Microrganismos multirresistentes nas mãos de profissionais de saúde em Unidades de Terapia Intensiva

Multidrug-resistant microorganisms in Intensive Care Units hands of health care workers

Microorganismos multirresistentes en las manos de profesionales de salud en Unidades de Cuidado Intensivo

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As infecções relacionadas à assistência à saúde (Iras) são aquelas que acometem o indivíduo em hospitais ou atendimentos ambulatoriais e que possam ser associadas à internação ou a algum procedimento assistencial, seja ele terapêutico ou de diagnóstico.¹ Estas infecções têm grande impacto sobre mortalidade hospitalar, duração da internação e custos, em especial quando envolvem resistência aos antimicrobianos.^2,3

As mãos dos profissionais da saúde são um dos principais meios de transmissão cruzada em ambientes hospitalares. Já foi comprovado que, com a falta de adesão à higienização das mãos, as infecções hospitalares são agravadas pela capacidade da pele de abrigar microrganismos e transferi-los de uma superfície para outra, por contato direto, pele com pele, ou indireto, por meio de fômites que culminam na contaminação do paciente.⁴

Há pelo menos 150 anos, a lavagem das mãos teve sua importância comprovada por Ignaz Semmelweis (1818-1865), ao introduzir a lavagem das mãos com solução clorada após as necropsias e antes do atendimento a partos, o que reduziu as taxas de infecção puerperal.⁵ A higienização das mãos é um termo geral que se refere às ações de limpeza das mãos destinadas a prevenir a colonização e infecção endógena e exógena de pacientes, a contaminação do ambiente de saúde e dos profissionais de saúde.⁶

A microbiota das mãos é formada por microrganismos residentes e transitórios. Os residentes são bactérias Gram-positivas, particularmente Staphylococcus coagulase negativos (SCN). Já na microbiota transitória predominam as Gram-negativas, principalmente as da família Enterobacteriaceae e do gênero Pseudomonas, além de Staphylococcus aureus, fungos e vírus, que são fortemente relacionados com surtos de infecção hospitalar.⁷

O nível de contaminação das mãos reflete o tipo e a intensidade de contato que o profissional de saúde tem com o paciente.⁸ As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) destinam-se ao atendimento de pacientes em estado agudo ou crítico, que requerem assistência médica e de enfermagem especializadas e ininterruptas.⁹ Desta forma, a higienização das mãos, que abrange a lavagem simples ou a antissepsia, é definida como a principal medida de controle da disseminação de microrganismos em ambiente de assistência à saúde.^4,7 Apesar da importância e da relativa facilidade e simplicidade de se realizar a higienização das mãos em comparação com outras intervenções de prevenção, as taxas de adesão são abaixo do ideal.^10,11

Assim, a presença de microrganismos patogênicos e resistentes aos antimicrobianos nas mãos representa grande importância epidemiológica. Com isto, este estudo teve como objetivo analisar a contaminação das mãos dos profissionais de saúde em UTI adulto e UTI neonatal em um hospital público mineiro.

Foi um estudo experimental de prevalência, realizado no Hospital e Maternidade Municipal Dr. Odelmo Leão Carneiro (HMMU), localizado na cidade de Uberlândia, (MG). Trata-se de um hospital de média complexidade, com 50 leitos de UTI, sendo 10 leitos de UTI neonatal e 40 leitos de UTI adulto.

Os profissionais de saúde convidados a participar deste estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. A coleta foi realizada pela chefia em enfermagem ou por funcionários do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do HMMU, no momento do cuidado com os pacientes. A mão dominante dos voluntários foi amostrada pela técnica do saco estéril de polietileno, antes de realizada a higienização das mãos.^12,13 Não houve interferência quanto ao momento da coleta, que ocorreu durante o turno de trabalho do voluntário, sem qualquer coação. Foram excluídos os profissionais de saúde que não desejaram participar do estudo.

A abordagem dos voluntários ocorreu durante o turno de trabalho do profissional no centro de apoio, com o preparo de medicamentos, prontuários ou procedimentos rotineiros. Foi escolhida a mão dominante para coletar a amostra por ser a principal para tocar o paciente e o ambiente, não havendo necessidade de coletar de ambas mãos. Os participantes preencheram um questionário a fim de coletar informações quanto ao tipo de profissional, período de trabalho e relato de alterações na pele (ressecamento, descamação, ardência, formigamento e prurido).

A mão do voluntário foi colocada em um saco estéril de polietileno, contendo 75mL de Caldo Infusão Cérebro e Coração – BHI (Difco, Maryland, USA), acrescido de Tween 80 a 0,1%, para facilitar a remoção de microrganismos da pele e dispensar as macrocolônias em células isoladas para quantificação.¹² O saco foi segurado acima dos pulsos, e toda a superfície das mãos foi massageada por 1 minuto.¹³

A amostra foi transportada para o Laboratório de Bacteriologia Clínica e processada imediatamente ou em até 24 horas sob refrigeração (8°C). Para contagem total de bactérias mesófilas utilizou-se a técnica de diluição seriada em solução salina (0,85%), e cultivo na superfície do Ágar Tripticase Soja (TSA), seguido de incubação a 37°C por 24 horas, para contagem do número de Unidade Formadora de Colônias (UFC)/mL, posteriormente transformada em UFC/mão (UFC/mL x volume da amostragem) e valor estimado em logaritmo na base 10. Procedeu-se ao isolamento e identificação de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, em ágar em Manitol Salgado e MacConkey respectivamente, e incubação a 37°C por 24 a 48 horas. Para a identificação bacteriana foram utilizados a técnica de coloração de Gram e testes bioquímicos clássicos.¹⁴

Todos os microrganismos isolados foram submetidos a teste de sensibilidade aos antimicrobianos, pelo método de Kirby-Bauer, seguindo o preconizado pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).¹⁵Testes fenotípicos adicionais foram realizados, com as amostras identificadas como S. aureus para resistência a oxacilina (MRSA) confirmada pelo “screening” em Ágar Muller-Hinton, enriquecido com 4% de cloreto de sódio (NaCl) e 6µg/mL de oxacilina.¹⁶

Em Gram-negativos a produção de β-lactamases de espectro estendido foi confirmada pelo teste de disco de aproximação, utilizando discos de ceftazidima (30µg), ceftriaxona (30µg), aztreonam (10µg), cefepima (30µg) e amoxicilina com ácido clavulânico (10/100µg), este último no centro da placa e distante a 20mm (de centro a centro) dos demais antibióticos. O resultado foi positivo quando a zona de inibição em torno de qualquer um dos discos de cefalosporinas foi expandida em direção ao disco de amoxicilina com ácido clavulânico. A detecção de β-lactamases do tipo AmpC foi realizada por meio do teste D utilizando os antimicrobianos ceftriaxona e ceftazidima, colocados a uma distância de 20mm da cefoxitina. O resultado foi positivo quando houve um achatamento do halo da cefoxitina em forma de D.¹⁷E o teste de sinergismo com etilenodiamino tetra-acético (EDTA), ácido fenilborônico e cloxacilina em relação ao imipenem. Diferenças de diâmetro ≥ 5mm para o carbapenêmico com EDTA foram consideradas indicadoras de potenciais produtores de metalo-β-lactamase. Diferenças de diâmetro ≥ 5mm para o carbapenêmico com ácido fenilborônico foram considerados produtores de KPC. Diferenças de diâmetro ≥ 5mm para o carbapenêmico com ácido fenilborônico e com cloxacilina foram consideradas indicadoras de produtores de AmpC adquirida e deficientes em porinas.^17,18

Os resultados obtidos foram tabulados no programa Excel (Microsoft), e a análise estatística foi realizada pelo teste de Qui-quadrado, exato de Fisher e . de Student (BioEstat 5.0), considerando o intervalo de confiança de 95% e P ≤ 0,05. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Uberlândia, sob o registro CAAE 69332317.3.0000.5152 e parecer nº 2.451.563.

Foram coletadas 51 amostras das mãos de profissionais de saúde, 26 da UTI adulto e 25 da UTI neonatal. Dentre os voluntários que participaram deste estudo, a maioria era profissional da enfermagem, técnicos (56,8%) e enfermeiros (15,7%). O período de maior número de coletas foi pela manhã (39,2%) e noite (35,2%). Quanto à apresentação de alterações na pele das mãos, os voluntários relataram ressecamento, descamação, ardência, formigamento e prurido; cerca de 82% declararam não possuir nenhum tipo de alteração, e em 35,2% não foi obtida nenhuma informação (Tabela 1).

Tabela 1
Distribuição das amostras das mãos de profissionais de saúde quanto ao tipo de profissional, período de trabalho e relato de alterações na pele, na UTI adulto e neonatal

#: cálculo baseado no número de respondentes; *: P ≤0,05, pelo teste de X2 ou exato de Fisher.

A contagem média de bactérias mesófilas por mão no estudo foi de 5,3x10. UFC/mão (5,8 log₁₀), sendo na UTI adulto (1,9x10. UFC/mão – 5,61 log₁₀) menor (P=0,03) que na neonatal (8,6x10. UFC/mão – 6,08 log₁₀), assim como da contagem no período da noite (P=0,02) de 3,3x10. UFC/mão (4,82 log₁₀) e 7,7x10. UFC/mão (6,42 log₁₀), respectivamente.

Trinta e um (60,8%) dos voluntários, profissionais de saúde, apresentaram contaminação por microrganismos da microbiota transitória, sendo isoladas 32 bactérias Gram-positivas e negativas (Tabela 2), sendo as enterobactérias as mais frequentes. Esta distribuição foi mais frequente na UTI neonatal (68,8%), em técnicos, aproximadamente 53%, no período da noite (34,3%) e nos profissionais que declararam não apresentar nenhum tipo de alteração nas mãos (53,1%).

Tabela 2
Distribuição dos microrganismos isolados nas mãos de profissionais de saúde em UTI adulto e neonatal

Os isolados de Acinetobacter spp., .. aeruginosa .. coli foram encontrados apenas na UTI neonatal e, assim como os demais Gram-negativos, apresentaram resistência principalmente a aztreonam, ampicilina e cefalosporinas. Dos S. aureus apenas uma amostra (UTI adulto) possuía o perfil MRSA.

Das 30 amostras de Gram-negativas, 22 apresentaram no antibiograma perfil de resistência a cefalosporinas de terceira geração e/ou carbapenêmicos e foram submetidas a testes fenotípicos de resistência aos β-lactâmicos. Foi encontrada uma alta prevalência de produção de enzimas do tipo ESBL (54,5%), AmpC e possibilidade de alteração na superfície por perda de porina (36,3%) (Tabela 3).

Tabela 3
Distribuição dos mecanismos de resistência das amostras de bacilos Gram-negativos por testes fenotípicos, nas UTI adulto e neonatal

ESBL: β- lactamase de espectro estendido; MBL: metalo-β-lactamase; KPC: Klebsiella pneumoniae carbapenamase; AmpC + perda de porina: cefalosporinase; Outros: mecanismo não detectado pelos testes fenotípicos utilizados; *:também ESBL.

Estudos relataram contagens de até 3x10. UFC por palma ou ponta dos dedos.^19,20 Embora o presente estudo considerasse toda a superfície da mão, as contagens são mais de 15 vezes maiores que as encontradas na literatura.

Numerosas bactérias podem ser recuperadas em uma pele normal, incluindo espécies de Staphylococcus,Micrococcus, Corynebacterium,Brevibacterium . Propioniebacterium. Já a microbiota transitória é considerada aquela que coloniza as regiões mais superficiais da pele, sendo removida pela lavagem das mãos rotineira ou eliminada por meio de fricção com preparação alcoólica. Estes são organismos mais frequentemente associados a Iras.¹³ Neste estudo procurou-se valorizar a busca ativa por estas bactérias com características de serem transitórias nas mãos, por sua participação na epidemiologia das infecções e relação com iatrogenia na pele das mãos.²¹

Outros pesquisadores relataram em seus estudos que a lavagem das mãos dos profissionais de saúde no turno da noite foi a que menos utilizou a técnica correta. Concluíram também que outro fator relacionado ao enfraquecimento da adesão à técnica correta de lavagem das mãos é a baixa participação destes profissionais nos programas de treinamento.²²Este fato pode justificar o constante isolamento (cerca de 35%) no tuno da noite.

Dos profissionais da enfermagem, os técnicos apresentaram maior frequência de microrganismos isolados, e é importante ressaltar que estes profissionais passam a maior parte do tempo com os pacientes, quando comparados aos demais membros da equipe de saúde, além de realizarem diversos cuidados assistenciais. Assim, estão frequentemente relacionados a um risco aumentado de disseminação de microrganismos pelo elevado contato com o paciente, considerando a importância das mãos na disseminação cruzada de microrganismos.²³

Irritações na pele das mãos podem levar a mudanças na microbiota destas, como o aumento na quantidade e no tipo de microrganismos.²¹Aqueles que neste estudo relataram algum tipo de alteração na pele não apresentaram mais microrganismos, mas muitos (35,2%) não responderam a este questionamento.

É fato a presença de microrganismos multirresistentes causando infecção em pacientes internados em hospitais brasileiros, bem como registros da transmissão cruzada pelas mãos dos profissionais de saúde como fonte de surtos de infecção.²⁴ A importância clínica das infecções por estes microrganismos é a sua expressão de multirresistência aos antimicrobianos, muito associada aos elevados índices de morbidade e mortalidade, além de serem muito isolados em casos de pneumonias, sepse e em particular nas UTI.^2,25

Reduzir as taxas de infecção hospitalar depende de uma variedade de fatores, sobretudo educação continuada, monitoramento da adesão à prática de higiene das mãos, manutenção e instalação de equipamentos, uso racional de antibióticos e recomendações baseadas no cuidado com procedimentos invasivos e a promoção da higiene das mãos. Estes são os maiores desafios que os profissionais de serviços de controle de infecção enfrentam, pois a taxa de adesão às recomendações desta prática é baixa e pode variar entre diferentes unidades do hospital, em função das condições de trabalho e infraestrutura.

Neste estudo foram encontradas bactérias com o perfil de multirresistência, incluindo o fenótipo MRSA e ESBL, nas mãos dos profissionais de saúde de UTI. Tal fato justifica uma intervenção baseada na promoção da higiene das mãos, especialmente no período noturno, por meio de campanhas e apresentação da relação direta entre a prática da lavagem das mãos e a remoção dos contaminantes, o que pode contribuir para controlar e prevenir infecções de origem hospitalar.

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig).