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INTRODUÇÃO

Historicamente, a escola tem sido considerada local onde se maximizam oportunidades e resultados educacionais para os estudantes, incluindo a promoção da saúde. Como a saúde deve ser um aspecto primordial a ser oportunizado, a escola é considerada lugar privilegiado para a promoção de hábitos saudáveis e desenvolvimento social dos educandos.¹

Até 2014, 97% dos municípios piauienses aderiram ao Programa de Saúde na Escola, que busca proporcionar a participação da comunidade escolar em programas e projetos de coordenação da saúde e educação. Docentes do Programa de Pós-Graduação em Saúde e Comunidade da Universidade Federal do Piauí elaboraram o estudo da situação de saúde de estudantes do ensino médio das escolas públicas e particulares de Teresina. Diante da política de contingenciamento nos diversos níveis de governo, os pesquisadores escolheram o desenho transversal por suas vantagens de menor custo e tempo de execução, comparado a outros estudos epidemiológicos, e pela possibilidade de obter dados para diversos objetos de interesse.^2-5

O objetivo do presente estudo foi analisar o delineamento metodológico do estudo sobre a situação de saúde de estudantes do ensino médio e analisar o currículo escolar quanto à abordagem de promoção de saúde.

MÉTODOS

Tipo de estudo e população do estudo

Estudo transversal realizado em escolas públicas e particulares de Teresina-PI. De acordo com o censo escolar de 2014 realizado pela Secretaria Estadual de Educação do Estado do Piauí (Seduc/PI), em Teresina havia 155 escolas públicas de gestão estadual e 163 escolas particulares com variados níveis de ensino⁶.

A gestão das escolas públicas estaduais é organizada em quatro Gerências Regionais de Ensino (GRE), que são denominadas 4ª (regional Norte), 19ª (regional Sul), 20ª (regional Nordeste) e 21ª GRE (regional Sudeste). Conforme o censo escolar de 2014, havia 69.607 alunos⁶.

As Escolas particulares adotam outro modelo de gestão e não estão organizadas por GREs. Estão distribuídas em suas áreas geográficas e após serem listadas e seus endereços identificados, foram separadas conforme as quatro áreas geográficas correspondentes às GREs.

Desenho amostral

A figura 1 esquematiza o desenho amostral do estudo realizado com adolescentes de 14 aos 19 anos de idade, matriculados em escolas públicas estaduais e particulares com ensino médio regular ou integral que aceitassem disponibilizar seus projetos políticos pedagógicos aos pesquisadores. Dentre as 155 escolas públicas existentes, 101 atenderam a esse critério de inclusão e foram distribuídas da seguinte forma: 31 na 4ª GRE; 30na 19ª; 22 na 20ª e 18 na 21ª GRE. Dentre as 163 escolasparticulares, 68 atenderam ao critério de inclusão, com31 localizadas na área correspondente à 4ª GRE, nove na19ª, 23 na 20ª e cinco na 21ª GRE.

As escolas públicas são distribuídas pelas GREs através da Secretaria de Educação Estadual. A distribuição das escolas particulares não segue qualquer padronização, como ocorre com as públicas, mas elas foram mapeadas e distribuídas conforme localização. Nesse processo, cada escola particular foi localizada em mapas do Google® e o local correspondente foi marcado com alfinete colorido em mapa impresso da cidade de Teresina. Após essa etapa, foram atribuídas linhas divisórias de cada área geográfica para organizar as escolas particulares segundo a respectiva área geográfica de distribuição das escolas públicas. Dessa forma, as 169 escolas elegíveis para sorteio foram listadas conforme tipo de gestão e área geográfica.

Antes do primeiro sorteio, as escolas foram agrupadas conforme o porte em escola de porte pequeno (até 115 alunos), médio (116 a 215 alunos) e grande (mais de 215 alunos), dependendo do número de alunos matriculados e frequentes no ensino médio, no primeiro semestre de 2016. Esse agrupamento das escolas foi feito de forma que houvesse pelo menos duas escolas de cada porte e tipo de gestão em cada área, o que não foi possível para a área da 21ª GRE, que continha apenas cinco escolas privadas. Não foram utilizados tercis, já que o tercil para escolas de porte grande seria a partir de 230 alunos, o que não contemplaria nenhuma escola particular da área da 19ª GRE, cuja maior escola tinha 220 alunos. Tercis independentes para cada área classificariam escolas de mesmo tamanho, tanto públicas quanto particulares, como de porte médio para algumas áreas e de pequeno ou grande em outras. O mesmo ocorreria se a opção fosse organizar tercis conforme o tipo de gestão da escola, pública ou particular. Assim, optou-se por organizar os portes com parâmetro único e contemplando todas as escolas, públicas e particulares, das quatro áreas geográficas.

Para a seleção das escolas, foi utilizada amostragem probabilística estratificada. Foram sorteadas uma escola pública e uma escola particular de cada porte em cada área. Foi feito dessa forma, pois o sorteio sem esse critério levaria à aglomeração de escolas em determinadas regiões da cidade e de um mesmo porte em detrimento de outros, e para garantir a todas as escolas chances iguais de participação no estudo. Foram sorteadas 24 escolas: 12 públicas e 12 particulares, sendo seis escolas por área geográfica. Em caso de recusa na participação, era sorteada outra escola do mesmo porte, tipo de gestão e área geográfica que a primeira.

Para o cálculo da amostra mínima necessária de alunos, foi utilizada a amostragem do tipo probabilística estratificada proporcional, calculada no Epi Info 6.04d (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta-EUA), considerando-se a população de 40.136 alunos do ensino médio, segundo dados do Censo Escolar de 20146. Foram adotados intervalo de confiança de 95% (IC95%), prevalência de 50% do evento, precisão de 5%, efeito de desenho de 1,5 e nível de significância de 5%, e obtida a amostra mínima de 571 alunos. Foram sorteados 20% a mais da amostra, visto que a coleta de dados demandava jejum e coleta sanguínea, o que poderia levar a perda de alguns casos. Logo, a amostra final calculada foi de 685 alunos.

A distribuição da amostra nas escolas sorteadas foi proporcional ao número de alunos existentes nas escolas públicas e particulares no município. Após essa primeira distribuição, a disposição passou a ser segundo o porte da escola; seguida da série, sexo e por último, proporcional à idade. Esses sorteios foram realizados após as escolas disponibilizarem a lista de alunos matriculados e ativos. De início, a distribuição da amostra não foi realizada de maneira proporcional ao número de alunos de cada área geográfica. No entanto, após a coleta de dados, o teste de Kolmogorov-Smirnov para distribuição de duas amostras independentes mostrou que a distribuição da amostra e população do estudo nas quatro áreas geográficas foi semelhante (p > 0,999).

A amostragem acidental foi utilizada para seleção de docentes nas escolas participantes. Eles foram incluídos na amostra uma única vez, mesmo que trabalhassem em outra escola participante.

Coleta de dados

A coleta de dados entre estudantes foi realizada no primeiro semestre de 2016 por profissionais graduados em Enfermagem ou Nutrição, sob supervisão direta de mestrandos cujos projetos de dissertação de mestrado eram parte do projeto base. Todos foram treinados e supervisionados pelos docentes responsáveis pelo projeto. Todos os entrevistadores e supervisores dispunham do manual de coleta de dados, que explicavam os procedimentos a serem seguidos.

O dia da coleta dos dados foi determinado em comum acordo com a direção de cada escola, conforme adequação ao calendário e horário de aulas das escolas, a partir da proposta apresentada pelos pesquisadores. O sangue dos alunos foi coletado com material descartável. Em metade dos participantes, o procedimento foi realizado por punção digital e na outra metade, o sangue foi coletado em veia periférica, conforme o objetivo a ser alcançado.

Para a coleta de dados, o mestrando supervisor de área visitava a escola e fazia a sugestão da data e horário para a atividade. Como o colégio havia disponibilizado a lista de todos os alunos matriculados e ativos do ensino médio por turnos, série e com dados de idade e sexo, o supervisor entregava a lista dos alunos sorteados ao diretor ou seu representante. Esses alunos eram convidados para participar no dia anterior àquele acertado para a coleta de dados. Nessa abordagem prévia, os alunos sorteados eram reunidos numa mesma sala para exposição dos objetivos, da importância do estudo, das atividades a serem realizadas e da relevância da contribuição cidadã deles para a concretização do estudo. Além disso, eram respondidos os questionamentos dos alunos. Também nesse dia, para alunos com idade superior ou igual a 18 anos, era entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para leitura e decisão sobre a participação voluntária. Alunos menores de 18 anos de idade recebiam o TCLE, que deveriam entregar aos pais ou responsáveis acompanhado de um convite com esclarecimentos, de forma a sensibilizá-los a permitirem e encorajarem seus filhos a participarem do estudo, além de um Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE).

Para alunos que teriam coleta de sangue de veia periférica e estudavam nos turnos da tarde ou noite, a coleta de dados era agendada para o turno da manhã, haja vista a necessidade de estarem em jejum de 10 a 12 horas. Nesse caso, para lembrar os estudantes de manterem o jejum naquele dia, eles recebiam duas mensagens por WhatsApp®. Uma mensagem na noite anterior à manhã da coleta de dados era enviada pelo supervisor de área a todos os participantes sorteados para aquele dia para lembrá-los de levar o TCLE assinado pelo responsável, se autorizados a participarem, e lembrá-los de levarem o cartão de imunização. Outra mensagem era enviada antes das seis horas da manhã apenas para aqueles que fariam coleta venosa, para lembrá-los de manterem o jejum. Após a coleta de dados desses alunos, eles recebiam gratuitamente um lanche.

Durante o estudo piloto, concluiu-se ser mais viável a organização da coleta de dados em estações, que eram áreas organizadas separadamente com mesas e cadeiras em uma sala cedida pela escola para essa atividade. Em cada estação eram coletados dados diferentes. As estações de coleta de dados eram: identificação do aluno e recebimento de TCLE, TALE e cartão de imunização para fotografia; mensuração da pressão arterial; punção venosa ou digital; medidas antropométricas; recordatório nutricional; e preenchimento de questionário. A mensuração da pressão arterial nunca ocorria logo após a coleta sanguínea, considerando a possibilidade de estresse que isso poderia causar ao estudante.

A coleta de material biológico, dois microlitros de sangue de veia periférica ou uma gota de sangue de polpa digital, foi realizada por enfermeira com material descartável e estéril. O material foi analisado em laboratórios da UFPI. Os resultados impressos foram entregues a cada um dos estudantes participantes.

A coleta de dados de docentes que aceitaram participar do estudo foi feita por mestrandos e alunos do curso de graduação em Pedagogia da UFPI. Como os docentes não estariam presentes na escola num mesmo dia, o pesquisador e seus entrevistadores iam à escola conforme o horário dos docentes e o permitido pela direção da escola, de forma a convidar o maior número de docentes e coletar os dados daqueles que consentissem e aceitassem de imediato participar do estudo. Nessa ocasião, os participantes eram orientados a responder os questionários logo que os recebessem. Quando não era possível, marcava-se data e horário para a recepção dos questionários respondidos. Eram feitas até cinco tentativas de receber os questionários através de visitas à escola e se não fossem recebidos, o docente era excluído do estudo.

Os instrumentos de coleta de dados

O Quadro 1 mostra os instrumentos, variáveis e referências utilizadas. Para a coleta de dados de estudantes, foram utilizados questionários impressos pré-testados.

Balanças de precisão e esfigmomanômetros foram aferidos pelo Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (INMETRO).

O questionário para estudantes foi subdividido por grupos de variáveis de mesmo tema, a saber: sociodemográficos; iniciação sexual; conhecimento objetivo e percebido sobre contraceptivo oral, camisinhas e sobre imunização; aspectos vacinais e cartão vacinal; aspectos nutricionais e hábitos alimentares, e violência.

Os temas aspectos vacinais e aspectos nutricionais continham um grupo de variáveis que eram coletadas pelo entrevistador para posterior coleta de dados, respectivamente, fotografia do cartão vacinal e dos resultados de exames coletados para esse estudo. Questões sobre violência (segurança na escola, uso de cinto de segurança, violência física, sexual e autoinfligida) foram adaptadas da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar – PeNSE⁷ e de estudo realizado entre professores.⁸

Tanto os dados antropométricos, obtidos de acordo com recomendações de Cameron (1984) e Jelliffe; Jelliffe (1989), quanto a aplicação do questionário recordatório de 24 horas (R24h) sobre consumo alimentar foram aplicados por nutricionista. ^9,10

O instrumento aplicado aos professores visava averiguar questões relativas às suas considerações sobre promoção da saúde e como esse tema era trabalhado por eles até então, além de informações sobre violência no cotidiano da prática docente.

O formulário utilizado para coletar dados relativos aos Projetos Políticos Pedagógicos (PPP) das escolas pesquisadas seguia critérios instituídos pelo Ministério da Saúde para o Programa Saúde na Escola¹¹ e parâmetros curriculares nacionais relativos à saúde.¹² De acordo com cada critério observado, verificava-se se ele estava contemplado ou não no PPP.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da universidade executora sob número do parecer 1.495.975 (CAAE nº 49943815.6.0000.5214) e seguiu as recomendações da Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS

Das escolas sorteadas, apenas duas particulares, de áreas geográficas diferentes, se recusaram a participar do estudo e foram substituídas conforme planejado. Dentre os 5.715 alunos matriculados e ativos nas 24 escolas participantes do estudo, a amostra final de 685 estudantes foi reduzida para 674, pois 11 (1,61%) alunos recusaram a participação no estudo, sendo seis de escolas públicas e cinco de particulares.

Dos 235 docentes de escolas públicas e 265 de escolas particulares, participaram do estudo 139 e 142 docentes, respectivamente, totalizando 281.

DISCUSSÃO

Estudos transversais, conjuntamente com os de coorte e os de caso controle são estudos epidemiológicos observacionais, o que significa que o pesquisador não realiza intervenção, apenas seleciona os participantes conforme as variáveis de interesse. Estudos transversais podem ser utilizados tanto para mostrar a prevalência de um evento num determinado ponto ou período de tempo, quanto para inferir sobre a associação dos fatores estudados ao evento de interesse. Nesse caso, a abordagem analítica compara a prevalência do evento entre os participantes expostos e os não expostos, utilizando a medida de associação razão de prevalência ou a razão de chances de prevalência, enquanto a abordagem descritiva utiliza a taxa de prevalência, que estima a proporção de casos entre os expostos e os não expostos separadamente.^{2, 3,13} No estudo em pauta, a maioria dos resultados obtidos terá abordagem analítica. Ademais, no TCLE, os participantes foram consultados sobre sua permissão para novo contato com convite para participação de eventual segunda fase do estudo como um todo ou de algum dos seus recortes, o que tornaria longitudinais esses futuros estudos. Outra possibilidade é a aplicação dos mesmos instrumentos e métodos a alunos de turmas futuras, a docentes, bem como a exploração dos currículos escolares, gerando estudos comparativos/ avaliativos transversais, de múltiplas fases.²

As vantagens dos estudos transversais são numerosas, destacando-se o menor custo e espaço de tempo para realizá-los, quando comparado a outros estudos observacionais^2-4. No caso do estudo em tela, considerando as limitações orçamentárias dos órgãos nacionais de fomento à pesquisa, o financiamento obtido por edital foi suspenso antes mesmo do início da liberação dos recursos, o que reduziu de quinze para apenas um município (a capital do estado) a localidade de coleta de dados. Mas há também de se destacar como vantagem do desenho do presente estudo, o fato de que mesmo diante da falta de financiamento, a amostra representou a população em suas características consideradas importantes para o objeto estudado, segundo o tipo de estudo e amostragem escolhidos. ^2,3

A principal desvantagem dos estudos transversais é a dificuldade para a inferência causal, a qual é claramente estabelecida por estudos de coorte, haja vista que nesses os participantes não podem ter o evento de interesse. Todavia, se nos estudos transversais não há dúvidas de que a causa é anterior ao evento, tal como uma malformação, por exemplo, os dados poderão ser tratados de forma semelhante aos de um estudo de coorte. ^3,4

A subutilização dos dados pode ser apontada como desvantagem em estudos transversais, pois esse tipo de estudo tem sido apontado como aquele em que se coletam mais dados do que se analisam. Na verdade, em tempos de escassez de financiamento, isto se reverte em uma vantagem também apontada na literatura: a possibilidade de se coletarem dados suficientes para vários eventos de interesse.^2,5 Os dados desse estudo estão sendo utilizados por alunos de graduação ou de mestrados, orientandos dos docentes autores. Até o final de 2017, 11 alunos de cursos de graduação e 17 alunos de cursos de mestrado da UFPI utilizaram o banco de dados do estudo base para seus projetos, o que mostrou o sucesso da estratégia de desenvolver o estudo com desenho transversal e desse modo, otimizar os escassos recursos disponibilizados para sua realização, bem como ampliar seus benefícios.

Outra desvantagem apontada na literatura para os estudos transversais, mas irrelevante nesse estudo, são os vieses de seleção decorrentes das não-respostas, que interferem substancialmente nos achados da pesquisa.^2,3 As perdas ou recusas foram inferiores a 2,0%, o que é bem inferior aos 20,0% de participantes incluídos a mais na amostra mínima. Para evitar não-respostas decorrentes de questões não respondidas, a estratégia foi realizar a checagem dos questionários no recebimento dos participantes após eles responderem as questões e ao final do dia na fase de coleta de dados, bem como pelos digitadores, quando os questionários eram encaminhados para digitação, retornando ao entrevistado, sempre que necessário. Outra estratégia de sucesso na redução de perda dos casos foi o uso do WhatsApp® para lembrar os alunos participantes sobre as atividades para a pesquisa na véspera ou manhã da coleta de dados. Sem isso, as perdas poderiam ter sido muito negativas para as análises do estudo. Portanto, recomenda-se que essas estratégias, em especial as mídias sociais, sejam utilizadas por outros pesquisadores de modo a minimizar as perdas, como nesse estudo ou com outras finalidades que facilitem o contato com os participantes, porém incluindo essa permissão nos termos de consentimento e/ou assentimento livre e esclarecido.

Considerando a exiguidade de financiamentos públicos para pesquisas no país, o desenho transversal para estudos epidemiológicos ganhou especial importância. Como os dados desse estudo podem ser o marco zero para estudos futuros e o seu desenho amostral permite a representatividade da amostra para a população de alunos de ensino médio regular, além da ampla utilização dos dados para gerar conhecimento sobre situações de saúde no ensino médio, as limitações próprias de estudos transversais se tornam insignificantes diante dos benefícios.

REFERÊNCIAS

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9) Cameron N. Anthropometric Measurements. In: Cameron N. The measurement of human growth, London: Coom Helm; 1984. p 56-99.

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14) BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva. Cadernos de Atenção Básica, nº 26. Brasília: 2013.

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