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INTRODUÇÃO

Infecções de Sítios Cirúrgicos (ISC) são infecções relacionadas aos procedimentos cirúrgicos, com ou sem colocação de implantes e realizadas em pacientes internados ou ambulatoriais¹. Os fatores de risco são multivariados, podendo ser eles inerentes ao paciente, condições operatórias ou no manejo pós-operatório². As ISC associadas às cirurgias com colocação de implantes, podem resultar em reoperações, com potencial para perda do implante, redução da qualidade de vida, aumento nos custos do tratamento e, algumas vezes o óbito¹.

Segundo relatório da Organização Mundial da Saúde (WHO), nos Estados Unidos e na Europa as ISC são a segunda causa mais frequente de Infecção Relacionada a Assistência à Saúde (IRAS), com a prótese de quadril correspondendo a 1% dessas infecções, sendo mais elevada em países com rendas inferiores com taxas de 1,89%³. No Brasil a ocorrência de ISC corresponde ao terceiro lugar entre as IRAS¹.

Recomendações de órgãos governamentais nacionais e internacionais visam orientar os profissionais em relação aos cuidados necessários para que as infecções pós-operatórias possam ser evitadas ou minimizadas. A profilaxia antimicrobiana nos procedimentos cirúrgicos integra os protocolos recomendados para minimizar essas complicações, ^3,4 o seu não cumprimento pode aumentar o risco de infecções além de não justificar os riscos aos pacientes e os custos ao sistema de saúde.^5,6

Dados epidemiológicos da região norte do estado sobre a temática não foram encontrados, assim, o objetivo deste estudo, foi descrever o perfil epidemiológico e clínico de idosos hospitalizados para artroplastia de quadril e verificar a adesão aos protocolos de antibioticoprofilaxia em cirurgias de quadril, ressaltando a importância do mesmo em corroborar com as estatisticas nacionais nessa população.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal retrospectivo realizado em hospital de ensino terciário, localizado na cidade de Passo Fundo. Foram incluídos dados de prontuários e as informações do Serviço de Controle de Infecção do hospital de pacientes com idade ≥ 60 anos que realizaram procedimentos cirúrgicos de quadril no período de janeiro a dezembro de 2016. Os prontuários cujas informações foram consideradas pelos pesquisadores incompletas ou indisponíveis para o estudo foram excluídos.

Foram coletados dados secundários oriundos da base de dados das cirurgias, foram consultados os prontuários eletrônicos dos pacientes e as informações do Serviço de Controle de Infecção do hospital. Para a coleta de dados utilizou-se ficha semiestruturada considerando como eixos norteadores, o diagnóstico e a classificação da infecção e uso de profilaxia antimicrobiana (PATM) preconizada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), além do protocolo de antibioticoprofilaxia em cirurgias utilizado pela instituição.^1,7

As variáveis estudadas foram idade, sexo, diagnóstico para a cirurgia, período de internação hospitalar, tipo de procedimento, horário do início e término da cirurgia e a evolução do paciente (alta, óbito ou transferência). Foram observados se após a alta hospitalar o paciente reinternou devido a ISC, nesses casos foram coletadas informações adicionais relativas às culturas realizadas, aos microrganismos isolados e ao desfecho clínico. Infecções relacionada a incisão, nos casos de procedimentos com colocação de implantes, podem ocorrer 90 dias apos procedimento e as ISC podem ser classificadas como incisional profunda ou de órgão/cavidade.^1,8

Dados sobre o risco cirúrgico foram coletados considerando a escala da American Society of Anesthesiology (ASA) uma das mais utilizadas devido à sua praticidade e sensibilidade em predizer o risco global de mortalidade do paciente de acordo com a sua idade e status funcional, sendo o risco I referido como menor risco⁸.

A informação referente a utilização de antibióticoprofilaxia 60 minutos antes da incisão cirúrgica é descrita na ficha manual preenchida pelo médico anestesista, sendo que essa que não está disponível no sistema eletrônico da instituição e não foi coletada para essa pesquisa.

Os dados forma armazenados em planilha do Microsoft Excel 2007 e após analisados pelo programa Statistical Package for the Social Sciences versão 25.0. Foram calculadas as medidas de tendência central e dispersão para as variáveis quantitativas e para as qualitativas as frequências absolutas e relativas simples, sendo aplicado o teste de teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov. A pesquisa seguiu os preceitos éticos da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde para pesquisa envolvendo seres humanos sendo aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo sob parecer número 2.114.543/2017/ CAAE 68089417.3.0000.5342.

RESULTADOS

No ano 2016 ocorreram 304 internações para realização de artroplastia de quadril no hospital em estudo, destas 67,7% (n=210) ocorreram em pacientes idosos (≥60anos). Contudo cinco idosos não realizaram o procedimento devido à ausência de exames necessários, crise hipertensiva ou tosse produtiva e dois pacientes foram a óbito anteriormente à realização da cirurgia. Sendo assim, no presente estudo foram incluídos 203 pacientes.

A média de idade foi de 73,2 ±8,1 anos, sendo a maioria mulheres em 57,65% (n=117) Informações de peso e altura, para o cálculo de Índice de Massa Corporal (IMC) constavam em 53,2% (n=108) dos prontuários analisados, prevalecendo pacientes classificados com sobrepeso. Registros das comorbidades apresentadas pelos pacientes estavam descritas em 158 prontuários. A maioria dos pacientes, 92,4% (n=146) apresentavam pelo menos uma comorbidade, e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) foi a mais frequente (Tabela 1).

Possuíam registro de valores laboratoriais de glicose sérica pós-prandial 24,1% (n=49) dos pacientes e destes 79,6% (n=39) encontravam-se acima dos limites laboratoriais. O resultado da Avaliação da ASA foi encotrado em 62 pacientes, destes 3,2% (n=2), 48,4% (n=30), 43,5% (n=27), 4,8% (n=3), foram classificados com ASA I, II, III e IV, respectivamente e 13,8% (n=28) dos pacientes possuíam algum tipo de infecção prévia ao procedimento cirúrgico.

Conforme Tabela 2, a artroplastia de quadril foi de caráter eletivo em 86,2% (n=175) dos pacientes, a artoplastia total coxo-femural foi o principal tipo de procedimento realizado. A informação sobre o motivo da cirurgia constava em 195 prontuários e queda ao solo com fratura 32,3% (n=63) foi o principal motivo para a ocorrência da cirurgia. Raquianestesia com sedação foi o tipo de anestesia utilizada em 70,4% (n=143) das cirurgias nesse estudo. O tempo para a realização do procedimento cirúrgico foi em média de 154,15 ±33,42 minutos, mínimo de 95 e máximo de 285 minutos.

As informações sobre a classificação do grau de contaminação do procedimento cirúrgico estavam presentes nos registros de 60 pacientes correspondendo a 29,6% da amostra estudada, desses 95% (n=57) foi considerada cirurgia limpa.

Foi observado que 34,0% (n=69) receberam concentrados de hemácias. A temperatura corporal foi regsitrada em 87,7% (n=178) dos pacientes logo após o término do procedimento cirúrgico, e os valores mantiveram-se em média entre 35,5.C e 36,5.C, não ocorrendo registro de normotemia ou pico febril nos valores disponíveis para avaliação na amostra.

A utilização de drenos portovac ocorreu em 99,5% (n=202) dos pacientes do estudo e o tipo de curativo pós-cirúrgico na maioria das prescrições, 64% (n=130) era aberto. A média de dias de internação dos pacientes foi de 8 ±8,70, mínimo de 4 e máximo de 81 dias. O tempo médio de internação no pré-operatório foi de 3,8 ±7,44 e no pós-operatório 4,18 ±2,49 dias e após a realização do procedimento 94,1% (n=191) tiveram alta hospitalar.

A prescrição de antibióticos após o procedimento cirúrgico ocorreu em 97% (n=197) dos pacientes na primeira prescrição após o procedimento. O antibiótico mais utilizado nos procedimentos cirúrgicos de prótese de quadril foi a cefazolina 1 g 6/6 h EV em 73,4% (n=149) da amostra.

A dosagem de cefazolina de 2g, o intervalo adequado entre as dosagens e o período de tempo de 24 horas não foram seguidos em 78,2% (n=154), 75,6% (n=149) e 82,2% (n=162) das prescrições de antibioticoprofilaxia, respectivamente, e nesse caso os pacientes em uso de antibiótico terapêutico não foram considerados no cálculo, excluindo-se a avaliação da variável de início da antibioticoprofilaxia 60 minutos antes da incisão cirúrgica (Tabela 3).

O tempo médio de utilização de antibióticos foi de 2,8 dias ±5,5, porém deve-se considerar que 13,8% (n=28) dos pacientes estavam em tratamento para infecção detectada previamente ao procedimento.

Foi realizada consulta ao prontuário após alta hospitalar e verificado que 1,48% (n=3) pacientes reinternaram após 90 dias da cirurgia, no hospital de estudo, por motivos de infecção. Dessas, 0,49% (n=1) internação foi relacionada ao trato urinário por .lebsiella sp. multissensível e 0,99% (n=2) relacionadas ao sítio cirúrgico sendo isolado o microrganismo Pseudomonas aeruginosa e esses pacientes foram a óbito, e as recomendações dos protocolos institucionais foram seguidas parcialmente.

DISCUSSÃO

Houve crescimento no número de artroplastias de quadril no Brasil nos últimos anos, no entanto, a oferta cirúrgica na rede pública de saúde é insatisfatória quando comparada aos países economicamente desenvolvidos. Nos últimos anos a região Sul se destacou como segundo lugar em cirurgias de quadril no país, em média 28% de todas as artroplastias totais de quadril (ATQ), representando a melhor relação de cirurgias por número de idosos, uma ATQ para cada 923 idosos⁹. São diversos os fatores de risco para as ISC, entre eles os demográficos, inerentes do paciente e relacionados à cirurgia e ao hospital.¹⁰ Como fatores do próprio paciente cita-se obesidade, idade avançada, comprometimento cognitivo, maior número de comorbidades, uso de esteroides ou imunossupressores, diabetes mellitus e tabagismo e relacionados as condições operatórias observa-se o tempo de cirurgia e de hospitalização, hematoma, drenagem prolongada e cateterismo urinário.^1,2,11

A média de idade dos pacientes averiguada nesse estudo e a predominância de mulheres assemelham-se aos achados de outros estudos nacionais.^12,13O aumento da população idosa no país e com isso o aumento de doenças degenerativas articulares podem explicar a incidência de cirurgias de quadril na população idosa, principalmente as relacionadas as fraturas.^9,12

Mulheres acima de 50 anos são mais afetadas pela osteoporose que a população masculina, principalmente devido à diminuição da produção de estrogênio que ocorre após a menopausa, causando frequentemente fraturas de fêmur.¹⁴ Além disso, idade avançada pode associar-se com deficiência do estado nutricional e imunidade enfraquecida, resultando em um risco elevado de infecção.¹⁵ No atual estudo não foi verificado se as pacientes tinham deficiência no estado nutricional ou imunidade enfraquecida, embora observado o IMC e a ocorrencia de infecções prévias.A maioria dos pacientes em nosso estudo estava com sobrepeso. O IMC elevado é considerado um fator de risco para o desenvolvimento de infecção, além de problemas mecânicos e farmacocinética subótima na profilaxia com antimicrobianos.^3,16

Os pacientes do estudo apresentavam diversas comorbidades, a presença de Diabetes Mellitus (DM) nos pacientes cirúrgicos deve ser investigada pois seu descontrole predispõe a piores respostas às infecções.^3,12 A Anvisa, preconiza que os níveis glicêmicos no perioperatório sejam inferiores a 180 mg/dL, para diminuir os riscos de infecções pós-operatórias⁴. No atual estudo, valores de glicose não constavam na maioria dos registros dos pacientes, mesmo com aproximadamente ¼ da amostra ser de pacientes com diagnóstico de DM, porém considerando que a maioria das cirurgias foram eletivas, o exame pode ter sido realizado no pré-operatório de forma ambulatorial e a informação não inserida no prontuário do paciente na internação.

Não foi verificado informações quanto à interrupção do hábito de fumar na amostra estudada, nem sobre a descontinuação do uso do medicamento imunossupressor no caso de um paciente transplantado renal, devido a falta de informações em prontuário. A Anvisa em sua publicação sobre Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde, recomenda abstenção do tabagismo em cirurgias eletivas ao menos 30 dias antes do procedimento, além de evitar ou reduzir ao máximo a dose possível de imunossupressor no perioperatório, por outro lado painel de especialistas não recomenda descontinuar o uso de imunossupressores antes da cirurgia.^3,4

A escala do risco cirúrgico (ASA) é uma das mais utilizadas devido à sua praticidade e sensibilidade em predizer o risco global de mortalidade do paciente de acordo com a sua idade e status funcional⁸. No presente estudo ASA II foi mais frequente, já em estudos nacionais as classificações mais frequentes foram ASA I e ASA III.^11,17

É essencial em cirurgia ortopédica uma avaliação de possíveis focos infecciosos no pré-operatório devido ao aumento de incidência de infecção de sítio cirúrgico em pacientes que já apresentem outros focos⁴. O estudo constatou que os pacientes que apresentavam focos infeciosos anteriores à cirurgia receberam antibióticos como tratamento conforme preconizado nos protocolos institucionais. Outros autores também encontraram prevalência de ITU no pré- operatório em, 10,8% de 83 pacientes.¹⁸

Observou-se neste estudo que, a maioria das cirurgias foram eletivas, o que contribui para a diminuição de ocorrências de complicações relacionadas a procedimentos realizados em situações de urgência. A demora maior que 48 horas para a intervenção cirúrgica em paciente com fratura de quadril aumenta o risco de complicações e corresponde à significativa diminuição de sobrevida em um ano.¹⁹

A raquianestesia com sedação foi o principal tipo de anestesia utilizado. A escolha do tipo de anestesia depende de alguns fatores, devendo-se avaliar as condições de saúde dos pacientes.¹⁷Foi averiguado que entre os dados analisados, os pacientes efetuaram, em sua maioria, artroplastia total coxofemoral, tendo como justificativa principal para a realização do procedimento queda ao solo com fratura, resultados semelhantes foram encontrados em estudo retrospectivo com 78 artroplastastias, a maioria dos procedimentos realizados refere-se à artroplastia total do quadril 69,2% (n=54), e o diagnóstico de internação mais frequente foi fratura de colo de fêmur, apresentada por 82% 9 (n= 64) dos pacientes.¹²

Estudo de Rezende e Cortez (2017) com 172 prontuários e 157 artroplastia de quadril as características específicas dos pacientes mostram que, em relação à artroplastia de quadril, 83,4% (n=131) corresponde a artroplastia total sendo 48,4% (n=76) relacionadas à fratura de fêmur.¹³

O tempo de duração médio do procedimento cirúrgico no presente estudo é semelhante aos do estudo de Pinto (2015) com tempo médio de 138,6 e de Miranda (2017), com 181 minutos.^20,21O prolongamento do tempo da cirurgia é considerado fator de risco para ISC e frequentemente se relacionam a casos mais complexos, sendo necessário planejamento operatório adequado, para redução do risco de infecção.^3,21

Em estudo com objetivo de identificar a incidência de ISC em 140 pacientes durante o pós-operatório de cirurgia eletiva ortopédica em hospital geral do estado de Sergipe, prevaleceu a ocorrência de cirurgias limpas 92,10% (n=129), os autores observaram aumento proporcional de risco de infecção de acordo com o grau de contaminação da ferida operatória.¹⁵

Durante procedimentos cirúrgicos, alguns pacientes podem necessitar de transfusões sanguíneas. Neste estudo foi observado que 34,0% receberam concentrados de hemácias, achados semelhantes de estudo observacional retrospectivo, onde 35,7% dos pacientes submetidos a ATQ realizaram transfusões sanguíneas.¹³ A cirurgia ortopédica frequentemente utiliza hemoterapia, este fato deve-se as questões particulares desses procedimentos, como a perda de sangue e às dificuldades de hemostasia tecidual, se por um lado a anemia traz complicações cirúrgicas, por outro a infusão de hemácias pode levar a diminuição da imunidade em pós-operatório e aumento de infecções em pacientes submetidos à cirurgia do colo do fêmur. ¹⁹A indicação de transfusão sanguínea em procedimentos ortopédicos, em alguns pontos, ainda é divergente entre os profissionais, principalmente no manejo da anemia durante o pós-operatório.¹³

A temperatura corporal deve ser controlada após o procedimento cirúrgico. Apesar dos registros de temperatura não terem sido corretamente realizados em relação a frequências das aferições, a maioria dos pacientes nas três medidas avaliadas encontravam-se em quadro de normotermia. A Anvisa recomenda a manutenção da temperatura ≥ 35,5°C, pois a hipotermia peri-operatória predispõe a maior risco de ISC.^4,16 Ainda, é recomendada a utilização de sistemas de drenagem fechado no momento da cirurgia, entre esses pode-se citar os drenos do tipo portovac, o que ocorreu em todos os pacientes de nosso estudo⁴.

O tempo de internação pré-operatório também é definido como fator de risco para ISC e, quando prolongado, propicia a colonização da pele por microorganismos multirresistentes presentes nos hospitais, sendo recomendado internação pré-operatória menor ou equivalente há 24 horas⁴. Um tempo médio de internação de 8 dias foi encontrado no estudo e maiores para pacientes com fratura de quadril assemelhando-se aos dados encontrados na literatura, embora superiores a média nacional (7,1 dias) e as do Sul do país (6 dias).^9,11,13

Em uma revisão sistemática, incluindo artigos observacionais e ensaios clínicos randomizados, pacientes que esperaram mais do que uma semana para a realização da cirurgia apresentaram risco maior de ISC, tornando-se mais susceptíveis a agravos, necessitando de melhorias do seu estado geral de saúde para a realização do procedimento.^2,11

O objetivo do uso de antibióticos profiláticos para procedimentos com implantação de material protético é a redução da incidência de infecção na ferida pós-operatória dentro de uma hora antes da incisão, não excedendo 24 horas de uso, exceto em procedimentos contaminados aos quais devem receber cobertura adicional, sendo desnecessária se o paciente já estiver recebendo antibióticos que cobrem possíveis agentes patogênicos⁸.

A cefazolina foi o antibiótico de escolha para a maioria dos procedimentos cirúrgicos de prótese de quadril e foi utilizada em média por 65:52 horas (aproximadamente 3 dias). O atual protocolo de antibioticoprofilaxia cirúrgica do hospital em estudo preconiza o início do ATB cefazolina dentro de 60 minutos antes da incisão cirúrgica podendo ser mantido por até 24 horas. A informação sobre o uso de ATB antes do procedimento cirurgico não estava descrito no sistema eletrônico utilizado no hospital no momento da pesquisa, limitando a análise dessa variável.

Um estudo australiano realizado para avaliar a relação custo/eficácia de estratégias para reduzir o risco de infecções em artroplastia de quadril comparou o uso de profilaxia antibiótica ao seu não uso tendo como amostra uma coorte hipotética de 30.000 pacientes com artroplastia de quadril na persepctiva dos serviços de saúde, fazendo análises e estimativas desse parâmetros os autores encontraram que não usar antibiótico profilático aumentaria os custos em aproximadamente US $ 1,5 milhão, além de implicar negativamente na qualidade de vida desses usuários.²²

A taxa de mortalidade em ATQ nos últimos anos na região sul do país foi de 1,28%.. No atual estudo foi de 5,9%, esse fato pode estar relacionado por se tratar de população de idosos e possuírem maiores comorbidades que a população em geral. Em estudo mineiro, 5,1% (n=4) dos pacientes que foram submetidos a artroplastia de quadril tiveram óbito como desfecho pós operatório, outros autores, encontram taxas menores com 1,3% (n=2) dos indivíduos estudados, ambos avaliaram pacientes de todas as faixas etárias.^12,13

Cabe destacar que anteriormente à 2017 o tempo preconizado para ISC com colocação de implante variava de 30 dias até um ano após o procedimento.²³A taxa de ISC em nosso estudo foi de 0,99%, e o microorganismo identificado foi Pseudomonas aeruginosa. Outros estudos encontraram taxas entre 3% a 5%.^18,20,21,24 E o microorganismo mais frequente o Staphylococcus aureus, entretanto esses estudos não avaliaram se os protocolos institucionais foram observados.^3,20

Neste estudo a taxa de infecção pós-operatória relacionada a cirurgias de prótese de quadril foi baixa, apesar de ter ocorrido inadequado cumprimento aos protocolos de antibióticoprofilaxia cirúrgica, porém deve-se considerar que não foi avaliada a dose de antibiótico administrada antes do inicio da cirurgia, devido a ausência de informação no prontuário.

A ausência de informações relevantes nos prontuários de alguns pacientes foi limitante na análise de dados, reforçando a necessidade de compilação de informações por meio eletrônico referente a todo o processo de cuidado do paciente no ambiente hospitalar. Entretanto, os resultados encontrados neste estudo permitem caracterizar vários aspectos clínicos e epidemiológicos relacionados às cirurgias de quadril na instituição que podem auxiliar os protocolos institucionais de antibioticoprofilaxia de artroplastia de quadril.

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