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INTRODUÇÃO

Remonta a Hipócrates (460 a 3179 a. C) a importância do tema da segurança do paciente, quando assinalava: “primeiro não cause dano”, mas foi no ano 1999 que a temática ganhou relevância e se concretiza por meio do Relatório do Institute of Medicine .To Err is Human”. A partir deste, as organizações de saúde no mundo todo vêm trabalhando na perspectiva de identificar e reduzir os principais riscos do processo saúde e doença. Entre as propostas já definidas para estruturar o cuidado seguro encontra-se a identificação do paciente, a comunicação eficaz entre os profissionais de saúde, a segurança da prescrição no uso e na administração dos medicamentos, a cirurgia segura, os riscos de quedas e lesões por pressão e a lavagem correta das mãos.¹

No Brasil, o Ministério da Saúde instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente, para juntamente a Organização Mundial da Saúde (OMS), reduzir os riscos e danos evitáveis ao paciente, programa recomendado para desenvolver estratégias para a promoção do cuidado seguro. No ano de 2017, a ONU lançou como temática principal a redução dos erros relacionados aos medicamentos. Processos de prescrição, dispensação e administração estão relacionados às estratégias para redução de 50% dos danos evitáveis em um período de cinco anos.^1-4

Os erros de administração de medicamentos podem ocorrer por profissionais capacitados e experientes da área da saúde, que quando expostos a ambientes de trabalho excessivos podem gerar resultados que interferem no desenvolvimento de novas práticas que garantam seu uso adequado e racional. O uso e administração irracionais das medicações ainda afetam, além do paciente, o ambiente hospitalar, elevando gastos com medicação, causando inefetividade terapêutica, reincidência de infecções e aumentando da resistência microbiana.⁵

A prescrição de medicamentos é uma das etapas que compreendem o processo de medicação, o início do processo de medicação que resultará na administração segura ou insegura de uma dose ao paciente. Por esse motivo, fazem-se necessários cuidados, que estão relacionados a uma prescrição objetiva e completa para reduzir dúvidas da equipe responsável pela administração das medicações. Como já verificado em estudos, muitas prescrições em hospitais não atendem os padrões quanto à clareza de informações, havendo um grande número de abreviaturas que afetam seu entendimento. Além disso, a ausência de posologia na prescrição também consiste em um fator de influência na efetividade das medicações, sendo administradas doses menores ou maiores que as requeridas para o tratamento.^{5, 6}

Considerando as ocorrências de erros de medicação, a grande parte das classes farmacológicas consiste em broncodilatadores, analgésicos, anti-hipertensivos e antibióticos, assim como, redutores de acidez gástrica. Em setores que envolvem maior número de medicações e gravidades de patologias, como UTIs (Unidades de Terapia Intensiva), a fragilidade nos sistemas de distribuição e administração de medicamentos é ainda mais relevante, comprometendo a assistência e a segurança ao paciente, reiterando a necessidade de maior monitoramento do paciente e investimento nas práticas educacionais da equipe envolvida na assistência.^6,7

Atualmente, a Organização das Nações Unidas (ONU) estima que ao menos uma pessoa morra por dia, sendo vítimas de erros medicamentosos. Em países como os Estados Unidos, cerca de 1,3 milhões de pessoas sofrem anualmente com tais equívocos. Entretanto, esses dados representam apenas os países que melhor monitoram a segurança do paciente, tratando-se então de um problema muito maior em nível mundial, onde prescrever, dispensar, preparar, administrar ou consumir medicações de maneira errada, pode causar danos, deficiências e até a morte.⁹

Embasado no tema da segurança do paciente, os antimicrobianos estão entre os medicamentos mais preocupantes dentro do ambiente hospitalar. Eles estão relacionados aos erros de medicamentos mais graves do mundo, e o Instituto de Práticas Seguras no Uso de Medicamentos (ISMP) orienta a classifica-los também como medicamentos de alta vigilância, sendo diferenciada sua identificação e redobrado seus cuidados na prescrição, dispensação e administração, pois também são conhecidos como medicamentos potencialmente perigosos.¹⁰ Portanto, o presente estudo tem por objetivo, verificar os principais erros descritos na literatura relacionados ao uso de antibiótico em pacientes hospitalizados.

MÉTODOS

O presente estudo consiste de uma revisão integrativa de caráter exploratório e abordagem descritiva que permite reportar dados já publicados. Para realizar a coleta de dados, considerou-se os seguintes filtros entre e as publicações científicas da área a ser estudada: I) artigos de pesquisa realizada em ambiente hospitalar; II) artigos publicados nos idiomas inglês, espanhol e português; III) artigos publicados nos últimos cinco anos (2013-2017), no período de janeiro de 2013 a dezembro de 2017.

O período de escolha da publicação dos artigos foi de 1° de abril de 2013 a 20 de abril de 2018. A escolha da data inicial foi determinada baseada na criação da Portaria MS/GM nº 529. Esta portaria institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), que obriga os serviços de saúde a desenvolver e implantar iniciativas voltadas à segurança do paciente em diferentes áreas da atenção, organização e gestão de serviços de saúde, por meio da implantação da gestão de risco e de Núcleos de Segurança do Paciente nos estabelecimentos de saúde.⁴

A busca dos dados deu-se nas bases eletrônicas PubMed, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), e Scientific Eletronic Library Online (Scielo), por agregarem diversos periódicos nacionais e internacionais. Os descritores, segundo os Descritores em Ciência da Saúde (Decs), foram: “medication errors” and “patient safety” and “antibiotic”.

A busca foi realizada por dois pesquisadores de forma independente e a pré-seleção dos artigos nas bases de dados foi realizada pelas palavras-chaves. A leitura dos resumos realizou-se a partir da aplicação dos critérios de inclusão para seleção dos artigos.

Para a coleta das informações e comparações foi elaborada uma ficha com as seguintes informações: título, autores, ano de publicação, base de dados, objetivo, métodos, principais resultados, e conclusões. Os dados foram analisados de forma descritiva, comparando entre os estudos, os principais tipos de erros de medicamentos e as intervenções realizadas nos artigos selecionados e/ou relacionando os custos dos principais desfechos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram encontrados um total de 40 artigos usando as palavras-chaves nas bases de dados descritas, sendo trinta e oito deles encontrados na base de dados PubMed, e outros dois no LILACS e Scielo, respectivamente. Seguindo os critérios de inclusão, 26 artigos não foram selecionados, pois a pesquisa não foi realizada em ambiente hospitalar. Os resultados referentes à aplicação da ficha estão descritos na Tabela 1.

Analisando a literatura, identificaram-se publicações dos últimos cinco anos, abordando diversas perspectivas sobre o uso de antibióticos nos hospitais e a sua relação com o sucesso dos tratamentos, bem como evidenciando os erros ocorridos desde sua prescrição até sua administração. Essas publicações apontam a importância de cada profissional dentro de um cenário de trabalho interdisciplinar, além de relatar a importância do uso de sistemas informatizados para o auxílio na redução de erros de prescrição da medicação, seja na dosagem, no tipo de medicamento, na forma de administração, entre outros.

A abordagem utilizada no artigo I direciona a questão de minimização de erros de medicação através da educação continuada, como programas educacionais, ferramentas e recursos como o programa de administração antimicrobiana. Todas essas ações foram adotadas com objetivo de atingir a meta de redução de 20% do uso de antibióticos em internações até 2020 nos Estados Unidos, o que demonstra que os índices de erros de medicação já são um ponto de atenção da saúde pública.¹¹

A Aliança Mundial Contra a Resistência aos Antibióticos (WAAAR), traz a preocupação com a mordomia na prescrição de antibióticos em pacientes críticos. Como ferramenta para minimizar a resistência a antibióticos e interromper a reação adversa a medicamentos (RAM), um dos possíveis recursos é envolver todos os profissionais de saúde, onde juntos, compartilham a responsabilidade do uso atencioso e a adoção de práticas rigorosas de controle de infecção em UTIs.²⁵

Abordando os erros de medicação antibióticos orais prescritos na alta hospitalar, os autores do artigo V identificaram que UTI, PAC e SSTI representam o maior índice de prescrições inadequadas. A transição de pacientes internados para atendimentos ambulatoriais foi vista como uma importante oportunidade para melhorar o uso de antimicrobianos, e nas intervenções realizadas durante o estudo já foram observadas reduções no uso de antibióticos e na duração do tratamento, demonstrando que o volume de prescrição de alguns antibióticos é inadequada e deve ser alvo de remanejo.¹⁵

Nos Estados Unidos, a Agência de Pesquisa e Qualidade em Assistência à Saúde (AHRQ), também se preocupa com a resistência e cria programa Stewardship de segurança para melhorar o uso de antibióticos. As instituições hospitalares e clínicas médicas ambulatoriais, recebem apoio para desenvolver e/ou aprimorar a prática de prescrição de antibióticos, através da medicina baseada em evidências. A partir deste apoio, a agência juntamente com a Comissão de Excelência Clínica, buscam desenvolver a cultura de segurança do paciente, melhorar o trabalho e a comunicação da equipe de saúde, e como consequência positiva a otimização da prescrição de antibióticos.^{26, 27}

O artigo X mostra que no Reino Unido, entre os anos de 2006 e 2009, foram registradas 95 mortes de pacientes ou danos graves devido a medicamentos em hospitais. Os incidentes com medicações antibióticas são comuns durante a prescrição e administração. Deste modo, uma das considerações do estudo é que os dados de hospitais categorizem os antibióticos da mesma maneira para que sejam feitas comparações que auxiliem na geração de intervenções para que as recorrências de erros sejam reduzidas.²⁰

Muitos estudos comprovam que intervenções envolvendo a equipe multiprofissional podem contribuir para minimizar danos aos pacientes. O trabalho realizado por microbiologistas, farmacêuticos clínicos, enfermeiros e médicos infectologistas em ambiente hospitalar, favorece uma base primária de realidade das infecções multirresistentes.²⁸O programa Antimicrobial Stewardship contribui para o gerenciamento da resistência aos antimicrobianos utilizando esta base primária para identificar o perfil das bactérias resistentes em cada instituição e priorizar estratégias para diminuir este problema.^29,30

Poucos dados estão disponíveis sobre eventos adversos com medicações em países em desenvolvimento, e o estudo realizado no artigo XI foi o primeiro a tratar do tema na Arábia Saudita. Além de identificar os anticoagulantes, os antibióticos e os anti-hipertensivos como as medicações mais envolvidas em erros, o estudo refere que inúmeros recursos são necessários para que práticas de prevenção e intervenção de segurança de medicação sejam implantadas e tratadas como prioridade. Entre elas estão recursos para treinamentos, pesquisa, e a inclusão de sistemas informatizados envolvendo farmacêuticos no monitoramento dos medicamentos.²¹

Alguns erros na administração de medicamentos, como indica o artigo XIII, são influenciados pela rotina de trabalho e fatores organizacionais. Limpeza, organização espacial ou modo de aproveitamento do espaço, redução de circulação e pessoas, de poluição visual e sonora, notificações no sistema, relatórios de erro e verificações de rotina são exemplos de fatores organizacionais que podem auxiliar na diminuição dos erros de medicação.²³

Um estudo observacional com 124 enfermeiros realizado durante 4 horas em três UTIs diferentes corrobora com o artigo XIII. Foi evidenciado que 35% dos erros relacionados a medicação teve relação com sobrecarga de trabalho com um aumento significativo no turno da noite.³¹ Levantamento de indicadores como monitorização e identificação de danos são estratégias para minimizar erros, a partir destes, treinamentos e educação continuada podem ser realizadas com o objetivo de alcançar mais qualidade nos serviços de saúde prestados aos pacientes.^{32, 33}

O artigo III apresentou através do EDMRT (Electronic Medication Reconciliation) uma aplicação bem-sucedida de um sistema informatizado, onde as ordens de admissão eram emitidas eletronicamente com a opção de selecionar medicamentos apropriados. Caixas de preenchimento obrigatório continham força, forma de medicamento, dose, rota e horário para as medicações, além de um histórico de cada paciente e a administração de seus medicamentos durante e após a internação. Neste caso, a dosagem de medicação foi indicada como principal erro, que pode ser reduzido ao eliminar-se a “prescrição distraída” e os erros de caligrafia, ao introduzir-se os medicamentos eletronicamente.¹³

No artigo XIV, a tecnologia foi implantada através do Serviço de Farmácia Clínica (SFC) formado por profissionais de várias especialidades, onde concluíram que as medicações devem ser ajustadas, especialmente em relação às concentrações, para que estas sejam adequadas considerando peso do paciente e outros fatores de risco que ele possa apresentar alterando o desempenho do medicamento e até sua excreção.²⁴

A farmácia clínica demonstrou ser fundamental na diminuição de erros no processo de prescrição, dispensação e administração de medicamentos, custos e tempo de internação. Intervenções nas prescrições de antibióticos reduziu 1,95 dias de internação em afetar a taxa de mortalidade.³⁴ Em outro estudo com um total de 253 intervenções, resultaram em uma redução de aproximadamente NT $ 92,066 e dois dias de internações hospitalares.³⁵

Outro exemplo efetivo de sistemas de informação, foi referido no artigo IV onde, em uma abordagem diferenciada, utilizou-se o ICOS-DS, como uma ferramenta de apoio e verificação da medicação prescrita pelo médico. Inseridas as informações do paciente, como peso, idade e até resultados de exames clínicos, a ferramenta indica se o antibiótico prescrito é adequado para o tratamento, assim como determina o regime de dosagem de forma automática, podendo esta ser alterada pelo profissional. O uso dessa ferramenta resultou na redução de erros de prescrição e na redução de medicação prescrita. Mesmo que o praticante possa ignorar a proposta do sistema, constatou-se que este é de grande valia como suporte de tomada de decisão.¹⁴

No estudo realizado no artigo XII, em revisões nos relatórios de incidentes de medicamentos do Serviço Nacional de Saúde (NHS) no Reino Unido, remédios perdidos e atrasados correspondem a segunda maior causa de erros de medicação. Os eventos associados a essa incidência ocorrem, em geral, na forma de omissão de medicamentos na admissão ou na alta, omissão de detalhes sobre o medicamento (formulação ou dosagem, por exemplo) ou emissão de tratamento. Embora o sistema de prescrição eletrônica não possa impedir erros na administração da medicação, estes podem auxiliar na melhoria do atendimento. Neste caso, com envolvimento da diretoria do hospital focada em melhorar a qualidade e supervisionando o uso do sistema, notou-se melhor desempenho quanto a erros de medicação, permitindo que os dados de prescrição estejam sempre disponíveis para serem acompanhados. Com isso, as taxas de sobre dose de medicação reduziram, assim como as taxas de mortalidade, indicando o aumento da qualidade dos cuidados no hospital.¹²

Uma maior frequência de erros ocorre em pacientes internados em UTIs, justamente por se tratar de um maior número de comorbidades e prescrição com extensos cuidados e quantidade de medicamentos. Neste contexto os erros mais comuns são dose, tempo de administração e omissão da dose.³⁶ Um estudo coletou 90.761 danos com doses de antibióticos durante quatro meses, 7,2% foram relacionados a omissões.³⁷

Ainda como exemplo de aplicação de sistemas informatizados, no artigo IX, onde a tecnologia da informação foi utilizada para assegurar o timing dos medicamentos, o que constitui um problema para muitas instituições. Entretanto, foi constatado que as intervenções do sistema só serão eficazes com a adesão da equipe clínica dos hospitais, para que os medicamentos sejam administrados nos horários e nas doses corretas.¹⁹

Tratando-se de custos, no artigo VII, a terapia antimicrobiana foi citada como responsável por aproximadamente 64% do custo de terapias farmacológicas no hospital. Em casos pós-operatórios, por exemplo, o prolongamento do uso de antibiótico para além do ato cirúrgico acarreta no aumento de custos de profilaxia e riscos de desenvolvimento de resistência bacteriana. As interrupções no uso dos antibióticos também são fatores que implicam no custo gerado por erros de medicação, podendo ter origem na falta de preenchimento do relatório de avaliação com dispensação pela farmácia, falha na enfermagem por omissão da administração de dose, interrupção na administração, ou até falta de medicamentos. Conforme o estudo, para que esses custos sejam reduzidos, deve-se realizar controle rigoroso dos horários das diluições e intervalos entre doses de antibióticos, sendo essa ação necessária para que o efeito entre o pico máximo de ação e o nível mínimo requerido para morte bacteriana e terapêutica eficaz.¹⁷

No artigo VI, foi examinada a incidência de combinações de antibióticos redundantes em hospitais dos Estados Unidos, onde identificou-se a existência de altos custos de tratamento em algumas combinações nestes padrões evitáveis, além do desenvolvimento de resistência bacteriana. Segundo os autores, caso as descobertas dos estudos fossem utilizadas na prática hospitalar americana, a redução de custos da eliminação de terapia com antibióticos redundantes, poderia exceder cerca de US $ 163 milhões no ano. Tudo isso sem considerar combinações redundantes em número menor de casos e custos de mão de obra de funcionários de farmácia, enfermagem e das demais operações hospitalares. Além dos custos excessivos, existem os efeitos colaterais, riscos de interações medicamentosas, causando danos ao paciente, sendo das instituições a responsabilidade de administrar antibióticos de maneira consciente, promovendo a segurança do paciente e a saúde pública e adotando como alternativa, eliminar casos de terapias com antibióticos duplicadas.¹⁶

Dados mostram que em 2050 cerca de 10 milhões de óbitos por anos e um custo relacionados à produtividade podem chegar a 100 trilhões de dólares se as medidas necessárias para combater a resistência bacteriana não foram tomadas.³⁸Estima-se que os erros de medicamentos nos hospitais podem levar a um custo extra de aproximadamente U$ 29 bilhões por anos.³⁹ Em uma pesquisa que avaliou 158 intervenções aceitas em prescrições com carbapenêmicos, comparou com um grupo de intervenções não aceitas e evidenciou que 10 mortes ocorreram no grupo de não aceites, e 45% do uso desta classe de antibióticos eram inadequados.⁴⁰

Como indicado no artigo VIII, as questões de custos e eventos adversos estão na vanguarda dos cuidados com saúde, sendo necessário o emprego de novos métodos de melhoria. Ainda nos Estados Unidos, o custo estimado de erros médicos anuais variou entre US $5 e US $ 29 bilhões. Neste contexto foram utilizadas listas de verificação de segurança para auditar e relatar a conformidade e uso consciente de antibióticos, o que resultou na percepção de melhorias na qualidade e na segurança dos pacientes, principalmente quanto a cuidados intensivos.¹⁸

CONCLUSÃO

Embora os estudos analisados não abordem especificamente os erros de medicação, pode-se observar que a diminuição do uso de antibióticos está relacionada a redução dos erros de prescrição, dispensação e administração. Contudo, a utilização da tecnologia da informação, nas diversas instâncias do percurso do medicamento, é uma ferramenta imprescindível para monitorar o processo e evitar o erro. Outra ação de suma importância é a educação continuada, que se demonstrou efetiva para treinamentos de aprimoramento das equipes multiprofissionais, aliada a redução de indicadores de danos aos pacientes, principalmente no que se refere ao uso de antimicrobianos e resistência bacteriana.

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