INTRODUÇÃO

A priorização política pelo controle da TB iniciou com o DirectlyObserved Treatment Short-Course (DOTS) (1994-2005), seguido pela The Stop TB Strategy (2006-2015), que culminou na The End TB Strategy (2015-2035). Com os avanços obtidos, a incidência da doença passou a diminuir 2% ao ano. Entretanto, para o alcance da meta estabelecida pela atual estratégia (coeficiente de incidência menor que 10/100.000 habitantes até 2035), a incidência da TB precisa cair entre 4% e 5% ao ano até 2020, percentual que será alcançado mediante melhorias no diagnóstico e tratamento da doença ativa e latente da TB e dos determinantes sociais de saúde, especialmente de populações vulneráveis.^1-3

Em 2017 estimou-se que 10 milhões de pessoas adoeceram pelo Mycobacterium tuberculosis, e 1,6 milhão morreram em decorrência da doença, que é uma das 10 principais causas de morte no mundo, sendo a primeira dentre as doenças causadas por um único agente infeccioso².

Em consonância com a Organização Mundial da Saúde (OMS) e por ser um dos 30 países que compõem as listas de alta carga de TB e de coinfecção TB/HIV, ou seja, prioritário para o enfrentamento dessas, o Ministério da Saúde (MS) lançou, em 2017, o Plano Nacional pelo Fim da TB como problema de saúde pública no Brasil⁴.

Naquele ano, o país apresentou 69.569 casos novos de TB e 4.534 óbitos, o que gerou coeficientes de incidência e mortalidade iguais a 33,5/100.000 e 2,2/100.000 habitantes, respectivamente. Em relação aos indicadores operacionais, houve baixa taxa de cura (71,4%) e elevada taxa de abandono (10,8%), quando comparado às metas da OMS de no mínimo 85% e no máximo 5%, respectivamente.^5-7

Dessa forma, considerando que o doente de TB apresenta vulnerabilidades físicas, emocionais e sociais, em decorrência dos determinantes sociais de saúde a que está exposto, faz-se necessário conhecer o ambiente no qual esse indivíduo está inserido visando abordar individualmente cada caso, amenizando as lacunas no processo de atenção ao doente⁸.

Para tal, a Atenção Primária à Saúde (APS) desfruta de atributos essenciais e derivativos, sendo a responsável pela resolutividade de até 85% dos agravos da comunidade, incluindo o controle da TB. Como integrantes dos aspectos derivativos, o enfoque na família e a orientação para a comunidade demandam uma maior relação entre os profissionais com este nível de atenção, além de saberes acerca dos agravos à saúde, que perpassam o âmbito biopsicossocial que os indivíduos estão inseridos, visando à identificação de suas vulnerabilidades.^9,10

A atenção aos determinantes sociais de saúde do indivíduo constitui uma estratégia fundamental para assegurar uma assistência integral e resolutiva, por fortalecer o modelo de promoção à saúde, o diagnóstico precoce e a adesão ao tratamento. Entretanto, há necessidade de adoção de um sistema que opte pela vigilância do indivíduo/família/comunidade, principalmente por meio do fortalecimento das ações preventivas intra e intersetorial realizadas pelos enfermeiros, visando ao controle da doença. Por esse motivo, esta revisão teve como objetivo analisar a atuação do enfermeiro da APS nas dimensões “enfoque na família” e “orientação para a comunidade acerca da TB”, de acordo com a literatura nacional e internacional.

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão de literatura, realizada na Base de Dados em Enfermagem (BDENF), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e Scopus, em dezembro de 2018, a partir da questão norteadora: de que forma ocorre a atuação dos enfermeiros da APS nas dimensões “enfoque na família” e “orientação para a comunidade acerca da TB”?

Para isso, foram selecionados descritores a partir da terminologia em saúde indexada no Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH), os quais constituíram as expressões de busca com o operador booleano AND: (“Nurses” AND “Family” AND “Health Education” AND “Tuberculosis”), (“Nurses” AND “Family” AND Tuberculosis) e (“Nurses” AND “Health Education” AND “Tuberculosis”).

Adotaram-se como critérios de inclusão: artigos científicos completos, disponíveis na íntegra, publicados no período de 2013 a 2018, em periódicos nacionais e internacionais, nos idiomas português, inglês ou espanhol. Como critérios de exclusão, foram adotadas: teses, dissertações, monografias, artigos de revisão e editoriais, além de artigos duplicados ou que não atenderam ao objetivo do estudo.

RESULTADOS

A partir da busca nas bases de dados, foram encontrados 1.363 artigos científicos, dos quais 1.347 foram excluídos. Desses, 277 não estavam disponíveis na íntegra, 687 não atendiam ao período previamente selecionado, 4 estavam duplicados e 1 foi escrito em alemão. Após a análise do título e resumo dos artigos restantes, 378 foram excluídos por não apresentarem resultados que atendessem ao objetivo do estudo desta revisão, em sua maioria, apresentavam como foco a coinfecção TB/HIV, malária, hanseníase e hepatites, atenção materno-infantil; formação do enfermeiro, DOTS e Tratamento Diretamente Observado (TDO) (Figura 1).

Assim, 16 artigos foram apresentados nesta revisão (Quadro 1), sendo a maioria dos artigos produzidos em inglês (62,5%), publicados em 2014 (37,5%) e realizados no Brasil (44,0%). Neste cenário, foram encontrados estudos nos estados do Paraná, Piauí, Pará e São Paulo. De modo complementar, foram associados outros artigos científicos, publicados em periódicos que não foram encontrados durante a revisão, mas que eram pertinentes ao tema.

DISCUSSÃO

Após a leitura dos artigos na íntegra, os resultados foram organizados em quatro seções, considerando que 43,75% dos estudos abordavam sobre a organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS) para TB; 56,25% abordavam sobre o papel do enfermeiro na atenção à TB; 43,75% abordavam sobre o conhecimento dos enfermeiros acerca da TB; e 43,75% abordavam sobre educação em saúde e as orientações para a comunidade. Nesse sentido, um mesmo artigo pode ter se enquadrado, e, consequentemente, foi citado em mais de uma seção.

A organização da RAS para TB

Com o objetivo de ampliar o acesso da população aos serviços de saúde, preconiza-se a descentralização das ações de controle da TB para a APS, responsável por todo o manejo do cuidado que envolve a promoção, prevenção, diagnóstico e tratamento, o que inclui o acompanhamento e controle mensal por meio da baciloscopia de escarro, TDO, avaliação dos contatos, investigação da Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB) e, quando necessário, encaminhamento do doente aos serviços de referência por meio da RAS.^11,12

Cabe ressaltar que a capacidade para organização da atenção à TB mostra-se melhor nas Unidades de Saúde da Família (USF), em comparação com as Unidades Básicas de Saúde (UBS), já que, no primeiro contexto, há maior interação com o indivíduo, a família e a coletividade, pela atuação dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Entretanto, equipes completas e o envolvimento de todos os atores no planejamento do cuidado são necessários para o sucesso do desfecho dos casos e controle da doença.^13,14

À medida que o profissional subestima as taxas de TB na sua área, possibilita o retardo no diagnóstico, agravamento dos sinais e sintomas e manutenção da cadeia de transmissão, repercutindo em diagnósticos na atenção secundária. Esse nível tem como responsabilidade a elucidação diagnóstica e tratamento dos doentes com esquemas especiais, forma clínica extrapulmonar, intolerância medicamentosa e comorbidades.^{7, 15,16}Em consequência, ocorre a superlotação do nível terciário, serviço que deveria concentrar apenas os casos graves da doença, como resistência e complicações durante o tratamento.^12,15

Para que o fluxo do doente entre esses níveis de atenção seja adequado, é necessário um sistema de referência e contra-referência na RAS, que se caracteriza pelo encaminhamento do usuário para um serviço dentro da rede. Atualmente, esse sistema é considerado deficitário pelos enfermeiros devido à forma em que os usuários são conduzidos.¹⁷

Outro ponto a se considerar é o conhecimento dos enfermeiros em relação à integração entre programas, serviços e profissionais de saúde. Um estudo observou que, quando ocorre o encaminhamento a um serviço especializado, não acontecem encontros para discussão dos casos, opondo-se às recomendações do Programa Controle da TB (PCT), o qual preconiza a gestão compartilhada, que consiste na corresponsabilização e intercâmbio de informações e condutas entre profissionais de diferentes níveis de atenção, tais como discussão de casos em reuniões mensais.¹⁸

O papel do enfermeiro na atenção à TB

O enfermeiro está incluso nas ações de controle da TB no Brasil desde a década de 60, quando houve a necessidade de incorporar ao serviço profissionais qualificados para tal. Considerando isso, é responsável por todo o cuidado respaldado na lei do exercício profissional, bem como pela busca dos Sintomáticos Respiratórios (SR), notificação dos casos, acompanhamento mensal, atividades de educação permanente junto à equipe e educação em saúde, a fim de promover o fortalecimento da APS, autonomia e participação ativa, política e social dos doentes, família e comunidade.^18-22

Ressalta-se, ainda, a atuação do enfermeiro, quando capacitado, para aplicação e leitura do Purified Protein Derivative (PPD) na APS, tendo em vista que na ausência desse profissional, essa atividade é realizada nos serviços de referência. Essa prática retarda a adesão à terapia preventiva, a qual diminui o risco de progressão da TB entre 60 e 90%.^23,24

Contudo, as dificuldades na inserção do enfermeiro na família para realizar busca ativa dos faltosos pode refletir no abandono do tratamento, resistência medicamentosa, manutenção da cadeia epidemiológica da doença e óbito. Além disso, o registro deficiente de avaliação dos contatos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) reforça a visão centrada no indivíduo, a qual não abrange a família e comunidade, e, consequentemente, dificulta a vigilância e o controle da doença.^25,26

Embora estejam definidas as atribuições do enfermeiro em relação à TB na APS, observa-se ausência de definição do processo de trabalho interprofissional, responsabilização exclusiva dos ACS pela busca ativa dos SR, desconhecimento da importância de ações, como o TDO, assistência fragmentada e sobrecarga de trabalho. O que torna a cargo, principalmente do enfermeiro, o acompanhamento mensal dos casos de TB e a responsabilidade pela elaboração, registro e análise dos dados epidemiológicos, os quais são de responsabilidade da equipe que, mesmo informada do seu papel, não o exerce.^14,18,27

O conhecimento dos enfermeiros acerca da TB

Diante das responsabilidades do enfermeiro na APS em relação ao controle da TB, observou-se que o conhecimento desses profissionais acerca da transmissão, sinais, sintomas e orientações não são suficientes para desenvolver seu papel na integralidade da assistência. Resultado contraditório em um estudo que indica que, nos últimos anos, os enfermeiros foram os profissionais mais favorecidos pelos treinamentos acerca do manejo da doença.^{19, 14, 28}Associado ao despreparo na identificação da TB, os principais fatores para o retardo no diagnóstico são barreiras socioeconômicas e culturais, ausência de busca de SR e dificuldades para realização de baciloscopia.²⁸

Em relação ao TDO, pesquisas apontam que os enfermeiros não conhecem os seus objetivos e importância, periodicidade e profissional responsável pela oferta da medicação, o que colabora com desfechos desfavoráveis, visto que a medicação assistida compreende umas das medidas recomendadas pela OMS para garantir a adesão e a continuidade do tratamento. Por outro lado, profissionais com conhecimento satisfatório causam impacto positivo na adesão à terapia.^14,24,29De modo complementar, é por meio do TDO que ocorre efetividade das ações de vigilância, tais como o acompanhamento da evolução da doença, desenvolvimento e fortalecimento de vínculo com o usuário, família e comunidade.^18,28

A literatura indicou a importância da formação transversal dos enfermeiros, direcionando-se à promoção do cuidado, não se pautando apenas na clínica e em práticas mecanicistas. Essa abordagem não é suficiente para ofertar um cuidado de qualidade, atuar na promoção e prevenção da TB e da ILTB e auxiliar a redução da incidência da doença^24,30 para atender as metas do Plano Nacional pelo Fim da TB.

Entretanto, relatos dos enfermeiros da ESF mostraram que durante a graduação houve um predomínio da temática no âmbito hospitalar, o que favorece a assistência voltada a clínica da doença, refletindo no não reconhecimento da importância de práticas educativas e na ausência de ações para prevenir a disseminação do agravo.^30,31

Vale ressaltar que, para assegurar uma assistência de qualidade, o enfermeiro necessita de conhecimento acerca do âmbito técnico-científico, administrativo e político, para desempenhar transformações e garantir o controle da TB. Além disso, é por meio da formação complementar que se busca a superação das lacunas do processo de formação, bem como atualização de conceitos e melhores práticas. ^32,33

Nessa perspectiva, capacitar pode auxiliar na utilização das habilidades do profissional e potencializar o seu conhecimento acerca do manejo e controle de determinada situação. Na TB, consiste em garantir o entendimento das ações de vigilância, prevenção, diagnóstico dos casos e seus condicionantes.³³

Educação em saúde e as orientações para a comunidade

Na prática, a educação em saúde de pacientes na Nigéria, por exemplo, é muito abaixo do adequado, e, quando feita, é utilizada uma abordagem informal, ou seja, uma maneira não planejada e esporádica de disseminar informações de saúde para os pacientes. Contudo, em 2010, o país alcançou 84% de sucesso no tratamento por meio da estratégia DOTS, associado à educação em saúde, rastreamento de contatos, triagem e busca ativa dos faltosos.³⁴

No Brasil, as atividades educativas são integradas à APS, e os profissionais ficam responsáveis pela disseminação de informações e apoio aos pacientes por meio de consultas, campanhas, mobilização social e distribuição de materiais. Entretanto, a ausência do processo de territorialização dificulta a realização de tais atividades, bem como discussões com lideranças comunitárias. Os fatores que levam a isso estão relacionados à ausência da ESF e barreiras de acesso aos serviços de saúde, como o horário de atendimento, fragilidades no acolhimento e tempo de espera prolongado para consulta.^13,30,35

Obstáculos, como falta de estrutura física, capacitação profissional e carência de materiais específicos para as atividades, configuram fragilidades para a efetividade e qualidade das atividades educativas. No entanto, ações em espaços comunitários se mostram eficazes, por aproximar os serviços de saúde da comunidade. Ressalta-se, ainda, que as práticas de educação em saúde não são inviabilizadas em decorrência desses fatores, todavia o seu desenvolvimento por parte do profissional e a participação dos usuários tornam-se mais árduos.^13,36

Da mesma forma, discussões com lideranças comunitárias ainda são apontadas como dificuldades pela ausência da participação social no setor saúde, mesmo com o amparo legal (Lei 8.080 e 8.142/1990).³⁵

Em âmbito nacional, as ações educativas se restringem a palestras em salas de espera e à formação de grupos operativos, não havendo atividades voltadas especificamente para o controle da TB. Ademais, a realização de práticas que se limitam à época de campanha ou aumento dos casos de TB são de baixo impacto e pouco transformam a realidade do usuário ou da coletividade.^36-37

Para a efetividade da educação em saúde, o profissional deve estar sensível à cultura do paciente, levando em consideração suas crenças, que, associadas à falta de conhecimento sobre a doença e o tratamento, implicam retardo da procura pelos serviços de saúde, refletindo no diagnóstico tardio^30,38,39, rastreamento para investigação dos contatos, participação da família e adesão ao tratamento.^34,38

Cabe ressaltar que a abordagem da comunidade em grupos é uma forma de minimizar a desinformação, equívocos e redução do estigma³⁹, ao mesmo tempo em que exige a necessidade de uma forma clara, delineação das responsabilidades de cada membro^38,40 e foco para promoção da saúde no contexto familiar e comunitário.⁴⁰

CONCLUSÃO

Esta revisão aponta a necessidade de atuação do enfermeiro nas ações de vigilância e controle da TB na APS, principalmente, no que concerne à capacitação e inserção dos ACS, para identificação precoce dos casos de TB na comunidade, bem como repensar as práticas e viabilizar atividades de educação em saúde para redução de estigmas e (re)construção de conceitos acerca da doença.

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