The consequences Sars-CoV-2 pandemic on medical education in the combat leprosy

As consequências da pandemia de Sars-CoV-2 sobre a educação médica no combate à hanseníase

Las consecuencias de la pandemia de Sars-CoV-2 en educación médica en combate à lepra

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Hanseníase é uma doença infectocontagiosa, granulomatosa e crônica, causada pelo bacilo Mycobacterium leprae, agente etiológico intracitoplasmático que afeta macrófagos e células de Schwann¹. De forma predominante, apresenta manifestações cutâneas, nos nervos periféricos, na mucosa do trato respiratório superior, podendo resultar em neuropatia e consequências associadas a longo prazo. É transmitida através de gotículas respiratórias no ar durante o contato com doentes não tratados. São classificados, a depender do número de lesões na pele, como paucibacilares (PB) ou multibacilares (MB) - classificação operacional utilizada no território nacional². A classificação pode variar conforme outros critérios empregados, tais como o número de lesões cutâneas, a presença de neuropatia e a presença de bacilos na biópsia de pele.^2,3Por ser uma doença curável, o tratamento em estágios iniciais pode prevenir deformidades, incapacidades e estigma causado pela morbidade.

A redução da carga da doença é promovida através do diagnóstico precoce e tratamento completo com poliquimioterapia (PQT). O padrão terapêutico envolve os medicamentos Rifampicina, Clofazimina e Dapsona, sendo que a duração do tratamento depende do tipo de hanseníase e a dose depende da idade do paciente. As medidas mais eficazes no combate à hanseníase englobam a vacinação e/ou o uso de antibióticos profiláticos entre pessoas em exposição como forma preventiva de cuidado,^2,3embora a quimioprofilaxia ainda não esteja em vigor no Brasil.

Artigos recentes demonstram a persistência da incidência da infecção: novos casos continuam a ocorrer, em especial nos cuidadores de pessoas institucionalizadas, os quais persistem apesar da eliminação da hanseníase como um problema de saúde pública – meta definida pela OMS de alcançar uma prevalência pontual abaixo de 1 caso por 10 mil habitantes.^4-9 Em 2016, mais de 200 mil novos casos de hanseníase foram relatados. Anualmente, 210 mil novos casos são reportados em todo o mundo, dos quais 15 mil são em crianças². Com base nos 178.371 casos do final de 2019, a prevalência corresponde a 22.9 por milhão de pessoas.¹⁰ Cerca de 3 a 4 milhões de pessoas já foram curadas, mas apresentam algum grau de desabilidade. Índia, Brasil e Indonésia apresentam, entre os países populosos, as maiores incidências,¹¹ representando 81% dos novos casos confirmados a nível global. Nesse cenário, 8,8% das notificações (18.869 pacientes) eram, em 2014, de crianças detectadas³. Mais de 2 mil pacientes diagnosticados naquele ano apresentavam deformidades visíveis causadas pela hanseníase.

Nota-se, assim, que o diagnóstico precoce e o tratamento são cruciais para mitigar o Global Burden da hanseníase. Doenças Tropicais Negligenciadas (DTNs) são um conjunto de 20 enfermidades, incluindo a hanseníase, que afetam mais de 1 bilhão de pessoas, com consequências socioeconômicas devastadoras e impactos na saúde.^10,12DTNs são importantes causas de morbidade, incapacidade e mortalidade em populações pobres e vulneráveis em diversos países ao redor do mundo, incluindo o Brasil.^3,8,9

Ademais, no contexto da pandemia de Sars-CoV-2, a qualidade da educação foi negativamente afetada, com implicações na educação médica e reflexos sobre as habilidades necessárias para manejo adequado frente a um quadro de suspeita clínica da condição.¹³ No Rio Grande do Sul, são esperados resultados similares no que se refere ao ensino médico. Diante disso, o presente estudo buscou analisar o panorama atual da doença entre os anos de 2016 e 2021 no Rio Grande do Sul a fim de desvelar a importância da educação médica no contexto das DTNs durante a pandemia de Sars-CoV-2, mediante análise fundamentada em base de dados secundários em face à epidemiologia da hanseníase nesse estado brasileiro.

Trata-se de um estudo observacional, retrospectivo, de abordagem quantitativa. Para o presente trabalho, utilizaram-se dados públicos, de livre acesso, coletados no sítio eletrônico do Centro Estadual de Vigilância em Saúde do Rio Grande do Sul (RS), na área de tabulações da vigilância epidemiológica. No que se refere à atualização de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SinanNet), as últimas modificações foram inseridas no dia oito de julho de 2021, correspondendo, então, aos números parciais do ano em questão, com a análise feita a partir da ponderação desse adendo.

Dessa feita, foram analisados os casos confirmados de hanseníase em indivíduos residentes do estado do Rio Grande do Sul (RS), no período de 2016 a 2021. Ademais, analisaram-se as notificações dos casos de hanseníase (confirmados e descartados) em residentes do RS, de 2016 a 2021. Posteriormente, fez-se a comparação quantitativa entre os casos confirmados e descartados, a fim de mensurar possíveis erros de diagnóstico. Conforme os mesmos critérios, estendeu-se a análise à prevalência das classificações operacionais de hanseníase em paucibacilar e multibacilar e à prevalência dos graus de incapacidade física, com intuito de explorar a precocidade do diagnóstico e a efetividade das atividades de controle epidemiológico da patologia. Este escrito não necessitou passar por apreciação do comitê de ética em pesquisa, uma vez que utiliza dados de acesso público, conforme consta na resolução Nº 510 de 07 de abril de 2016 realizada pelo plenário do conselho nacional de saúde em sua quinquagésima nona reunião extraordinária.

A partir da análise do número de casos notificados em residentes no estado do Rio Grande do Sul, que incluem os confirmados e os descartados, observa-se que, dos 768 casos notificados, 725 foram confirmados, o que representa uma proporção de 94% da amostra de casos notificados como sendo confirmados para hanseníase (Tabela 1). Em números totais de casos notificados, 153 ocorreram no ano de 2016, 170 no ano de 2017, 184 no ano de 2018, 147 no ano de 2019, 82 no ano de 2020 e 32 até o mês de julho de 2021. Do total de casos confirmados, 70% ocorreram nos três primeiros anos analisados. O número de diagnósticos confirmados iniciou seu decréscimo no ano de 2018, o qual apresentou 185 confirmações, enquanto 2019, 2020 e 2021 apresentaram, respectivamente, 112, 78 e 27 casos diagnosticados como hanseníase.

Tabela 1
Casos Novos de Hanseníase notificados e confirmados (frequência de diagnóstico) segundo o ano de notificação no SinanNet no estado do Rio Grande do Sul, de 2016 a 2021.

Quanto à classificação do tipo de hanseníase, a MB apresentou-se como a mais frequente, totalizando 639 casos, o que corresponde a cerca de 88% da amostra de casos confirmados, enquanto a PB foi responsável pelos 12% restantes (Tabela 2). Sobre o esquema terapêutico utilizado nesse período, a PQT foi empregada em cerca de 80% dos casos diagnosticados com hanseníase MB e PB, com duração de 12 meses e 6 meses, respectivamente. Outros esquemas substitutivos para o tratamento foram empregados em 128 casos, correspondendo a 17,6% dos casos diagnosticados. A porcentagem restante corresponde aos casos classificados pelo SinanNet como não informados, ignorados ou em branco (Tabela 3).

Tabela 2
Casos confirmados notificados conforme classificação operacional atual no SinanNet no estado do Rio Grande do Sul, de 2016 a 2021

Tabela 3
Casos confirmados notificados conforme terapia atual segundo o ano de diagnóstico no SinanNet no estado do Rio Grande do Sul, de 2016 a 2021

Tabela 4
Casos confirmados notificados conforme avaliação da incapacidade segundo o ano de notificação no SinanNet no estado do Rio Grande do Sul, de 2016 a 2021

Na classificação quanto ao Grau de Incapacidade Física (GIF), que pode ser utilizado como indicador epidemiológico da precocidade dos diagnósticos, do total de 725 casos novos de hanseníase diagnosticados, notificados no Sinan e confirmados, 637 foram avaliados quanto ao GIF, no momento do diagnóstico, significando 87,9%. Dos 637 avaliados, 274 (43%) eram Grau Zero, 207 pacientes (32,5%) eram Grau 1 e 156 (24,5%) eram Grau 2. Logo, 57% dos casos avaliados já apresentavam incapacidade ou deformidade no momento do diagnóstico. Dos pacientes, 88 (12,1%) constam como não avaliados (Tabela 4).

O presente estudo encontrou que, no estado do Rio Grande do Sul, há evidências de subdiagnóstico e atraso no diagnóstico de hanseníase, assim como evidenciado em outros estudos similares.^4,14,15 Indicativo disso é o predomínio das formas multibacilares e com GIF em uma unidade federativa com baixa prevalência, em comparação com os níveis nacionais.^14,16Tais indicadores possibilitam o entendimento de que a educação médica sobre o conhecimento da hanseníase, uma doença em que a avaliação clínica é determinante, é fundamental para o controle epidemiológico na região abordada, permitindo ponderar que na pandemia de Sars-CoV-2 o ensino foi negativamente afetado, com repercussões na formação médica e reflexos sobre as habilidades necessárias para manejo adequado frente a um quadro de suspeita. É necessário, então, entender as consequências da pandemia na manutenção do caráter negligenciado da doença.

O diagnóstico de hanseníase é feito quando o paciente apresenta pelo menos um dos três sinais cardinais: perda definitiva de sensibilidade em uma área de pele esbranquiçada (hipopigmentada) ou avermelhada, nervo periférico espessado/aumentado com perda de sensibilidade ou presença de bacilos álcool-ácido resistentes em esfregaço de raspado intradérmico³. Nesse sentido, o exame clínico qualificado, consequência de uma boa educação médica, é determinante para um diagnóstico preciso e precoce.

A região Sul do Brasil abriga grande concentração de erros no diagnóstico da hanseníase.¹⁴ Tal fato pode ser explicado devido ao baixo número de casos e à alta proporção de pacientes com incapacidades, relacionados também ao diagnóstico tardio. Ainda sobre essa análise, convém frisar que o estado acompanha a redução do coeficiente de detecção de casos novos na região Sul, com diminuição de 59,74%, entre os anos 2005 e 2015.¹⁶ Ademais, o decréscimo de diagnósticos no Rio Grande do Sul, desde o ano de 2018, torna a hanseníase pouco prevalente no estado, o que demanda limitada quantidade de profissionais especializados e centralização dos serviços, favorecendo, assim, mais erros de diagnóstico.

Nessa perspectiva, um estudo realizado em três grandes centros de tratamento de hanseníase, no Brasil, demonstrou que 42,6% dos pacientes reportaram erro no diagnóstico, reforçando, novamente, a importância da abordagem do presente tema durante a formação médica. Ainda que a incidência de casos diminua, deve haver atenção e preparo, principalmente em regiões endêmicas, uma vez que há uma tendência dos profissionais a negligenciar patologias de baixa prevalência.¹⁷

A análise dos dados sobre a classificação do GIF dos pacientes diagnosticados apresenta que 57% apresentaram grau 1 ou grau 2 de incapacidade motora/neurológica, isto é, metade dos pacientes diagnosticados manifestaram perda de sensibilidade protetora e/ou deformidade visível em consequência de lesão neural e/ou cegueira. Isso indica, pois, que esses diagnósticos foram realizados em fases mais avançadas, apontando falha das práticas que preconizam a interrupção na cadeia de transmissão.^6,9

O presente estudo encontrou que 94% da amostra de casos notificados foram confirmados para hanseníase – dos 768 casos notificados, 725 foram confirmados –, fato que revela grande acurácia dos diagnósticos frente à suspeita. Ou seja, o perfil de paciente multibacilar e incapacitado facilita a confirmação diagnóstica, porém, indica falha no diagnóstico precoce.

Uma limitação deste estudo foi a utilização de base de dados secundária, sendo coletados através do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). A ferramenta possibilita uma análise ampla dos dados epidemiológicos da doença, entretanto, restringe a análise individual dos pacientes, limitando a análise sobre os diagnósticos diferenciais e as causas de erro de diagnóstico,¹⁸ que possibilitaria ampliar o entendimento do problema enfrentado. Além disso, os dados correspondentes ao ano de 2021 são parciais e não revelam a exata situação do ano em questão. Entretanto, as informações analisadas não alteraram o objetivo do trabalho, sendo possível, mesmo assim, entender as repercussões da pandemia na educação médica no combate à hanseníase de maneira adequada.

É primordial que profissionais da Atenção Primária à Saúde sejam capacitados, a fim de possibilitar um manejo adequado e rápido dos pacientes sintomáticos e, quando necessário, realizar o encaminhamento correto para especialista. Nesse sentido, a educação médica entra como forte aliada no combate à negligência da hanseníase, visto que proporciona entendimento e segurança na confirmação do diagnóstico, principalmente em casos de sintomatologia complexa ou pouco elucidativa.^14,19