Avaliação da adesão ao tratamento com Tamoxifeno por mulheres com câncer de mama

Tamoxifen treatment adherence assessment by women breast cancer

Evalución de adherencia al tratamento com Tamoxifeno em mujeres com cáncer de seno

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O câncer é um problema de saúde pública, com elevada incidência e morbi-mortalidade, demandando cuidados e consequências para os pacientes e familiares. Entre as mulheres, o câncer de mama é o mais incidente no Brasil e no mundo, excetuando-se os casos de câncer de pele não melanoma. Entre os anos de 2018-2019, estima-se 56,33 casos novos a cada 100 mil mulheres, na Região Sul eleva-se para 73,07 a cada 100 mil mulheres¹.

O tratamento do câncer de mama varia de acordo com o estadiamento da doença, suas características biológicas, clínicas e sociodemográficas. As modalidades de tratamento incluem tratamento local, como cirurgia e radioterapia, e tratamento sistêmico com quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica². A hormonioterapia oral compreende uma parte importante do tratamento associada ao aumento de sobrevida a longo prazo e redução do risco de recorrência e mortalidade.^2,3 Entre os medicamentos hormonais utilizados no câncer de mama, o Tamoxifeno (TMX), um modulador seletivo de receptor de estrogênio, é o mais utilizado.^3,4

O uso de terapia antineoplásica oral apresenta vantagens como não necessitar de acesso venoso, o paciente fazer o tratamento em casa ou no trabalho sem comprometer sua rotina habitual, com administração de forma simples e rápida⁵. Por outro lado, essa terapia aumenta a responsabilidade do paciente em relação ao tratamento e a adesão torna-se fundamental para a sua eficácia. Uma revisão sistemática identificou adesão entre 41 a 88% das usuárias de TMX e descontinuidade do tratamento entre 15 a 20% no primeiro ano de uso e de 31 a 60% após cinco anos³. Nesse contexto, evidencia-se a necessidade de orientação e acompanhamento farmacêutico. O farmacêutico por sua posição estratégica, entre o médico e o paciente, pode contribuir para a adesão e bem estar do paciente, por detectar, prevenir e resolver problemas relacionados aos medicamentos (PRM) e outras condições de saúde do paciente.^5,6

Diante do exposto e ao identificar poucos estudos que abordam a prática de acompanhamento ou atenção farmacêutica a pacientes com câncer de mama em uso de terapia hormonal oral, o presente estudo teve como objetivo avaliar a adesão ao tratamento com TMX em mulheres com câncer de mama, antes e após acompanhamento farmacoterapêutico.

A pesquisa seguiu um delineamento de estudo clínico randomizado realizado com mulheres com diagnóstico de câncer de mama usuárias de TMX, randomizadas em dois grupos: controle e acompanhamento. A pesquisa foi realizada em uma clínica de oncologia, localizada junto a um hospital de um município do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil.

A amostra do estudo foi constituída por mulheres com idade superior a 18 anos, com diagnóstico de câncer de mama, em uso de TMX, cadastradas e atendidas na referida clínica de oncologia, que residiam no município do estudo e aceitaram participar da pesquisa. As mulheres foram identificadas a partir do acesso ao banco de dados/prontuário do referido hospital, no mês de março de 2016, e após foi realizado contato telefônico para o convite da participação da presente pesquisa. Foram incluídas todas as mulheres que atendiam aos critérios de inclusão supracitados e excluídas aquelas com telefone ou endereço desatualizados. Além disso, o número de participantes para composição da amostra foi obtida por conveniência, condicionada à capacidade de avaliação de um único investigador. Esse coletou os dados e executou as intervenções como forma de diminuir possíveis variações observadas.

A pesquisa foi realizada entre junho a novembro de 2016. Foram identificadas no banco de dados da clínica 40 mulheres em uso de tamoxifeno, dessas 21 foram incluídas no estudo. A coleta de dados na clínica de oncologia, em sala privada, por meio de uma ficha de acompanhamento constituída por variáveis sociodemográficas, condições de saúde, informações sobre a farmacoterapia e instrumento para avaliação da adesão ao tratamento.

As variáveis sociodemográficas eram: idade, escolaridade, estado civil e atividade ocupacional. A escolaridade foi classificada em Baixa escolaridade aquelas com ensino fundamental incompleto, ensino fundamental completo e ensino médio incompleto e Alta Escolaridade: ensino médio completo, ensino superior incompleto ou ensino superior completo. As condições de saúde avaliaram a presença de doenças associadas, prática de atividade física, uso de medicamentos prescritos e por automedicação, uso de plantas medicinais e PRMs autorreferidos. Para a prática de Exercícios Físicos foi considerado praticante aqueles que relataram praticar, no mínimo, três vezes por semana. Foi considerada usuária de plantas medicinais aquelas que relataram utilizar infusão/decocção ou macerado com plantas diariamente. Os PRMs foram classificados em Necessidade, Efetividade e Segurança, conforme o Consenso de Granada⁷.

As participantes foram randomizadas aleatoriamente em Grupo Controle (GCt) e Grupo Acompanhamento (GA). Para fins de análise, o grupo acompanhamento foi dividido em dois subgrupos: Antes do Acompanhamento (GA1) e Após o Acompanhamento (GA2). GA foi acompanhado mensalmente e propostas intervenções farmacêuticas individuas com vistas a melhora da farmacoterapia da paciente, enquanto o CGt foi isento das intervenções, sendo a avaliação da farmacoterapia realizada na avaliação inicial e após seis meses, sendo categorizado em CGt1 na avaliação inicial e CGt2 na avaliação final. Para fins de randomização utilizou-se os resultados referentes a adesão ao tratamento por meio da The Brief Medication Questionnair (BMQ), versão em português, aplicado no primeiro dia de atendimento, a partir desses dividiu-se entre os dois grupos aderentes e não aderentes no GCt e GA.

O BMQ é um método por autorrelato utilizado utilizada para identificar as barreiras à adesão quanto ao regime, às crenças e à recordação em relação ao tratamento farmacológico na perspectiva do paciente. Esse método classifica os indivíduos em quatro categorias em relação à adesão ao tratamento, de acordo com o número de respostas positivas em qualquer um dos domínios, em alta adesão (nenhuma resposta positiva), provável alta adesão (uma resposta positiva), provável baixa adesão (duas respostas positivas) e baixa adesão (três ou mais respostas positivas) em qualquer domínio⁸. Para fins do estudo estratificou-se em alta adesão e provável alta adesão como aderentes, e provável baixa adesão e baixa adesão como não aderentes. A investigação de reações adversas ao medicamento foi por autorrelato das pacientes.

Os dados obtidos foram compilados em tabelas por meio do software StatisticalPackage for the Social Sciences (SPSS), versão 18.0, em que empregaram-se recursos de análise descritiva simples, para as variáveis quantitativas foram usadas medidas de tendência central (média) e dispersão (desvio-padrão), para as variáveis qualitativas, frequência relativa e absoluta. A normalidade das variáveis foi verificada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Para verificar a associação entre duas ou mais variáveis qualitativas foi utilizado o teste de hipótese Exato de Fisher e para as variáveis quantitativas utilizou-se teste de Mann-Whitney para comparação de médias para amostras não paramétricas e independentes. Para todos os testes, considerou-se estatisticamente significativo o valor de p<0,05.

O estudo seguiu todos os preceitos éticos que envolve pesquisa com seres humanos e foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa sob Parecer nº 016287/2016, CAAE 53902916.1.0000.5322.

Participaram do estudo 21 mulheres, sendo 11 no GA e 10 no GCt. A idade média das participantes foi de 49,38±8,1anos. As variáveis que descrevem o perfil sociodemográficos das participantes do GCt e do GA1 estão descritas na Tabela 1. Verificou-se maior frequência de idade inferior a 60 anos. Em relação à escolaridade maior percentual das participantes do estudo (57,14%) possuíam baixa escolaridade, tanto no GCt quanto no GA, com diferença estatística entre estes grupos nessa variável (p=0,024). Não se observou a mesma relação estatística quanto ao estado civil das pacientes dos dois grupos, entre as quais mais da metade eram casadas (66,66%); quanto a atividade ocupacional das participantes, 15 (71,42%) declararam-se do lar ou aposentadas e 6 (28,57%) exerciam alguma profissão remunerada.

Tabela 1
Perfil sociodemográfico de pacientes em uso de TMX de um hospital do Rio Grande do Sul participantes do estudo. n=21. 2016

AD - aderente; N.AD - não aderente; GCt - Grupo Controle; GA - Grupo Acompanhamento; *p<0,05, Exato de Fischer; **Entre o grupo GCt e GA

Quanto a descoberta do câncer de mama, 13 pacientes (61,9%) relataram que descobriram a doença por meio do autoexame, cinco mulheres (23,8%) informaram que foi pelo exame clínico, duas pacientes (9,5%) responderam que foi por outro tipo de exame, além desses citados, uma paciente (4,8%) informou que foi pela Estratégia Saúde da Família (ESF).

O perfil clínico das mulheres participantes do estudo está demonstrado na Tabela 2. Verificou-se melhora na adesão ao tratamento (p=0,006) no GA quando comparado ao GCt ao final do acompanhamento, no GA a adesão aumentou de 54,5% para 90,9%, enquanto no GCt permaneceu em 40%. Além disso, houve diferença estatisticamente significativa na pratica de atividade física (p=0,043), no relato de reações adversas (p=0,003) e quanto a apresentar outras comorbidades além do câncer (p=0,002), entre o GA e GCt.

Tabela 2
Avaliação dos grupos e entre os grupos antes e após o acompanhamento quanto às características relacionadas Ao tratamento. n=21

IA: início do acompanhamento; FA: final do acompanhamento; EI: entrevista inicial; EF: entrevista final; *Análise entre antes e depois do acompanhamento; Exato de Fischer; ** Análise entre os GA e CGt; Exato de Fischer

A Tabela 3 apresenta os pacientes estratificados quanto à adesão e não adesão ao tratamento, independente de GA e CGt, e não se observou diferença quanto ao número médio de medicamentos em uso (p=729), relato de reações adversas (p=0,952) e tempo de uso de TMX (p=0,691).

Tabela 3
Avaliação dos pacientes quanto a adesão ao tratamento com TMX e sua associação com o número de medicamentos, número de reações adversas e tempo de uso do TMX

M=média; DP= desvio padrão; TMX= tamoxifeno; *Mann-Whitney

Em relação aos PRMs houve predomínio daqueles classificados como de segurança, relacionados às reações adversas a medicamentos (Tabela 4). Os dados demonstram que em nove casos os pacientes foram encaminhados ao médico, em três pacientes identificou-se interação medicamentosa com TMX, três relataram reações adversas, 11 casos foram realizadas orientações farmacêuticas e 11 pacientes foram orientadas sobre o risco da automedicação. Apenas cinco orientações não foram aceitas pelas pacientes.

Entre as reações adversas relatadas pelas participantes durante o acompanhamento verificou-se que os mais frequentes foram os que acometeram o sistema genital (44 – 40,0%), seguido pelo trato gastrintestinal (19 – 17,3%), sistema nervoso (17 – 15,5%), sistema tegumentar (14 – 12,7%), sistema urinário (13 – 11,8%) e sistema cardíaco (3 – 2,7%).

Ao longo do período do estudo foram realizadas 54 intervenções farmacêuticas, assim como intervenções de medidas não farmacológicas para resolução e prevenção de PRMs. Entre estas se destaca as referentes à prática de atividades física, alimentação saudável e o consumo racional de plantas medicinais. Estas intervenções ocorreram de forma verbal e escrita, com entrega de panfleto informativo sobre utilização e armazenamento dos medicamentos. E os encaminhamentos médicos foram realizados de forma escrita e reforçados por contato telefônico, quando necessário.

Tabela 4
PRMs identificados e intervenções farmacêuticas realizadas no grupo GA. n=11. 2016

PRM: problema relacionada a medicamento; TMX: Tamoxifeno

Evidencia-se com os resultados do presente estudo que a realização de atenção farmacêutica promoveu melhora na adesão ao tratamento medicamentoso com antineoplásicos orais, uma vez que no grupo GA a adesão elevou-se significativamente, quando comparado ao GCt. A atuação do farmacêutico também auxiliou na adesão ao tratamento não medicamentoso, como na prática de atividade física.

No que se refere ao perfil das participantes, a maioria encontra-se na faixa etária inferior a 60 anos, esse achado vai ao encontro da literatura.^9,10 A baixa escolaridade também foi característica frequente, a escolaridade é uma condição sociodemográfica importante na proposição de orientações farmacêuticas, pois menores graus de instrução podem estar associados com falta de conhecimento sobre métodos de prevenção e detecção precoce do câncer de mama. Além disso, o nível de escolaridade impacta no acesso aos serviços básicos de saúde e no tratamento, uma vez que pacientes com maior escola­ridade tendem a descrever melhor os sintomas, tornando mais fácil seu percurso pelo sistema de saúde.¹¹

Com relação à situação conjugal, a maioria das participantes do estudo eram casadas ou em união estável, destaca-se que o companheiro tem papel importante na vida da mulher, apoiando no enfretamento da doença desde o diagnóstico até o fim do tratamento. Além disso, as mulheres casadas geralmente assumem a função de cuidadora do lar, realizando exames preventivos e cuidados com a saúde.¹¹

A prática regular de atividade física apresentou diferença significativa entre grupo GA e GCt, o que demonstrou que as intervenções farmacêuticas também auxiliaram na promoção de tratamentos não farmacológicos. A prática regular de atividade física é importante durante o tratamento de mulheres com câncer de mama, meta-análise demonstrou que a atividade física no pós-diagnóstico reduziu significativamente o risco de morte para todas as causas e mortes relacionadas ao câncer de mama.¹²

Pacientes com câncer são potenciais candidatos a descontinuar o uso de antineoplásico oral, especialmente as mulheres em estadiamento avançado de câncer de mama, pois o tratamento exige mudanças comportamentais e nos padrões de vida⁴. Nesse contexto, ressalta-se que a adesão ao tratamento não está relacionada apenas ao acesso, mas é influenciada por vários fatores pessoais, sociais e estruturais do paciente.¹³ Bem como depende do vínculo entre paciente e profissionais de saúde, orientações e ações que melhoram a qualidade de vida do mesmo. O presente estudo demonstrou que o seguimento farmacoterapêutico, e a aproximação entre paciente e farmacêutico melhorou a adesão a farmacoterapia, e em consequência melhora o resultado terapêutico esperado.

No que se refere a taxa de adesão das pacientes estudadas, é semelhante aos achados de uma revisão sistemática a qual a adesão variou de 41 a 88% entre as pacientes em uso de hormonioterapia oral³. No Japão, estudo identificou que 85% das mulheres eram aderentes ao tratamento.¹⁴ No Brasil, 45% dos entrevistados no Instituto Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti (Hemorio) eram aderentes ao tratamento⁵. Enquanto em hospital de alta complexidade em oncologia de Muriaé-MG verificou-se que 85,2% eram aderentes⁴. As diferenças dos percentuais entre os estudos podem estar relacionados com os métodos de determinação da adesão utilizados como: revisão de registros nas bases de dados de dispensação, a revisão de prontuários ou a aplicação de questionários aos pacientes⁸. No presente estudo utilizou-se um questionário validado, o método BMQ, que podem justificar a diferença entre resultados dos estudos.

Além disso, revisão sistemática observou que a descontinuação no primeiro ano é de cerca de 15 a 20% e este valor eleva-se para 31 a 60% no final de cinco anos³. A associação entre tempo de tratamento e redução da adesão também foi observada em estudo realizado na Nova Zelândia com 1.230 mulheres, na avaliação após um ano de tratamento com tamoxifeno 90% eram aderentes, com dois anos 84%, aos três anos 81%, aos quatro anos 76%, e aos cinco anos apenas 50%.¹⁵ Esses achados da literatura demonstram que quanto mais prolongado é o tempo de tratamento, maior é o risco das pacientes desistirem do seu tratamento.¹⁵ Também pode estar associado a gravidade da doença, presença de outras doenças associadas e até mesmo aos efeitos adversos, produzindo diferentes respostas ao tratamento⁶. No presente estudo não se observou associação entre o tempo de tratamento e a adesão, no entanto, infere-se que a média do tempo de uso foi superior a um ano e não foi realizado o acompanhamento dessas pacientes até o final do tratamento, o que dificulta essa análise e apresenta-se como limitação do presente estudo.

Entre os fatores associados à não adesão pesquisa realizada na Nova Zelândia demonstrou que a ocorrência de efeitos adversos e a baixa tolerabilidade com terapia¹⁵. No Brasil, verificou-se que o esquecimento como principal motivo entre 27 participantes.¹⁶ Os autores também apresentam que outros fatores como falta de informação sobre a doença e a não compreensão sobre como utilizar os medicamentos, os quais foram sanados com a realização de intervenção farmacêutica.¹⁶ No presente estudo evidenciou-se que a realização de intervenções farmacêuticas melhorou a adesão ao tratamento, uma vez que as participantes referiram a necessidade de mais informações sobre a doença e os medicamentos, e que as reações adversas e esquecimento eram as principais causas da não adesão, os quais buscou-se sanar com orientações e resolução dos PRMs.

No presente estudo 95% das participantes relataram a ocorrência de reações adversas. Em pesquisa realizada com mulheres na pós-menopausa revelou a persistência de efeitos vasomotores, ginecológicos, ou outros efeitos colaterais entre 48% das mulheres que receberam o TMX.¹⁷ Os efeitos recorrentes nessas mulheres podem estar relacionados também ao tratamento quimioterápico, realizado previamente ao tratamento com TMX; e, por isso, alguns efeitos colaterais relatados, provavelmente, são efeitos remanescentes da quimioterapia e também dos medicamentos utilizados concomitantemente à quimioterapia e não podem ser associados exclusivamente ao uso de TMX.¹⁷

Em estudo realizado em Nova York identificou-se que 67% das pacientes em uso de terapia hormonal relataram efeitos adversos.¹⁸ Os autores apresentam também que embora os efeitos adversos sejam incômodos, as discussões com os pacientes sobre eles permanece abaixo do ideal, com isso, destacam a necessidade dos profissionais de saúde abordarem essa temática com os seus pacientes a fim melhorar a qualidade de vida e a adesão à medicação.

Durante o acompanhamento, foi possível reduzir os PRMs por meio da realização de intervenções farmacêuticas, principalmente aqueles relacionados às reações adversas aos medicamentos (PRMs de segurança). As participantes do GA receberam orientações acerca dessas reações, inerentes ao mecanismo de ação do TMX, e foram orientadas a procurar o médico oncologista em casos específicos. Medidas não farmacológicas, como a orientação da hidratação oral e tópica, para colaborar para a melhora do ressecamento da pele; a consulta regular ao ginecologista, para avaliação de corrimentos anormais; a prática regular de exercícios físicos para auxiliar na redução da frequência das ondas de calor e melhora do estado emocional, alimentação saudável, para controlar o peso e melhorar a imunidade, foram orientações farmacêuticas realizadas e podem ter colaborado para a redução da frequência deste tipo de PRMs. Bem como, podem ter contribuído para a diminuição de reações adversas observadas ao final do acompanhamento.

Intervenções farmacêuticas para reduzir e prevenir PRMs tem se mostrado efetivas em diferentes cenários e contribuído para a segurança da terapia medicamentosa e, consequentemente, dos pacientes. Uma revisão acerca dessa temática apontou que intervenções farmacêuticas auxiliam no controle de efeitos adversos.¹⁹ Enquanto estudo realizado na França que buscou cinco objetivos educacionais (adquirir conhecimento, melhorar as habilidades de comunicação, gerenciar a ansiedade, gerenciar os efeitos colaterais e melhorar a adesão) identificou que programas educacionais auxiliam o paciente a aderir e conviver com os efeitos da terapia endócrina.²⁰

Observou-se que o uso de plantas medicinais como tratamento complementar foi frequente, porém não houve diferença entre os grupos, o que mostra que essa prática manteve-se após as intervenções farmacêuticas, em especial, por tratar-se de uma prática tradicional, sobre a qual se desconhece a existência de contraindicações ou efeitos colaterais com plantas.²¹ Na Califórnia uma coorte com 685 mulheres com câncer de mama verificou que 87% faziam uso de terapias alternativas e complementares de tratamento.²²

Dessa forma, verifica-se a necessidade de orientações, em especial em pacientes que fazem uso de quimioterapia via oral. Cabe ressaltar que o uso de plantas medicinais junto ao tratamento com TMX pode implicar em interações entre o medicamento e as plantas, principalmente aquelas com flavonoides e efeito estrogênico, o que pode aumentar a citotoxidade sinergística com o TMX.²³ Destaca-se a necessidade de novas ações com essa população visando orientações sobre os potenciais riscos e que os mesmos precisam informar ao médico ou farmacêutico esta prática durante o uso de quimioterapia via oral. Além das plantas, é importante também, orientações sobre o uso de medicamentos por automedicação, essa prática pode comprometer a segurança e eficácia da terapia oral, em decorrência de potenciais interações medicamentosas e consequentemente reações adversas.

A efetividade da atuação do farmacêutico para o usuário de medicamentos é descrita na literatura, meta-análise sobre atenção farmacêutica constatou que a intervenção farmacêutica reduziu a mortalidade entre os pacientes acompanhados.²⁴ Pesquisa realizada na Noruega demonstrou que a adesão a terapia hormonal é influenciada pela atenção dispensada pelo profissional de saúde, as informações recebidas pelos pacientes e a influência do medicamento sobre a doença, o que reforça a necessidade de intervenções farmacêuticas.²⁵

Diante da complexidade do tratamento oncológico, ao mesmo tempo sua facilidade pela alternativa da administração oral do tratamento, a atuação do farmacêutico é fundamental no tratamento do câncer. Nesse sentido, a avaliação farmacêutica da prescrição médica e da forma como a paciente utiliza os medicamentos, pode corroborar na otimização dos resultados esperados, uma vez que as alterações no processo de uso podem ser realizadas a partir da detecção dos PRMs⁷.

O presente estudo tem como limitações o número de participantes e tempo de acompanhamento realizado determinados de acordo com a capacidade de execução da pesquisadora, bem como a falta de avaliação de parâmetros bioquímicos que poderiam trazer outras informações relevantes. No entanto, demonstra resultados positivos da atuação clínica do farmacêutico a pacientes oncológicos, o que reforça a realização de novas pesquisas para elucidar fatores associados a adesão e que interferem na eficácia da farmacoterapia, bem como, a implementação de acompanhamento farmacoterapêutico nos serviços de oncologia, com vistas a garantir segurança e eficácia ao tratamento prescrito.

Evidenciou-se que o acompanhamento farmacoterapêutico realizado por profissional farmacêutico contribuiu efetivamente na adesão ao tratamento com TMX. Identificou-se, nesse estudo que intervenções farmacêuticas podem prevenir, evitar ou reduzir problemas associados a farmacoterapia. Assim, o farmacêutico clínico por meio da realização de acompanhamento farmacoterapêutico pode melhorar a segurança e efetividade do tratamento medicamentoso.

O tratamento oncológico é complexo por envolver aspectos emocionais, sociais, culturais e condições especificas do tratamento. Nesse contexto, o acompanhamento farmacoterapêutico é uma estratégia fundamental de intervenção, por se constituir em um espaço de formação de vínculo entre paciente e farmacêutico, com isso facilita o esclarecimento de dúvidas sobre o tratamento e a doença, bem como busca reduzir as reações adversas e agravos decorrentes do tratamento oncológico, com vistas a garantir o sucesso terapêutico e melhorar a qualidade de vida do paciente oncológico.