Custo de exacerbações em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica submetidos a um programa de reabilitação pulmonar

Cost exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease submitted to a pulmonary rehabilitation program

Costo de exacerbaciones en pacientes con enfermedad pulmonar obstrutiva crónica submetidos a un programa de rehabilitación pulmonar

Este trabalho está sob uma Licença Internacional Creative Commons Atribuição 4.0.

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é definida como uma doença comum, evitável e tratável, caracterizada por limitação persistente e progressiva do fluxo aéreo associada resposta inflamatória crônica das vias aéreas e nos pulmões devido à exposição de partículas ou gases nocivos, primordialmente o tabagismo, portanto mudanças educacionais e de estilo de vida são necessárias¹. Além da dispneia, sibilância, produção de secreção e infecções respiratórias de repetição, a DPOC produz consequências sistêmicas, extrapulmonares como descondicionamento físico funcional, fraqueza muscular, perda de peso, desnutrição, e alterações a nível vascular. É classificada em quatro estágios de gravidade: leve, moderada, grave e muito grave.^1,2

Apresenta crescente destaque no meio médico nos últimos anos em vista da tomada de consciência da sua importância como fator de morbidade e mortalidade. No mundo é a 6ª causa de morte e prevê-se que em 2020 ela seja a 3ª causa de morte e a 4ª em prevalência no mundo em 2030^1. No Brasil, ocupa a 5ª posição em causa de morte e 290 mil pacientes são internados anualmente, trazendo um gasto enorme ao Sistema de Saúde do país³.

Os custos diretos e indiretos relacionados a esta doença vêm aumentando proporcionalmente com o envelhecimento da população. Ao valor financeiro dos portadores da doença, somam-se as perdas decorrentes da invalidez, do absenteísmo, da mortalidade prematura e do pagamento de benefícios. Os custos diretos estão ligados ao seu diagnóstico e manejo, e os indiretos são consequência das incapacidades acarretadas pela doença³. Estima-se que exacerbações da DPOC são responsáveis por mais de 500.000 hospitalizações e 110.000 mortes por ano, apresentado custo econômico anual elevado, sendo mais de US$ 18 bilhões^4.

Uma exacerbação da DPOC trata-se de um agravamento dos sintomas respiratórios, levando-o a uma mudança na sua medicação. A causa mais comum das exacerbações são as infecções virais ou bacterianas do trato respiratório, sendo classificadas em leves (aumento da necessidade de medicação e o sentimento de que pode cuidar-se em seu ambiente); moderadas (aumento da necessidade de medicação e auxílio médico); e grave (piora significativa e/ou rápida da condição clínica, atendimento e hospitalização).^1,5-8 Visto isto, a DPOC é um problema que representa um desafio frequente para o clínico que trata de condições respiratórias^9.

A Reabilitação Pulmonar tem sido definida como um programa individualizado e multidisciplinar que procura desenvolver ao indivíduo a maior capacidade funcional permitida, tendo em vista uma limitação pulmonar e situação geral de vida, apresentando como objetivos melhorar e controlar os sintomas, minimizar as complicações da doença e auxiliar os pacientes a viver uma vida ativa com poucas restrições.^1,10

Neste sentido, o objetivo deste estudo foi estimar o custo, para o Sistema Único de Saúde (SUS), das exacerbações dos portadores de DPOC em diferentes tempos de permanência em um Programa de Reabilitação Pulmonar (PRP) do Rio Grande do Sul, visto que os estudos econômicos têm grande relevância em doenças de alta prevalência. Este trabalho torna-se de grande relevância, uma vez que os trabalhos relacionados com custos são bem escassos na literatura.

Estudo de delineamento transversal, constituído por uma amostra de 32 pacientes diagnosticados com DPOC e devidamente classificados devido ao grau da doença conforme a Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), que após os testes de avaliação inicial, ingressaram no PRP ambulatorial do hospital de ensino do interior do Rio Grande do Sul, Hospital Santa Cruz (HSC),passando a fazer parte também de um Programa de Pesquisa para o SUS (PPSUS), de setembro de 2013 a setembro de 2015¹.

A coleta de dados aconteceu de novembro a dezembro de 2015, por meio de prontuários eletrônicos fornecidos pelo sistema informatizado do HSC e os custos das exacerbações foram obtidos através do setor de faturamento do mesmo. Esta pesquisa foi isenta de termo de consentimento livre e esclarecido, devido ao anonimato dos pacientes e a isenção de intervenções. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de ética e Pesquisa da Universidade de Santa Cruz do Sul – UNISC sob o número 764.946/2015 e Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 47023515.8.0000.5343.

Inicialmente, foram selecionados 38 pacientes para o PPSUS, cinco foram excluídos para este estudo por não completarem os testes iniciais e um por apresentar convênio de saúde privado. Os pacientes avaliados foram estratificados conforme o tempo de permanência no PRP (Figura 1). Cabe ressaltar que foram avaliadas exacerbações moderadas e graves, pois as leves podem ser amenizadas pelo próprio paciente, não sendo necessário atendimento médico e/ou hospitalar.

Figura 1
Fluxograma da amostra estudada. PRP: Programa de Reabilitação Pulmonar.

Programa de Reabilitação Pulmonar

O Programa de Reabilitação Pulmonar (PRP) é baseado na GOLD 2017, com atendimentos de forma ambulatorial. O protocolo de exercícios é supervisionado e composto por exercícios aeróbicos, de duração de 30 minutos no cicloergômetro com devido monitoramento dos sinais vitais, buscando um nível de condicionamento através do controle da frequência cardíaca de treinamento (60% a 80%), e escalas de BORG para Grau de Dispneia e Esforço Percebido. Após os pacientes realizam exercícios anaeróbicos e respiratórios, totalizando 60 minutos de atendimento, 2 vezes por semana.

Análise Estatística

A normalidade dos foi analisada através do teste de Shapiro-Wilk e os dados foram apresentados na forma de média ± desvio padrão e frequência. Foi realizada análise de variância (ANOVA) para comparações múltiplas com o teste post hoc de Tukey e teste Qui-quadrado para comparar as proporções de variáveis. Um valor estatisticamente significativo foi considerado quando p≤0,05. Os dados foram analisadas no software Statistical Package for the Social Sciences .SPSS, versão 20.0).

As características clínicas e sociodemográficas dos sujeitos avaliados estão expressas na tabela 1, estratificados conforme o tempo de permanência no PRP. Ambos os grupos apresentaram predominância do sexo masculino e idade adulta, e variação de IMC entre magreza e sobrepeso, e estadiamento da doença de moderado a muito severo. Entre os grupos encontramos diferença significativa somente no status de tabagismo.

Tabela 1
Características clínicas e sociodemográficas dos portadores de DPOC estratificados conforme o tempo de PRP.

Dados expressos em média ± desvio; n (%): número de pacientes (% do total da amostra); DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; IMC: Índice de Massa Corporal; VEF1: volume expiratório forçado no 1º segundo; CVF: capacidade vital forçada; GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.αQui-quadrado; πANOVA com post hoc de Tukey. Nível de significância: p≤0,05. Importar tabla

Os custos do SUS pela população estudada e as taxas de exacerbação, estratificados pelo tempo de permanência no PRP, estão expressos na tabela 2. Dos 32 pacientes analisados, 18 (56,2%) exacerbaram pelo menos uma vez no período do estudo, sendo nove do sexo feminino, deidade adulto avançada (63,2±7,4 anos), com predominância de exacerbações moderadas. Menores índices de exacerbação e custo para o SUS foram identificados no G3.

Tabela 2
Custos do SUS e taxas de exacerbação dos portadores de DPOC estratificados conforme o tempo de PRP.

Dados expressos em n (%): número de pacientes (% do total da amostra). DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; SUS: Sistema Único de Saúde; R$: reais brasileiros.

Nos dois anos de extensão do PPSUS, houveram alguns desfechos dos pacientes analisados neste estudo, dentre eles estão a desistência e permanência no PRP e óbito (Figura 2). Dentre os motivos de desistência do programa, foram citadas, exacerbações, dificuldades problemas com o deslocamento até o programa, problemas de saúde e intercorrências familiares.

Figura 2
Desfecho dos pacientes analisados neste estudo. PPSUS: Programa de Pesquisa para o Sistema Único de Saúde. †: óbito. G2: grupo 2 (2 a 12 meses de Programa de Reabilitação Pulmonar).

Os principais achados do nosso estudo são: a) menores índices de exacerbação e custo para o SUS identificados no G3, bem como ausência de exacerbação grave; b) maiores índices de exacerbação e custo para o SUS identificados no G2; c) apesar de o G3 ser o grupo de maior tempo de aderência ao PRP, dois indivíduos mantinham o hábito tabágico. d) Dos 32 indivíduos estudados, 18 exacerbaram pelo menos uma vez.

Por ser uma doença responsável pelo crescente número de mortalidade, buscam-se alternativas de tratamento farmacológico e não farmacológico para a DPOC. O PRP atua como tratamento não farmacológico, cuja finalidade é reduzir os sintomas da doença, aumentar a qualidade de vida do paciente e reduzir custos de despesas relacionadas com a saúde deste, revertendo ou estabilizando os efeitos da doença.^1,11 Portadores de DPOC que aderem a um PRP por um ano ou mais diminuem sua taxa de exacerbação, bem como sua gravidade e custos.^12,13 Fato este encontrado em nosso estudo através da tabela 2, em que pacientes do grupo de maior tempo de aderência ao PRP (G3) apresentaram somente exacerbações moderadas, menor índice de exacerbação e baixo custo para o SUS.

Em nosso estudo identificamos maiores índices de exacerbação e consequente elevado custo para o SUS no grupo de aderência intermediária, de dois a doze meses (G2), uma vez que foi o período de transição em que obteve-se dois óbitos e redução da aderência ao PRP. O PRP parece diminuir a frequência de exacerbações agudas da doença e o tempo de internação hospitalar, mostrando-se efetivo na redução de gastos com saúde pública, no entanto Prieto-Centurion e colaboradores (2014) afirmam, baseado em evidências, que não há intervenções direcionadas especificamente a redução de readmissão de exacerbações no espaçamento de 30 dias.^14,15 Além disso, estima-se que entre os pacientes exacerbados em internação, o risco de readmissão de 30 dias é maior entre os que vivem em áreas e países com menor renda e desta forma apresentam maiores taxas de mortalidade.^1,16

No Brasil, em 2003, a DPOC foi a quinta maior causa de internação no SUS em pacientes maiores de 40 anos, o que representa aproximadamente 197.000 internações e um gasto de 72 milhões de reais.¹⁷ Existem dados disponíveis na América Latina que dão conta de que essa população procura com demasiada frequência emergências e/ou consultas de urgência.¹⁸ Estes atendimentos geram altos custos para a saúde pública, sendo que em nosso estudo contabilizamos R$ 7.030,78 para exacerbações de 18 pacientes. Os custos relacionam-se diretamente com a gravidade da doença, sendo que as hospitalizações são responsáveis pelos custos mais elevados, resultando no Brasil custo de internações em torno de R$ 2.761,00, o que representa quase o valor do tratamento ambulatorial por um ano.¹⁹

Apesar de prolongada aderência ao programa, dois indivíduos deste estudo mantinham o hábito de tabagismo. Visto isto, é de suma importância que profissionais clínicos e da saúde pública aumentem esforços específicos para recomendar e promover recursos de cessação do tabagismo baseados em evidências¹. De Melo-Neto e colaboradores (2016) enfatizam que o esmero em investimentos na prevenção, promoção da saúde do idoso, novos protocolos de atendimento e aprimoramento dos tratamentos fisioterápicos, certamente, resultarão em melhor qualidade de vida para esses pacientes.²⁰

Referente ao desfecho final dos sujeitos aqui estudados, 34,3% apresentaram aderência satisfatória e ressaltamos que a cronicidade é um fator reconhecido de redução da adesão à terapêutica.²¹ Estudos afirmam que a não aderência a uma intervenção pode ser influenciada por fatores comportamentais (crenças pessoais e motivação), externos (custos e transporte), bem como por fatores de suporte e apoio que incluem uma equipe multidisciplinar, família e amigos.^22,23 Destaca-se que os benefícios do tratamento devem ser percebidos pelo paciente, uma vez que barreiras emocionais, falta de apoio adequado, autoconfiança, percepção de resultados concretos imediatos, medo de estar sem fôlego e exacerbação de problemas de saúde já existentes bloqueiam diretamente a adesão ao PRP.^8,12,24,25

Este estudo servirá para futuras comparações de custos gerados pelos pacientes com DPOC para o SUS. Sugere-se mais estudos envolvendo custos, para mostrar a importância de programas de promoção da saúde para esta população e para maiores providências na prevenção de agravos de saúde, representando menor custo para a saúde pública. Este estudo apresentou algumas limitações, sendo caracterizada pela falta de registros, não sendo possível quantificar o custo real dos atendimentos, concluindo somente sobre o retorno do SUS para o atendimento, bem como o acompanhamento somente dos pacientes que faziam parte do programa, não sendo possível acompanhamento da população geral com DPOC.

Desta forma, concluímos que no presente estudo a maior permanência no programa de reabilitação pulmonar, está associada com a diminuição de quantidade e severidade dos índices de exacerbações e consequentemente menor gasto para o SUS. Neste sentido a reabilitação pulmonar é um cenário ideal para abordar as necessidades de conhecimento sobre a doença e tratamento ainda obscuros para o paciente, de forma multidisciplinar, garantindo boa compreensão a natureza, os potenciais benefícios, riscos e resultados esperados para a equipe multidisciplinar trabalhar todas as questões relacionadas a doença do paciente.

A estimativa de custos de exacerbações é importante, pois pode designar aprofundamento da investigação e proporcionar a criação de dados epidemiológicos nacionais e econômicos. Tais dados poderiam contribuir para a estimativa do total de carga econômica e social da DPOC no país.