Perfil de desempenho de técnicas coproscópicas Coproplus® e Hoffman, Pons e Janner no diagnóstico de giardíase

Performance profile of coproscopic techniques Coproplus® and Hoffman, Pons and Janner in the diagnosis of giardiasis

Perfil de rendimiento de las técnicas coproscópicas Coproplus® y Hoffman, Pons y Janner en el diagnóstico de giardiasis

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As parasitoses intestinais ainda implicam um problema de saúde coletiva no Brasil, e podem ser consideradas indicadores de baixas condições socioeconômicas, ambientais e sanitárias de uma determinada região, acometendo um grande número de pessoas, principalmente crianças, e são ligadas diretamente à falta de saneamento básico. Essas doenças estão diretamente inseridas no complexo determinante associado à pobreza que evolui num círculo vicioso envolvendo sempre as mazelas sociais.^1,2

Uma das parasitoses mais prevalentes, a giardíase configura-se nesse quadro. Causada pelo protozoário Giardia lamblia, essa patologia é muito comum, devido à facilidade de transmissão³. Quando a giardíase ocorre na infância, pode comprometer o desempenho físico e mental, ocasionando prejuízos no desenvolvimento escolar. Em uma fase do seu ciclo evolutivo, as giardias localizam-se no aparelho digestivo da pessoa, e antes de serem eliminadas nas fezes, tornam-se cistos, o que lhes permitem sobreviver fora do intestino durante meses.^2-4

A via mais comum de contaminação é por esses cistos, que são acidentalmente ingeridos através de água sem tratamento adequado e de alimentos não higienizados⁴. Uma vez dentro do hospedeiro, os cistos eclodem e os parasitas são liberados, reiniciando o ciclo da doença. Os sintomas mais frequentes da giardíase são: diarreia aquosa acompanhada de cólicas abdominais, náuseas, vômitos, desnutrição causada pela má absorção intestinal e perda de peso significativa.^3,4 Entretanto, há portadores da doença que não apresentam sintomas, mas carreiam o parasita nas fezes, podendo ampliar a distribuição de cistos junto ao meio ambiente e aumentar as incidências dessa parasitose; essas situações configuram o poder de disseminação desse protozoário.^2-4

A identificação de parasitas (geralmente os cistos) em fezes é feita rotineiramente por variadas técnicas de diagnóstico, que deve ter alta sensibilidade (diagnóstico correto e preditivo positivo), uma vez que o tratamento específico fica dependente dessas condições.^4,5

Mesmo diante de inúmeros métodos quantitativos e qualitativos de diagnóstico coproparasitológico, muitos ainda recebem críticas por suas limitações, complexidade de técnica, baixa sensibilidade e alto custo de realização, restringindo sua utilização na rotina de alguns laboratórios⁶. Na prática laboratorial, o ideal seria utilizar mais de um método para detecção de formas imaturas de helmintos ou protozoários visando diminuir resultados inconclusivos, visto que há importantes variações na positividade do exame de fezes, influenciando significativamente na detecção da infecção, tais como carga parasitária, experiência do laboratorista e tempo de infecção.. Alguns autores corroboram essas ideias e abordaram que nenhum teste é considerado 100% sensível para o diagnóstico. Uma única amostra de fezes examinada para a investigação parasitológica leva à detecção de cerca de 30% das infecções. A sensibilidade do diagnóstico aumenta para cerca de 50% se forem usadas três amostras fecais, e pode chegar perto de 100% com o uso de sete amostras, o que muitas vezes se torna um processo demorado e oneroso⁷.

Na prática, poucas adaptações são feitas em relação aos exames fecais na atualidade, tendo-se o exame de sedimentação espontânea Hoffman, Pons e Janner (HPJ), como um dos mais comuns.^8,9 Sendo assim, considerou-se oportuno avaliar o grau de sensibilidade diagnóstica dessa técnica em comparação ao método coproscópico de coleta e filtragem Coproplus®, visto que essa metodologia também se baseia na concentração de estruturas parasitárias e é uma adaptação prática aos métodos usuais, baseando-se na modificação do método de Ritchie.^9-11

Duas amostras doadas pelo fabricante (NL diagnóstica) serviram como parâmetro analítico (uma amostra fecal positiva e uma negativa, ambas previamente confirmadas por analistas da empresa fornecedora e usadas como parâmetro de controle de qualidade).

Após a fase pré-analítica, examinou-se diretamente as amostras, usando 5g de fezes por técnica. Da realização de cada técnica, foram preparadas 50 lâminas, adicionadas com 200mg de fezes diluídas conforme as metodologias aplicadas, pressupondo massa específica igual a 1g/mL, coradas com lugol. Foram descartadas eventuais lâminas cujo excedente líquido ultrapassou o volume determinado e observadas em microscópio óptico. A avaliação da carga parasitária foi baseada na classificação descrita em literatura, as quais consideram infecção leve de 1-100 cistos ou oocistos/lâmina; moderada de 101-300; e elevada com mais de 301 cistos ou oocistos/lâmina.^9-12

As lâminas foram lidas em duplicata por dois técnicos por três minutos e comparadas por um terceiro analista para o veredito de positividades quanto à observação dos cistos.¹³

A partir dos resultados da contagem de cistos, a prevalência e densidade parasitária foram analisadas, adicionando uma metodologia de análise gráfica proposta por Bland e Altman (Bland-Altman graphical analysis) para avaliar a concordância entre os métodos coproscópicos utilizados, plotando-se as diferenças entre as contagens de parasitas obtidos com os tipos de exames, contra as médias de ambos os valores. Os limites desta concordância estão contidos no intervalo entre a diferença média observada em ambos os métodos acrescida ou subtraída de 1,96 desvios-padrão (média das diferenças ± 1,96 DP). A análise da sensibilidade diagnóstica entre as técnicas e de forma combinada seguiu os parâmetros de acurácia vistos em outros trabalhos.^12,13 Todas as avaliações usaram um alfa de 0,05 como base de aceitação das hipóteses estatísticas.¹⁴ As amostras doadas não tinham nenhum tipo de dados clínicos ou documentais dos doadores e eram usufruíveis apenas para testes de garantia de qualidade.

Foram vistos nas amostras positivas pela técnica Coproplus. 47 lâminas consideradas como verdadeiro positivo (VP), 3 lâminas falso negativo (FN), 4 lâminas falso positivo (FP) e 46 lâminas verdadeiro negativo (VN), indicando sensibilidade de 94% (intervalo de confiança: 89-96%).

A técnica pelo método de Hoffman apresentou: 49 lâminas VP, 1 lâmina FN, 3 lâminas FP e 47 lâminas VN, indicando sensibilidade de 98% (intervalo de confiança: 95-99%).

A análise gráfica pelo método Bland-Altman mostrou existir concordância entre os dois métodos de identificação de cistos avaliados, quando se plotam as diferenças entre a quantidade de cistos contra as médias de ambos os valores, já que a maioria dos valores plotados permaneceu dentro do limite de concordância de ± 1,96 DP (Figuras 1 e 2). Não foi possível comparar a quantidade de cistos nas amostras não contaminadas (Figura 3), sendo assim, é inviável o cálculo da especificidade diagnóstica.

Figura 1
Análise gráfica de Bland-Altman da quantidade de cistos observados em amostras contaminadas (valores percentuais), identificados com o kit Coproplus® e pelo método de HPJ.

Figura 2
Análise gráfica de Bland-Altman da quantidade de cistos observados em amostras contaminadas, identificados com o kit Coproplus® e pelo método de HPJ.

Figura 3
Impossibilidade de interpretação dos resultados provenientes da análise gráfica de Bland-Altman devido à pequena quantidade de cistos observados em amostras não-contaminadas, identificados com o kit Coproplus® e pelo método de HPJ.

O tema em estudo tem um aspecto importante sobre as técnicas de acurácia diagnóstica dicotômica: a capacidade do método de acertar o diagnóstico. A finalidade deste é estabelecer um elo entre as respostas, uma vez que essas interpretações contribuem para a obtenção dos resultados desejáveis.

A técnica Coproplus® apresenta-se como uma aplicação recente junto às práticas parasitológicas, e a análise estatística de seu desempenho pode ampliar suas aplicações junto a levantamentos epidemiológicos, dada sua praticidade e eficiência, tanto na fase pré quanto na analítica⁸.

Ao compararmos os métodos Coproplus® e HPJ, constatamos que a diferença de sensibilidade é de 4%; esse valor nos dá a ideia da funcionabilidade de ambas metodologias, de modo que os métodos são aprazíveis dentro das aplicações laboratoriais.

Análises de eficácia dessas técnicas parasitológicas já foram padronizadas em relação a uma possível situação de quantificação para ovos de helmintos⁹. Corrobora-se os resultados dessa pesquisa, visto que observamos um perfil de desempenho similar entre os métodos; entretanto, com os dados obtidos neste estudo, verificou-se que para protozoários, a utilização de apenas um método parasitológico não é suficiente para identificar todas as amostras. Os métodos mostraram eficiência na identificação dos parasitas intestinais, porém nem todos os agentes foram identificados simultaneamente nas duas técnicas e em números de cistos, o que leva à conclusão de que técnica pode complementar a outra, sendo sugerido a utilização de ambas com base no aumento da sensibilidade diagnóstica. De acordo com Mendes et al.¹⁰em laboratórios de rotina seria importante realizar mais de um método de diagnóstico para detectar as formas parasitárias de protozoários e helmintos, principalmente quando há baixa carga parasitária. Os métodos utilizados se mostraram um meio rápido e barato para o estudo também de cistos, sendo exames não invasivos e úteis para levantamentos de perfil diagnóstico e epidemiológico.

Novos estudos devem ser efetuados com base em amostras populacionais, colhidas em situações convencionais envolvendo público vivente em áreas de alta endemicidade, para que assim o teste seja desafiado.