Infecção por Giardia duodenalis entre crianças em idade escolar no sul do Mato Grosso

Infection by Giardia duodenalis among school-age children in the south of Mato Grosso

Infección por Giardia duodenalis entre niños en edad escolar en el sur del Mato Grosso

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As parasitoses intestinais, ou enteroparasitoses, são doenças causadas por helmintos ou protozoários.¹ Nos países em desenvolvimento, essas doenças apresentam representatividade nas taxas de morbimortalidade, além de relação com o nível socioeconômico local, uma vez que sua transmissão está ligada às condições higiênico-sanitárias precárias.²

Dentre os dez parasitas que mais acometem o ser humano e animais, destaca-se a Giardia duodenalis (sin. Giardia lamblia, Giardia intestinalis).³ No Brasil, estudos epidemiológicos revelam sua presença em todo o território, demonstrando a necessidade de adotar políticas públicas voltadas a seu controle.⁴ Entre os fatores associados à giardíase, citam-se condições de saneamento básico, nível socioeconômico e educacional, e hábitos de higiene pessoal.5 No entanto, esses resultados variam de região, demandando sua avaliação.

A infecção por G. duodenalisocorre por meio da ingestão da forma cística do protozoário em água ou alimentos contaminados, e através do contato com animais hospedeiros.⁵ As manifestações clínicas envolvidas nessa doença englobam desde quadros assintomáticos até manifestações clássicas da doença, como sintomas de diarreia, cólicas abdominais e desidratação, porém destaca-se que, mesmo não havendo sintomas evidentes, o protozoário permanece disseminando suas formas infectantes, justificando o elevado número de casos em alguns locais.⁶

Na infância é observado o maior acometimento por enteroparasitas de um modo geral, incluindo giardíase, já que apresenta o desenvolvimento imaturo do sistema imunológico, desconhecimento de rotina higiênica e maior contato com o solo.¹ Nesse grupo, a giardíase já foi relatada cursando com quadros de diarreia aguda ou crônica, desnutrição, deficiência de vitaminas, anemia, assim como queda no rendimento cognitivo^.5

As escolas correspondem, na maioria das vezes, ao primeiro local externo de vivência para esse público, pois essas crianças são inseridas no ensino fundamental para que as mães possam retornar às atividades extradomiciliares.⁷

Por ainda constituir um problema de saúde pública e possibilidade de acarretar agravos no desenvolvimento, evidencia-se a relevância em efetuar a avaliação parasitológica de crianças em fase escolar. Nesse sentido, essa pesquisa teve como objetivo avaliar a prevalência e os fatores associados à Giardia duodenalis em crianças em idade escolar matriculadas na primeira fase entre o 1º e 3º ano de duas unidades de ensino em um município no sul de Mato Grosso.

O município brasileiro de Rondonópolis, localizado na região sul mato-grossense (16º28’15’’S, 54º38’08’’O), apresenta população estimada de 222.316 habitantes em 2017, distribuídos em 4.159,118km² de área territorial.. Diante dessa dimensão, para facilitar a organização e execução das ações, a Secretaria Municipal de Saúde divide o território em cinco distritos (I a V), de acordo com sua localização geográfica.

Trata-se de um estudo observacional de corte transversal com abordagem quantitativa. O público-alvo da pesquisa compreendeu crianças inscritas do 1º ao 3º ano do ensino fundamental em duas instituições de ensino municipais em Rondonópolis, localizada no distrito II, determinadas por conveniência, visto ser área adstrita de atuação durante o programa de residência (Figura 1).

Figura 1
Localização geográfica da área de estudo. Mapas do Brasil, estado de Mato Grosso (cinza) e município de Rondonópolis (azul) (A); Distritos de saúde do município de Rondonópolis (B).

A pesquisa foi realizada no período de fevereiro a novembro de 2018. Considerando como critério de inclusão estar inscrito nas instituições nas classes do 1º ao 3º ano, consentimento do responsável e assentimento do aluno em colaborar nas etapas da pesquisa, fornecendo a amostra biológica e questionário preenchido.

Inicialmente, houve apresentação nas escolas para os pais e/ou responsáveis legais das crianças sobre as etapas e objetivos do projeto. Assim, após os esclarecimentos, aqueles que aceitaram participar da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido do Menor.

Aos responsáveis foi entregue o coletor universal devidamente identificado com nome e data de nascimento da criança, contendo solução conservante de formol a 10%, assim como a intensificação das orientações para coleta da amostra de fezes. O questionário estruturado autoadministrado foi disponibilizado, sendo que o preenchimento ocorreu pelo responsável em sua residência. Esse instrumento incluiu perguntas relacionadas a aspectos econômicos, presença de saneamento básico e hábitos de higiene, possibilitando, assim, a investigação dos fatores associados à infecção por enteroparasitas.

As amostras parasitológicas coletadas foram transportadas para o Laboratório de Ciências Básicas da Universidade Federal de Mato Grosso, campus de Rondonópolis. Para análise parasitológica, foi empregado o método de sedimentação espontânea ou Hoffman, Pons e Janer (HPJ), corados com solução de lugol. A análise microscópica foi realizada a partir de três lâminas de cada amostra, assim, para cada amostra foram efetuadas três leituras por profissionais distintos.

Os laudos parasitológicos foram concedidos aos pais com as devidas orientações. As crianças que tiveram registro da presença de algum enteroparasita foram encaminhadas para consulta por uma equipe multiprofissional na Estratégia de Saúde da Família para receber o tratamento adequado. Além do mais, ações educativas sobre a importância dos hábitos de higiene para prevenir parasitas intestinais foram desenvolvidas nas instituições de ensino para crianças e professores.

Ademais, foram colhidos dados antropométricos dos participantes com auxílio de uma balança digital e fita métrica em um local plano que permitisse a centralização da balança a fim de se evitar imprecisões, assim como parede próxima para a instalação da métrica, não oferecendo irregularidades.

Os dados obtidos foram inseridos e duplamente checados em planilhas do Microsoft Office Excel 2013 (Microsoft Corp., Santa Rosa, CA, EUA). Após análise descritiva, foi estimado o intervalo de confiança a 95% (IC95%) da proporção global de indivíduos infectados por enteroparasitas.

A análise estatística dos fatores associados à infecção por G. duodenalis foi conduzida em duas etapas. Inicialmente, a associação entre a positividade para o parasita e os possíveis fatores foi testada por meio de análise univariada, utilizando o teste qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher, quando aplicável. Posteriormente, a partir das variáveis com valor de p<0,20, foi executada a análise de regressão logística múltipla, pelo procedimento automático stepwise forward, considerando um nível de significância de 5%. Além disso, os valores de odds ratio (OR) e os respectivos IC95% foram calculados para cada variável do modelo final. Por fim, o teste de Hosmer-Lemeshow foi empregado para testar a qualidade do ajuste do modelo. Os testes foram executados no software STATA versão 11.0 (Stata Corp., College Station, TX, EUA).

Cabe ressaltar que o cálculo do escore-z, obtido a partir dos dados antropométricos foi realizado com base no parâmetro peso por idade definido pela Organização Mundial de Saúde..

Este estudo obteve o parecer de aprovação emitido pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT/CUR) sob o número 2.444.318 (CAAE 76549517.7.0000.8088/2017).

Durante a pesquisa, 223 indivíduos foram abordados, porém 60 (26,9%) foram incluídos no estudo, por disponibilizarem a amostra conforme preconizado nos critérios de inclusão. A média de idade das crianças deste estudo foi de 7,05 anos, mediana de 6,89 anos e desvio-padrão de 0,88 anos. Dentre os participantes, predominaram-se indivíduos do sexo masculino (n=32; 53,3%).

Foi possível observar positividade para enteroparasitas em 22 amostras, representando 36,7% do total analisado. Das amostras positivas, foram encontrados agentes patogênicos em 13 (59,1%), sendo um caso de Entamoeba histolytica.Entamoeba dispar e um poliparasitismo entre G. duodenalis. Entamoeba coli, no entanto, o parasita mais frequentemente encontrado foi G. duodenalis, presente em 12 (54,5%) dessas amostras (Gráfico 1).

Gráfico 1
Distribuição absoluta das espécies de parasitas intestinais encontradas nas amostras positivas por gênero em crianças em idade escolar em Rondonópolis, Mato Grosso, 2018 (n=22).

Considerando que G. duodenalisfoi o enteroparasita mais frequentemente encontrado, e pela possibilidade de desencadear processos patogênicos, foram avaliados os fatores associados a essa infecção. A Tabela 1 resume os resultados obtidos pela análise univariada preliminar (p <0,20).

Tabela 1
Distribuição absoluta e percentual de crianças em idade escolar em duas unidades de ensino público com resultado positivo e negativo para a infecção por Giardia duodenalis, segundo aspectos socioeconômicos, domiciliares, hábitos higiênico-sanitários e características da criança. Rondonópolis, Mato Grosso, Brasil (2018).

±Teste qui-quadrado de Pearson.

(1) Informações não obtidas para todos os participantes.

A variável que obteve associação à infecção por giardíase no modelo final (p<0,05) foi renda familiar (OR=7,81; IC95% 1,08; 56,25) (Tabela 2).

Tabela 2
Fatores associados à infecção por Giardia duodenalis entre crianças em idade escolar em duas unidades de ensino público segundo análise múltipla de regressão logística. Rondonópolis, Mato Grosso, Brasil (2018).

IC 95%: intervalo de confiança a 95%; * Valor significativo de p.

Neste estudo houve prevalência para enteroparasitoses de 36,67%, maior se comparada às prevalências encontradas em estudos em cidades do Paraná, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul, as quais apresentaram positividade de 13,9%, 17% e 18%, respectivamente.^1,6,10 Entretanto, em outras regiões do Brasil, já foi possível observar prevalências mais altas para essas infecções, como em Minas Gerais (48%),¹¹ e na região Nordeste, onde observou-se percentuais entre 31 e 55%.^12-15

Em pesquisas realizadas anteriormente no município deste estudo, os pesquisadores obtiveram 17,5%, 22,8% e 27,3% de amostras positivas.^16-18Além disso, observa-se diferença entre os achados parasitológicos desses estudos quando comparado a esta pesquisa, os quais relataram presença tanto de helmintos quanto de protozoários, enquanto neste foram encontrados apenas protozoários intestinais.

A redução de infecção por helmintos também foi observada por outros autores, em que a possível justificativa se dá pelo fato da realização de ações coletivas de prevenção de geohelmintíases.^6,15 Cita-se o programa do governo federal que disponibiliza dose única de albendazol para as crianças entre 5 a 14 anos, com finalidade de erradicar as parasitoses transmitidas pelo solo.¹⁹

Em contrapartida, observa-se a persistência de algumas protozooses intestinais como a giardíase, demonstrando a necessidade de políticas de saúde voltadas ao combate de todas as enteroparasitoses, buscando incluir intervenções por meio de atividades de prevenção, assim como aprimorar a oferta de diagnóstico e tratamento adequado.⁴

Neste estudo, o parasita mais frequente foi G. duodenalis com prevalência de 20% (n=12/60), maior que observado em outros municípios, que demonstram percentuais entre aproximadamente 10 e 18% para os menores de 14 anos.^7,15 Porém, há pesquisas com prevalência maior que o observado, alcançando 35% de prevalência para G. duodenalis em crianças de 5 a 9 anos.²⁰

Entre os parasitados, observou-se que G. duodenalis representa 12 (54,5%). Tal dado se aproxima do relatado previamente em outros dois estudos nesse mesmo município, onde também constataram que esse parasita foi o mais frequentemente observado nas amostras positivas, 72,3% e 70%, respectivamente, sugerindo a persistência desse agente no local.^18,16

Semelhantemente a outras pesquisas, foi observada associação entre escolares que não possuíam renda familiar e a infecção por Giardia.^15,21 É bem referenciado que o aspecto socioeconômico está relacionado à elevada prevalência de enteroparasitoses, sendo inversamente proporcional à renda familiar.¹¹ Na Inglaterra, há relatos de cidades com predomínio de baixo índice econômico apresentando prevalência de 4 a 43%, enquanto que nos locais com elevado poder econômico varia de 1 a 7%.²⁰

Em estudo de tendência sobre as parasitoses intestinais na cidade de São Paulo, os autores concluíram que o risco de infestação por parasitas diminuía substancialmente à medida que se aumentava a renda familiar e o grau de escolaridade das mães. Além disso, afirmaram que, mesmo havendo declínios intensos na prevalência de enteroparasitoses em todos os estratos econômicos no período estudado, manteve-se praticamente inalterada a forte relação inversa entre nível de renda e ocorrência de parasitismo intestinal.²²

Em uma região do estado de Minas Gerais, os pesquisadores encontraram que crianças que viviam em casas com menos de dois quartos também tinham uma chance maior de serem infectadas por G. duodenalis (OR=2,3; IC95% 1,4-3,8). Essa variável pode ser interpretada como uma medida indireta dos níveis socioeconômicos da população, ou seja, casas menores refletem níveis socioeconômicos mais baixos.²³

Outro potencial a ser observado refere-se ao tratamento da água considerada apropriada ao consumo humano, sendo que a maior parte dos pais relatou não ferver ou filtrá-la (65%). Por isso, sugere-se que, em casos com alta prevalência, realize a investigação de cistos de G. duodenalis na água consumida pela população. Já que existem casos de reinfecção em crianças após um ano, mesmo após a intervenção medicamentosa e, segundo um estudo realizado nos Estados Unidos, vários surtos de Giardia duodenalis estiveram associados à água potável, por não possuírem sistema de tratamento adequado.^24,25

Apesar da importância em investigar as enteroparasitoses para o devido tratamento, controle e prevenção dessas doenças, nota-se uma baixa adesão dos pais e crianças inseridas nesta pesquisa (26,9%). Essa situação foi semelhante a observada em outro estudo realizado neste município.¹⁸ Fato relacionado possivelmente ao constrangimento participantes da pesquisa em coletar as amostras e desconhecimento da dimensão dos agravos das doenças parasitárias, tornando-a negligenciada pela população.

Cita-se como limitação deste estudo o prazo reduzido para coleta das amostras, devido à realização da quimioprofilaxia de albendazol em dose única, etapa constituinte da campanha nacional realizada anualmente. Além disso, a coleta de amostra parasitológica única por participante pode subestimar o resultado encontrado, devido à intermitência na liberação de formas evolutivas pelo parasito como fator interferente na recuperação de formas evolutivas de protozoários em amostras fecais.

Neste estudo, identificou-se 54,5% de G. duodenalis, associada à ausência de renda familiar dos participantes (OR=7,81; p=0,04). Esses resultados reforçam a dimensão dos fatores envolvidos nesse problema de saúde pública, por estarem interligados também ao acesso às condições básicas de higiene e saneamento.

A partir do reconhecimento do espaço escolar como um ambiente privilegiadamente fértil para produção social da saúde, ações focadas na prevenção das enteroparasitoses são de extrema importância, principalmente aquelas persistentes, como a giardíase.

Assim, se faz necessário aprimorar as ações de promoção e prevenção existentes e elaborar novas políticas que possam reduzir os casos de todas as enteroparasitoses em crianças, particularmente as protozooses, seja por meio da disponibilidade de infraestrutura básica (esgoto e água de qualidade), assim como no desenvolvimento de práticas educativas em busca de sensibilizar as formas de prevenção das parasitoses intestinais.

Universidade Federal de Mato Grosso, Secretaria de Saúde da Prefeitura Municipal de Rondonópolis e Ministério da Educação/Governo Federal.