Perfil e conhecimento de gestantes sobre o diabetes mellitus gestacional

Profile and knowledge of pregnant women about gestational diabetes mellitus

Perfil y conocimiento de gestantes sobre el diabetes mellitus gestacional

Este trabalho está sob uma Licença Internacional Creative Commons Atribuição 4.0.

O diabetes mellitus (DM) é definido como uma anormalidade endócrino-metabólica, caracterizado por uma deficiência absoluta do hormônio insulina ou por uma resistência à ação desta, o que interfere na entrada de glicose na célula e aumenta a concentração plasmática.¹

O DM, em conjunto com a hipertensão arterial sistêmica (HAS), é responsável pela primeira causa de mortalidade e de hospitalizações no Sistema Único de Saúde (SUS) e representa, ainda, mais da metade do diagnóstico primário em pessoas com insuficiências renais crônicas submetidas à diálise. Estima-se que, após conviver por 15 anos com o DM, 2% dos indivíduos acometidos apresentarão cegueira, 10% problemas visuais graves, de 30% a 45% algum grau de retinopatia, de 10% a 20% algum grau de nefropatia, de 20% a 35% algum grau de neuropatia, e de 10% a 25% apresentarão doenças cardiovasculares.¹

A classificação atual do DM proposta pela Associação Americana de Diabetes (ADA) e adotada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) é baseada em sua etiologia e não no tipo de tratamento. Inclui quatro classes clínicas: Tipo 1 (DM1), Tipo 2 (DM2), outros tipos específicos de DM e diabetes mellitus gestacional (DMG), sendo essa última definida como qualquer intolerância à glicose, de magnitude variável, diagnosticada ou reconhecida pela primeira vez durante a gravidez. Ela é o distúrbio metabólico mais corriqueiramente encontrado durante a gestação, com prevalência entre 3 a 13% das gestações. No Brasil, há uma prevalência de DMG de 7,6% entre as gestantes com mais de 20 anos.^2,3

Funcionalmente, a redução na atividade da insulina durante a gravidez resulta em um estado metabólico que objetiva prover grande quantidade de nutrientes para o desenvolvimento fetal. Entretanto, o aumento da demanda metabólica requer uma cuidadosa regulação hormonal que, quando inadequada, pode levar a anormalidades associadas à ontogênese fetal ou mesmo ao desenvolvimento pós-natal.⁴

Na mãe, a hiperglicemia pode elevar a incidência de pré-eclâmpsia na gravidez atual, além de aumentar a chance de desenvolver diabetes e tolerância reduzida a carboidratos no futuro e mulheres que desenvolvem pré-eclâmpsia têm potencialmente maior risco do que aquelas que desenvolvem hiperglicemia. No feto, a DMG está associada às possíveis morbidades decorrentes da macrossomia e, no neonato, hipoglicemia, icterícia, e sofrimento respiratório, além da policitemia e hipocalcemia.^3,5,6

O diagnóstico de DMG é feito de diferentes formas, em diferentes países. Em geral, os procedimentos abrangem duas fases: a triagem e a confirmação diagnóstica. Segundo a Associação Americana de Diabetes (ADA), o protocolo mais utilizado para a triagem é o que preconiza a avaliação da glicemia plasmática 1 h após a ingestão de 50 g de glicose, independente do horário da última refeição. Esta avaliação é realizada entre a 24ª e 28ª semana gestacional.⁴

No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda que o rastreio de DMG deve ser feito na primeira consulta do pré-natal a partir da glicemia de jejum e do teste oral de tolerância com 75 g de glicose. Os valores glicêmicos da gestante costumam ser menores no primeiro trimestre gestacional, sendo estimado como valor de referência negativo para DMG a glicemia inferior a 85 mg/dL. Se valores iguais ou superiores a 85 mg/dL forem obtidos na avaliação entre a 20ª/24ª semana gestacional, o rastreamento será considerado positivo. Valores acima de 110 mg/dL confirmam o DMG em qualquer fase da gestação.⁴ Um diagnóstico adequado e precoce do diabetes, além da percepção das alterações da tolerância à glicose, permitem a adoção de medidas terapêuticas que visam evitar e postergar as complicações da patologia, contribuindo para preservar a saúde do binômio materno-fetal.³

À semelhança do que é feito para os outros tipos de diabetes, o tratamento do DMG inclui dieta individualizada, prática de atividade física e, quando indicado, o uso de medicação. A prescrição de dieta e de atividade física constitui-se na etapa inicial e, se as metas glicêmicas preconizadas não forem alcançadas em duas semanas, o tratamento farmacológico é instituído. O tratamento padrão para o diabetes gestacional é a insulinoterapia subcutânea. Entretanto, o uso de insulina é complexo, de maior custo e de menor aceitação pelas pacientes, pode, adicionalmente, acarretar ganho indesejado de peso. Como alternativa terapêutica, medicações orais como a gliburida e a metformina mostraram-se, recentemente, de efetividade comparável à da insulina no tratamento do diabetes gestacional^.7

O tratamento multidisciplinar estruturado do diabetes gestacional pode proporcionar desfechos maternos e fetais semelhantes aos de gestações de baixo risco. A reavaliação e a orientação pós-parto identificam precocemente mulheres com alteração metabólica, possibilitando a adoção de ações de prevenção.⁷

Nesta contextualização, o objetivo deste trabalho foi avaliar o perfil epidemiológico, socioeconômico, clínico-obstétrico bem como identificar o conhecimento em relação ao diabetes mellitus gestacional de gestantes atendidas em um Centro Especializado de Saúde da Mulher de uma Unidade Básica de Saúde (UBS) de Lajeado/RS.

A população estudada foi de gestantes atendidas num Centro Especializado de Saúde da Mulher de uma UBS de Lajeado/RS, no período de 15 de abril a 15 de maio de 2017. O contato para participação foi feito na própria UBS, antes ou após a consulta da gestante, sendo que das 28 em atendimento no período, 20 participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Univates (Parecer 1.958.479), constituindo, assim, a amostra da pesquisa.

As gestantes foram abordadas pela pesquisadora principal e auxiliares enquanto aguardavam suas consultas de pré-natal na UBS e convidadas a participar do estudo. As participantes da pesquisa responderam três questionários: identificação do perfil epidemiológico, socioeconômico, clínico-obstétrico (elaborados pelos autores com base na proposta de Moreschi et al.); avaliação do conhecimento das gestantes sobre diabetes por meio do Diabetes Knowledge Questionnaire (DKN-A); e um roteiro de entrevista com gestantes com DMG (também elaborado pelos autores). ¹

O DKN-A é um questionário traduzido para a língua portuguesa por Torres, Hortale e Schall, e caracteriza-se por ser de autopreenchimento com 15 itens de múltipla escolha, sobre diferentes aspectos relacionados ao conhecimento geral de DM cuja escala de medida é de 0-15 e cada item é medido com escore 1 para resposta correta e 0 (zero) para incorreta. As 15 questões versam sobre diferentes aspectos relacionados ao conhecimento geral de DM e apresenta cinco amplas categorias: a) fisiologia básica, incluindo a ação da insulina; b) hipoglicemia; c) grupos de alimentos e suas substituições; d) gerenciamento de DM na intercorrência de alguma outra doença; e) princípios gerais dos cuidados da doença^{. 8}

Os itens de 1 a 12 necessitam de apenas uma resposta correta. Diferentemente do que ocorre para os itens de 13 a 15, nos quais algumas respostas são corretas e todas devem ser conferidas para obter o escore 1. Dessa forma, um alto escore indica maior conhecimento sobre DM.

Os dados foram tabulados em planilha Excel e apresentados em gráficos e tabelas por meio de estatística descritiva.

Participaram da pesquisa 20 gestantes, atendidas num Centro Especializado de Saúde da Mulher de uma UBS do município de Lajeado/RS (Tabela 1). A maioria delas (85%) são jovens e adultas de 15 a 35 anos, brancas (85%), naturais de Lajeado (35%), casadas ou em união estável (75%), com ensino fundamental ou médio (80%).

Tabela 1
Caracterização socioeconômica das gestantes do Centro Especializado de Saúde da Mulher participantes da pesquisa

Um total de10% das gestantes participantes da pesquisa relatou doença prévia, contudo, 55% utilizavam medicação durante a gestação (Tabela 2). A maioria estava em sua primeira gestação (35%). Chama a atenção que 65% não praticavam atividade física e também 65% não consultaram nutricionista no último ano, mesmo que o serviço esteja disponível na Estratégia de Saúde da Família das participantes.

Tabela 2
Perfil gestacional e nutricional das participantes do Centro Especializado de Saúde da Mulher da pesquisa

Legenda: n/d: não responderam

Em relação ao conhecimento que as gestantes apresentam sobre Diabetes Mellitus e problemas de saúde na gestação, 18 (90%) possuíam informação e atualização sobre temas de saúde e duas gestantes (10%) não se mantinham informadas (Tabela 3). Quinze gestantes (75%) já ouviram falar sobre o diabetes mellitus gestacional. Das gestantes que participaram da pesquisa, seis (30%) conheciam alguém com DMG. Com base nas respostas dos questionários, nenhuma gestante apresentava diabetes mellitus antes da gestação e nenhuma gestante apresentou DMG em gestação anterior. Apenas uma das gestantes que participou da pesquisa apresentava DMG na gestação atual.

Tabela 3
Conhecimento das gestantes sobre diabetes mellitus gestacional

A frequência e o percentual de respostas corretas das pessoas com diabetes nos itens do instrumento DKN-A estão apresentados na Tabela 4. As questões que tiveram maior frequência de acertos foram as de número 2 e 4, com 70%, sendo que a questão 2 está relacionada com o controle mal feito do diabetes, que pode aumentar a chance de complicações mais tarde, e a questão 4 sobre a constituição da manteiga. Todavia, as que tiveram menor frequência foram as questões 6, 8, 15 e 9, com 5%.

Tabela 4
Frequência e percentual de respostas corretas, das pessoas com diabetes para os itens do instrumento DKN-A

A população de gestantes que participou da pesquisa apresenta faixa etária predominantemente entre 15 e 35 anos (17 indivíduos, 85%). Apenas três (15%) gestantes tinham mais de 35 anos.

Em relação ao estado civil, dez (50%) eram casadas, cinco (25%) estavam em união estável e cinco (25%) eram solteiras. Das gestantes que participaram da pesquisa dezessete (85%) eram brancas, duas (10%) eram negras e uma (5%) era parda.

Em relação à escolaridade observou-se que três (15%) das participantes possuíam ensino superior. Uma (5%) gestante que participou da pesquisa possuía ensino técnico. Seis (30%) gestantes possuíam o ensino médio completo. Dez (50%) gestantes que participaram da pesquisa possuíam apenas o ensino fundamental. A baixa escolaridade é um fator de risco, pois pode favorecer a não adesão ao plano terapêutico, pela dificuldade para ler e entender a prescrição, bem como pode limitar o acesso às informações, devido ao comprometimento de leitura, escrita e fala.⁹

Em relação à naturalidade, sete gestantes (35%) eram de Lajeado, uma (5%) de Nova Bréscia, uma (5%) de Carazinho, uma (5%) de Canoas, uma (5%) de Sapiranga e nove (45%) eram de fora do Rio Grande do Sul. Dado que demonstra que Lajeado recebe migrantes de várias cidades que estão acessando os serviços de saúde.

A renda familiar das gestantes participantes da pesquisa variou de um a cinco salários mínimos. Assim sendo, nove (45%) tinham renda mensal de um salário mínimo, nove (45%) tinham renda mensal de entre um e três salários mínimos e duas (10%) gestantes tinham renda mensal entre três e cinco salários mínimos. A renda mensal das mulheres pesquisadas pode contribuir para o desenvolvimento da patologia, pois, nestas condições, é mais difícil desenvolver uma vida saudável, comprar alimentos benéficos à saúde e essenciais à manutenção das taxas glicêmicas normais, além de dificultar a prática de atividades físicas.

Em relação às características clínico-obstétricas das gestantes participantes da pesquisa, apenas duas (10%) apresentavam doença pré-existente. Uma característica positiva observada é que todas as 20 gestantes informaram não fazer uso de álcool/tabaco/drogas ilícitas. Já quanto ao uso de medicação, 11 (55%) informaram que faziam uso de medicamentos durante a gestação conforme prescrição médica.

Quanto ao número de gestações, os dados encontrados variaram de zero até seis gestações. Sendo que sete (35%) informaram ter tido uma gestação prévia. Além desses dados, também foi questionado quanto ao número de cesáreas e seis (30%) gestantes já passaram por uma cesárea prévia, três (15%) não passaram por cesárea anteriormente e 11 (55%) não informaram esse campo do questionário.

Em relação ao número de filhos vivos houve variação de zero até seis filhos vivos. Uma (5%) não tinha filho vivo, sete (35%) tinham um filho vivo, uma (5%) tinha três filhos vivos, uma (5%) tinha quatro filhos vivos, uma (5%) tinha seis filhos vivos e nove (45%) não informaram esse campo do questionário.

Um dado alarmante é que a maioria das gestantes (65%) que participaram da pesquisa não praticava atividades físicas. Como se sabe, a prática de atividades físicas na gestação, na ausência de contraindicações, é benéfica, visto que reduz a glicemia e contribui com a redução do ganho excessivo de peso materno. Assim, as mulheres que realizavam exercícios previamente à gestação podem continuar ativas.⁷

Também foi questionado quanto à consulta com nutricionista no último ano e sete (35%) responderam que foram, 13 (65%) gestantes responderam que não. É importante salientar que as gestantes que são classificadas com IMC normal, não são encaminhadas à nutricionista e informações nutricionais são passadas pela equipe que atende a gestante.

A ideia da alimentação saudável tem sido disseminada à população de maneira mais vigorosa nos últimos anos, tanto pelos meios de comunicação, quanto por profissionais especializados no assunto. Sabe-se que o controle do peso é fundamental durante a gestação, sendo necessário haver escolhas alimentares que garantam um apropriado ganho de peso, controle glicêmico e ausência de corpos cetônicos.

A consulta de pré-natal é importante para a transmissão de informações para as gestantes. A principal finalidade da atenção pré-natal é acolher a mulher desde o início da gravidez, assegurando, ao fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável. Dessa forma, busca-se garantir uma gestação mais tranquila, sem muitas intercorrências, com objetivo de atingir o bem-estar materno e do recém-nascido. Entretanto, muitas vezes as gestantes recebem orientações; todavia, isso não significa que as mulheres estão aprendendo e mudando seu comportamento. Isso se relaciona com o nível de escolaridade e com a renda mensal das gestantes. Embora as gestantes sejam orientadas sobre ter uma alimentação saudável e praticar exercícios físicos, elas apresentam dificuldade de adesão.¹⁰

De maneira geral, as gestantes não apresentavam um bom conhecimento a respeito da própria gestação, visto que tiveram dificuldades para responder alguns campos do questionário. Sendo que o conceito “paridade” não foi bem entendido pelas mulheres. Tal dificuldade para responder algumas partes do questionário está diretamente relacionada com o nível de escolaridade das gestantes.

Durante a aplicação do questionário, muitas gestantes tiveram que consultar a Caderneta de Gestação para responder a idade gestacional, ou seja, não sabiam muitas vezes nem a semana gestacional em que se encontravam. Além de identificar o conhecimento que as gestantes possuíam acerca do DMG, este estudo identificou o conhecimento que as gestantes possuíam acerca do DM por meio do questionário DKN-A. Considera-se que, para apresentar um bom nível de conhecimento neste questionário, é necessário apresentar escore superior a oito e todas apresentaram escore inferior. Assim, constatou-se que as gestantes possuíam um conhecimento insatisfatório acerca da doença.

A questão seis do DKN-A questionava o significado da presença de cetonas na urina, que é um elemento prejudicial para pessoas com diabetes, pois as cetonas são produzidas quando a glicemia não está bem controlada. Esse fato pode indicar que não há insulina disponível o suficiente para levar a glicose a partir da corrente sanguínea para as células produzirem energia, sendo ela proveniente de outras fontes (gorduras).

No que se refere à temática da questão oito, as gestantes acertariam se soubessem que, se uma pessoa que está tomando insulina e apresenta uma taxa alta de açúcar no sangue ou na urina, assim como presença de cetonas, ela deve: manter a mesma quantidade de insulina e a mesma dieta, e fazer um exame de sangue e de urina mais tarde. Na questão nove, as gestantes eram solicitadas a responder o que fazer quando uma pessoa com diabete está tomando insulina e fica doente ou não consegue comer a dieta receitada. A pessoa deve usar hipoglicemiante oral para diabetes ao invés de insulina. Na questão 15 abordou-se a substituição de alimentos e, mais uma vez, as gestantes demostraram desconhecimento sobre a temática. Assim, se uma pessoa não estiver com vontade de comer o pão francês permitido na dieta para o café da manhã, a resposta adequada seria: trocar por dois pães de queijo médios.

Outros estudos que analisaram o conhecimento sobre diabetes, utilizando o questionário DKN-A também encontraram conhecimento insatisfatório acerca da doença. Já estudo realizado na Indonésia, com pessoas com diabetes em terapia com insulina e que têm um alto nível de conhecimento, resultou em um nível de adesão moderado; portanto, sem correlação significativa entre conhecimento e adesão. Em estudo nacional, constatou-se que pacientes com DM, mesmo tendo acompanhamento multidisciplinar, apresentam baixo nível de conhecimento sobre a patologia e suas complicações. Outro estudo nacional realizado com pessoas com DM acompanhados por uma UBS verificou que apenas 35,4% dos indivíduos incluíram-se na categoria do bom conhecimento sobre o DM. ^11-13

Frente ao exposto, destaca-se que a atenção multiprofissional representa uma estratégia importante para promover o conhecimento das pessoas acerca do diabetes. Estes profissionais possuem ferramentas necessárias para desenvolver práticas educativas visando o conhecimento sobre seu estado de saúde e adesão à terapia proposta. A falta de conhecimento, atitude inadequada e prática inadequada foram encontradas em pesquisa realizada em Dhaka, Bangladesh. Os autores sugerem que sejam implementados programas educacionais estruturados sobre diabetes para ajudar os pacientes a viver uma vida produtiva. Este conhecimento é importante a todas as pessoas, porém, neste estudo foi abordada a importância do público de gestantes, visto a elevada prevalência de casos de DMG. Este agravo pode implicar em consequências prejudiciais tanto para a mãe quanto para o recém-nascido. Portanto, é imprescindível que as gestantes se apropriem do conhecimento acerca do DM com vistas à prevenção do DMG e também a diminuição das consequências geradas pela patologia mal tratada.^14,15

Através dos resultados obtidos na análise do conhecimento das gestantes que participaram da pesquisa, pode-se aproximar esta pesquisa com outras nas quais se observaram justamente o que se encontrou com a aplicação dos questionários. Evidenciou-se que as gestantes fazem consultas pré-natais, não obstante não adquirem o conhecimento necessário, seja pela dificuldade de compreensão, seja por uma falha do próprio sistema de saúde que não oferece informação suficiente. Nos relatos detectou-se que alguns pontos devem ser priorizados pelos profissionais de saúde atuantes na atenção a gestantes. Um dos fatores foi a falta de orientações adequadas durante o pré-natal, principalmente, diante do seu diagnóstico de diabetes gestacional. Muitas gestantes não sabiam a consequências do DMG e não mudaram seu estilo de vida para o controle glicêmico.²

No município onde foi realizada essa pesquisa, há grupos de gestantes em várias UBS, bem como as ESF trabalham para melhor atender às mesmas. Assim, caso haja interesse por parte da gestante em buscar mais conhecimentos, isso se torna possível e representa um ganho efetivo de informações e diminuição de problemas clínicos para a gestante e o feto.

O desconhecimento relatado pelas gestantes não significa que elas não tenham recebido orientações por parte dos profissionais de saúde no período do pré-natal. Entretanto, representa a necessidade de se buscar estratégias educativas voltadas para as subjetividades inerentes a cada gestante para facilitar as ações preventivas de autocuidado e adesão ao pré-natal.²

Contudo, é importante salientar que é necessário que haja mais orientação sobre o controle do peso durante a gestação. Infelizmente, muitas mulheres não cuidam adequadamente da alimentação durante a gravidez, o que aumenta o risco de patologias, como o diabetes mellitus gestacional.

O ganho de peso na gestação é um fator prognóstico da evolução e do desfecho da gravidez. Nos últimos anos, tem-se verificado o aumento na prevalência de gestantes com ganho ponderal acima do aceitável, com consequências maléficas tanto para a mãe quanto para o concepto. Estudo sobre fatores de risco e consequências relacionadas com o ganho de peso excessivo na gestação identificou como fatores de risco mais relevantes: o estado nutricional prévio à gestação, a escolaridade, paridade, idade materna, situação conjugal, fatores psicológicos, hábito de fumar, atividade física, altura e consumo alimentar. Dentre os efeitos deletérios encontrados, destacam-se retenção de peso pós-parto, obesidade ao longo da vida, estrias, edemas, pré-eclâmpsia, desordens hipertensivas, diabetes, distócia, macrossomia, parto cirúrgico e hemorragias. Portanto, é necessário controlar o peso e manter uma alimentação saudável prévia à gestação, particularmente quando se tratar de mulheres com DM. Além disso, o estudo mostra que um programa de assistência de enfermagem ajuda a controlar o ganho de peso materno e do bebê e melhora tanto a taxa de peso gestacional quanto a taxa de tipo de parto eutócico. Estes resultados podem apoiar a implementação de um programa de cuidados de enfermagem, com realização de monitoramento nutricional e de atividade física no processo de gestação.¹⁶

No estudo, foi constatado que diante da identificação do perfil das gestantes estudadas, encontraram-se alguns fatores negativos quanto ao conhecimento das mulheres sobre o DMG. Um dos fatores que estão associados a esta falta de conhecimento relaciona-se com a baixa escolaridade da maioria das gestantes.

Com base nos resultados obtidos pela aplicação dos questionários observou-se que mesmo a gestante que possuía DMG, não apresentava um bom conhecimento sobre a doença. Dessa forma, alguns pontos devem ser priorizados pelos profissionais de saúde atuantes na atenção à gestante, já que o DMG implica alto risco para mãe e para o recém-nascido. As complicações mais frequentemente associadas ao diabetes gestacional são a prematuridade, a macrossomia, a distocia de ombro, a hipoglicemia e a morte perinatal.

O diagnóstico adequado e precoce do diabetes permite que as gestantes com DMG adotem medidas terapêuticas que visem evitar e postergar as complicações da patologia, contribuindo para preservar a saúde do binômio materno-fetal. A terapia nutricional é a primeira opção de tratamento para as gestantes, e a prática de exercício físico leve a moderado deve ser estimulada na ausência de contraindicações obstétricas. O tratamento medicamentoso está recomendado quando os alvos glicêmicos não são atingidos. O tratamento tradicional do diabetes gestacional é a insulinoterapia, embora mais recentemente algumas medicações orais venham sendo consideradas uma opção segura e eficaz.

Sendo assim, o tratamento multidisciplinar estruturado do diabetes gestacional pode proporcionar desfechos maternos e fetais semelhantes aos de populações de baixo risco. Em síntese, deve haver educação em saúde e os profissionais de saúde podem averiguar se as gestantes compreendem as informações que são disponibilizadas e se elas alteram seu comportamento e aderem às recomendações. Logo, a educação em saúde gestacional é uma estratégia de promoção da saúde e prevenção de doenças do binômio materno-fetal. O cuidado deve estar centrado nas questões do dia-a-dia das gestantes, na valorização de sua autonomia, baseando-se na realidade na qual estão inseridas.