INTRODUÇÃO

A vigilância epidemiológica (VE) é definida como um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, detecção e a prevenção de qualquer mudança de fatores determinantes à saúde. As ações da vigilância estão entre as mais antigas atividades conhecidas de saúde pública, desde Hipócrates 400 anos AC.^1,2

Numa primeira etapa, a definição de vigilância epidemiológica foi aplicada ao controle individual dos casos, ou seja, a observação da evolução de pacientes infecciosos, confinados ou suspeitos e seus contatos. Mais tarde começou a ser aplicado mais amplamente à análise e observação de algumas doenças nas comunidades, por exemplo, malária, varíola, febre amarela, etc.³

O conhecimento do perfil de ocorrência de doenças e agravos está na dependência dos serviços da VE bem estruturado, com condições de captar, consolidar e analisar as informações acerca do processo saúde-doença, gerar indicadores de acompanhamento e, em caso de surtos e epidemias, detectá-los precocemente para agir em tempo oportuno. Portanto, suas funções estão pautadas na tríade informação-decisão-ação. Contudo, apesar de sua importância, os sistemas de informação ainda vêm sendo subutilizados, muitas vezes em virtude do excesso de atividades e da falta de tempo por parte da gestão e dos profissionais.^4,5Os elementos essenciais das atividades de vigilância, que servem para caracterizá-la, são de caráter de atividade contínua, permanente e sistemática.⁶

Essa caracterização dos elementos essenciais da VE busca romper com o modelo de atenção à saúde com enfoque biológico na doença. Adota um novo paradigma que procura conhecer o que determinam e condicionam o aparecimento de um agravo nos espaços coletivos para implementar medidas de controle eficazes. A epidemiologia neste novo contexto, está inter-relacionada ao social, economia, política e globalização.⁷

A definição de epidemiologia mais comumente usada como ''disciplina'' que estuda '' fatores de risco '' nas 'populações' hoje é considerada por alguns como ''ciência'' que aborda ''determinantes'' e que opera do indivíduo para o mundo.. A compreensão atual da saúde passa pelo exame conjunto das características individuais de sua organização como grupo ou população humana, de suas potencialidades ambientais e de desenvolvimento e de seu sistema de proteção social.⁸

Neste enfoque do modelo não biológico da doença a atuação da VE se faz necessária. Desde seu início, constituiu um dos principais desafios técnicos encontrados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), sendo a epidemiologia incorporada às políticas, aos programas e às práticas necessárias e obrigatórias dos serviços de saúde. Permitiu-se assim, que as informações de cunho epidemiológico acerca dos problemas de saúde fossem geradas continuamente, a níveis regionais e locais. Com essa ampliação, objetivou principalmente a detecção precoce de Doenças de Notificação Compulsória (DNC) e agravos à saúde. ⁹

A VE estava enraizada na dinâmica dos serviços primário da saúde, sendo quando desenvolvida pelos serviços terciários a saúde, era caracterizado praticamente pelo registro das DNC, sendo uma função atribuída as Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), ato este regulamentado pela Portaria n° 2.616, de 12 de maio de 1998.^10,11

O Ministério da Saúde (MS) reconhecendo que os hospitais são instituições importantes no sistema de controle de doenças e agravos, devido ao grande fluxo de usuários, decidiu assim, criar através da portaria n° 2.529 de 23 de novembro de 2004, os Núcleos Hospitalares de Epidemiologia (NHE) com o intuito de apoiar as três esferas de gestão (Municipal, Estadual e Nacional) com informações técnicas da VE em hospitais.¹²

Segundo estudo o MS compreende os NHE como subsistemas articuladores e catalisadores para o desencadeamento de ações de prevenção e controle de agravos, e vem estimulando amplamente essa estratégia, que deve ser realizada de modo articulado aos setores estratégicos da unidade hospitalar, como o Núcleo de Segurança do Paciente, Serviços de Arquivo Médico e de Patologia; Comissões de Revisão de Prontuário, de Óbitos e de Controle de Infecção Hospitalar; Gerência de Risco Sanitário Hospitalar; farmácia e laboratório.^12-13

Considerando o NHE como imprescindível ferramenta das ações de vigilância e na gestão hospitalar, a possibilidade de realizar uma revisão integrativa da literatura sobre o assunto permite analisar como os núcleos de vigilância epidemiológica estão organizados.

Nesse sentido, e por considerar a epidemiologia hospitalar um aspecto essencial para a assistência à saúde de qualidade suscitaram-se inquietações no sentido de conhecer a funcionalidade dos NHE. Além disso, acredita-se que esse estudo apresente contribuições para uma discussão sobre como os enfermeiros compreendem e atuam na VE no ambiente hospitalar.

E levando-se em consideração que a regulamentação dos NHE é relativamente recente, vale destacar a escassez de estudos nessa vertente, motivo pelo qual se justifica este trabalho, considerando que o mesmo possa incentivar e contribuir para novas publicações dentro desta temática.A despeito desse cenário desafiador o presente estudo teve por objetivo avaliar a partir de uma revisão de literatura o funcionamento dos Núcleos de Vigilância Epidemiológica no contexto hospitalar.

MÉTODOS

O presente estudo trata-se de uma revisão integrativa e qualitativa de literatura. Esse método proporciona a síntese de conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de resultados de estudos significativos na prática, e se desenvolve por meio da aplicação de estratégias científicas como avaliação de relevância e validade dos estudos encontrados; coleta, síntese e interpretação dos dados oriundos de pesquisa que limitam o viés de seleção de publicações e possibilitam a avaliação crítica das mesmas.¹⁴

A busca dos estudos ocorreu no período de janeiro a março de 2018, tendo como critérios de inclusão: texto completo no idioma português, com os anos das publicações entre 2007 e 2017, optou-se pelo período de dez anos por corroborar com dados atuais, que estivesse nas bases de dados nacionais/especializadas na área da saúde, e que apresentassem uma abordagem acerca dos núcleos de vigilância epidemiológica, indexados nas bibliotecas de bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Biblioteca Digital Brasileira de teses e Dissertações (BDTD), e que contenham no título ou no resumo, os descritores indexados nas bases de dados referidas.

Para a realização da busca, foram utilizadas combinações com os seguintes descritores controlados: Vigilância Epidemiológica/Epidemiologia; Enfermagem/Epidemiologia e Epidemiologia/Serviços de Vigilância Epidemiológica aplicando o recurso Boleano “and”.^14,15

A busca às bases de dados se deu de forma ampla e diversificada, contemplamos a procura pela confiabilidade e fidedignidade que as publicações destas podem transmitir. Inicialmente, foi possível evidenciar uma amostragem com 642 publicações (artigos científicos, dissertações e teses) na base de dados BVS, na base de dados BDTD, foram evidenciadas1149 publicações. Estas passaram por um processo de análise com base nos títulos e resumos, para a seleção dos estudos que efetivamente formariam a amostra de análise a atender aos objetivos. Após a leitura crítica dos títulos e resumos dos estudos selecionados, dez publicações foram eleitas por atender ao objetivo do estudo e apresentarem aspectos que respondiam à questão norteadora. O detalhamento da busca nas bases de dados está descrita na Tabela 1.

2018.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

No Quadro 01 estão apresentadas as publicações selecionadas para essa revisão integrativa qualitativa, com referência as respectivas bases de dados, títulos das publicações, autores, periódicos, objetivo principal e as considerações utilizadas em cada publicação.

De acordo com os vários objetivos apresentados e discutidos pelos autores dos estudos analisados, todos têm estreita relação com a finalidade de implantação e funcionalidades nos NHE pelo MS.

Os Núcleos de Vigilância Epidemiológica Hospitalar (NVEH) devem desenvolver ações que visam à detecção e a investigação de qualquer agravo suspeito ou confirmado de DNC atendido no hospital, utilizando para isso as normas de vigilância epidemiológica nacional, estaduais e municipais.^16-17 É um setor responsável pelo planejamento e execução das ações de epidemiologia hospitalar que possibilita descrever e identificar o surgimento de novas, a reemergência de outras, mudanças na história natural de outras doenças e ajudar na prevenção de ocorrência de epidemias de maneira precoce.¹⁸

O MS reconhece nos NHE subsistemas articuladores e catalisadores para o desencadeamento de ações de prevenção e controle de agravos, e vem estimulando amplamente essa estratégia. ¹³

As ideias que mais prevaleceram, é de que as ações em VE englobam princípios científicos que podem ser aplicados por qualquer pessoa, seja ele profissional da saúde ou não, e em qualquer lugar e espaço, desde que, seja capacitado para tal, segundo a Portaria Nº 104, de 25 de janeiro de 2011.¹⁹Contudo, quando se trata dos NHE, estes só podem acontecer numa abordagem constituída pelo trabalho em equipe envolvendo profissionais de saúde capacitados.²⁰

Da análise do conteúdo das publicações, emergiram três categorias as quais são mencionadas como aquelas utilizadas para funcionalidade dos NHE, no sentido de realizar a avaliação do contexto, (fatores que influenciaram ou dificultam na funcionalidade: 1) O funcionamento dos NHE de acordo com as portarias ministeriais que os institui: Componente Estrutura: Estrutura física (Instalações e recursos materiais); Recursos humanos: Equipe (quantidade e qualidade.^2,21,222) Os avanços e desafios dos NHE no Brasil: Componente Processo: Práticas operacionais I (Sistema de busca ativa para a detecção de DNC; Notificação e investigação de DNC; Analise e divulgação das informações do SINAN); Práticas operacionais II: (Notificação imediata de doenças); Práticas operacionais III: (Divulgação de relatórios das DNC; Monitoramento e divulgação do perfil de morbimortalidade; Investigação de surtos de DNC no âmbito hospitalar; Capacitações sobre VEH; Campo de estágio em VEH; Gestão: (Fluxo com a farmácia do hospital; Parceria com CCIH)²³; 3) A participação da Enfermagem no contexto dos NHE (atuação dos (as) enfermeiros (as) no NHE)^4,7,22,24.

A primeira categoria que emerge diz respeito às instalações físicas e aos recursos materiais, é uma das mais requeridas pelas equipes dos NHE, trata-se também da primeira avaliação que aparece mais frequentemente nos relatórios oficiais de pesquisa sobre a funcionalidade dos NHE´s, sendo apontada como um dos principais obstáculos em relação ao desempenho e à qualidade dos serviços de saúde.²⁵

A funcionalidade dos NHEs em vários estudos aponta para problemas relacionados às instalações e aos recursos materiais, como a falta de equipamentos de informática, telefone, fax, e internet, destacou-se também a falta de linha telefônica direta, o que facilitaria e agilizaria a comunicação entre as instituições e possibilitaria que as notificações e informações fossem encaminhadas em tempo oportuno. Determinado estudo que aborda sobre o processo de trabalho da enfermagem nos Núcleos Hospitalares, aponta também que muitos dos NHE não possuem sala própria e estão comumente dividindo espaço com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), essas situações por vezes podem dificultar o andamento das atividades do núcleo, dispersando diminuindo o foco dos membros da equipe.⁷

A disponibilidade dos equipamentos de informática em todos os núcleos vem sendo adquiridos com recursos oriundos do financiamento proveniente do incentivo referenciado pela SVS/MS para os núcleos.. Esse incentivo financeiro se torna de fundamental importância, para uma melhoria nas instalações físicas e na compra de materiais necessários para um bom funcionamento e trabalho dos NHE.^{26, 27}

Na categoria ‘recursos humanos’, ficou evidenciado que problemas de quantitativo de recursos humanos são citados frequentemente na literatura nacional sobre NHE. A composição do quadro de profissionais dos NHE apresenta-se diversificada, sendo grande parte composta por profissionais médicos e enfermeiros.^18,28

Em contrapartida, o estudo sobre avaliação da Rede de Núcleos Hospitalares de Epidemiologia do Estado de São Paulo observou-se que nos recursos humanos há o predomínio de enfermeiros em relação aos médicos, apontando com essa diferença uma das principais reivindicações dos coordenadores desses núcleos, considerado por eles como uma das dificuldades de inter-relação da coordenação do núcleo com a equipe médica. Além disso, ainda afirma que, no que se refere à qualificação de profissionais, a ausência de médicos, constitui-se em um dos principais problemas apontados, além da necessidade de capacitação e sensibilização para estes profissionais e os demais que compõem a equipe dos NHE ²⁹. Observou-se aindaque hospitais de pequeno e médio porte na cidade de Botucatu/SP demonstraram, no que se refere à capacitação profissional, grande maioria dos coordenadores do NHE’s informaram ter participado de capacitações iniciais e que estão vinculados a atividade de educação permanente, geralmente com periodicidade mensal.^2,29

Considerando que a VE em âmbito hospitalar é um campo de atuação profissional recente, instituído em 2004, observou-se consenso entre a recente implantação dos serviços e a preocupação dos profissionais em organizar seus processos de trabalho. O que pode ser identificado em geral foi que há uma maior presença de enfermeiros, como força de trabalho nos NHE, desenvolvendo grande parte das atividades realizadas. E que ainda persiste o reduzido número de profissionais com preparo técnico específico, com no mínimo um curso Básico de Vigilância Epidemiológica e (ou) treinamento para realização de análise e interpretação de dados.³⁰

Acrescenta-se o fato que as inovações tecnológicas e as mudanças sofridas no perfil de morbimortalidade da população geral vêm requerendo mudanças no processo de atuação do enfermeiro para atender as novas demandas, exigindo-se profissionais com visão sistêmica, não somente na dimensão do cuidar, mas também no processo de gerenciamento.³¹

No componente Processo: critério ‘práticas operacionais I’ (de acordo com a portaria vigente), um dos objetivos principais do NHE é a detecção de doenças e agravos de notificação compulsória, e que a partir de 2006, ano do término da implantação dos núcleos, houve aumento das notificações de DNC em todos os hospitais com NHE.A busca ativa permanece como o pilar da notificação e investigação de casos nos hospitais. Outros trabalhos concluíram que é importante as ações do NVE na busca ativa e registro dos agravos de notificação compulsória, uma vez que sua ausência leva a uma significativa perda dos casos, gerando assim uma subnotificação dos agravos, e em consequência não possibilita a construção de um mapa epidemiológico mais fidedigno e a execução de medidas de controle pertinentes próximas da realidade e, portanto, com maior potencial resolutivo.^6,18,28,32

No tocante a busca ativa, notificação e investigação de DNC e análise e divulgação das informações do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) o que pode ser percebido foi uma inexistência de normas, rotinas e procedimentos. Pode-se observar que em todos os estudos, os núcleos desenvolvem em parte, as atividades relativas à coleta de dados por meio de busca ativa. Em relação à investigação das DNC, esse processo é efetivado, na maioria, pela revisão de prontuários em todos os núcleos. Quanto à análise e a implantação dos sistemas de informações, todos os núcleos desenvolvem de forma parcial, já que a implantação do sistema SINAN exige a digitação de todas as fichas de investigação, e em geral os NHE não possuem profissionais para executar tal função.^32,33

Uma das maiores dificuldades para operacionalização destas atividades é a deficiência de recurso humano qualificado para tais procedimentos. Percebeu-se que a investigação de doenças e agravos que não são de notificação compulsória é uma prática pouco realizada pelos núcleos, havendo a necessidade de incentivar a inclusão desta atividade na rotina dos NHE, tendo em vista que os NHE devem estar alerta a qualquer mudança no comportamento epidemiológico e de forma precoce identificar e controlar possíveis epidemias e/ou novos agravos à saúde da população.³⁴

Seguindo com os componentes, as ‘Práticas operacionais II’: Refere-se à prioridade de DNC sob vigilância, considerando a realidade de cada hospital com relação ao monitoramento de todos os agravos. Devido à dificuldade de busca ativa em todos os setores do hospital, principalmente em hospitais cujas emergências são demasiadamente cheias, os NHE deixam de detectar e notificar algumas doenças de notificação imediata. Podemos concluir que muitos núcleos não estão suficientemente organizados para garantir o monitoramento de todos os agravos, objetos de notificação compulsória. Ficando definida a necessidade de se investir na vigilância de alguns agravos considerados prioritários.²³

Com relação às ‘Práticas operacionais III’: a realização da divulgação das informações produzidas pela VE deve chegar a todos que tenham interesse nesses dados e estar disponíveis para os profissionais de saúde. A elaboração de boletins epidemiológicos e notas técnicas são as formas de divulgação mais utilizadas. A dificuldade na elaboração e divulgação frequente de boletins epidemiológicos com retroalimentação do sistema, pois em muitos NHE, os sistemas responsáveis pela análise e investigação, se encontram por vezes ainda incompletos. A adesão dos NHE às práticas operacionais de notificação imediata e busca ativa tenha sido alta, a retroalimentação, que é considerada um dos pilares do funcionamento do Sistema de VE em qualquer âmbito do SUS, foi considerada um ponto frágil por muitos autores, ponto este a ser considerado como mais uma dificuldade a ser superada pelos NHE.^21,23

No critério ‘atividades de ensino e pesquisa’, os NHE em sua maioria, não realizavam capacitações rotineiras em vigilância epidemiológica, porém em contrapartida, os núcleos promovem campo de estágio para os cursos de graduação/especialização na área da saúde.^19,28 A necessidade de treinamentos específicos para os profissionais que atuam nos NHE, principalmente em Vigilância Epidemiológica, na forma de cursos e oficinas promovidos pelas esferas municipal, estadual e federal de governo.^10,34 Apesar de notável desfavorecimento com relação ao preparo e atualizações no campo profissional, é notável a importância no que se refere ao preparo técnico adequado para atuar nas ações do NHE, especialmente, na vigência de situações inusitadas que requerem ações imediatas, no cotidiano da vigilância epidemiológica hospitalar.³⁵

No componente relativo à gestão dos núcleos há uma necessidade de sensibilização dos gestores para reforçar as ações de vigilância epidemiológica dentro da atenção terciária à saúde, e aprimorar a comunicação entre os pontos da rede de atenção à saúde. A adesão do gestor e das equipes técnicas representa um fator positivo para o fortalecimento dos núcleos, influenciando no maior grau de implantação apresentado por alguns deles, e percebe-se que no processo de implantação dos NHE, por ocasião da mudança de gestão, identifica-se tendência à estagnação, o que não significa, necessariamente, que a mudança em si seja o fator determinante de entrave, mas a posição dos atores envolvidos na cena.^21,25

Muitos autores abordam questões do cotidiano dos gerentes, sendo possível perceber a importância que eles atribuem ao relacionamento com a direção do hospital e a insatisfação quando o acesso à direção é dificultado.

No estudo de Siqueira sobre a Avaliação do Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em Âmbito Hospitalar no Estado de Pernambuco relatou-se dificuldade na parceria com o Laboratório Central de Saúde Pública do Estado (Lacen) para o retorno dos resultados dos exames das DNC e com o CCIH. Essa falta de fluxo de informações com o CCIH, a farmácia, laboratório do hospital e o Lacen se deve em grande parte por uma direção geral que não viabilizam as ações dos NHE como ferramenta importante na percepção e promoção da saúde. E na maioria deles ainda, constata-se que os gestores precisam ampliar a visão sobre verdadeiro papel do núcleo, o que se considera um dos grandes entraves.²³

Ao avaliar os programas de controle dos hospitais e mais de 338.000 registros de pacientes para calcular as taxas de infecção, o Estudo da Eficácia do Controle de Infecção Nosocomial (SENIC), realizado em hospitais dos Estados Unidos, verificou que as menores taxas de infecção hospitalar correspondiam a hospitais com fortes programas de vigilância e prevenção.³⁶

Desta forma, considerando as especificidades epidemiológicas inerentes ao ambiente hospitalar, a vigilância epidemiológica é necessária e deve ser feita de forma ativa, principalmente em áreas com pacientes de alto risco, consistindo em um monitoramento oportuno que venha a servir de base para a implementação de medidas de controle às infecções hospitalares.³⁷

Na última categoria analisada, a enfermagem tem uma capacidade de interagir amplamente com os profissionais da equipe de saúde, o enfermeiro se torna desse modo, um importante elo de comunicação na equipe de multiprofissionais da saúde, permitindo-o a ocupação de um espaço estratégico e de referência na equipe, em geral na coordenação dos NHE. No processo de trabalho dos NHE’s, os enfermeiros possuem saberes instrumentais e ideológicos, que vem provenientes da formação, da experiência, da estrutura política e do ambiente institucional aos quais os enfermeiros estão vinculados.^24,34

Dessa maneira, os estudos apresentaram uma relevância para enfermagem, uma vez que as produções científicas vêm mostrando que o enfermeiro está gradativamente se inserindo no âmbito da VE, estabelecendo uma representatividade cada vez mais significativa em prática tão importante para a saúde pública.³⁰

CONCLUSÃO

A funcionalidade do NHE ainda caminha em passos lentos para sua efetivação, pois ao longo deste estudo foi notado avanços, mas também as dificuldades de ordem conceitual, histórica e legal da VE, tão importante em suas ações, sobretudo no âmbito hospitalar, devido à crescente presença das doenças emergentes e reemergentes no cenário epidemiológico brasileiro.

Dentre os entraves para a funcionalidade dos NHE’s alguns estudos mencionam que as principais dificuldades ainda encontram-se na falta de capacitação de pessoal e maior comprometimento institucional, pouca importância se dá aos núcleos por parte da gestão pública, o não cumprimento das exigências e competências estabelecidas na portaria 2.529/2004, a não realização de treinamentos periódicos, a não elaboração e a falta de publicação das informações geradas pelos núcleos, a não realização de pesquisas, o não monitoramento de eventos vitais em todos os núcleos, a falta de entrosamento de técnicos dos núcleos com a CCIH e a subnotificação de casos em alguns NHE.

Ao final deste estudo verificou-se que a funcionalidade da rede dos NHE está avançando, apesar de ainda existirem muitos entraves. O NHE se destaca como um setor de referência para a realização da notificação compulsória e para o manejo com as situações, doenças e agravos de notificação compulsória dentro do ambiente hospitalar, levando a uma melhoria das notificações. Ressaltamos ainda, que apesar da inserção ainda lenta de outras atividades como a promoção de cursos e capacitações em vigilância epidemiológica para os profissionais que atuam no âmbito hospitalar, a promoção de campo de estágio para os cursos de graduação/especialização na área da saúde, e da atuação positiva dos enfermeiros como principais membros da equipe dos NHE, estes estão gradativamente sendo extintos, o que consideramos um prejuízo sem medidas para a epidemiologia e para saúde pública em geral.

Apesar de realizarmos diversas buscas nas bases de dados, a dificuldades em encontrar artigos persiste, seja nacional e/ou internacional. Ainda são escassos os estudos sobre essa temática, tornando essa revisão difícil de ser elaborada. Contudo, o objetivo do estudo foi alcançado preliminarmente, e foi possível identificar os principais pontos positivos e negativos para a funcionalidade dos NHE em hospitais de referência no Brasil.

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