INTRODUÇÃO

O Papilomavírus humano (HPV) pertence à família Papillomaviridae, gênero Papilomavírus. É um vírus não envelopado, genoma de dupla hélice de DNA circular, com aproximadamente 8 mil pares de bases. Já foram identificados mais de 200 tipos virais de HPVs isolados em humanos, mamíferos não humanos, aves e répteis. Em humanos, já foram isolados mais de 100 tipos, que são divididos em dois grupos conforme seu potencial de oncogenicidade, como HPVs de alto e baixo risco. Os HPVs de alto risco causam as lesões tumorais, sendo os mais frequentes os tipos 16 e 18, e os considerados de baixo risco ou sem nenhum risco oncogênico, os tipos 6 e 11, que são os mais comuns em verrugas genitais.^1-3

Atualmente, o HPV é o responsável por uma das infecções sexualmente transmissível (IST) mais frequentes no mundo, sendo implicado nos cânceres do colo do útero, câncer de cavidade oral e anogenital. Apresenta uma prevalência de 70 milhões de casos e uma incidência de 14 milhões de novas infecções no trato anogenital por ano, sendo considerado uma das IST mais comuns nos EUA. No Brasil, para cada ano do biênio de 2018-2019, foram estimados cerca de 16.370 casos novos de câncer do colo do útero (CCU), com um risco estimado de 15,43 casos a cada 100 mil mulheres, 11.200 casos novos de câncer da cavidade oral em homens e 3.500 em mulheres, correspondendo a um risco estimado de 10,86 casos novos a cada 100 mil homens, e de 3,28 para cada 100 mil mulheres. Esses cânceres são os mais frequentes em homens e mulheres entre todos os tipos de cânceres.^1,4-6

Para prevenir as infecções ou lesões pré-cancerosas e cânceres relacionados ao HPV existem estratégias como a prevenção primária e secundária. A prevenção primária é realizada com a vacinação contra o HPV e o uso de preservativos nas relações sexuais, tanto a feminino como a masculino; e a prevenção secundária para o CCU é realizada com o exame preventivo ou exame de Papanicolaou, considerado o procedimento de rastreamento e controle de câncer^.7

A vacina contra o HPV foi desenvolvida por tecnologia de DNA recombinante, resultando em partículas semelhantes aos vírus ou VLPs (vírus likeparticles), produzidas a partir da proteína L1 do capsídeo viral. Atualmente, três vacinas contra HPV estão disponíveis no mercado: a vacina bivalente contra HPV (GlaxoSmithKline®), que contém antígenos na forma VLP dos tipos de HPV16 e 18; a vacina quadrivalente (Merck®) com antígenos dos tipos de HPV 6, 11, 16 e 18, e a vacina nonavalente também produzidas pela Merck®, que contém antígenos dos tipos de HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58. As VLPs não possuem DNA em sua composição, portanto não são infectantes, e são capazes de estimular a produção de anticorpos contra os tipos específicos de HPV contidos na vacina. A persistência dos níveis de anticorpos é de aproximadamente 5 anos.^8,9

No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) ofereceu a vacina quadrivalente contra o HPV, a partir de 2014, ampliando o Calendário Nacional de Vacinação às meninas adolescentes de 9 a 14 anos de idade. No ano e 2014, a primeira dose da vacina foi oferecida para meninas com idades de 11 a 13 anos e a segunda dose de 11 a 14 anos de idade. Em 2015, a vacina passou a ser oferecida para o grupo de meninas com idades de 9 a 11 anos na primeira dose, e de 9 a 12 anos na segunda dose. A vacina contra o HPV foi oferecida nesta idade devido ao sistema imunológico apresentar uma melhor resposta às vacinas, e pelo fato de ainda não terem iniciado atividade sexual, não foram expostas ao vírus, fator que contribui para a imunização. Inicialmente, foi oferecida em três doses, porém o esquema de 2 doses, com um intervalo mínimo de 6 meses entre as doses passou a ser indicado, visto que a resposta imunológica se mostrou efetiva em situações onde este intervalo foi respeitado. Em 2017, a oferta da vacina foi ofertada pelo Ministério da Saúde para os meninos na faixa etária dos 11 a 14 anos de idade, com o intuito de proteger contra os cânceres de pênis, garganta e ânus, doenças que estão diretamente relacionadas ao HPV.^10,11Desta forma, o trabalho teve como objetivo avaliar o índice de adesão dos adolescentes a vacinação contra o Papilomavírus humano, no município de Santo Ângelo-RS.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo transversal de natureza quantitativa realizada para conhecer a adesão à imunização contra o vírus HPV pelos jovens de um município da região sul do Brasil. Os dados foram obtidos de fontes secundários do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS, http://datasus.saude.gov.br/), e do Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI, http://pni.datasus.gov.br/) na Secretaria da Saúde do município de Santo Ângelo do período de 2014 a 2017.

O DATASUS é um órgão da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde com a responsabilidade de coletar, processar e disseminar informações sobre saúde, tais como assistência à saúde, informações epidemiológicas e de morbidade, informações sobre a rede de assistência à saúde, estatísticas vitais, informações demográficas, socioeconômicas, entre outras.¹²

O município de Santo Ângelo está localizado no estado do Rio Grande do Sul, e pertence a Região das Missões, no noroeste do estado, sendo considerado o maior município da região. De acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o município possui uma área de unidade territorial de 680,498 km², e apresenta uma população estimada de 79.101 habitantes, com uma densidade demográfica de 112,09 hab/km². A população com idade de 9 a 14 anos é estimada em 3.134 meninas e 3.061 meninos.¹³A amostra do estudo foi constituída por crianças e adolescentes do gênero feminino, de 9 a 14 anos, e masculino, de 11 a 13 anos, vacinados no município de Santo Ângelo-RS, no período de 2014 a 2017.

Para análise dos resultados obtidos, foi criado um banco de dados no software Microsoft Office Excel 2003, os quais foram expressos em forma de tabela, com variáveis como faixa etária e ano, além de doses estimadas e vacinadas, para que desta forma fosse possível realizar uma análise descritiva dos dados. Com relação aos aspectos éticos, a pesquisa utilizou um banco de dados de domínio público, em que só foram utilizados os números de indivíduos vacinados registrados por faixa etária, sem ter contato e nem uma possível identificação dos participantes, sendo que desta forma não foi necessário a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa.

RESULTADOS

Conforme os dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) e Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI), em relação à vacinação contra HPV, fornecidos pela Secretaria de Saúde do município de Santo Ângelo-RS, foram vacinadas meninas na faixa etária de 9 a 14 anos de idade, nos anos de 2014 a 2017, um total de 3.648 vacinas quadrivalente contra o HPV, correspondentes à primeira dose (D1) e 2.292 à segunda dose (D2).

Para o ano de 2014, na primeira dose da vacinação, foram vacinadas1.526 meninas de 11 a 13 anos de idade, atingindo uma cobertura total de 87,55%. O maior percentual foi atingido pelas meninas com idade de 13 anos. Na segunda dose, foram vacinadas 843 meninas, obtendo uma cobertura de 47,95%, com percentuais semelhantes em todas as idades (Tabela 1).

Em 2015, a vacina foi aplicada em meninas de 9 a 11 anos de idade. Na primeira dose, foram vacinadas 1.243 meninas, com uma cobertura vacinal de 71,97%. Na segunda dose, foram vacinadas 849 meninas com uma cobertura vacinal de 47,91% (Tabela 1).

No ano de 2016, a população vacinada foi novamente ampliada atingindo as idades de 9 a 13 anos. Na primeira dose da vacinação, de uma população estimada de 2.976 foram vacinadas 407 meninas, resultado numa cobertura de 13,67%. Na segunda dose, para a mesma população, a cobertura foi de 7,92% (Tabela 1).

Para o ano de 2017, a vacinação passou a ser disponibilizada para os meninos na faixa etária de 11 a 13 anos de idade. A cobertura vacinal da primeira dose para meninas foi de 16,64% e para a segunda dose foi de 12,77% e para meninos foi de 43,97% e 7,4%, na primeira e segunda dose, respectivamente (Tabela 1).

DISCUSSÃO

Com o avanço da biotecnologia foi possível o desenvolvimento de uma nova geração de vacinas altamente eficazes contra as principais doenças infecciosas que atingiam as pessoas no mundo, entre elas o CCU. A vacina quadrivalente contra o HPV é altamente eficaz na prevenção de infecções e lesões pré-cancerosas em mulheres, como também previne as verrugas genitais, lesões pré-cancerosas orofaríngeas e anais em homens e mulheres.Com a queda nos índices desses cânceres, é esperado uma grande cobertura da vacinação contra o HPV tanto em países em desenvolvimento como nos países desenvolvidos.¹⁴Esses dados estão semelhantes ao estudo de Silveira et al.¹⁵, que avaliaram a adesão das adolescentes à vacina contra o HPV no Brasil, em 2014. Os pesquisadores encontraram a maior cobertura vacinal na região Sudeste e Nordeste, com índices de 105,11% e 102,97% na primeira dose, e 63,94% e 47,42% na segunda dose, respectivamente.¹⁵. Para o ano de 2014, em que a vacinação foi aplicada nas escolas, as coberturas vacinais obtiveram resultados satisfatórios na maioria dos estados brasileiros. O fato de a aplicação das vacinas terem ocorrido nas escolas pode ter contribuído para atingir o objetivo de imunizar no mínimo 80% das jovens.

No relato de Hull et al., sobre os dados de cobertura da vacina contra o HPV, na Austrália, um dos primeiros países a introduzir um programa nacional de vacinação contra o HPV, financiado pelo governo em 2007, essa foi oferecido nas escolas para mulheres de 12 até 26 anos de idade. No ano de 2014, a cobertura vacinal foi de 73,4% para as três doses da vacina, para meninos e meninas. Isto mostra que o índice de adesão se manteve alto, em todas as doses, provavelmente pelo fato de ter sido oferecida nas escolas.¹⁶

No presente estudo, no ano de 2015, a campanha atingiu adolescentes de 9 a 11 anos de idade, e teve uma cobertura vacinal de 71,97% na primeira dose, e 47,91% na segunda dose. Esses dados estão semelhantes ao estudo de Ruas et al., realizado no município de Amparo, São Paulo, em que a cobertura vacinal foi de 71% na primeira dose, e 50% na segunda dose.¹⁷ No município de Santo Ângelo,a vacinação continuou sendo aplicada nas escolas, com o objetivo de melhorar a adesão das jovens, isto fez com que a cobertura vacinal apresentasse bom resultado. No Brasil, as estratégias que obtiveram os melhores resultados em relação à adesão à vacinação contra HPV foram as ações conjuntas das Unidades de Saúde com as escolas.¹⁷

No ano de 2016, a vacinação não foi mais oferecida nas escolas para adolescentes de 9 a 13 anos de idade, e foi aplicada somente nas Unidade de Saúde. A primeira dose da vacinação obteve uma cobertura vacinal de 13,67%, e a segunda dose de 7,92%. Foi possível observar que os índices de adesão à vacina caíram, não atingindo a meta da campanha de vacinação do município. Os dados no nosso estudo estão semelhantes ao estudo de Tobias, Iwamoto e Teixeira, que analisou dados da região Centro-Oeste, e tiveram como resultado uma cobertura vacinal insatisfatória, com adesão de 15,28%.¹⁸

Os principais motivos para os baixos índices de adesão identificados são praticamente os mesmos em todo o mundo. Preocupações corriqueiras, tais como efeitos colaterais, segurança, maiores informações sobre o HPV e câncer cervical são comuns entre pais de países desenvolvidos, de maior nível socioeconômico e educacional. Já preocupações morais e religiosas acometem os pais de adolescentes em países subdesenvolvidos e são exemplos: idade imprópria para se pensar em sexo, aguardar a filha ter idade para tomar a decisão, vergonha de tomar vacina contra uma DST e como religiões pregam a abstinência sexual até o casamento, a vacina torna-se desnecessária para os religiosos.¹⁹

Até 2016, o foco das campanhas vacinais era somente para as meninas, entretanto no ano de 2017, a vacinação passou a ser disponibilizada para os meninos na faixa etária de 11 a 13 anos de idade. Essa inclusão contribuirá para o aumento da proteção contra infecções pelo HPV das meninas. A cobertura vacinal da primeira dose para meninas foi de 16,64% e para a segunda dose foi de 12,77%. Para os meninos foi de 43,97% e 7,4%, na primeira e segunda dose, respectivamente. Neste ano, os índices de vacinação continuaram baixos, sendo necessário identificar os motivos da recusa da vacinação pelos adolescentes no município.⁷

Segundo o Ministério da Saúde, a vacinação no Brasil já chegou a ter uma adesão de 92,3% entre 2014 e 2015, logo depois de entrar para o Programa Nacional de Imunizações (PNI). Isso ocorreu na primeira fase de vacinação, quando o público-alvo eram meninas de 11 a 13 anos. No ano seguinte, quando passou a incluir meninas de 9 a 11 anos, a adesão caiu muito e o Ministério da Saúde atribui esta queda, em grande parte, ao fato de muitas escolas terem deixado de se envolver com a questão.⁵

Um dos primeiros países a implementar um programa de vacinação contra o HPV totalmente financiado pelo governo foi a Autrália. O programa foi bem recebido e altastaxas de cobertura vacinal foram alcançadas. As maiores taxas foram daqueles que participaram dos coortes escolares, em torno de 70% das meninas e dos meninos receberam as três doses da vacina.^20-22

Nos Estados Unidos da América (EUA), a cobertura da vacina HPV também alcançou índices satisfatórios na primeira dose, porém foi menor nas doses seguintes, como aconteceu no Brasil.^23,24No estudo de Liu, Kong e Du, sobre a adesão de um coorte mulheres de 6 a 26 anos de idade, nos Estados Unidos da América (EUA), com dados coletados em Market Scan Commercial Claims and Encounters (CCE) de 2008 a 2011, os autores verificaram que a maioria destas mulheres (99,2%) receberam a vacina quadrivalente contra o HPV.²⁵

Nos EUA, após a recomendação de rotina para os meninos em 2011, a cobertura começou a aumentar para esses em 2016, atingindo 56,0% e 31,5% de cobertura para meninos adolescentes de 13 a 17 anos, respectivamente. Como estratégia de vacinação foi recomendado como requisito de imunização para a frequência escolar, sob jurisdição dos estados. Essa medida mostrou ser eficaz em aumentar a cobertura vacinal para crianças e adolescentes.¹⁹No estudo de Zanini et al., o qual buscaram identificar o nível de conhecimento das adolescentes acerca do vírus e da vacina e descrever os motivos pelos quais elas não se vacinaram.¹⁹A maior parte das entrevistadas, felizmente, já ouviu falar do Papilomavírus Humano, no entanto, ideias errôneas quanto a sua transmissão, sua relação com o câncer de colo de útero e quanto à cura da infecção são comuns. Além da falta de conhecimento de alguns adolescentes. Outra dificuldade é a resistência dos pais frente a vacinação, já que as meninas estariam longe de iniciar a vida sexual.¹⁹Assim, é muito importante disponibilizar informações de qualidade aos pais e jovens. Pois, a queda nos índices da adesão à vacina, parecem estar relacionadas, tanto em países desenvolvidos como nos em desenvolvimento a falta de informações a respeito da vacina.

Baseado nos dados do presente estudo, concluímos que a meta do Ministério da Saúde de vacinar pelo menos 80% do grupo-alvo, foi alcançada nos anos de 2014 e 2015, para as primeiras doses, quando foi disponibilizada nas escolas, entretanto, para a segunda dose da vacinação, em todos os anos a cobertura vacinal se manteve baixa.

Neste contexto, foi possível observar que as estratégias de vacinação em conjunto com as escolas tiveram melhores resultados, indicando que a melhor estratégia a ser adotada seria em parceria com as escolas. Pois, a falta de informação e esclarecimento do público alvo e seus responsáveis é uns dos fatores de maior importância relacionado a baixa adesão, sendo necessário intensificar medidas educativas, orientando sobre os riscos e benefícios da imunização, e a necessidade do cumprimento de todas as doses, pois é fundamental para garantir a proteção completa contra a infecção. Espera-se que nos próximos anos, o programa de vacinação do município seja mais esclarecedor com o objetivo der informar o público em geral, como meio de elevar os índices de adesão e assim reduzir os índices de prevalência e incidência do câncer.

Agradecimentos

Os autores agradecem a Enf. Juliana da Rosa, responsável pela vacinação na Secretaria Municipal de Saúde do Município de Santo Ângelo, RS, que nos auxiliou na coleta dos dados no site DATASUS e SI-PNI.

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