INTRODUÇÃO

A Tuberculose Resistente a Múltiplos Medicamentos (TB-MR) é um grande desafio a ser enfrentado pela saúde pública mundial,¹ tanto pelo seu difícil tratamento e controle como também pelo grande número de pessoas portadoras do bacilo no Brasil e no mundo. Estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) relatam que mais de 650.000 casos surgem mundialmente por ano. Oficialmente foram registrados 300.000 casos de pacientes com tuberculose (TB), dos quais, 136 000 foram diagnosticados com sucesso como sendo a forma resistente da doença, mas, deste total identificado, somente 97.000 pessoas foram tratadas corretamente.^2-5

A OMS define a TB-MR como uma doença causada por cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes, a pelo menos, isoniazida e rifampicina, diagnosticado através da realização do teste bacteriológico. O desenvolvimento da TB-MR pode ser atribuído a diversos aspectos como: tratamentos inadequados, má absorção das medicações, baixa adesão ao tratamento pelo paciente, diagnóstico e início do tratamento específico tardio apesar de ser uma doença de conversão bacteriológica lenta.⁴

No cenário mundial entre os 22 países com as maiores cargas da doença, o Brasil ocupa a 19ª posição, com taxa de incidência de 37,9/100.000 habitantes. No ano de 2010, segundo o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), 70.550 casos novos da doença foram notificados e foram realizados 10.459 retratamentos, o que representa 12,1% dos casos.⁶ No Brasil, a incidência de casos de TB-MR é maior nos estados mais populosos e o Rio de Janeiro possui a maior proporção com 37,4%, seguido pelos estados de São Paulo, Bahia, Pará e Ceará, que também se destacam pelo grande número de casos⁷.

A resistência aos medicamentos ameaça gravemente o controle da TB no mundo, uma vez que levanta a possibilidade de um evento onde as drogas não são mais eficazes para o tratamento da doença.^8-9

A ocorrência da TB-MR varia segundo a região e é mais frequente em pacientes que foram previamente tratados.¹⁰ Esta resistência bacteriana pode ocorrer em duas formas: a primária, quando o paciente nunca recebeu tratamento e a adquirida, decorrente do uso inadequado dos fármacos, como esquemas inadequados; uso irregular do esquema terapêutico por má adesão ou por falta temporária de medicamentos, ocorrendo a seleção de bacilos resistentes.^8-9Segundo as recomendações publicadas pela OMS no ano de 2006, a ocorrência da TB-MR está diretamente associada ao número de tratamentos anteriores para a TB sensível, tendo os indivíduos previamente tratados quatro vezes mais chances de desenvolver qualquer resistência⁷.

Em nosso país, 95,8% dos casos notificados são de resistência secundária, ou seja, casos em que o indivíduo foi tratado com tuberculostáticos ou com história prévia de uso desses medicamentos por mais de 30 dias. A proporção de casos novos de TBMR, entre os casos novos de TB, é de 0,4% ao ano⁷.

Apesar de se ter observado o desenvolvimento de políticas nacionais específicas para o controle da doença, ainda observamos um aumento de casos de TB-MR nos últimos 20 anos, embora a distribuição da medicação no Brasil seja gratuita. Isto se deve ao fato de que possuímos um frágil sistema de saúde, aliado a problemas relacionados à adesão dos pacientes ao tratamento como, por exemplo, o abandono e a utilização de maneira inadequada e irregular dos medicamentos.^11,12

Trata-se de uma doença que possui um efeito substancialmente negativo na economia por seu elevado custo, pois possui longos e caros regimes de tratamento, frequentes internações, utilização de drogas injetáveis, com uma menor probabilidade de sucesso do tratamento.^4,10 Outro fator importante a ser destacado trata-se da diferença de custo médio para o tratamento da TB sensível e da TB-MR, pois além de piorar o prognóstico da doença, ocorre o aumento dos gastos para o governo em mais de 30 vezes. Enquanto o tratamento para TB sensível custa em média US$ 120, para a TB-MR este custo é de US$ 3.200.¹³

Diante deste contexto, não devemos somente considerar os gastos com o tratamento, mas também o impacto negativo advindo com extensa destruição do parênquima pulmonar o que reflete negativamente na qualidade de vida do paciente, e este quadro também dificulta o cálculo de futuros gastos, tanto para o paciente quanto para os cofres públicos, o que caracteriza a TB-MR como uma doença de gastos incalculáveis.^13-14

Para tal, os estudos voltados para a análise da evolução da doença a partir da análise social, epidemiológica e clínica da patologia são de extrema importância, por permitir o uso destes dados como ferramenta para o combate e controle eficazes da TB-MR.¹⁵

Com a finalidade de contribuir para a construção de conhecimento acerca da doença, este artigo traz os resultados da pesquisa cujo objetivo foi o de avaliar a evolução histórica da TB-MR no estado do Pará nos anos de 2005 a 2014.

MÉTODOS

Tipo de estudo

Trata-se de uma pesquisa descritiva, retrospectiva de série histórica e de abordagem quantitativa. Os dados selecionados foram todos os casos de TB-MR notificados no estado do Pará entre os anos de 2005 e 2014, totalizando 284 casos. Os dados foram fornecidos pela Secretaria do Estado de Saúde Pública do Pará (SESPA).

Esta pesquisa é parte da dissertação de mestrado intitulada “Avaliação da Evolução Clínica de Pacientes Portadores de Tuberculose Resistente a Múltiplos Medicamentos (TB-MR) no estado do Pará nos Anos de 2010 a 2014”, que foi aprovada pelos comitês de ética em pesquisa da Universidade Federal do Pará e do Hospital Universitário João de Barros Barreto, sob número de pareceres 1.259.706 e 1.338.289, respectivamente.

As informações referentes à doença (falência, cura, abandono, óbito, tratamento completo) foram coletados através do banco de dados da SESPA. Estes desfechos foram considerados segundo padronização definida pela OMS¹²: cura - paciente cujo resultado de pesquisa de BAAR no escarro foi negativo no último mês de tratamento ou em, pelo menos, em uma ocasião prévia; tratamento completo - paciente que completou o tratamento mas que não atende aos critérios definidos para alta por cura, abandono - interrupção de tratamento por dois meses ou mais; falência - paciente que durante o tratamento apresentou resultado positivo na pesquisa de BAAR no quinto mês ou posteriormente, óbito - óbito do paciente durante a realização do tratamento, independente da causa.

Os desfechos do tratamento foram analisados segundo o ano de ocorrência das notificações. Os dados foram tabulados e analisados por meio do software Microsoft Excel 2010® e, posteriormente, houve a distribuição das frequências dos resultados em tabelas e gráficos para uma melhor interpretação e visualização dos resultados obtidos com a pesquisa.

RESULTADOS

Neste estudo foi observado que no período de 2005 a 2014, foram realizadas 284 notificações de casos de TB-MR no estado do Pará, com uma média de 28 notificações por ano. No ano de 2010 ocorreu a maior frequência de notificações (n=39), seguido de 2008 (n=37) e 2011 (n=35) e a menor frequência ocorreu no ano de 2014 (n=15).

No que se refere ao abandono do tratamento, o ano de 2014 foi o que apresentou o maior índice, com 40% do total de casos, seguido do ano de 2009 com 25,8% casos. Os anos de 2006 e 2007 apresentaram os menores índices, com 3,7% e 4,5% dos casos em cada ano, respectivamente.

Outro indicador importante a ser analisado refere-se à falência do tratamento e o ano de 2013 foi o que mais se apresentou elevado em relação a este índice (8,8%), seguido do ano de 2010 (5,1%). Nos anos de 2009 e 2012 não foram notificados casos de falência do tratamento para TB-MR.

Em relação aos óbitos dos pacientes com TB-MR, a taxa atingiu seu pico no ano de 2008 com 18,7% dos casos, seguido dos anos de 2007 e 2009 com 13,6% e 9,7% casos cada ano, respectivamente.

DISCUSSÃO

A avaliação dos Programas Nacionais, Estaduais e Municipais de Controle da doença ocorre através da análise de diversos indicadores, e o principal destes é o índice de cura, incluído nas principais pactuações realizadas por municípios, estados e pela esfera nacional.¹⁶

O Pará é considerado área endêmica segundo o MS. Dos 315 municípios brasileiros considerados prioritários no combate à doença, 11 estão no estado do Pará. Só na capital, a cidade de Belém, é responsável pela metade de todos os casos novos no estado. Esta realidade demonstra a doença está distante de ser erradicada, pois ainda os desafios aos problemas relacionados às questões sociais, econômicas e estruturais da região, o que contribui para o agravamento da epidemia da TB-MR.¹⁷

Estudos relatam a fragilidade do sistema de saúde do nosso país em manejar eficientemente casos diagnosticados de TB, favorecendo o desenvolvimento de cepas resistentes ao tratamento. As principais causas deste cenário estão os tratamentos inadequados, as dificuldades de acesso aos serviços de saúde e baixa adesão ao tratamento da TB.^6,18No presente estudo foi possível observar que houve um aumento nas taxas de abandono no período analisado. Sabe-se que, dentre as causas da falência e do abandono da terapêutica estão a prescrição incorreta, reações adversas a terapia medicamentosa, etilismo e problemas relacionados à situação socioeconômica do paciente¹⁹. Este aumento nas taxas de falência e abandono identificados alertam para a necessidade para a detecção precoce dos casos de TB-MR, para que ocorra a diminuição da cadeia de transmissão e a redução dos gastos com tratamentos.¹⁹

A elevada proporção de abandono entre pacientes com TB-MR observada na pesquisa é preocupante, por favorecer a disseminação do bacilo resistente entre a população e consequentemente, aumentar os índices de morbi-mortalidade da doença.²⁰Segundo em estudo realizado no Estado do Acre,²¹as taxas de abandono foram superiores a 5%, conforme preconizado pelo MS, corroborando com os achados desta pesquisa. Em um estudo realizado em Porto Alegre, os índices de abandono também foram altos e variaram entre 8 e 17%, e destacou também que o abandono é mais frequente durante os três primeiros meses do tratamento.²²

No Brasil, a taxa de abandono é de 17%, considerada alta, sendo em algumas regiões este percentual ainda maior. Esse cenário leva ao não rompimento da cadeia de transmissibilidade da doença, pois os doentes permanecem como fonte de transmissão do bacilo, o desenvolvimento da resistência medicamentosa e a recidiva da doença o que demanda um aumento no tempo e no custo do tratamento. Essa realidade é refletida no percentual insatisfatório de cura da TB que no nosso país não ultrapassa os 75% dos casos tratados apesar do Brasil ter sido o país pioneiro a utilizar o tratamento de 6 meses em 1980.²³

Pacientes com TB-MR estão mais propensos a evoluírem à óbito e a fracassos de tratamento, o que pode ser relacionado ao desenvolvimento de efeitos colaterais das medicações utilizadas no tratamento da doença. Mundialmente, no ano de 2009 somente 48% dos pacientes que iniciaram o tratamento, foram tratados com sucesso. No mesmo ano, observou-se também que mortalidade atingiu 15% destes pacientes e a falência ou abandono ocorreram em 28%.¹¹A multirresistência é uma porta aberta ao desenvolvimento da Tuberculose Extensivamente Resistente (TB-XDR), que possui proporções negativas muito maiores nos indicadores epidemiológicos da doença. Também em 2009, em 14 países foram identificados 200 pacientes com esta forma e o tratamento ocorreu em somente 33% dos casos identificados e 26% evoluíram a óbito.¹¹

Neste cenário, estudos relatam que somente haverá redução na incidência de TB-MR quando 75% dos casos forem detectados e 80% deles apresentarem tratamento favorável. Diante destes desafios e para cumprir as metas do Plano Global da OMS Stop TB Partnership para o controle da TB proposto no ano de 2006 e com a perspectiva de erradicar a doença no ano de 2050, o controle das formas TB-MR/XDR passaram ser grande prioridade pela comunidade internacional, tendo ações como: o acesso a um diagnóstico "rápido e efetivo"; o desenvolvimento de novos medicamentos para o tratamento de doença ativa e infecção e novas abordagens nas ações de controle de infecção em contatos institucionais e intradomiciliares.²² Os indivíduos pertencentes aos grupos de maior risco de serem portadores de cepas de M. tuberculosis resistentes são: portadores de infecção por HIV ou de comorbidades, contatos de TB-MR, moradores de rua e pacientes atendidos em hospitais/ emergências, delegacias ou prisões e que não dispõem de medidas eficazes para o controle da doença.²⁴

Outro fator que dificulta o tratamento dos doentes multirresistentes diz respeito ao acompanhamento destes por mais de um serviço de saúde. Segundo o Ministério da Saúde (MS) e em consonância com a OMS, orienta que o acompanhamento dos pacientes ocorra em uma unidade de referência terciária, além de se garantir o Tratamento Diretamente Observado (TDO). Nos casos em que não existe a possibilidade da supervisão do serviço terciário por motivos como: distância geográfica da moradia dos doentes, dificuldades de acesso diário à residência do paciente ou do paciente em ir ao serviço, cabe a Atenção Básica (AB) realizar esse acompanhamento por meio da supervisão do tratamento.²⁵

Com a realização desta pesquisa, foi possível observar que o desafio em se combater a doença ainda é muito grande, pois apesar do coeficiente da doença ter diminuído na população em questão, possivelmente em decorrência da melhora no manejo dos casos de TB sensível, ainda temos baixos índices de cura da doença. Emerge nesse cenário, a grande necessidade de esquemas mais eficazes em períodos menores de tratamento.

Também é relevante destacar que houve uma escassez de trabalhos sobre a epidemiologia da TB-MR no estado do Pará, o que dificulta a territorialização da doença segundo aspectos culturais, clínicos, sociais e epidemiológicos. Desta forma, a presente pesquisa possui grande relevância por descrever a evolução da doença em nosso estado, desta forma, auxiliando no desenvolvimento de estratégias de combate à doença.

Agradecimentos

Agradecemos à divisão de controle da Tuberculose da Secretaria de Saúde do Estado do Pará (SESPA) em disponibilizar as informações necessárias à construção desta pesquisa.

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