudo, mais de 20% de todas as infecções hospitalares são adquiridas em UTI. Infecções e sepses adquiridas na UTI são responsáveis por morbidade, mortalidade e despesa substanciais aos serviços de saúde⁴.

Fatores como a capacidade de os microrganismos sobreviverem em superfícies inanimadas, a dificuldade de remoção dos patógenos e a falta de limpeza específica desses ambientes contribuem para reforçar indícios de que superfícies hospitalares representam fontes de colonização e de disseminação de patógenos.^5,6

As superfícies apresentam um baixo risco de transmissão direta de infecção, porém contribuem para a contaminação cruzada secundária, através do contato das mãos dos profissionais de saúde e de instrumentos ou equipamentos com tais superfícies, que poderão ser contaminadas e, posteriormente, acabar contaminando os pacientes e outras locais manipulados com frequência.^3,7,8 Sendo assim, equipamentos, utensílios para alimentação, comadres, termômetros, bacias, roupas de cama e roupas de uso pessoal também podem ser considerados reservatórios de microrganismos patogênicos, e como são objetos frequentemente manuseados, colaboram para a transmissão dos patógenos.^9-11

A ocorrência da infecção nosocomial está relacionada com vários fatores, entre eles incluem-se as condições de saúde do paciente, sendo os imunodeprimidos mais afetados, e as condições ambientais de onde ele se encontra que podem ser fontes, tanto de origem, quanto de transmissão da infecção.^12,13 As principais fontes ambientais são ventiladores, cateteres sanguíneos e cateteres urinários.^4,14 Devido a isso, as maiores taxas de IRAS são observadas em pacientes idosos e pacientes com o sistema imunológico comprometido, que geralmente se encontram nos serviços de oncologia, cirurgia e unidade de terapia intensiva (UTI).^6,10 Justamente lugares onde ocorrem o uso de antimicrobianos potentes de amplo espectro e procedimentos mais invasivos, o que torna o paciente mais susceptível a infecções.^1,6,15,16 Assim, casos de infecções em UTI são mais frequentes quando comparadas com os demais setores do hospital.^1,6

No ambiente de UTI, profissionais de saúde tornam-se o meio mais frequente de propagação de infecções, devido ao contato com ambientes ou equipamentos já contaminados, favorecendo a incidência de infecções cruzadas.^1,7,8 Já no ambiente cirúrgico a principal via de transmissão de microrganismos é por contato direto, através da manipulação de tecidos do paciente, contaminados ou não. Contudo, a transmissão indireta também pode ocorrer através do contato de instrumentos e equipamentos contaminados com o sitio cirúrgico.^9,17 Dados indicam que embora tenha ocorrido declínio constante, de 2012 a 2016, na contaminação em UTI cirúrgicas americanas, a incidência relatada é de 2,0 casos para cada 1000 pacientes.^18,19

Diante disso o objetivo dessa revisão é descrever os principais microrganismos presentes em superfícies e/ou equipamentos de dois ambientes considerados críticos em unidades hospitalares: unidade terapia intensiva e salas de cirurgia.

MÉTODOS

Foi realizada uma revisão sistemática da literatura de natureza descritiva com abordagem qualitativa e quantitativa, baseando-se na pesquisa com a combinação dos descritores: “infecção hospitalar” AND “ambiente hospitalar” AND “superfícies” AND “unidade de terapia Intensiva” e “infecção hospitalar” AND “ambiente hospitalar” AND “superfícies” AND “cirurgia”. Os seus equivalentes em inglês e espanhol, também foram pesquisados nas bases de dados indexadas PubMed, Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Foram rastreados artigos que tivessem as palavras-chave pesquisadas no título ou resumo e publicados entre os anos 2005 e 2016. Optou-se por trabalhados publicados nesse período por ser um tema que, embora seja de grande relevância, não é muito pesquisado.

A seleção dos artigos encontrados nas diferentes bases de dados baseou-se, primeiramente, na leitura de todos os títulos, e posteriormente, de todos resumos que contemplavam os critérios de inclusão do estudo, que incluía a identificação da contaminação presente em superfícies hospitalares, de salas de cirurgias e/ou unidades de terapia intensiva adulta ou infantil. Durante a seleção, foram excluídos trabalhos cujas amostras não se tratavam de hospitais humanos, pesquisas que não foram realizadas nas áreas críticas proposta pelo presente trabalho, artigos duplos, além daqueles publicados sob a forma de editoriais, entrevistas, projetos, notas clínicas e revisões.

Quanto ao ambiente onde as amostras eram coletas, considerou-se os artigos com resultados obtidos a partir de unidade de terapia intensiva, sendo essas neonatal, pediatra ou adulta, até mesmo de queimado, pois ambas são consideradas áreas críticas hospitalares, onde o risco de contaminação é maior. O mesmo critério foi utilizado para salas do centro cirúrgico.

Após a leitura dos resumos, os trabalhos selecionados foram encaminhados para uma leitura exploratória, onde foram aplicados novamente critérios de inclusão e exclusão, sendo descartados os artigos que não diferenciavam as superfícies e/ou os microrganismos encontrados. Por fim, extraiu-se os principais dados dos artigos escolhidos, que foram apresentados em forma de tabela.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A busca nas bases de dados resultou, no total, 73 artigos que contemplavam os descritores utilizados na pesquisa. Desses, após aplicados os critérios de inclusão e de exclusão, 14 foram selecionados e incluídos nesta revisão, conforme Figura 1, os quais continham as informações necessárias para desenvolvimento da análise de resultados.

Os principais dados extraídos dos artigos foram descritos e apresentados em duas tabelas diferentes classificadas de acordo com a forma de análise de microrganismos dos seus respectivos artigos: aqueles onde foi realizada uma análise aleatória dos principais microrganismos encontrados, descritos na Tabela 1, e as pesquisas nas quais a análise baseou-se especificamente em uma ou mais espécies bacterianas, conforme Tabela 2.

Nos estudos analisados na Tabela 1, os resultados descritos referem-se às principais bactérias encontradas, as quais apresentaram maior incidência e/ou maior relevância em cada estudo. Bem como as superfícies apresentadas nos resultados das duas tabelas, nas quais apenas as que apresentaram algum tipo de contaminação foram citadas, não sendo, em alguns casos, as únicas analisadas.

As datas de publicações dos artigos selecionados variaram entre os anos de 2008 a 2015. Em relação às áreas críticas analisadas, ambientes de UTIs foram os locais de estudo avaliados na maioria dos artigos encontrados (13), apenas dois dos trabalhos selecionados avaliaram ambientes de centro cirúrgicos.^20,24

Quanto as superfícies analisadas, foi possível observar uma variação de diferentes locais analisados, porém aquelas que foram pesquisadas e que apresentaram contaminação com maior frequência foram camas, grade de camas, torneiras, teclados de computadores, mesas e bancadas hospitalares e maçanetas.

Dentre os artigos que realizaram pesquisa aleatória da contaminação presente em superfícies, Staphylococcus aureus foi o microrganismo encontrado com mais frequência em diferentes superfícies, aparecendo em cinco dos sete trabalhos realizados.^{11,20,21,23,24} Seguido de Staphylococcus coagulase negativa (SCN), Pseudomonas auriginosa, Klebsiella pneumoniae e Acinetobacter baumannii.^{11,16,17,20,22,24}

Já nos trabalhos nos quais foi realizada uma análise focada em um ou mais espécies bacterianas, Acinetobacter baumannii foi o microrganismo pesquisado e encontrado com mais frequência, seguido de Staphylococcus aureus meticilina resistente (MRSA), Pseudomonas aeruginosa resistente e Klebsiella pneumoniae ESBL.^25-31

A contaminação relatada pelos estudos desta revisão demostrou sua maior incidência em fômites onde há maior contato por parte de profissionais da saúde, como grades de camas, torneiras, teclados, monitores e maçanetas, o que está relacionado com o fato de que superfícies muito tocadas se tornam mais contaminadas.^3,7 Diversos estudos apontam as mãos de profissionais como principais fontes de disseminação e colonização de patógenos, pois por muitas vezes os profissionais, após tocar em um paciente ou manipular utensílios e equipamento possivelmente contaminados, retomam a suas atividades sem realizar a higienização correta das mãos, não levando em conta a possibilidade de transferência de microrganismos para outros locais de grande manipulação.^{5,20,23,25-27} Assim, outras superfícies manipuladas com regularidade como prontuários médicos, dispensadores de antissépticos, estetoscópios, manipuladores de frequência cardíaca também possuem grande potencial de agir como vetores de bactérias.^{11,20,29,30,32} Aliado a esse fator, alguns estudos dessa revisão, além de analisarem a contaminação presente nas superfícies, relacionaram a similaridade das cepas encontradas no ambiente com resultados de amostras clínicas de pacientes infectados, encontrando estirpes com alto grau de similaridade, e até mesmo clones, indicando possíveis transferências desses microrganismos do ambiente para o paciente ou vice-versa.^{11,24,27,29,31}

Microrganismos pertencentes à microbiota normal do ser humano, como SCN, S. aureus, Corynebacterium spp., e Bacillus spp., localizados na pele e mucosas e encontrados com frequência em diversas superfícies dos trabalhos desta revisão, são considerados relativamente não virulentos, porém em determinadas situações podem adquirir patogenicidade e causar infecções, sendo, desta maneira, caracterizados como patógenos oportunistas.^6,20,32 Procedimentos invasivos que causam traumas na barreira cutânea, implantes médicos, uso de cateteres intravenosos combinados com o comprometimento imunológico do paciente, por exemplo, são fatores que os tornam mais vulneráveis, favorecendo a incidência desse tipo de infecções.^20,21,32

Bactérias do gênero Staphylococcus spp. são comumente encontradas em ambientes hospitalares e embora, entre elas, S. aureus ainda seja a espécie de maior relevância clínica, SCN tornou-se um patógeno hospitalar bastante comum no ambiente de áreas críticas com espécies já multirresistente, demonstrando ser agentes oportunistas de importância hospitalar tanto pela capacidade de causar infecções quanto pela capacidade de desenvolver resistência aos antimicrobianos.^23,32 No estudo de Damesceno, cepas de Staphylococcus epidermidis detectadas em grades laterais de camas e estetoscópios de uma unidade de isolamento possuíam 60% de similaridade com estirpes isoladas de hemoculturas de pacientes internados em uma UTI adulto.¹¹ Contudo, ainda que, ambas são capazes de desenvolver resistência a múltiplos antibióticos, cepas de S. aureus resistentes à meticilina (MRSA), as quais conferem resistência a maioria dos antimicrobiano beta-lactâmicos, representam alta patogenicidade e são responsáveis por altos índices de infecções graves contribuindo para o aumento da morbidade e mortalidade em hospitais.^23,27

Também considerada um patógeno oportunista, que dificilmente causa infecções em um sistema imunológico saudável, a detecção de Pseudomonas aeruginosa em torneiras e pias, superfícies com maior concentração de água, está relacionada a sua afinidade por locais úmidos.^11,21^,22,29 Tal microrganismo pode ser carreado pela água e colonizar torneiras e tubulações, formando biofilme, que além de favorecer a aquisição de resistência, pode tornar a água potencialmente contaminada, tornando um risco caso ingerida por pessoas debilitadas.¹¹ Dessa maneira, a contaminação de Pseudomonas aeuriginosa resistente ao imipenem em torneiras, pias e outras superfícies de fácil contato pode aumentar o risco de contaminação das mãos dos profissionais durante a higienização destas, sendo necessária a desinfeção das mãos com álcool gel mesmo depois de limpas e secas.^11,29

Em relação a presença de Klebsiella spp. e A. baumanii relatada nos artigos incluídos nesta revisão, é valido ressaltar que a presença de bacilos Gram-negativos em isolados clínicos é preocupante e vem gerando diversas pesquisas afim de combate-los, devido ao alto potencial de causarem infecções hospitalares graves, que resultam, muitas vezes, em surtos em UTIs.^{11,20,21,24,26,28,30,31}

Acinetobacter baumannii tornou-se um dos agentes causadores mais problemáticos de infecções nosocomiais devido a sua capacidade de sobreviver em superfícies hospitalares e adquirir resistência aos antibióticos, resultando no surgimento global das cepas multirresistentes com resistência a múltiplas classes de antibióticos.^{11,20,21,28,30,31} A presença de cepas de A.baumannii resistentes possuem alto indicie de virulência associados a bactéria e sepse, acarretando em tempo de internação consideravelmente mais prolongado, ou até mesmo, choque sépticos, o que geralmente são fatais.^30,31 A sua presença em superfícies, tubos endotraqueais, camas e diversos objetos inanimados indicam a ocorrência de transmissão da infecção entre os pacientes.^11,30,31

Ainda em relação as infecções causadas por A. baumannii no estudo de Markogiannakis et al. foi possível determinar que cateteres intravenosos colonizados podem ter agidos como fontes de contaminação em alguns casos de bacteremia, enfatizando a importância de que superfícies e objetos contaminados próximos ao paciente afetado podem colonizar transitoriamente mãos de profissionais da saúde e contribuir para a incidência de infecções.³¹

Assim, no intuito de diminuir a propagação de patógenos no ambiente hospitalar e evitar a contaminação cruzada, todos os trabalhos incluídos nessa revisão, enfatizam que esforços devem ser feitos para garantir práticas rigorosas de desinfecção de superfícies, as quais devem ser limpas e desinfetadas regularmente de maneira correta, avaliando o uso adequado de desinfetantes, respeitando a sua concentração, maneira de uso e o tempo de contato, visto que algumas bactérias resistentes podem não ser afetadas pelo uso desses antimicrobianos.^11,20-32 Além disso, destacam a importância da adesão à higienização de mãos por parte da equipe médica, afim de impedir a disseminação de patógenos e evitar a contaminação cruzada.

CONCLUSÃO

A contaminação ambiental encontrada nos trabalhos desta revisão demostrou estar associada com superfícies onde há maior contato de profissionais da saúde, como grade de cama, torneiras, teclados e monitores. Dentre os microrganismos encontrados destacam-se a presença Staphylococcus spp., Acinetobacterbaumannii, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella pneumoniae em ambientes de UTI. E em sala de cirurgia, destacam-se a presença de Staphylococcus coagulase negativa, P. aeruginosa e Streptococcus spp. Em alguns estudos observou-se a similaridade entre cepas encontradas em pacientes e aquelas isoladas das superfícies ambientais, o que indica que superfícies tocadas com frequência próximas de pacientes contaminados podem estar diretamente relacionadas com a transmissão desses patógenos no ambiente hospitalar.

Portanto, medidas relacionadas ao controle de propagação de microrganismos devem ser realizadas regularmente, incluindo a desinfecção adequada de superfícies, bem como prática de higienização das mãos por parte de profissionais da saúde afim de evitar a contaminação cruzada, visto que ambientes críticos como UTI e salas de operação, são locais onde há presença de pacientes com cuidados intensivos com maior risco de infecção.

É válido ressaltar, que o presente estudo possui algumas limitações quanto a especificidade dos resultados, visto que a amostragem dos ambientes foi realizada de uma maneira generalizada, sendo apresentados somente os principais dados. Desta maneira, destaca-se a importância da realização de uma leitura completa de cada trabalho a fim de aprofundar maiores informações.

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