Características epidemiológicas e clínicas da sepse em um hospital público do Paraná

Epidemiological and clinical characteristics of sepse in a public hospital of Paraná

Características epidemiológicas y clínicas de sepse em un hospital público del Paraná

Este trabalho está sob uma Licença Internacional Creative Commons Atribuição 4.0.

A sepse é considerada a principal causa de morte em unidade de terapia intensiva (UTI)¹. Entre 6 e 54% dos pacientes internados neste setor tem sepse grave e nesses casos a mortalidade é de 20 a 60%. Além disso, incorre em longo período de internação e consequentemente elevados custos para o sistema de saúde. As complicações podem ocasionar ainda danos irreversíveis ao indivíduo acometido, uma vez que a possibilidade de novas infecções nessas pessoas é de três a cinco vezes maior que em indivíduos que nunca tiveram sepse, além da incidência de tumores. E ainda alguns estudos destacam que a expectativa de vida é menor.^1,2A sepse é uma das condições mais frequentes em todo o mundo para as quais o cuidado da UTI é requerido².

Em 2016, a Society of Critical Care Medicine (SCCM) e a European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) publicaram novas definições baseadas em uma análise de bancos de dados, basicamente americanos, que gerou uma mudança conceitual e a sepse passou a ser definida pela presença de disfunção orgânica secundária a resposta desregulada e exacerbada do hospedeiro frente à infecção³.

Essa síndrome clínica caracteriza pela presença de mecanismos inflamatórios, em que ocorrem alterações celulares e circulatórias como a vasodilatação e o aumento da permeabilidade capilar, colaborando para a hipovolemia e a hipotensão, redução da densidade capilar, coagulação intravascular disseminada, o que incorre para a redução da oferta de oxigênio tecidual, acarretando o aumento do metabolismo anaeróbio e a hiperlactatemia. A diminuição da oferta de oxigênio e as alterações celulares são os mecanismos fisiopatológicos que precedem a disfunção orgânica⁴.

Atualmente, os dados nacionais apontam elevadas taxas de mortalidade por sepse, principalmente em hospitais públicos vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS). Segundo o Instituto Latino Americano da Sepse (ILAS), a mortalidade nos hospitais privados brasileiros para sepse e choque séptico é de 23,4% e 56,2%, respectivamente, e nos hospitais públicos, de 44,2% e 72,9%.^5,6A partir destes dados institui-se a necessidade de uma análise local para compreender as características e desfechos da sepse na região, que podem influenciar nos alarmantes dados nacionais.

Devido a elevada morbimortalidade da sepse é de extrema importância que seja realizado um diagnóstico precoce. No entanto, isso muitas vezes não é possível, pois suas manifestações clínicas podem ser confundidas com quadros virais ou bacterianos inespecíficos ou outros processos não infecciosos e muitas vezes passam despercebidas⁷.

Estudos demonstram que a rápida identificação da sepse, associada à terapêutica adequada, traz resultados favoráveis para o paciente. O uso de antimicrobianos específicos na primeira hora, logo após o diagnóstico, contribui substancialmente para um desfecho favorável ao paciente. Mas, para que a identificação seja precoce e o tratamento adequado, é fundamental a aplicação efetiva dos protocolos de sepse e o treinamento da equipe multiprofissional, principalmente da equipe de enfermagem, para que os profissionais estejam aptos a identificar os sinais e manifestações clínicas da sepse.^7,8

Evidenciando a necessidade de pôr em prática estratégias com o objetivo de reverter este cenário, é de extrema importância que sejam realizados novos estudos na busca por informações e dados que possam contribuir de forma significativa para a implantação de intervenções terapêuticas efetivas. Com vistas à compreensão da sepse, o estudo constitui uma pesquisa que poderá contribuir para uma avaliação da situação local e ser utilizado em futuras pesquisas para avaliação de resultados, custos hospitalares e estabelecimento de indicadores para redução da sepse. Da mesma forma, auxiliar na criação de modelos preditivos para diagnóstico e protocolos de intervenções mais efetivos. Sendo assim, torna-se indispensável um maior conhecimento sobre o tema na região Sudoeste do Paraná, estabelecendo sua prevalência e seu perfil clínico. Desse modo, o presente estudo tem como objetivo descrever as características epidemiológicas e clínicas de pacientes acometidos por sepse em uma UTI de um hospital público do Paraná.

Estudo de caráter exploratório, de campo, retrospectivo, documental, com abordagem quantitativa, realizado na UTI adulto de um Hospital público da Região Sudoeste do Paraná, Brasil.

Trata-se de um hospital geral e de médio porte, com 100% dos seus atendimentos realizados pelo SUS, que atende à demanda de toda a Região Sudoeste do Paraná, e outros municípios limítrofes do estado de Santa Catarina, totalizando mais de 600 mil habitantes. Por se tratar de um atendimento para pacientes graves que possui um grande déficit no estado e na região, a UTI adulto do referido hospital está, frequentemente, com taxa de ocupação próxima a 100%.

Foram incluídos no estudo, prontuários de pacientes de ambos os sexos, internados na UTI adulto, que apresentaram sepse no momento da internação na unidade, ou após sua admissão entre o período de janeiro de 2012 a janeiro de 2017. Foram excluídos os prontuários de pacientes que não apresentavam as variáveis analisadas neste estudo.

A coleta ocorreu no período de abril a julho de 2017, por meio da consulta dos prontuários que se encontravam no Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) do Hospital. A coleta de dados foi realizada por meio de um checklist elaborado pelos autores e aplicado aos prontuários, as variáveis analisadas foram: sexo, idade, data de admissão e alta da UTI, motivo de internação, foco infeccioso, classificação da sepse, presença de comorbidades, agente etiológico isolado, uso de ventilação mecânica, desfecho clínico do paciente.

A origem da sepse foi avaliada e subclassificada em comunitária, quando o paciente apresentou a manifestações clínica de infecção (antes das 48 horas da sua internação ou nosocomial), quando a infecção foi adquirida (48 horas após a admissão hospitalar).^10,11

Os dados foram tabulados com o auxílio do Microsoft Office Excel® versão 2013. E posteriormente submetidos a tratamento estatístico no Statistical Package of Social Science® (SPSS) - versão 20.0, com análise de frequência descritiva. Posteriormente foram calculadas a distribuição das variáveis independentes (sepse e subclassificações) e foi determinada a significância das diferenças observadas entre as variáveis “origem da sepse” e “desfecho clínico”, pelo teste de Qui-quadrado, com o nível de significância adotado foi p< 0,05. Para a realização desta pesquisa foram obedecidos os preceitos éticos de pesquisas em seres humanos, regulamentados pela Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde. O estudo foi apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Paranaense - UNIPAR, sob o Protocolo nº 1.993.266/2017 (CAEE 65508017.0.0000.0109).

De um total de 1.557 prontuários de pacientes admitidos entre janeiro de 2012 a janeiro de 2017 na UTI adulto, 1.112 (71,4%) foram incluídos na pesquisa. Destes, 620 (55,8%) eram do sexo masculino, 36,3 % eram idosos com idade superior a 70 anos, conforme descrito na Tabela 1.

Tabela 1
Características demográficas dos pacientes admitidos na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital público da região sudoeste do Paraná, 2017.

Referente à natureza das internações, houve predomínio da clínica (42,4%). Em relação ao tempo de internação na UTI, 50,4% dos pacientes permaneceram por uma semana. Quanto ao uso de ventilação mecânica, esta foi empregada em 54,3% dos casos incluídos no estudo.

Com relação aos diagnósticos de admissão dos pacientes na UTI, entre os pacientes clínicos as complicações respiratórias (19,5%) e as patologias renais (6,2%) foram os motivos mais frequentes que os levaram à UTI. Entre as admissões decorrentes de pós-operatório, houve predomínio das cirurgias ortopédicas (8,0%) e das cirurgias vasculares (6,2%). Entre os traumas, o politrauma correspondeu a 11,1% e o traumatismo crânio encefálico 5,6% entre os pacientes admitidos (Tabela 2).

Tabela 2
Etiologias de admissões dos pacientes admitidos na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital público da região sudoeste do Paraná, 2017.

Entre as comorbidades pré-existentes, houve maior prevalência da hipertensão (45,9%) e 1,4% não possuíam doenças associadas. Em relação à fonte de infecção, o pulmão prevaleceu em 366 (32,9%) casos (Figura 1).

Figura 1
Foco infeccioso nos pacientes admitidos na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital público da região sudoeste do Paraná, 2017.

Quanto as hemoculturas realizadas, 755 (67,9%) foram negativas, 330 (29,7%) positivas e 27 (2,4%) não realizadas. Dos agentes etiológicos isolados, 135 (12,1%) eram bacilos gram negativos, 68 (6,1%) polimicrobianos, 65 (5,9%) cocos gram positivos, 55 (5,0%) leveduras e 7 (0,6%) cocos gram negativos.

Observou-se ainda que a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), a Sepse e o Choque Séptico ocorreram em 155 (13,9%), 434 (39,1%) e 523 (47,0%) dos casos, respectivamente, sendo que na SIRS 152 (13,7%) receberam alta e 03 (0,3%) tiveram desfecho de óbito. Nos casos de sepse 188 (17,0%) tiveram alta e 335 (30,1%) tiveram o desfecho de óbito e nos casos de choque séptico houve 67 (6,0%) altas e 367 (33,0%) óbitos.

Com referência a origem da sepse e o desfecho, houve predominância na origem nosocomial (50,2%), sendo que destes 384 (34,5%) foram a óbito e 174 (15,6%) receberam alta. Nos casos de origem comunitária, de um total de 554 (49,8%) pacientes, 321 (28,8%) foram a óbito e 233 (20,9%) receberam alta. A infecção nosocomial tem associação significativa com o óbito (p<0,001), assim como a associação entre a infecção comunitária e a possibilidade de alta hospitalar (p<0,001) (Tabela 3).

Tabela 3
Origem da sepse versus desfecho dos pacientes admitidos na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital público da Região Sudeste do Paraná, 2017.

A presente pesquisa é o primeiro perfil epidemiológico em quinquênio da região, que congregou um número significativo de prontuários de pacientes hospitalizado em uma UTI de um hospital público do Paraná.

Os resultados revelaram características específicas da sepse, considerando aspectos referentes ao perfil demográfico, epidemiológico e clínico. Entre os pacientes envolvidos na pesquisa houve prevalência do sexo masculino (55,7%) o que foi evidenciado também por outros estudos.^12-14 Os fatores que levam à alta morbimortalidade masculina são decorrentes do estilo de vida e hábitos que incorrem em maiores fatores de risco, além da baixa procura pelos serviços de saúde, sendo que na maioria das vezes, o homem busca pela assistência quando apresenta algum sinal ou sintoma clínico que dificultam as suas atividades diárias.^12-14

Desse modo, o diagnóstico e o tratamento são realizados tardiamente, colaborando para a cronicidade das doenças, para o aumento do número de internamentos hospitalares e elevação dos índices de mortalidade.¹⁴

Em relação à faixa etária, houve maior prevalência de pacientes entre os idosos com mais de 70 anos. Esses dados estão relacionados à imunossenescência característica dos idosos, a qual os torna mais suscetíveis aos processos infecciosos. ¹⁵Os pacientes idosos são responsáveis por 75% do total de admissões em UTI, com 85% do total dos óbitos.^16-18Vale destacar que no presente estudo 55,6% dos pacientes admitidos eram idosos e a taxa de mortalidade entre essa população chegou a 68%. Esse resultado assemelha-se ao do estudo realizado no ano de 2015 com pacientes de uma UTI do estado de São Paulo, onde foram incluídos os pacientes de um hospital de médio porte de Minas Gerais avaliados em 2014, assim como em uma UTI de Belo Horizonte, em 2013.¹²

Quanto a natureza das internações, prevaleceram as de natureza clínica, seguida da cirúrgica e por fim traumas. Nossos dados corroboram com aqueles descritos por outros autores.^17,18A natureza da internação hospitalar da maior parte dos pacientes estudados foi clínica e, possivelmente, isso se deve a idade avançada e, consequentemente, as grandes taxas de comorbidades associadas. É valido ressaltar ainda que o hospital estudado tem perfil de atendimento de alta complexidade e recebe pacientes oriundos de toda a região, normalmente em estado grave, com distintas patologias e necessidade de múltiplas intervenções e monitorização intensiva.

Em relação ao tempo de internação na UTI, 50,4% dos pacientes lá permaneceram por até uma semana. Apesar do avanço tecnológico, científico e capacitação profissional permitir o prolongamento da vida e, principalmente, a reversão de doenças antes sem prognóstico. É importante enfatizar que os pacientes admitidos neste setor, especialmente no referido hospital chegam em estado grave, com danos irreversíveis, como nos casos de choque séptico, o que incorre em um maior número de óbito e consequentemente, pouco tempo de internação. Nesse contexto, a literatura aponta que o tempo médio de permanência de pacientes com sepse na UTI é de 7,1 dias.¹⁹Na UTI de um hospital Regional de Patos, na Paraíba, foi observado que 73,0% dos pacientes permaneceram na UTI por até cinco dias, 14% entre seis a dez dias e apenas 13% permaneceram mais de dez dias na unidade.²⁰Neste sentido, pode-se considerar que a sepse possui uma evolução clínica rápida e, apesar do monitoramento intensivo, na maioria das vezes o desfecho é desfavorável⁴.

Em relação à origem da sepse, a infecção nosocomial prevaleceu, sendo encontrada em 50,2% dos pacientes. A problemática relacionada às infecções hospitalares é muito mais séria em UTIs, pois lá os pacientes estão expostos a riscos em decorrência de sua condição clínica e do uso de procedimentos invasivos e por isso têm de cinco a dez vezes mais chance de contrair uma infecção.^{20-22 A} infecção nosocomial também foi predominante em um estudo multicêntrico realizado em UTIs da Região Sul, com 50,3% dos casos.²¹

Como causa de admissão na UTI, houve prevalência das complicações respiratórias (19,5%). Estes dados estão de acordo com aqueles descritos em estudo realizado em São Paulo¹². O que evidencia que cada vez mais o sítio pulmonar tem sido implicado na fonte do processo infeccioso e que o uso da ventilação mecânica é indispensável.¹²

O emprego da ventilação mecânica ao paciente séptico pode ter impacto na melhora do seu prognóstico. Em contrapartida, se esta não for realizada de forma adequada e segura pode ocasionar lesões graves aos pacientes. A grande maioria dos pacientes que está em UTI necessita desse suporte ventilatório artificial, o qual aumenta a oferta de oxigênio para os tecidos e reduz o trabalho respiratório.²² Essa medida é uma das intervenções preconizadas pelas diretrizes da Surviving Sepsis Campaing. Assim, enfatizam-se os cuidados baseados em evidências favorecendo um prognóstico favorável². Na presente pesquisa, a ventilação mecânica fez-se necessária em 54,3% dos casos, provavelmente relacionadas ao diagnóstico inicial, caracterizado por complicações respiratórias. Dados de um estudo mostram que 81,40% dos pacientes admitidos em UTI são submetidos ao uso da ventilação mecânica.¹⁰

Foi constatada uma alta frequência de comorbidades entre os pacientes, com prevalência da hipertensão arterial sistêmica (45,9%), seguida das patologias do sistema cardiovascular (19,3%). Em comparativo com a presente pesquisa, observou-se outro estudo que apontou que 30,8% dos pacientes eram portadores de hipertensão arterial sistêmica.¹²A presença de comorbidades certamente reflete a idade elevada ou, possivelmente, a maior suscetibilidade da população com doenças crônicas a desenvolver complicações graves.¹² A presença de comorbidades foi identificada em 79,07% dos pacientes sob cuidados intensivos avaliados em um estudo, o que agravou ainda mais o seu quadro clínico e aumentou o risco de mortalidade.¹²Diante disso, nota-se que as doenças associadas constituem um fator predisponente para o desenvolvimento de sepse e, consequentemente, colaboram para agravar o prognóstico do paciente.²²

Dentre as intervenções primárias no tratamento da sepse, as diretrizes destacam a identificação precoce do sítio infeccioso, já que esse fato é de extrema importância para a determinação da conduta terapêutica. Notou-se, na presente pesquisa, o predomínio da fonte de infecção pulmonar (32,9%), seguido da ferida cirúrgica (23,5%) e do abdômen (14,7%). O foco pulmonar prevalente pode ser reflexo do fato de que a maioria da população pesquisada foi composta por idosos com doenças de base que normalmente apresentam um risco maior de infecção respiratória.¹⁵Em pacientes idosos que possuem comorbidades é possível evidenciar a diminuição da resposta imune e do mecanismo de proteção das vias aéreas, o que influencia na alteração do nível de consciência e/ou reflexo de deglutição, aumentando o risco de pneumonia bacteriana. Os altos índices de infecção do sítio pulmonar é compatível ao aumento de pacientes que necessitam de ventilação mecânica. A análise do perfil clínico dos pacientes com sepse admitidos na UTI de um hospital público de Fortaleza revelou dados que se assemelham à pesquisa, cujo foco pulmonar prevaleceu em 82,6% dos casos, seguido da ferida cirúrgica com 37,0% e abdominal 10,9%.²³

O diagnóstico microbiológico é uma importante ferramenta para o tratamento dos pacientes com sepse. No entanto, no presente estudo foi possível observar que o isolamento de microrganismos ocorreu em apenas 29,7% dos pacientes. Um estudo de corte realizado em uma UTI neonatal sugere a existência de outros biomarcadores mais específicos que podem contribuir para o melhor diagnóstico do quadro infecioso.²⁴ É válido ressaltar que existem vários fatores que podem interferir nos resultados da hemocultura, dentre eles, a coleta que necessita de um local apropriado, volume adequado e momento da execução, além disso, a utilização preferencial de frascos pareados, bem como os procedimentos da fase analítica. Segundo as diretrizes para tratamento de sepse e choque séptico é indispensável realizar as hemoculturas antes de iniciar a antibioticoterapia empírica, devido a probabilidade de resultados falsos-negativos, pelo uso prévio de antibiótico.² As culturas negativas ou não realizadas trazem vários prejuízos ao paciente e ao hospital. Como principal consequência está o uso indiscriminado de antibióticos empíricos, que provocam aumento da resistência bacteriana e automaticamente os custos hospitalares.¹³

Referente aos microrganismos isolados, 12,1% eram bacilos gram negativos. Assim como no estudo realizado por Barros (2016), onde os bacilos gram negativos foram os mais frequentes encontrados (20,0%).¹⁹ De acordo com o ILAS, os agentes etiológicos comumente encontrados no choque séptico são as bactérias gram-positivas, seguidas por microrganismos gram-negativos e mistos. Devido aos processos patológicos e intervenções sofrida, o paciente torna-se o principal reservatório dos microrganismos no ambiente hospitalar, incluindo os multirresistentes. É amplamente evidenciado em estudos divugados na literatura quea resistência bacteriana tem sido importante fator no aumento dos índices de mortalidade, principalmente em pacientes criticamente doentes, pois geralmente este paciente não apresenta uma boa evolução⁴ .

Conforme o American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine, a sepse pode ser classificada de acordo com as manifestações clínicas e os parâmetros laboratoriais. A partir desses dados, a maioria dos indivíduos avaliados apresentava choque séptico (47,0%) com taxa de mortalidade de 70,1%. Em pesquisa realizada em uma UTI adulto de um hospital no Estado de Pernambuco, que avaliou pacientes com SIRS, sepse e choque séptico, com 14,0%, 40,7% e 45,3%, respectivamente, houve predominância de pacientes com o diagnóstico de choque séptico (45,3%), com taxa de mortalidade de 92,3%.¹⁰

A mortalidade global dos pacientes sépticos foi de 63,4%. Quando se avaliaram os pacientes com SIRS, Sepse e Choque Séptico, a mortalidade encontrada foi de 0,3%, 30,1% e 33,0%, respectivamente, o que demonstra que, quanto maior a gravidade, maior a taxa de mortalidade. As diretrizes de cuidados aos pacientes sépticos reforçam a necessidade de diagnóstico precoce e controle do agravamento da sepse, visto que as possibilidades de uma evolução clínica favorável são maiores em pacientes com SIRS e Sepse. Alguns estudos descrevem que a maior gravidade da sepse contribui para maior exposição aos procedimentos invasivos. Isso corrobora com o achado de que os pacientes em choque séptico passaram por mais procedimentos invasivos durante a internação, o que é considerado um fator de risco para o agravamento do quadro clínico e óbito destes pacientes. Em um estudo retrospectivo realizado na Europa, foram avaliados os fatores de risco para mortalidade por sepse e verificou-se que sua gravidade estava significativamente associada à mortalidade.²⁵A mesma pesquisa sugere ainda que a idade e os fatores genéticos têm influência prognóstica muito maior, pois ao comparar grupos tratados e não tratados com antibioticoterapia, identificou-se que a mortalidade é a mesma para ambos. Nesse sentido, ressalta-se a hipótese de que, no momento em que o paciente desenvolve o choque séptico, fatores imunológicos e genéticos determinam o desfecho clínico.²⁵

Atualmente, a sepse vem acometendo um grande número de pacientes, mas em contrapartida, essa patologia apesar de amplamente descrita na literatura é pouco discutida na prática clínica, e, muitas vezes, a causa de morte é atribuída à patologia de base^4. Dessa maneira, se torna indispensável aumentar a sensibilização sobre a referida patologia, bem como a realização de novos estudos, afim de capacitar os profissionais para a implantação de protocolos pertinentes.

Na maioria dos casos o tratamento dos pacientes sépticos é realizado fora da UTI, ou tardiamente, principalmente na saúde pública. Isso pode estar relacionado com a falta de leitos de terapia intensiva e medidas que identifiquem essa patologia precocemente e, da mesma forma, com a falta de profissionais capacitados.

O diagnóstico precoce e o tratamento adequado da sepse são os maiores desafios para os profissionais de saúde. A implantação de protocolos de tratamento pode influenciar positivamente no prognóstico desses pacientes. Neste contexto, a campanha mundial – Surviving Sepsis Campaign – é vista como um instrumento de grande valia no combate à doença, estabelecendo uma rotina padrão para o atendimento desses pacientes e implementando à beira-leito intervenções baseadas em evidências científicas.¹³

Este estudo destacou que a sepse é uma grave patologia, a qual acometeu grande parte dos pacientes admitidos na UTI, sendo que, em sua maioria, os pacientes eram do sexo masculino, idosos, e apresentavam comorbidades associadas; tiveram como foco infeccioso predominante o pulmão e em sua maioria necessitaram o uso da ventilação mecânica; foram acometidos predominantemente pela infecção nosocomial e permaneceram por um curto período de tempo na unidade, refletindo altas taxas de mortalidade.

Dessa forma, a realização de estudos epidemiológicos pode representar uma estratégia de avanço na pesquisa na área da Saúde, pois descrevem características que podem auxiliar no planejamento da assistência, a fim de propiciar ao paciente um desfecho favorável. Com isso, a presente pesquisa poderá contribuir como fonte de conhecimento atualizado e servir de subsídio ao desenvolvimento de políticas e ações em saúde. Apesar das limitações por trata-se de uma pesquisa local realizada em prontuários, os resultados apresentados são especialmente importantes para prática clínica e / ou profissional.