A sífilis, também conhecida como lues, é uma doença infecciosa sistêmica, de evolução crônica quando não tratada, que ocupa uma importância significativa em saúde pública em todo o mundo e, principalmente, no Rio Grande do Sul. Em 1905, foi descoberto o agente causador da sífilis, sendo denominado de Treponema pallidum. Trata-se de uma espiroqueta que pode ser adquirida durante relações sexuais, de forma vertical, através de acidentes com material contaminado, transfusões de sangue e, em pacientes com sífilis secundária, também pode ser transmitida através do contato com as lesões, gerando, inclusive, dependendo da fase que se encontra, lesões em quase todos os órgãos e sistemas do corpo humano, podendo causar ainda, casos de sífilis congênita.⁵

Segundo dados da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), no Boletim Epidemiológico nº 35, evidenciam-se dados alarmantes quanto à epidemia de sífilis no estado do Rio Grande do Sul. Em 2015, foram notificados no Sinan 2.901 casos de sífilis em gestantes e 9.899 casos de sífilis adquirida e, em 2016, foram notificados e 4.221 casos de sífilis adquirida no RS.⁶

Em Porto Alegre, a Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde (CGVS) publicou os dados de notificação do Sinan referentes ao município. Em 2015, foram notificados 2.497 casos de sífilis adquirida, em 2016 foram 1.679 e, até o 1º semestre de 2017 contabilizou-se 706 casos notificados, salientando desse modo a importância da doença para o município e o estado.⁷

Ao analisar os dados comparativos do coeficiente de incidência de sífilis adquirida entre a nação, estado e município, a diferença é ainda maior, como demonstrado na Tabela 1.

Tabela 1
Coeficiente de incidência de Sífilis Adquirida de 2014 a 2016

Cabe ressaltar que a sífilis adquirida teve notificação no Sinan instituída somente a partir de 2010, conforme Portaria N

º 2.472, de 31 de agosto de 2010, demonstrando como o processo de notificação, todavia é recente.⁸

Em estudos realizados, observou-se recentemente que houve um aumento da prevalência de sífilis adquirida em países em desenvolvimento e industrializados, destacando-se o aumento de casos de sífilis primária e secundária em mulheres em idade fértil.⁹

Com a chegada da penicilina e sua eficácia no tratamento da infecção, imaginou-se que estaria controlada, porém com as mudanças no comportamento sexual da população houve um aumento dos casos de sífilis, principalmente em homens, recém-nascidos, mulheres em idade fértil e idosos. Em 1995, o Brasil assumiu o compromisso de erradicação da sífilis até o ano 2000 com a Organização Mundial da Saúde (OMS) e Organização Pan-Americana da Saúde, logo, com o não atingimento da meta proposta, o Ministério da Saúde do Brasil passou a investir recursos em manuais e protocolos para o diagnóstico e atendimento dos pacientes com sífilis adquirida e congênita.⁵

O agente causal da sífilis, Treponema pallidum, foi descoberto em 1955 e pertence ao gênero Treponema, que por sua vez é classificado na ordem Spirochaetales. O gênero Treponema inclui espécies patogênicas e não patogênicas. Quatro doenças que acometem humanos são causadas por membros desse gênero: sífilis venérea (causada por T. pallidum subespécie pallidum), sífilis endêmica (T. pallidum subespécie endemicum), bouba (T. pallidum, subespécie pertenue) e pinta (T. carateum).¹⁰

T. pallidum, caracteriza-se por ser uma bactéria espiralada e fina (5-15 μm de comprimento e 0,15 μm de largura) denominada espiroqueta. Além de sua forma helicoidal, apresenta motilidade, habilidade de aderir às células e à quimiotaxia, aumentando, assim, mais ainda sua virulência que resulta em uma extrema capacidade de invasão aos tecidos dos hospedeiros.¹¹

A estrutura de T. pallidum consiste em membranas externas e citoplasmáticas, uma fina camada de peptidoglicano e 3 endoflagelos que se encontram no espaço periplásmico de cada extremidade, os quais são responsáveis pela motilidade. A membrana externa contém um pequeno número de proteínas imunogênicas transmembranares, mas não contém lipopolissacarídeo. Lipoproteínas altamente antigênicas estão localizadas na subsuperfície da membrana citoplasmática e não estão expostas à superfície celular.¹²

Vários estudos mostraram que os principais antígenos da membrana de T. pallidum são polipeptídios hidrofílicos ligados a lipídios N-terminais que por sua vez, estão ligados covalentemente ao folheto periplásmico da membrana citoplasmática. Esta topologia os torna inacessíveis aos altos títulos de anticorpos que induzem durante a infecção adquirida. Considera-se que essa arquitetura molecular incomum explique a fraca antigenicidade de treponemas móveis (isto é, intactos) durante a incubação com soro sifilítico in vitro e a impressionante capacidade da bactéria para evasão imunológica in vivo, portanto, sendo considerado um patógeno furtivo.¹³

A disponibilidade da sequência genômica de T. pallidum forneceu aos pesquisadores uma ferramenta poderosa para elucidar os mecanismos pelos quais a espiroqueta suscita e evade as defesas do hospedeiro. O genoma é um cromossomo circular de 1.138.006 pares de bases e contém 1041 quadros de leitura aberta (ORFs). Funções biológicas estão relacionadas em cerca de 50% desses ORFs. Dos ORFs restantes, 17% correspondem a proteínas hipotéticas de outras espécies. Assim, T. pallidum contém um considerável número de ORFs funcionalmente não caracterizados que poderiam contribuir para a sua estratégia parasitária distinta e extremamente complexa. Ao mesmo tempo, consistente com estudos bioquímicos da era pré-genômica, a bactéria está desprovida de inúmeras vias biossintéticas encontradas em bactérias cultiváveis, enfatizando sua dependência absoluta do meio hostil do hospedeiro para sua sobrevivência.¹⁴

As espiroquetas aderem preferencialmente às células endoteliais. Somente as espiroquetas que aderem às células são replicadas e a divisão celular ocorre a cada 30-33 horas. Pelo menos 50 organismos de T. pallidum são necessários para iniciar a infecção, inóculos maiores reduzem o período de incubação. A vasculite com predominância de células mononucleares e plasmáticas em torno dos vasos envolvidos é típica das lesões sifilíticas. Nas doenças primárias e secundárias, as bactérias são facilmente comprovadas em lesões. Essas lesões curam completamente, enquanto as lesões terciárias resultam em destruição e fibrose irreversível dos tecidos. ¹⁵

A principal via de transmissão de T. pallidum é através da pele ou mucosas a partir do contato direto com lesões infectadas, uma oportunidade que ocorre caracteristicamente durante o ato sexual. A transmissão pode ocorrer não só através da penetração (vaginal ou anal), mas também por meio de outras práticas como beijar ou tocar as lesões em diferentes locais (lábios, boca, peitos, ânus).¹⁶

O risco de infecção após o contato sexual com uma pessoa infectada depende, entre outras coisas, do estágio em que se encontra a doença. O risco é maior após a exposição a lesões em estágio inicial (sífilis primária e secundária) como o cancro e placas mucosas que geralmente contêm um grande número de bactérias, enquanto o risco de transmissão a partir de um paciente com sífilis tardia é praticamente nulo. Estima-se que a transmissão ocorre em um terço das pessoas expostas à sífilis precoce.¹⁷

A via transplacentária é a segunda em frequência, na qual mulheres grávidas infectadas com T. pallidum podem transmitir a infecção ao feto (sífilis congênita), podendo causar graves eventos adversos na gravidez em 80% dos casos. A transmissão é mais provável de mães com sífilis primária ou secundária do que de mães com sífilis latente.¹⁷

T. pallidum também pode ser transmitida por compartilhamento de agulhas (usuários de drogas), transfusões de sangue, transplantes de órgãos e por acidentes com materiais contaminados. Vale ressaltar que a infecção pelo Treponema não confere ao paciente imunidade protetora, sendo, assim, as pessoas poderão ser infectadas tantas vezes que forem expostas.^17,18

A sífilis apresenta um período de incubação de 10 a 90 dias e com uma média de 21 dias para aparição dos sintomas. Após a infecção, as bactérias se multiplicam no lugar da inoculação, formando uma úlcera e algumas atingem os linfonodos regionais. A partir daí, ocorre a disseminação hematogênica, o que explica a presença de manifestações sistêmicas posteriores. A doença apresenta estágios com diferentes sinais e sintomas e, ainda, possui períodos de latência, como evidenciado no “Manual Técnico para Diagnóstico de Sífilis” do Ministério da Saúde.¹⁹

A evolução da sífilis quando não tratada geralmente é dividida em 2 estágios: precoce e tardio. Considera-se sífilis precoce o primeiro ano após a infecção e inclui as seguintes fases: incubação: 21 dias (intervalo 3-90 dias); primária: cancro com adenopatia satélite (disseminação sistêmica da bactéria); secundária: 6-8 semanas após o aparecimento da lesão primária e latência precoce (menos de um ano) A sífilis tardia é considerada o período que vai além de um ano a partir da infecção e pode incluir as seguintes fases clínicas: latência tardia (mais de 1 ano); sífilis terciária (neurosífilis tardia, sífilis cardiovascular, osso).^18,19

Vale ressaltar que, quando não tratadas, cerca de 35% dos doentes irão progredir para a cura espontânea da doença, cerca de 35% permanecerão em estado de latência por toda vida e as restantes progredirão para sífilis terciária, podendo gerar neurosífilis, aortite e goma sifilítica.¹⁹

O diagnóstico de sífilis é complicado porque T. pallidum é um dos poucos agentes patogênicos de humanos que não podem ser cultivados em meio artificial. O diagnóstico laboratorial da sífilis depende da sua fase de infecção. Os exames disponíveis se dividem basicamente em duas categorias: exames diretos e indiretos.²⁰

Os exames diretos são aqueles que buscam encontrar a bactéria na amostra a ser analisada. As técnicas de diagnóstico direto são aplicáveis apenas no estágio inicial da infecção (sífilis primária e secundária), uma vez que as lesões dessas fases contêm um grande número de bactérias, especialmente o cancro, enquanto as lesões das fases tardias contêm poucos microrganismos, tornando estes métodos não rentáveis. As técnicas diretas são limitadas pelo fato de que T. pallidum não pode ser cultivado, portanto, eles são baseados na visualização do microrganismo ou na revelação de alguns de seus componentes. Atualmente, são utilizadas três técnicas principais: microscopia de campo escuro, imunofluorescência direta (IFD) e técnicas de amplificação genômica. Seu ponto negativo é que são difíceis de serem realizados na atenção primária, pois necessitam da coleta do exsudato seroso das lesões ativas e envio ao laboratório, ou seja, deverá ter um profissional capacitado e logística apropriada para armazenamento e análise.²¹

Observação em microscópio de campo escuro

A técnica de observação em microscópio de campo escuro é útil para lesões de sífilis congênita primária, secundária e precoce, no entanto, não deve ser usada para úlceras da cavidade oral e ânus, onde pode haver espiroquetas não patogênicas (indistinguíveis por esta técnica). A amostra deve ser enviada ao laboratório de microbiologia para observação com um microscópio de campo escuro imediatamente (tempo máximo de 20 minutos). Atualmente, não tem sido utilizada em Porto Alegre e no Estado do RS por falta de treinamento de profissionais para este procedimento.²²

Imunofluorescência direta (IFD)

Outra possibilidade de observação com microscopia é a coloração das amostras após secagem e fixação de anticorpos monoclonais. Esta técnica é mais vantajosa que o microscópio de campo escuro por não exigir visualização imediata e ser mais específica. No entanto, é uma técnica mais complexa que requer um microscópio de fluorescência e não está disponível em todos os centros. Da mesma forma que acontece com o microscópio de campo escuro, IFD pode ser realizada em amostras de lesões primárias, secundárias e sífilis congênita. Uma vez que ela só detecta espiroquetas patogênicas, pode ser usado para lesões localizadas no ânus e na boca.²³

Reação em cadeia da polimerase (PCR)

As técnicas de amplificação de ácido nucleico podem ser realizadas em amostras frescas, entretanto, não são testes padronizados disponíveis em todos os laboratórios. Esta técnica pode ser realizada em um grande número de amostras clínicas, mas as mais lucrativas são as úlceras genitais e lesões exsudativas. Antes de solicitar essas análises, é conveniente entrar em contato com o laboratório e solicitar informações sobre o tipo de amostra, meio e condições de transporte. Testes de PCR mais recentes têm alta sensibilidade e especificidade, mas podem não estar disponíveis comercialmente.²⁴

Os testes imunológicos (indiretos) são o método padrão para identificar a infecção assintomática e confirmar o diagnóstico clínico. Eles visam buscar somente o anticorpo que foi produzido pelo próprio organismo após a infecção. Embora o tempo de surgimento dos anticorpos possa variar de pessoa para pessoa, na grande maioria dos casos, eles podem ser detectados a partir de dez dias do aparecimento da lesão primária (cancro duro). A sororreatividade está presente em todos os estádios da doença, mas não pode ser usada para distinguir entre os estágios. Esses testes podem ser divididos em dois grupos: os testes não treponêmicos, que são aqueles que detectam anticorpos anticardiolipina, não sendo específicos para os antígenos do T. pallidum; e os testes treponêmicos, que, por sua vez, detectam anticorpos específicos parar os antígenos do T. pallidum.²⁵

Os testes não treponêmicos mais comumente utilizados são teste RPR (Rapid Reagin Test) e VDRL (Veneral Disease Research Laboratory). Os anticorpos não treponêmicos aparecem de 4 a 8 semanas após a infecção. A serorreatividade está presente em 70% dos pacientes duas semanas após a erupção de um cancro e em 100% dos pacientes com doença secundária e latente. Nenhum teste imunológico não treponêmico é reativo nas primeiras semanas de infecção.²⁶

Testes não treponêmicos

O teste VDRL consiste em uma reação de floculação entre um antígeno lipídico (cardiolipina) e o soro do paciente. É realizado em um suporte de cristal e a reação é observada em um microscópio. No teste RPR, partículas de carbono são utilizadas para visualizar a reação do antígeno/anticorpo. A sensibilidade desses testes é de 85-100%, dependendo do estágio da doença. A especificidade é de 95-99%.²⁷

As análises permitem dar um resultado semiquantitativo que é expresso como um título (por exemplo, "1:64 positivo", o que significa que os anticorpos foram detectados em um soro diluído 64 vezes). A titulação varia dependendo do estágio da doença e do tratamento, por isso são muito úteis para monitorar a resposta ao tratamento. Títulos maiores geralmente refletem maior atividade da doença. No caso da sífilis latente, o título de anticorpos não treponêmicos parece estar relacionado ao tempo de evolução, de modo que títulos elevados de VDRL ou RPR estão associados a infecções recentes. Se o paciente for tratado durante uma sífilis precoce, os títulos geralmente se tornam negativos ou diminuem significativamente no primeiro ano. O tratamento na fase tardia é acompanhado por uma diminuição mais lenta no título de anticorpos não treponêmicos.²⁷

No município de Porto Alegre/RS, estão disponíveis na rede pública de saúde, como testes não treponêmicos o VDRL, que é realizado de forma frequente e aporta dados que levam a conhecer a fase doença, porém é inespecífico e, se o paciente está em grande fase de produção de anticorpos, pode ocorrer um efeito chamado “fenômeno prozona” e gerar um resultado falso-negativo.¹⁹

Testes treponêmicos

Os testes treponêmicos mais antigos incluem o FTA-abs (fluorescent treponemal antibody-absorbed test), o MHA-TP (microhemagglutination test for T. pallidum) e TP-PA (T. pallidum particle agglutination test). Resultados falso-positivos podem ocorrer em várias condições, especialmente em infecções por espiroquetas, incluindo a doença de Lyme. Ensaios treponêmicos mais atuais, incluindo EIAs (enzyme immunoassays), CIAs (chemiluminescence immunoassays) e testes recombinantes de antígenos de T. pallidum são automatizados e facilmente adaptados para triagem em nível populacional.²⁸

Recentemente, os ensaios EIAs são os mais amplamente utilizados. Estes detectam anticorpos contra antígenos recombinantes ausentes em treponemas não patogênicos. Também foram desenvolvidos testes treponêmicos com base na técnica de inmunoblotting que agregam especificidade aos demais testes. O FTA-abs e as técnicas EIA e immunoblotting permitem a detecção de IgM e/ou IgG. Em conjunto, a sensibilidade e a especificidade dos testes treponêmicos são altas: 90-100% e 95-100%, respectivamente.²⁹

Nos últimos anos, vários testes rápidos (TRs) de diagnóstico de sífilis foram desenvolvidos por punção digital com sensibilidade e especificidade comparáveis aos testes tradicionais, unindo as vantagens de não requerer extração de sangue, podendo ser realizadas em qualquer lugar e não exigindo pessoal especializado. Os mais comuns são baseados em imunocromatografia e detecção de anticorpos treponêmicos.³⁰

Os testes treponêmicos disponíveis nas unidades de saúde do município de Porto Alegre/RS para realização são os TRs, que são inumeradamente difundidos e realizados, inclusive em eventos de saúde, constituem-se de um exame rápido e de baixo custo, no qual, em 30 minutos, o paciente já pode receber o resultado, porém não permite estabelecer se o paciente apresenta a doença de forma ativa ou se é uma cicatriz sorológica. Outro teste disponível é o FTA-abs, porém é pouco utilizado na prática diária atualmente devido à introdução dos TRs nas unidades.³¹

Cabe ressaltar que os testes laboratoriais para o diagnóstico de sífilis devem ser feitos em duas etapas, uma de triagem e outra confirmatório, sendo utilizado na unidade o TR como triagem e o VDRL como teste confirmatório pois podem ser quantificados seus títulos.³²

De acordo com o Ministério da Saúde, o tratamento da sífilis adquirida varia de acordo com a fase clínica do paciente, a droga de escolha é a Penicilina G Benzatina, que vem em ampolas de 1.200.000 U no Brasil (Benzetacil.) e, atualmente, indica-se posologia de 2.400.000 U, intramuscular por única vez nas fases primária, secundária e latente recente e, em casos de fase terciária, latente tardia e frente à dúvida em definir fase da doença, utiliza-se 7.200.000 U (sendo 2.400.000 U semanal, durante três semanas consecutivas). Em certas formas clínicas da fase terciária, como a de acometimento do Sistema Nervoso central, a Penicilina G Cristalina é indicada.³³

Todavia, existem outras opções de medicamentos que podem ser usados para tratamento da sífilis, como é o caso da doxiciclina, eritromicina e ceftriaxona, porém não possuem a mesma eficácia e somente devem ser indicados frente à impossibilidade absoluta do uso de penicilina. Nos protocolos atuais, indica-se realizar a dessensibilização dos pacientes alérgicos à penicilina para logo serem tratados com essa medicação.³⁴

É indicada a realização de VDRL mensal em gestantes para o seu acompanhamento e trimestral em outros pacientes. Com isso, espera-se a diminuição dos títulos de forma progressiva:

■ Para a maioria dos usuários tratados, espera-se que haja reversão dos resultados, e que os testes se tornem não reagentes entre 6 e 30 meses após o tratamento.

■ Entretanto, na sífilis tratada tardiamente, os testes podem nunca se negativar, persistindo a detecção de anticorpos em títulos baixos. A sorologia, quando se apresenta repetidamente reagente em títulos baixos em usuários corretamente tratados, não tem significado clínico.

■ Segundo a literatura, os títulos diminuem cerca de quatro vezes após três meses e oito vezes aos seis meses após o tratamento.

■ Durante o monitoramento do tratamento, o aumento de dois ou mais títulos no teste sugere reinfecção ou tratamento inadequado.¹⁹

A redução em quatro títulos da sorologia ou sua negativação de seis meses a nove meses após o tratamento demonstra a cura da infecção. Se os títulos se mantiverem baixos e estáveis em duas oportunidades, após dois anos, pode-se dar alta. Como evidenciado acima, a elevação dos títulos do VDRL, em duas diluições em relação ao último exame realizado, justifica um novo tratamento.^33,34

O exercício da sexualidade na fase de envelhecimento precisa ser compreendido como uma experiência positiva tanto na ótica do profissional de saúde quanto pelo próprio idoso. Muitas vezes, o sexo e a sexualidade ainda são compreendidos pela sociedade como sinônimos, apesar de relacionarem a sexualidade com o afeto e o carinho, geralmente as pessoas acabam entrelaçando e centralizando a sexualidade na relação sexual.³⁴

Deve-se perceber que a sexualidade é algo muito mais ampla e subjetiva, não se limita apenas à união física ou à necessidade fisiológica, mas relaciona-se também com a significação/representação do desejo, é o investimento de libido que envolve emoções, afetos e que sustenta a união entre dois seres.³⁵

Em um estudo realizado com 30 idosos no município de Maracanaú – CE, evidenciou que ao abordar a temática da sexualidade os idosos entrevistados referiram que amor e o respeito vem primeiro que o sexo em grau de importância, demonstrando o quanto o companheirismo e a manutenção dos vínculos afetivos são relevantes. Ainda o autor traz em seu trabalho que, “a representação da sexualidade transcende o biológico e afasta a ideia latente do ato sexual enquanto vivencia primeira e única da sexualidade.”³⁶

Falar de sexualidade idosa por vezes evidencia os estereótipos, tabus e preconceitos que este assunto enfrenta socialmente. A ideia ocidental de que os idosos sejam indivíduos que a partir desse período devam cumprir papéis sociais de avós, cuidando de seus netos, fazendo tricô, assistindo televisão, entre outras atividades culturalmente impostas, leva a sociedade a ignorar e ocultar do imaginário coletivo a sexualidade deste indivíduo.³⁷

A velhice assexuada ainda faz parte do cotidiano da sociedade como traz o autor na seguinte frase:

Encarar a sexualidade idosa como saudável e natural está longe de ser compreendido e aceito pela sociedade.“O preconceito e a falta de informação reforçam o estereótipo da velhice assexuada, acarretando atitudes e comportamentos que podem elevar a vulnerabilidade do idoso frente às questões como a AIDS.”³⁵

O entendimento da trajetória e da constituição do papel representativo do idoso implica em compreender como se dá o processo de envelhecimento e o estabelecimento das funções sociais classificadas como adequadas à faixa etária em que se encontra o indivíduo. Inclusive, a marginalização do comportamento sexual idoso, surge alicerçada pela desinformação e despreparo de toda conjuntura social, que opta por ignorar a existência desse fato. Esse mesmo posicionamento acaba por não contribuir no processo de educação do idoso referente a sua saúde sexual.³⁸

Muito se discute sobre as estratégias de prevenção utilizadas no momento, pois as políticas públicas utilizadas pelo Ministério da Saúde não contemplam o público idoso, onde em usas campanhas veiculadas pela mídia digital o foco é, em sua maioria, no público jovem, adultos e homossexuais. A questão da sexualidade expressada pelo idoso já é um objeto de “mistificação” na sociedade Brasileira, levando assim a própria falta de informação quanto a saúde sexual, como o autor mostra no seguinte trecho: “Estudos comportamentais revelam que o desejo sexual permanece nas pessoas mais idosas e que a concepção, arraigada na sociedade, de que sexo é prerrogativa da juventude, contribui para manter fora das prioridades de prevenção das DSTs e Aids os grupos populacionais com idade superior aos 50 anos.” ³⁴

Tendo em vista que este assunto deve ser encarado com a mesma seriedade com que são tratados outros aspectos de envelhecimento, faz-se necessário que as informações sobre prevenção, proteção, entre outras, tenham visibilidade e alcancem aos familiares, cuidadores e, principalmente, os próprios idosos, viabilizando que o envelhecer seja compatível com uma boa qualidade de vida.³⁹

Segundo dados publicados em 2016 pelo Ministério da Saúde o crescimento da infecção por sífilis em pacientes acimas de 50 anos está em grande expansão no Brasil. Em 2010 foram notificados 233 casos de sífilis adquirida em pacientes de 50 anos ou mais, logo em 2015 já foram registrados 12.973 casos e em 2016, até a data de 30 de junho já tinham sido notificados 4.746 casos, representando 18,1% do total dos casos até o seguinte momento.¹⁹

Em Porto Alegre, a Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde publicou os dados da notificação do Sinan até o 1º semestre de 2017, onde em 2015 foram 206 casos de sífilis adquirida em paciente com idade igual ou superior a 60 anos, em 2016 foram 92 casos no público idoso e, até 1º semestre de 2017 foram notificados 40 casos.⁶

Através das conquistas obtidas por esse grupo nas últimas décadas, o prolongamento da vida sexual passa a ser ponto merecedor de destaque, além do incentivo à socialização e à retomada de vínculos ao envelhecer, dando relevância às atividades coletivas e à dança, por exemplo, possibilitam encontros entre os idosos, assim essas questões associadas a falta de conhecimentos sobre as infecções sexualmente transmissíveis e seus métodos de prevenção são fatores importantes para aumento da prevalência de sífilis nesse público.⁴⁰