INTRODUÇÃO

A tuberculose é uma doença infecciosa endêmica em diversos países. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2016, estima-se que 10,4 milhões de pessoas adoeceram pela doença e o Brasil era o 20º país com maior carga de doença. Naquele ano, a tuberculose foi a 9ª causa de morte em todo o mundo, com registro de mais de 1,6 milhões de óbitos¹.

No Brasil, foram diagnosticados 67.599 casos novos em 2015: 5,8% abandonaram o tratamento e 2,8% evoluíram com óbito pela doença. Considerando que 27.091 casos ainda estão sem informação de encerramento, este panorama pode se mostrar ainda mais preocupante. A região Sudeste concentrou 46,8% dos casos, sendo 10.236 diagnosticados apenas no estado do Rio de Janeiro (RJ). A taxa de incidência no estado do RJ era 61,7 casos/100.000 habitantes (segunda maior do país) e no município do Rio de Janeiro 77,6 casos/100.000, a 6ª maior taxa no estado².

A cura dos pacientes diagnosticados com tuberculose é uma das principais estratégias para redução desta situação de elevada morbimortalidade. A OMS preconiza que a meta de cura seja igual ou superior a 85,0% e a de abandono seja menor do que 5,0%.^1,4 Para que estas metas se cumpram, é preciso que existam intervenções destinadas não só a combater riscos específicos no campo da saúde pública, como também a reduzir a pobreza e promover a seguridade social, a educação e a autonomia das comunidades.^1,3,4

Diversos estudos têm associado a ocorrência da tuberculose a condições socioeconômicas desfavoráveis.^3,5-7O abandono do tratamento tem sido relacionado a fatores relacionados à medicação, ao doente e a fatores relacionados aos serviços de saúde.^5,8-11 As consequências da não adesão ao tratamento são diversas: redução da taxa de cura; óbito por tuberculose; desenvolvimento de formas clínicas mais graves e a multirresistência aos tuberculostáticos. A coinfecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é outro relevante fator associado a desfecho desfavorável.^5,7,10,12

Considerando a relevância da tuberculose enquanto problema de saúde pública e a inserção do Hospital Federal dos Servidores do Estado (HFSE) no Sistema Único de Saúde (SUS), este estudo tem como objetivo analisar os fatores associados a um desfecho desfavorável do tratamento da tuberculose (abandono do tratamento ou óbito por tuberculose) em pacientes notificados na unidade e diagnosticados no período de 2007 a 2014.

MÉTODOS

Estudo observacional, analítico, desenvolvido no HFSE, com análise das notificações de tuberculose registradas no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN NET) local, no período de 2007 a 2014. O HFSE é um hospital geral, de ensino, referência para doenças infecto-parasitárias e para vigilância epidemiológica em âmbito hospitalar no estado do Rio de Janeiro. O hospital se localiza na Zona Portuária da cidade do Rio de Janeiro, no bairro Saúde, próximo ao morro da Providência, áreas conhecidas pelas elevadas taxas de incidência da doença³.

Após realização das análises de duplicidade, consistência e completude do banco de dados, foram identificados 1.642 casos confirmados de tuberculose no HFSE, notificados no período, dos quais 593 casos não tinham informação de encerramento (36,1%). Como estratégias de recuperação da informação foram revistos: as cópias das 593 fichas de investigação epidemiológica arquivadas localmente; 201 prontuários; e realizada busca ativa de informação do encerramento em diversos setores do hospital. Foram recuperados 361 encerramentos, com atualização das fichas e da base de dados. A situação de encerramento no banco atualizado foi: cura: 383 casos (23,3%); abandono de tratamento: 128 (7,8%); óbito por tuberculose: 159 (9,7%); óbito por outras causas: 85 (5,2%); transferência: 488 (29,7%); mudança de diagnóstico: 93 (5,7%); multirresistência: 74 (5,7%); ignorado: 232 (14,1%). Não houve registro de falência do tratamento.

Para fins deste estudo, a amostra, não probabilística, envolveu a seleção de todos os 670 casos de tuberculose, diagnosticados e notificados nos anos de 2007 a 2014, confirmados laboratorialmente ou clinicamente, e com informação de encerramento registrada como cura, abandono do tratamento ou óbito por tuberculose. Os desfechos de interesse considerados foram: óbito por tuberculose ou abandono do tratamento, considerados como desfecho desfavorável composto; e cura. Os casos classificados como multirresistência eram referenciados de outras unidades com o diagnóstico de resistência pré-estabelecido; desta forma, foram excluídos deste estudo. Também foram excluídos os casos encerrados como óbitos por outras causas, por não estarem associados diretamente à doença; e as transferências de unidade.

A análise descritiva inicial foi realizada com o programa EpiInfo 2000. As variáveis analisadas foram categóricas à exceção da idade: sexo, raça/cor, município de residência, escolaridade, idade, tipo de entrada, forma clínica, comorbidades, exames (resultados de baciloscopia, cultura para Mycobacterium tuberculosis, exame, histopatológico, anti-HIV, radiografia de tórax), tratamento (esquema tuberculostático) e encerramento (cura, óbito por tuberculose, abandono). As categorias foram aquelas padronizadas no SINAN. e estão detalhadas na tabela 1 dos resultados . Após a análise descritiva inicial, algumas categorias foram reagrupadas, como raça/cor de pele em branco versus não-branco. Para o estudo da associação entre as variáveis independentes e o desfecho desfavorável do tratamento da tuberculose, foi realizada a análise multivariada por regressão logística. Foram incluídas nesta análise as variáveis que apresentaram associação com o desfecho desfavorável na análise bivariada prévia, comparativamente com o desfecho cura, com p<0,10 (teste de qui-quadrado), e aquelas consideradas de importância clínica. O modelo de regressão logística foi desenvolvido com o programa SPSS 18; considerou-se estatisticamente significativo p<0,05. Foram estimadas as razões de chances ou odds ratio (OR) e seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%).

O estudo está inserido em projeto aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do HFSE, intitulado “Vigilância epidemiológica e perfil clínico-epidemiológico dos agravos de notificação compulsória atendidos no Hospital Federal dos Servidores do Estado desde a implantação do Serviço de Epidemiologia (parecer CEP-HFSE 000.534 de 14/07/2014).

RESULTADOS

Foram incluídos 670 casos, sendo 383 com desfecho cura, 128 com abandono e 159 com óbito por tuberculose. A tabela 1 apresenta o perfil geral da amostra; 52,7% eram do sexo masculino; 112 (16,7%) tinham 19 anos ou menos, sendo 48 crianças menores de 13 anos (das quais 24 com idade menor ou igual a 1 ano) e 64 adolescentes; 12,7% tinham 60 anos ou mais. O percentual de escolaridade ignorada foi elevado (27,2%); excluindo-se as categorias ignorado e não se aplica (pré-escolares ou lactentes), a escolaridade de 49,9% dos casos era no máximo ensino fundamental incompleto. Com relação à raça/cor de pele, em 56% foi referida como negra ou parda; 7,6% era ignorada. Com relação ao município de residência, 70,6% residiam no município do Rio de Janeiro e 26,0% em municípios da Baixada Fluminense. Quanto ao tipo de entrada, 74,2% eram casos novos. Quanto à forma clínica, 50,8% apresentaram alguma forma extrapulmonar (isolada ou associada à pulmonar). Como o SINAN permite o preenchimento de dois campos para especificar o tipo de forma extrapulmonar, os autores identificaram 385 formas extrapulmonares descritas entre os casos, sendo as mais frequentes: ganglionar (29,1%), pleural (20,5%), meningoencefálica (11,9%), miliar (10,6%) e disseminada (5,5%). O paciente que apresentou mais de duas formas extrapulmonares teve a sua forma clínica considerada como disseminada.

Em 13,1% dos casos a radiografia de tórax não foi realizada ou não havia a informação; na maioria dos casos a informação o padrão radiológico foi descrito como suspeito de tuberculose. A sorologia anti-HIV não foi realizada em 29,0% dos casos e foi positiva em (48,1%). Além de alcoolismo (8,1%), uso de drogas ilícitas (3,0%), diabetes (5,1%) e doença mental (1,5%), foram descritas outras comorbidades para 215 casos (32,1%), destacando-se: doenças reumatológicas – 39 (5,8%); hipertensão arterial – 27 (4,0%); doenças renais – 23 (3,4%); pneumopatias – 14 (2,1%); doença cardiovascular – 12 (1,8%); doenças hematológicas – 12 (1,8%); neoplasias – 10 (1,5%), hepatopatias – 8 (1,2%).

A confirmação laboratorial foi obtida em 66,3% dos casos; 231 casos (34,5%) apresentaram pelo menos uma baciloscopia positiva (qualquer material); 386 (57,6%) cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis; 89 (13,3%) exame histopatológico com resultado sugestivo/positivo para tuberculose (35 com BAAR positivo e 54 com resultado sugestivo para tuberculose). A baciloscopia de escarro não foi realizada em 289 (43,1%). Considerando apenas os 330 casos com forma pulmonar isolada, a baciloscopia de escarro não foi realizada em 104 (31,5%); 133 (40,3%) tiveram baciloscopia de escarro positiva. No geral, em 439 casos em que a baciloscopia de escarro ou outro material foi inicialmente negativa, a confirmação por cultura foi possível em 42,1%. O exame histopatológico foi realizado em 151 casos (22,5%).

O tratamento foi iniciado com RHZE em 294 casos (43,9%); RHZ em 276 (41,2%); outros esquemas em 57 (8,5%); houve 28 casos de abandono primário (4,2%) e 15 óbitos por tuberculose anteriores ao início do tratamento (2,2%). Em 7 dos 570 casos (1,2%) que iniciaram o esquema RHZ/RHZE foi necessário mudar definitivamente o esquema por intolerância.

O perfil geral dos 670 casos selecionados foi semelhante ao total de 1.642 casos notificados e diagnosticados no período quanto a sexo, faixa etária, tipo de entrada e forma clínica. Entretanto, o percentual de casos com sorologia anti-HIV positiva foi maior nos casos selecionados (48,1%) do que no total de casos notificados (35%).

A tabela 2 apresenta os resultados da análise bivariada para variáveis que apresentaram associação significativa (p<0,05) com tipo de desfecho: raça/cor, tratamento prévio, uso de drogas ilícitas, alcoolismo, radiografia de tórax, anti-HIV e forma clínica/gravidade. Apesar das variáveis faixa etária e escolaridade não apresentarem diferença estatisticamente significativa na análise bivariada, observou-se heterogeneidade na distribuição dos desfechos e optou-se por incluí-las no modelo multivariado. Para o estudo da associação com o desfecho de interesse, a variável raça/cor de pele foi categorizada como branca versus não branca, incluindo nesta última categoria os 51 casos com dados faltantes. Esta decisão foi tomada após a verificação empírica de que a análise nas subdivisões originais não modificava significativamente o efeito observado de maior percentual de cura a favor da categoria branca; além disso, o viés resultante seria conservador (a existência de casos de raça/cor branca entre os ignorados tenderia a diminuir o efeito final observado).

Para o modelo de regressão logística foram selecionadas as variáveis que apresentaram significância estatística na análise bivariada e aquelas com relevância clínica. Permaneceram nos modelos finais estudados: faixa etária, raça/cor, tratamento prévio, uso de drogas ilícitas, realização do exame anti-HIV e forma clínica/gravidade. Foram consideradas como forma extrapulmonar grave as formas: disseminada, miliar e meningoencefálica.

Na análise multivariada, para a variável “forma clínica/gravidade” inicialmente considerou-se a forma pulmonar isolada como categoria de referência (tabela 3). Observou-se que a forma extrapulmonar isolada não grave apresentou uma chance menor de desfecho desfavorável em relação à forma pulmonar isolada e que não houve diferença significativa entre a forma pulmonar isolada ou associada a extrapulmonar não grave. Dessa forma, no modelo final, optou-se por considerar a forma extrapulmonar isolada não grave como categoria de referência daquela variável, sem alterações importantes no ajuste do modelo.

O modelo final de regressão logística apresentado na tabela 4, com concordância de 69,6%, apresentou as seguintes categorias com associação estatisticamente significativa a um desfecho desfavorável do tratamento para tuberculose: idade ≥ 60 anos (OR= 2,0; IC95%:1,1-3,9; referência: idade até 19 anos); raça/cor não branca (OR=1,6; IC95%:1,1-2,4; referência: raça/cor branca); história de tratamento prévio, incluindo recidiva e reingresso após abandono (OR=2,0; IC95%:1,2-3,3; referência: caso novo); exame anti-HIV positivo (OR=2,9; IC95%:1,8-4,5; referência: anti-HIV negativo); presença de forma pulmonar associada ou não a extrapulmonar não grave (OR=1,9; IC95%:1,2-3,2; referência: forma extrapulmonar isolada não grave); e sobretudo presença de forma extrapulmonar grave, associada ou não a forma pulmonar (OR=4,3; IC95%:2,3-7,9; referência: forma extrapulmonar isolada não grave). O ajuste do modelo foi avaliado pelo teste de Hosmer-Lemeshow, com resultado satisfatório (13,03; p=0,11). A seleção da categoria de referência e a definição das categorias analisadas para cada variável levou em conta análises intermediárias que não encontraram associações significativas para outros subconjuntos.

DISCUSSÃO

O abandono do tratamento é uma limitação para o controle e a cura da doença; contribui para a manutenção da transmissão, ampliando o custo e o tempo do tratamento. Estudo publicado pelo Ministério da Saúde identificou associação positiva entre percentual de abandono (casos novos pulmonares) e o coeficiente de mortalidade por tuberculose no período de 2001 a 2014: a cada 1% de aumento no abandono de tratamento, observou-se um aumento de 4% naquele coeficiente de mortalidade.¹² Este estudo descreveu para o Brasil uma taxa de abandono em casos novos pulmonares de 11% em 2015; no Estado do Rio de Janeiro foi 13%, a maior da região sudeste. A meta preconizada pelo Ministério da Saúde é abandono inferior a 5%.^4,12

O percentual de abandono (7,8%) e óbito por tuberculose (9,7%) encontrados na coorte de 1.642 casos notificados no HFSE que deu origem à amostra deste estudo é elevado, o que é em parte atribuível ao fato de ser hospital referência para casos com presença de comorbidades, sobretudo coinfecção pelo HIV, e formas graves.

O predomínio de pessoas do sexo masculino, raça/cor não branca, adultos jovens e com baixa escolaridade é relatado na literatura.^3,8,10,13,14Entretanto, o nosso percentual de mulheres é maior do que o relatado por outros autores, fato esse que pode estar relacionado à presença de uma maternidade de alto risco referência para gestantes soropositivas para o HIV.^10,13,15

O predomínio de indivíduos com faixa etária economicamente ativa e baixo nível de escolaridade corrobora o resultado de outros estudos.^3,8,10,13,14 A baixa escolaridade reflete um conjunto de determinantes socioeconômicos desfavoráveis, que pode aumentar a vulnerabilidade à tuberculose e contribuir com aumento da sua incidência³.

Estudo com dados da Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílios (PNAD) de 2003 observou que as pessoas da raça/cor negra possuíam chance duas vezes maior de contrair tuberculose do que os brancos.¹⁶Em relação ao município de residência, 70,6% eram do Rio de Janeiro, maior município do estado e onde o hospital se localiza, seguidos por 26,0% oriundos da Baixada Fluminense. Isso se justifica uma vez que o HFSE é um hospital de referência terciária, e de fácil acesso para a população residente em outros municípios.

O predomínio de casos novos e da forma pulmonar está de acordo com outros estudos.^3,13 Porém a proporção de 50,8% de casos com alguma forma extrapulmonar é maior no presente estudo, refletindo o perfil de atendimento no HFSE. Neste hospital, um caso diagnosticado com forma pulmonar isolada e sem comorbidade será encaminhado para a unidade básica de saúde e o encerramento local será transferência.

Quanto à radiografia de tórax, 13,1% dos casos não tiveram o exame realizado. A radiografia é método de diagnóstico com grande importância na investigação da tuberculose, e sua solicitação é recomendada para todo paciente com suspeita clínica de tuberculose pulmonar. Percentual elevado (16,4%) de não realizado/ignorado é relatado por outros autores.¹³

A confirmação laboratorial foi obtida em 66,3% dos casos e 33,7% iniciaram tratamento empírico. O percentual de 57,6% de confirmação por cultura no HFSE é mais alto do que o relatado por outros autores (20,2%).¹³ Esses autores relatam ainda percentuais de 50% de baciloscopia de escarro positiva e 24,2% de não realizada, mas seu percentual de forma pulmonar isolada é 85,3%, bem superior ao nosso. A realização da baciloscopia de escarro permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar, o que é importante do ponto de vista epidemiológico, já que os casos bacilíferos são os responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão.^4,12 Em 2012, realizou-se baciloscopia e cultura de escarro em respectivamente 77,4% e 13,1% dos casos de tuberculose pulmonar notificados no estado do Rio de Janeiro.¹⁷

O percentual de coinfecção tuberculose-HIV neste estudo é alto, já que a unidade é referência para HIV; 48,1% eram soropositivos e 29,0% não haviam realizado a sorologia anti-HIV. Em 2015, o percentual de casos novos de tuberculose que foram submetidos à testagem de HIV foi 68,9% para o Brasil e 65,8% no estado do Rio de Janeiro.¹²Os resultados dessa testagem para HIV entre os casos novos de tuberculose revelaram 9,7% de pessoas com a coinfecção TB-HIV no Brasil. O Ministério da Saúde recomenda que o teste para o diagnóstico do HIV seja oferecido o mais rápido possível a todo indivíduo com diagnóstico de tuberculose, independente da confirmação bacteriológica.^4,11,12 A coinfecção tuberculose/HIV aumenta o risco de óbito em relação à infecção somente pelo HIV e à tuberculose; pacientes infectados pelo HIV têm maior risco de reativação da tuberculose latente, contribuindo para a continuidade e disseminação da doença, e desenvolvimento de formas multirresistentes.¹⁰ A ocorrência de formas graves aumenta entre pacientes com aids especialmente naqueles com imunocomprometimento grave. O conhecimento do percentual de coinfecção tuberculose/HIV é fundamental para que seja possível realizar um planejamento das ações de controle da TB adequado a esses pacientes.^10,12,18

Quanto a uso de álcool, 8,1% dos pacientes selecionados afirmaram fazer uso. O uso de álcool é fator que pode agravar o quadro da doença e prejudicar o regime terapêutico, aumentando a chance de abandono.^5,7

Com relação ao diabetes, relatado em 5,4% dos casos, é descrito como um fator de risco para o óbito por tuberculose, estando também relacionado com a chance de recidiva e de desenvolver tuberculose multirresistente.¹⁹

Os fatores sociais e demográficos possuem grande influência sobre o abandono do tratamento.¹⁵ A associação entre abandono e escolaridade mais baixa é descrita por vários autores.^8,15,20 Estão descritas associações significativas com maiores chances de abandono para etilismo, baixa escolaridade, desemprego e reingresso pós-abandono.^5,7,12,15

Pessoas com 60 anos ou mais apresentaram maior chance de ter um desfecho desfavorável para o tratamento da tuberculose. Estudo que analisou as causas múltiplas de morte de uma coorte de pacientes com tuberculose encontrou maior frequência de óbitos nos idosos.²¹ Outros autores também têm encontrado associação de faixas etárias mais elevadas com óbito, porém para o desfecho abandono tem sido descrita associação com faixa etária de adulto jovem, relacionada talvez a fatores sociais, etilismo e drogas.^{8, 9,20,22,23}

A raça/cor de pele referida como não branca apresentou 1,6 vezes mais chances de ter o desfecho desfavorável em relação à branca. O Relatório Anual das Desigualdades Raciais no Brasil 2009-2010 mostra a diminuição da qualidade de vida e da expectativa de vida da população negra, e maiores chances de incidência e óbito por tuberculose entre pardos e negros além de menor acesso a serviços de saúde.²³ Estudo utilizando dados do levantamento suplementar de saúde da PNAD observou que as pessoas da raça negra têm uma chance duas vezes maior de contrair tuberculose do que os brancos.¹⁶ Outros estudos corroboram a maior chance de abandono entre pardos e negros.^5,8,13

História de tratamento prévio (recidiva ou reingresso após abandono do tratamento) associou-se a maior chance de desfecho desfavorável em relação a caso novo. Entretanto, a categoria tratamento prévio desconhecido ou transferência também esteve associada a maior chance de desfecho desfavorável, o que pode estar relacionado ao fato do HFSE ser referência para formas graves e com comorbidades. Dados do Ministério da Saúde apontam abandono do tratamento em 26,1% dos casos de retratamento de tuberculose pulmonar com confirmação laboratorial, quase o triplo do relatado para os casos novos.¹²Outros autores também relataram associação entre retratamento e desfecho desfavorável (óbito por tuberculose, abandono ou falência).^{9,15,22,24,25} O uso de álcool e drogas ilícitas é apontado por vários autores como fatores relacionados ao abandono do tratamento.^5,15,20 Neste estudo, o alcoolismo e uso de drogas ilícitas estiveram associados a um desfecho desfavorável na análise bivariada; na multivariada não alcançaram significância, embora a razão de chances associada ao uso de drogas ilícitas permanecesse elevada.

Em relação ao exame anti-HIV, as pessoas que tiveram o resultado positivo apresentaram maior chance de terem um desfecho desfavorável, corroborando outros estudos, tanto para abandono como óbito.^{13,15,18,22,24,25}A coinfecção TB/HIV aumenta a probabilidade de um desfecho desfavorável, uma vez que esses pacientes são imunocomprometidos, apresentam mais reações adversas aos medicamentos e têm maiores taxas de letalidade, agravadas pelo diagnóstico tardio dessas formas. É frequente a descoberta da soropositividade para HIV durante o diagnóstico de tuberculose. Além disso, a tuberculose é a maior causa de morte entre pessoas que vivem com HIV, sendo a taxa de óbito na coinfecção de 20%.²⁰ Em pacientes co-infectados, a faixa etária de adulto jovem está associada a maior chance de abandono, enquanto faixas etária igual ou maior a 60 anos a maior chance de óbito; cor negra associada a mais abandono e óbito, assim como alcoolismo.^25,26Estudo em Zimbabwe sobre mortalidade em tuberculose encontrou maior risco associado a coinfecção pelo HIV e efeito protetor associado ao início de antirretroviral.²⁴

A coinfecção aumenta a probabilidade de abandono do tratamento, tendo em vista a associação de ambos os tratamentos. Entretanto, no presente estudo observou-se também maior chance de desfecho desfavorável nos casos em que o exame anti-HIV não foi realizado em relação àqueles com resultado negativo, embora não significativa. Outro estudo brasileiro descreveu maior chance de abandono e de óbito em casos com resultado de anti-HIV desconhecido em relação a HIV negativo, além da associação de mais abandono e principalmente mais óbito com resultado HIV positivo.²²Estudo africano encontrou chance maior de abandono associada ao desconhecido quanto à testagem para o HIV, além de maior chance de abandono do soropositivo em relação ao soronegativo⁹.

Quanto à forma clínica da tuberculose, foi identificada uma chance maior de desfecho desfavorável na presença de alguma forma extrapulmonar grave (com ou sem forma pulmonar associada) em comparação à forma extrapulmonar isolada não grave. Risco maior de óbito associado a presença de ambas formas pulmonar e extrapulmonar foi descrito em estudo na Nigéria.²⁵

No HFSE não está disponível tratamento diretamente supervisionado, que em outros estudos tem apresentado efeito protetor contra abandono.^12,22

Algumas limitações para este estudo incluíram: não localização de alguns prontuários, problemas de registro nos prontuários, ausência de informações sobre o encerramento dos casos e informações discordantes. Estratégias de recuperação de informações da vigilância epidemiológica reduziram o percentual de encerramento ignorado de 36,1% para 14,1%, percentual, entretanto, ainda elevado. A qualidade das informações, incluindo a subnotificação e incompletude dos dados, é uma limitação importante para o uso dos dados oriundos dos sistemas de informação em saúde, podendo comprometer a avaliação e o processo decisório.^3,11,15

Este estudo, apesar de suas limitações, colaborou para a melhoria da qualidade da base de dados de tuberculose do HFSE. Além da resolução das duplicidades, estratégias de busca ativa reduziram o percentual de encerramento ignorado e possibilitaram a correção de dados inconsistentes e faltantes. O modelo final de regressão logística identificou as seguintes categorias com associação estatisticamente significativa a um desfecho desfavorável do tratamento para tuberculose na população de casos selecionados no HFSE: idade ≥ 60 anos, raça/cor não branca, história de tratamento prévio, exame anti-HIV positivo e presença de forma extrapulmonar grave, associada ou não à forma pulmonar. Os resultados encontrados corroboram com dados da literatura vigente e reforçam a necessidade de se investir em políticas que garantam o acesso e a adequada assistência aos pacientes com diagnóstico de tuberculose, especialmente aos que apresentam condições que predispõem a não adesão ao tratamento e a formas graves potencialmente fatais.

REFERÊNCIAS

1. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2017 [Internet]. Geneva; 2017 [citado 2017 jul 19]. 262 p. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/259366/1/9789241565516-eng.pdf?ua=1

2. Datasus. Departamento de Informática do SUS. Informações de Saúde (Tabnet) [Internet]. Brasília: DATASUS; 2017 [acesso 2017 mai 22]. Disponível em: http://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude/tabnet/epidemiologicas-e-morbidade

3. Pereira AGL, Medronho RA, Escosteguy CC, et al. Distribuição espacial e contexto socioeconômico da tuberculose, Rio de Janeiro, Brasil. Rev Saúde Pública 2015; 49:48-55. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.2015049005470

4. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Brasil Livre da Tuberculose. Plano nacional pelo fim da tuberculose como problema de saúde pública. 1ª edição [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [citado 2017 jul 20]. Disponível em: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/fevereiro/24/Plano-Nacional-Tuberculose.pdf

5. Maciel EL, Reis-Santos B. Determinants of tuberculosis in Brazil: from conceptual framework to practical application. Rev Panam Salud Publica [Internet]. 2015; [citado 2017 set 06]; 38(1):28-34. Disponível em: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892015000600004&lng=en

6. Vendramini, SHF, Santos MLSG, Gazetta CE, et al. Tuberculosis risks and socio-economic level: a case study of a city in the Brazilian south-east, 1998–2004. Int J Tuberc Lung Dis [Internet] 2006 [citado 2017 jul 20]; 10 (11): 1231-35. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17131781

7. San Pedro A, Oliveira RM. Tuberculose e indicadores socioeconômicos: revisão sistemática da literatura. Rev Panam Salud Publica 2013; 33 (4): 294–301. DOI: 10.1590/S1020-49892013000400009

8. Soares MLM, Amaral NAC, Zacarias ACPM, et al. Aspectos sociodemográficos e clínico-epidemiológicos do abandono do tratamento de tuberculose em Pernambuco, Brasil, 2001-2014. Epidemiol Serv Saúde 2017; 26 (2): 369-78. http://dx.doi.org/10.5123/s1679-49742017000200014

9. Kigozi G, Heunis C, Chikobvu P, et al. Factors influencing treatment default among tuberculosis patients in a high burden province of South Africa. Int J Infect Dis 2017; 54: 95-102. http://doi: 10.1016/j.ijid.2016.11.407

10. do Prado TN, Miranda AE, de Souza FM, et al. Factors associated with tuberculosis by HIV status in the Brazilian national surveillance system: a cross sectional study. BMC Infectious Diseases 2014 [citado 2017 jul 20]; 14:415. https://doi.org/10.1186/1471-2334-14-415

11. Bartholomay P, Pelissari DM, Araujo WN, et al. Quality of tuberculosis care at different levels of health care in Brazil in 2013. Rev Panam Salud Pública. 2016; 39 (1): 3–11.

12. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Perspectivas brasileiras para o fim da tuberculose como problema de saúde pública. Boletim Epidemiológico [Internet]. 2016 [citado 2017 jul 20]; 47(13). 15 p. Disponível em: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/marco/24/2016-009-Tuberculose-001.pdf.

13. Basta PC, Marques M, Oliveira, RL, et al. Desigualdades sociais e tuberculose: análise segundo raça/cor, Mato Grosso do Sul. Rev Saúde Pública [Internet] 2013 [citado 2017 jul 20]; 47 (5): 1-10. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.2013047004628

14. Foster N, Vassall A, Cleary S, et al. The economic burden of TB diagnosis and treatment in South Africa. Soc Sci Med [Internet] 2015 [citado 2017 jul 17]; 130:42-50. http://dx.doi.org/10.1016/j.socscimed.2015.01.046

15. de Albuquerque MF, Ximenes RA, Lucena-Silva N, et al. Factors associated with treatment failure, dropout, and death in a cohort of tuberculosis patients in Recife, Pernambuco State, Brazil. Cad Saude Publica 2007; 23 (7): 1573–82. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2007000700008

16. Franco JF, Moraes JR, Santander LAM, et al. Relação entre a ocorrência de tuberculose e um conjunto de fatores sócioeconômicos, demográficos e de saúde da população brasileira usando a PNAD [Internet]. 2003 [citado 2017 jul 25]. Disponível em: http://www.ime.unicamp.br/sinape/sites/default/files/Trabalho_19Sinape.PDF

17. Secretaria de Estado de Saúde (Rio de Janeiro). Programa de Controle da Tuberculose. Boletim Tuberculose 2014 [Internet]. Rio de Janeiro: Secretaria de Estado de Saúde; 2014 [citado 2017 jul 21]. 28 p. Disponível em: www.riocomsaude.rj.gov.br/Publico/MostrarArquivo.aspx?C=wXJ%2BKouHyII%3D.

18. Ceccon RF, Maffacciolli R, Burille A, Meneghel SN, Oliveira DLLC, Gerhardt TE. Mortalidade por tuberculose nas capitais brasileiras, 2008-2010. Epidemiol Serv Saúde [Internet] 2017 [citado 2017 jul 21]; 26 (2): 349-58. doi: 10.5123/S1679-49742017000200012

19. Lönnroth K, Roglic G, Harries A. Improving tuberculosis prevention and care through addressing the global diabetes epidemic: from evidence to policy and practice. Lancet Diabetes Endocrinol [Internet] 2014 [citado 2017 jul 17]; 2 (9): 730-39. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(14)70109-3

20. Silva PF, Moura GS, Caldas AJM. Fatores associados ao abandono do tratamento da tuberculose pulmonar no Maranhão, Brasil, no período de 2001 a 2010. Cad Saúde Pública 2014; 30 (8): 1745-54. http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00124513

21. Rocha MS, Oliveira GP, Aguiar FP, et al. Do que morrem os pacientes com tuberculose: causas múltiplas de uma coorte de casos notificados e uma proposta de investigação de causas presumíveis. Cad Saúde Pública. 2015; 31(4):709-721. http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00101214

22. Ferreira V, Brito C, Portela MC, et al. DOTS in primary care units in the city of Rio de Janeiro, Southeastern Brazil. Rev Saúde Pública 2011; 45 (1): 40-8. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102010005000055

23. Paixão M, Rossetto I, Montovanel F, et al. Relatório Anual das Desigualdades Raciais no Brasil; 2009-2010. 2010 [Internet] Rio de Janeiro: Editora Garamond Ltda [citado 2017 jun 20]. 291 p. Disponível em: http://www.palmares.gov.br/wp-content/uploads/2011/09/desigualdades_raciais_2009-2010.pdf.

24. Takarinda KC, Sandy C, Masuka N, et al. Factors Associated with Mortality among Patients on TB Treatment in the Southern Region of Zimbabwe, 2013. Tuberculosis Research and Treatment 2017; 2017 (ID 6232071): 11 pages. https://doi.org/10.1155/2017/6232071

25. Adamu AL, Gadanya MA, Abubakar IS, et al. High mortality among tuberculosis patients on treatment in Nigeria: a retrospective cohort study. BMC Infectious Diseases 2017; 17: 170-81. https://doi.org/10.1186/s12879-017-2249-4.

26. do Prado TN, Rajan JV, Miranda AE, et al. Clinical and epidemiological characteristics associated with unfavorable tuberculosis treatment outcomes in TB-HIV co-infected patients in Brazil: a hierarchical polytomous analysis. Braz J Infect Dis 2017; 21 (2):162-170. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjid.2016.11.006