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Recepción: 12 Diciembre 2016
Aprobación: 17 Marzo 2017
DOI: https://doi.org/10.17058/reci.v7i2.8732
Resumo: Justificativa e objetivos: Nas instituições hospitalares, as unidades de terapia intensiva são consideradas o epicentro de resistência bacteriana em razão da maior ocorrência de surtos por bactérias multirresistentes. A monitorização do perfil microbiológico dos microrganismos associados a infecções é fundamental para apoiar o uso racional de antimicrobianos e as medidas de prevenção e controle de infecções. O objetivo desse estudo foi verificar o perfil de sensibilidade de microrganismos aos antimicrobianos associados à ocorrência de colonização e infecções em uma unidade de terapia intensiva. Métodos: Tratou-se de uma coorte com seguimento de 2.137 pacientes (2005 – 2008) de um hospital universitário de Belo Horizonte. Resultados: Foram realizadas 426 (19,9%) culturas microbiológicas, sendo que 61,7% (263) se referiam a colonização por microrganismos resistentes, destacando-se 39% Acinetobacter baumanni (resistentes aos carbapenêmicos), 21% Pseudomonas aeruginosa (resistentes aos carbapenêmicos) e 14% Staphylococcus aureus (resistentes à oxacilina), seguidos de Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli; 282 pacientes foram diagnosticados com infecções hospitalares (13,2%), sendo 86 associadas a microrganismos resistentes. Conclusões: Concluiu-se que o perfil dos microrganismos associados a colonização ou infecção de pacientes na unidade de terapia intensiva entre 2005 e 2008 foi similar ao observado em outros estudos no Brasil e América Latina, com predominância dos bastonetes Gram negativos. Evidenciou-se a necessidade de monitoramento das condições ambientais, de limpeza e sazonais, como variação de temperatura e umidade, que podem favorecer a replicação de microrganismos, como parte das medidas de controle da disseminação.
Palavras-chave: Infecção hospitalar, Farmacorresistência bacteriana, Unidades de terapia intensiva.
Abstract: Justification and objectives: Intensive care units are considered the main focus of bacterial resistance in hospital settings because they are the place where most multiresistant bacterial outbreaks take place. Monitoring the microbiological profile of organisms that cause infections is fundamental to support the rational use of antimicrobial agents and implement infection prevention and control measures. The objective of the present study was to assess the profile of sensitivity of microorganisms associated with colonization and infection to antimicrobial agents in an intensive care unit. Methods: The investigation was a cohort study with 2,137 patients admitted to a teaching hospital in Belo Horizonte from 2005 to 2008. Results: A total of 426 (19.9%) microbiological cultures were prepared, and around half this number (263 or 61.7%) were related to colonization by resistant microorganisms. The predominant microorganisms were Acinetobacter baumanni (39%), Pseudomonas aeruginosa (21%) (both resistant to carbapenem antibiotics), Staphylococcus aureus (14%) (resistant to oxacillin), followed by Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli. Two hundred and eighty-two patients (13.2%) were diagnosed with hospital infections, with 86 caused by resistant microorganisms. Conclusions: The profile of microorganisms associated with colonization and infection in the studied intensive care unit was similar to that reported in other studies in Brazil and Latin America, with predominance of Gram negative bacilli. The investigation stressed the need to monitor environmental, cleaning and seasonal conditions, such as variations in temperature and humidity, that may favor the reproduction of microorganisms, as one of the infection control measures.
Keywords: Hospital infection, Bacterial drug resistance, Intensive care units.
Resumen: Justificación y Objetivos: En las instituciones hospitalarias, las Unidades de Terapia Intensiva son consideradas el epicentro de la resistencia bacteriana, debido a la mayor incidencia de brotes por bacterias multirresistentes. El monitoreo del perfil microbiológico de los microorganismos asociados a infecciones resulta fundamental para respaldar el uso racional de antimicrobianos y las medidas de prevención y control de infecciones. El estudio objetivó verificar el perfil de sensibilidad de microorganismos a los antimicrobianos asociados a incidencia de colonización e infecciones en Unidad de Terapia Intensiva. Métodos: Estudio de cohorte, con seguimiento de 2.137 pacientes (2005 – 2008) de hospital universitario de Belo Horizonte. Resultados: Fueron realizados 426 (19,9%) cultivos microbiológicos entre los 2.137 pacientes en seguimiento; 61,7% (263) referentes a colonización por microorganismos resistentes, destacándose: (39%) Acinetobacter baumanni resistente a carbapenémicos, (21%) Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenémicos y (14%) Staphylococcus aureus resistente a oxacilina, seguidos de Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli; 282 pacientes fueron diagnosticados con infecciones hospitalarias (13,2%), estando 86 asociadas a microorganismos resistentes. Conclusión: Se concluyó en que el perfil de los microorganismos asociados a colonización o infección de pacientes en unidad de terapia intensiva entre 2005 y 2008 fue similar al observado en otros estudios en Brasil y América Latina, con predominio de las células de bastón Gram negativas. Se evidenció la necesidad de monitoreo de las condiciones ambientales de limpieza y estacionales, como variación de temperatura y humedad, que pueden favorecer la replicación de microorganismos como parte de las medidas de control de propagación.
Palabras clave: Infección Hospitalaria, Farmacorresistencia Bacteriana, Unidades de Cuidados Intensivos.
Introdução
A hepatite B constitui um dos mais importantes problemas de saúde pública mundial. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) cerca de dois bilhões de pessoas no mundo são portadores crônicos do vírus da hepatite B (HBV) e cerca de 600.000 pessoas morrem a cada ano em decorrência da doença, acarretando num elevado impacto na saúde das populações e nos sistemas de saúde de diversos países.1,2 No Brasil 1% a 3% da população acha-se infectada cronicamente pelo HBV. Nessa situação de vulnerabilidade, destacam-se os trabalhadores da saúde, por estarem mais expostos ao HBV se comparados à população geral.3,4
O agrupamento de pacientes portadores de diversas doenças infectocontagiosas e os riscos de exposição dos profissionais de saúde a uma diversidade de agentes biológicos faz com que o ambiente hospitalar seja considerado um local de trabalho insalubre.1,5 Dentre esses profissionais, a equipe de enfermagem é uma das principais categorias sujeitas a exposições a material biológico e aos dispositivos perfurocortantes, mais frequentemente envolvidos nos acidentes. Esse número elevado de exposições relaciona-se ao fato de terem contato direto na assistência aos pacientes aliado ao fato dessa categoria profissional ser o maior grupo nos serviços de saúde.6,7
Um grande número de doenças potencialmente transmissíveis pode acometer os profissionais de saúde, destacando-se os Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e das hepatites B (HBV) e C (HCV), dentre os microrganismos de maior relevância epidemiológica associada à exposição ocupacional. O risco de infecção pós-exposição ocupacional com material perfurocortante é de 30% para o vírus HBV, 3% para o vírus HCV e 0,3% para o vírus HIV.8,9
Embora inicialmente a grande preocupação em relação a exposições estivesse associada ao vírus HIV, atualmente os fluidos biológicos, de indivíduos infectados pelo HBV representam a principal fonte de transmissão ocupacional, uma vez que quantidades diminutas do material biológico infectado são suficientes para transmitir a infecção e permanecem viáveis no meio ambiente por até uma semana.4,10,11
Para minimizar o risco de contaminação por microrganismos infecciosos, há concordância entre as recomendações nacionais e internacionais sobre as medidas que devem ser implementadas como: educação continuada sobre as recomendações de biossegurança, valorização das ações preventivas e programas de educação permanente que consolidem a percepção do risco de acidentes e conseqüentemente a qualidade de vida do trabalhador.12,13Nesse sentido foi aprovada a Norma Regulamentadora 32 (NR32), que tem por finalidade a implementação de medidas de proteção dos profissionais de saúde na prevenção de doenças do trabalho.14
A adoção de medidas básicas como a higienização das mãos, uso adequado de equipamentos de proteção individual (EPI), imunização dos profissionais, manipulação e descarte adequados de materiais perfurocortantes, denominadas precauções-padrão devem ser adotadas para o cuidado de todo e qualquer paciente independente do seu diagnóstico.12,15
A situação de risco dos trabalhadores da saúde merece atenção especial quanto às medidas de prevenção contra o HBV, sendo a vacinação a melhor forma de proteção e uma das intervenções mais relevantes de Saúde Pública, tornando possível o estabelecimento de programas de controle que buscam a eventual erradicação da hepatite B.3,16
Um aspecto de suma relevância em relação à proteção contra o HBV é a confirmação da soroconversão, realizada pelo teste sorológico anti-HBs, que identifica o desenvolvimento de anticorpos contra o HBV no individuo, servindo assim para avaliar a eficácia do esquema vacinal.17,18O desconhecimento da soroconversão acarreta em atraso nas medidas de prevenção e controle no caso de um acidente biológico, uma vez que a conduta a ser tomada pós-exposição depende do resultado desse teste.7,8
Os resultados do presente estudo mostram que mesmo conhecendo o risco de contrair o HBV e sabendo como evitá-los, os profissionais de enfermagem estariam expostos à contaminação, reforçando a necessidade de uma intervenção mais eficaz por parte dos gestores. Se faz necessária a adoção de medidas preventivas, entre elas a educação permanente e contínua destes profissionais em relação aos riscos e prevenções de acidentes ocupacionais, usa de equipamentos de proteção individual e coletiva, importância da vacinação contra a hepatite B e acompanhamento sorológico, bem como incentivar a notificação imediata dos casos visando obter uma dimensão mais aproximada desses eventos a fim de auxiliar na tomada de decisões corretivas e preventivas.
Apesar da obrigatoriedade e disponibilidade da vacina contra HBV nos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS), verifica-se que a situação vacinal dos profissionais de saúde ainda apresenta problemas associados à adesão à vacinação.3
Portanto, sendo os profissionais de enfermagem os mais expostos ao risco de transmissão de doenças em decorrência do acidente ocupacional envolvendo material biológico e diante da necessidade de se conhecer a cobertura vacinal desses profissionais da saúde, o presente estudo se propôs investigar o estado vacinal, o conhecimento sobre o risco de contaminação pelo HBV e as medidas de biossegurança adotadas pelos profissionais de enfermagem em um hospital público no interior paulista.
Métodos
Trata-se de um estudo descritivo, de corte transversal desenvolvido em um hospital público da cidade de Bauru, no Estado de São Paulo, abrangendo os profissionais de enfermagem, nas funções de auxiliares, técnicos e enfermeiros, de ambos os sexos.
Para a coleta de dados foi elaborado um questionário fechado contendo perguntas sobre dados sociodemográficos, aspectos relacionados ao trabalho, ao estado vacinal, conhecimento sobre o HBV e as normas de biossegurança. Este questionário foi submetido à apreciação de pesquisadores (pré-teste), para validação da forma e conteúdo, em relação aos objetivos do estudo, sendo as sugestões acatadas, sendo aplicado aos participantes, no período de janeiro a março de 2015.
Como critério de inclusão os profissionais deviam estar em exercício ativo de sua função e concordarem em participar do estudo mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Os dados foram armazenados em um banco de dados estruturado no programa Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 17.0 para Windows, e analisados por meio de estatística descritiva. Foi procedida a dupla digitação dos dados.
De acordo com os princípios éticos em pesquisa com seres humanos, foram tomadas precauções para que a confidencialidade e a privacidade dos sujeitos envolvidos no estudo fossem preservadas. O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Lauro de Souza Lima, Bauru/SP processo número 923.278/2014.
Resultados
Do total de 107 profissionais da saúde elegíveis para o estudo, três se recusaram a participar da pesquisa e oito estavam afastados no período da coleta em licença (prêmio ou saúde). Com isso, o grupo avaliado foi de 96 trabalhadores, correspondendo a 89,8% dos profissionais de enfermagem da instituição.
A grande maioria dos profissionais pertencia ao sexo feminino (87,5%). Em relação a faixa etária 75% dos participantes apresentavam idade de 40 anos ou mais. A categoria profissional a maior representação foi a de auxiliares de enfermagem (70,9%), seguida por enfermeiros (20,8%) e técnicos de enfermagem (8,3%). Destes profissionais 38,5% havia concluído o ensino técnico e 41,7%, o ensino superior (Tabela 1).
Caracterizações dos participantes do estudo segundo aspectos sociodemográficos
O tempo de experiência como trabalhadores da equipe de enfermagem variou de 1 a 48 anos, com uma média e desvio padrão de 20,7±9,79 anos de atuação profissional.
Dos 96 respondentes sobre o estado vacinal contra hepatite B, 82,2% declararam estar com o estado vacinal completo, enquanto 3,2% apresentavam-se imunizados incompletamente (1 ou 2 doses), 12,5% desconheciam seu estado vacinal e 2,1% receberam mais de 3 doses.
Apenas 48,9% dos indivíduos vacinados referiram ter realizado o exame de confirmação de imunização contra a hepatite B, o anti-HBs, 15,7% não se recordavam e 35,4% não realizaram a coleta de confirmação de imunização. A freqüência de realização de exame para confirmação da resposta vacinal pelos participantes de nível médio foi 47,4%, de nível técnico de 45,9% e nível superior foi de 52,5%, como observado na tabela 2.
Declaração de realização do exame anti-HBs para confirmação de soroconversão, segundo grau de escolaridade
A tabela 3 apresenta o conhecimento sobre hepatite B relatado pelos entrevistados. Quando questionados a respeito das formas de transmissão da hepatite B, 96,9% disseram que o vírus está presente no sangue e em fluidos corpóreos e 3,1% não souberam responder. A questão se a hepatite B pode ser adquirida no ambiente hospitalar através do contato com sangue e fluidos corpóreos em pele e/ou mucosa lesionada 94,8% disseram que sim e 5,2% não souberam responder. Ainda, 90,6% afirmaram concordar que a hepatite B é uma doença de fácil contaminação na ocorrência de acidente com material biológico, enquanto 2,1% não concordaram com essa afirmação e 7,3% não souberam responder.
Conhecimento sobre a hepatite B dos participantes do estudo
Quanto ao conhecimento dos profissionais das medidas de biossegurança, a maioria (97,9%) afirmou que possui equipamento de proteção individual (EPI) para realização das suas atividades, 89,6% responderam que receberam orientações sobre a utilização correta desses EPIs e 81,2% disseram que utilizam os EPIs corretamente.
Em relação ao descarte dos resíduos de serviços de saúde 90,6% relataram ter recebido orientações sobre o descarte e 92,7% disseram saber como descartar corretamente esses resíduos.
Ao serem questionados sobre sua participação em treinamentos específicos de prevenção e condutas frente à ocorrência de acidentes com material biológico 71,8% responderam ter participado de treinamentos com essa finalidade.
Discussão
Profissionais de enfermagem, independente do nível de formação, estão vulneráveis a contaminação pelos mais diversos micro-organismos. Quando comparados às outras categorias profissionais, pesquisas são unânimes em afirmar que no ambiente hospitalar a equipe de enfermagem sofre acidente com maior frequência.12,17
Atualmente, considera-se a hepatite B a doença infecciosa com maior probabilidade de ser adquirida pelos profissionais da saúde na execução de suas atividades laborais.19 A soroprevalência de infecção por hepatite B entre trabalhadores da saúde é de três a cinco vezes maior que na população em geral, sendo mais acometidos aqueles que realizam procedimentos invasivos.3,4 No entanto, o risco de aquisição do HBV, pode ser minimizado por meio de medidas preventivas pré-exposição, entre elas se destaca a imunização contra a hepatite B. A vacina apresenta eficácia de 90 a 95%, sendo considerada uma das medidas mais importantes para a prevenção desse vírus, e está indicada antes da admissão do profissional de saúde ou dos estudantes de cursos da área da saúde.20
No presente estudo, a proporção de profissionais que afirmaram ter completado o esquema de imunização foi de 84,3%. Resultados obtidos em estudo realizado em profissionais de saúde em um hospital universitário na cidade de Montes Claros/MG, constatou-se que 73,9% declararam estar completamente imunizados. Isto indica que muitos profissionais poderiam não estar protegidos contra a infecção pelo HBV, possivelmente porque não completaram o esquema vacinal ou não apresentaram resposta vacinal.19
No presente estudo, embora a maior parte dos indivíduos entrevistados (84,3%) tenha declarado estar com o esquema vacinal completo, não há garantia de cobertura vacinal com efetiva imunização contra hepatite B, uma vez que somente 48,9% relataram haver realizado a sorologia para a pesquisa de anticorpos anti-HBs, fato observado também por outros estudos.21-23
Uma das medidas profiláticas no controle da progressão da Hepatite B é o acompanhamento sorológico. A importância da realização da dosagem de anti-HBs após a vacinação é reconhecida, visto que a resposta à vacina depende de cada indivíduo e existe o risco de não se atingir níveis protetores de anticorpos sendo necessárias novas doses de reforço.3,17,18,24 No presente estudo observou-se a necessidade de reforço das doses em 2,1% dos profissionais que relataram ter realizado a sorologia para verificar a presença de anticorpos anti-HBs.
A resistência à vacinação ou mesmo a interrupção do esquema vacinal por parte dos profissionais da saúde se deve muitas vezes a fatores que constituem barreiras para a adesão à imunização, entre eles estão o receio de efeitos colaterais, falta de percepção do risco de infecção, ausência de informação sobre a transmissão, pressão no trabalho, dificuldades de acesso e custo da vacina.3,13,24
No Brasil a distribuição da vacina contra a hepatite B é feita na rede pública, sem custos para os usuários, consistindo em uma eficiente estratégia de adesão à imunização, fato observado na maioria dos estudos nacionais. 1,12,19,20 No entanto, o teste para verificar se houve efetiva imunização não é contemplado pelo programa, tendo como consequência a baixa adesão ao mesmo.3,7,24
A literatura apresenta dados de correlação entre grau de escolaridade e cobertura vacinal contra hepatite B, apontando que profissionais da área da saúde com nível superior realizam com maior frequência o esquema vacinal completo em detrimento das demais categorias.19,23
No presente estudo, também foi observada maior cobertura vacinal entre os profissionais com ensino superior. Foi possível constatar ainda, que independente da escolaridade, mais de 90% da equipe de enfermagem respondeu corretamente todas as questões levantadas sobre os riscos de contaminação pela hepatite B.
No entanto, é importante ressaltar que apesar do conhecimento sobre a doença, somente 81,2% dos profissionais entrevistados no presente estudo utilizava os EPIs necessários em sua rotina laboral, embora estes estivessem disponíveis em seus setores de trabalho.
Pesquisas apontam que os profissionais de enfermagem reconhecem a importância dos EPIs para realização dos procedimentos, amparados em noções de biossegurança, mas, embora informados, alguns fazem uso incorreto dos EPIs ou deixam de utilizá-los.10,12,15
Esses dados reforçam a necessidade de constantes investimentos em programas educacionais de orientação relacionados à biossegurança, tanto em hospitais públicos, quanto privados. A grande maioria das doenças infecciosas adquiridas em acidentes de trabalho poderia ser evitada por meio de programas preventivos de saúde e de segurança no trabalho, bem como com medidas de proteção individuais e coletivas, por meio do uso de EPI e equipamento de proteção coletiva (EPC), que constituem verdadeiras barreiras protetoras para o trabalhador.7,13,15 Além disso, a utilização de dispositivos e agulhas com mecanismos de segurança que evitam o reencape, inseridos em um programa abrangente de prevenção, podem reduzir de forma importante o risco dessa exposição.25
Com vista a esta questão, a NR 3214 estabelece diretrizes básicas para implantação de medidas de proteção em relação à segurança e à saúde dos trabalhadores, bem como daqueles que exercem atividades de promoção e assistência à saúde em geral. Com o objetivo de reduzir os riscos de exposição, não apenas na execução dos procedimentos, como também no descarte de materiais perfurocortantes os cuidados devem ser tomados em conjunto com o uso dos EPIs.
Estudos descritos na literatura têm demonstrado as consequências do manejo inadequado de resíduos em serviços de saúde que vão além do trabalhador que faz a segregação incorreta, alcançando profissionais que, pela natureza do trabalho, não entram em contato direto com o paciente, mas manuseiam os resíduos oriundos dessa assistência como é o caso da equipe do serviço de higiene e limpeza e dos coletores externos de resíduos de serviço de saúde.25
No presente estudo mais de 90,0% dos profissionais de enfermagem afirmaram já haver recebido informações sobre como proceder com o descarte dos resíduos de serviço de saúde e alegaram saber como fazê-lo. O conhecimento do descarte correto do material contaminado pode influenciar diretamente na redução de acidente ocupacional, principalmente com perfurocortantes, não só dentro da equipe de enfermagem, mas também, entre os trabalhadores da saúde. 12,14,15,25
Os resultados do presente estudo mostram que mesmo conhecendo o risco de contrair o HBV e sabendo como evitá-los, os profissionais de enfermagem estariam expostos à contaminação, reforçando a necessidade de uma intervenção mais eficaz por parte dos gestores. Se faz necessária a adoção de medidas preventivas, entre elas a educação permanente e contínua destes profissionais em relação aos riscos e prevenções de acidentes ocupacionais, usa de equipamentos de proteção individual e coletiva, importância da vacinação contra a hepatite B e acompanhamento sorológico, bem como incentivar a notificação imediata dos casos visando obter uma dimensão mais aproximada desses eventos a fim de auxiliar na tomada de decisões corretivas e preventivas.
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