O Brasil constitui-se em um país de vasto território: são 5.570 municípios, com diferenças significativas entre regiões quanto à população, aos costumes, à geografia, à educação. Há cidades densamente povoadas (metrópoles) e cidades com pequena população. Essa pluralidade social e demográfica representa um desafio constante na implantação do SUS.

O processo de descentralização das ações e serviços de saúde foi implementado, no âmbito do SUS, a partir da publicação das normas operacionais pelo Ministério da Saúde, quando as esferas subnacionais de governo começaram a assumir a gestão desse sistema e foi instituída a descentralização dos recursos financeiros, o que antes ocorria de forma eventual e convenial. Em estudo sobre as transferências financeiras, para os municípios, no processo de descentralização, foi verificado o avanço desses para assumirem, de fato, a gestão municipal, destacando que, no ano de 1993, existiam 24 municípios em gestão semiplena e, no ano de 2005, esse número cresceu para 657 municípios em gestão plena e os demais em gestão plena da atenção básica¹³ .

Com essa descentralização política e administrativa das ações de saúde do SUS, ficou sob responsabilidade das secretarias municipais de saúde a coordenação do componente municipal dos Sistemas Nacionais de Vigilância em Saúde e de vigilância sanitária, no âmbito de seus limites territoriais, como explicita a Portaria nº 1.378, de 9 de julho de 2013⁹ . São, portanto, 5.570 municípios responsáveis pela execução das ações de VISA em seu território.

Apresenta-se, a seguir, a análise descritiva das ações de VISA elencadas pelo indicador 41 obtidas a partir dos dados registrados do SIA/SUS, procedimentos considerados necessários à descentralização dessas ações em todos os municípios do país ( Tabela ).

Em relação ao cadastro de estabelecimentos sujeitos à VISA, observa-se que essa atividade é importante no planejamento das ações de VISA. Entretanto, apesar de quase 80% dos municípios registrarem ações de cadastramento, ressalta-se que a mediana de ações (m = 34) registrada é baixa para municípios capitais e de grande porte. O que pode justificar essa situação é a falta de sistemas informatizados de cadastro em muitos municípios e a inexistência ou uso de cadastros desatualizados, transferidos ou não de órgãos tributários municipais^{14 , 15} .

Ainda em discussão, a atividade de cadastramento, realizada pela VISA, em alguns municípios, pode contribuir para atualização dos cadastros em órgãos tributários ao identificar estabelecimentos clandestinos¹⁶ . É possível supor que essa atividade possa contribuir para a visibilidade da VISA na administração municipal, o que pode favorecer a consolidação dessas ações no município.

Com relação à instauração de processos administrativos de VISA, foi verificado que somente 18,52% dos municípios registram esse procedimento. Essa informação é relevante pois indica a dificuldade dos municípios em exercerem atos administrativos sanitários, por exigirem condições mínimas estruturais, processuais e legais para serem desenvolvidos. Bastos et al. já discutiram a fragilidade dessas informações no conhecimento da produção e das irregularidades e conformidades no comércio farmacêutico de Salvador, BA¹⁷ e Cohen verificou que, no estado do Rio de Janeiro, pouco mais da metade dos municípios possuía condições de garantir a segurança e o pleno andamento dos processos administrativos e sanitários¹⁴ .

Nesse sentido, é possível supor que o baixo registro de informações sobre a instauração de processos administrativos no SIA/SUS pode traduzir a precariedade das estruturas administrativas da VISA nos municípios, uma vez que o exercício do poder de polícia administrativa exige a implantação de rotinas processuais, previstas na legislação sanitária.

Em contraste ao arcabouço administrativo e jurídico inerente às atividades de VISA, as ações de educação, informação e comunicação não necessitam de rotinas processuais e legais, entretanto, são essenciais na perspectiva de empoderamento da população quanto a sua saúde. Foi verificado que 63,23% dos municípios registraram no SIA/SUS, em 2014, o procedimento atividade educativa para a população e 46,46% registraram o procedimento referente à atividade educativa para o setor regulado. As ações educativas voltadas para a população e setores sob regulação sanitária estão embasadas na perspectiva conceitual da nova VISA, em contraponto à VISA tradicional, expressa por modelo fiscalizatório e burocrático¹⁸ .

No entanto, as ações de educação e comunicação em vigilância ainda são pouco enfatizadas na atuação dos órgãos municipais. As ações rotineiras de esclarecimento à população sobre riscos no uso e consumo de produtos, regulados pela VISA, ainda não estão consolidadas^{16 , 17} , apesar dos profissionais credenciarem relevância a essas práticas na sua atuação¹⁹ .

Costa ressaltou que a VISA utiliza tecnologias ou instrumentos de intervenção, em sua prática cotidiana, que são inerentes ao exercício do poder de polícia¹⁸ . Os instrumentos de inspeção e fiscalização sanitária são práticas corriqueiras para verificação do cumprimento da legislação sanitária. O procedimento de inspeção em estabelecimentos sujeitos à VISA, contemplado no rol do indicador 41, é relevante para caracterizá-la como ação fiscalizatória nos municípios. Nesse estudo, verificou-se que 5.081 (91,22%) municípios registram essas ações e apenas 489 não o fazem.

Esse resultado surpreendente deve ser interpretado com cautela, uma vez que a inspeção sanitária em muitos municípios é a única tecnologia de intervenção utilizada no controle dos riscos, restrita ao caráter normativo e processual^{17 , 20} . Nesses municípios, as demais tecnologias de intervenção (normatização, monitoramento, educação e comunicação) ficam prejudicadas devido à supremacia das inspeções diárias na rotina dos profissionais²¹ .

Essas atividades podem ser questionadas quando se verifica o uso incipiente de roteiros de inspeção e ausência de instrumentos de padronização dos processos e relatórios de inspeção¹⁵ . Em estudo realizado por Cohen, essa autora considerou preocupante a expressiva quantidade de municípios que não realizam inspeções no comércio farmacêutico e em serviços de saúde¹⁴ .

Outro procedimento que foi registrado por grande parte dos municípios (84,45%) é o recebimento a denúncias/reclamações. É interessante ressaltar que, quanto ao procedimento de atendimento a denúncias/reclamações, o número de municípios que registraram esse procedimento foi um pouco maior (85,18%) do que aqueles que registram o recebimento. Essa informação sugere que existem problemas na qualidade do registro, uma vez que, para uma denúncia ser atendida, é necessário seu recebimento.

Ressalta-se que a existência de serviços de atendimento à denúncia nos municípios é importante para a ênfase em tecnologias de intervenção em VISA que privilegiam a comunicação e favorecem a aproximação da população com o serviço⁷ . Entretanto, no estudo de Cohen, o fato de municípios atuarem somente por atendimento a denúncias foi caracterizado como negativo, uma vez que pode relacionar-se à ausência de planejamento de rotina das ações. Nesse caso, os serviços atuariam somente por demanda da população¹⁴ .

Observou-se que as ações básicas de VISA, preconizadas pelo indicador 41, não são registradas no SIA/SUS por todos os municípios, mesmo sendo esperado que esses estruturassem minimamente seus serviços, com o processo de descentralização. Esses serviços, quando existem, em muitos municípios estão ainda em fase de implantação e organização^{13 , 22} .

Nesse sentido, é possível supor que o processo de implementação das ações de VISA nos municípios e o registro desses dados no SIA/SUS melhoraram, como demonstrou estudo realizado no estado do Rio Grande do Sul, onde as ações acompanhadas pelo indicador 41 apresentaram aumento no número de municípios que registraram tais atividades. No entanto, a maioria das cidades não alcançou 100% das ações de VISA previstas nesse indicador²³ .

Além da análise descritiva dos dados não espaciais, foi objetivo do presente estudo realizar a análise espacial exploratória do indicador 41 e verificar a existência de correlação espacial desse indicador, a partir das regiões intermediárias de articulação urbana. A busca de um padrão espacial dessas informações é relevante para compreensão desse indicador nas diversas regiões do país. As RIAU foram constituídas apoiando-se no surgimento de estruturas verticais que estabelecem as relações em rede das cidades como elementos fundamentais de interconexão da gestão, da infraestrutura e das atividades produtivas¹² .

A análise exploratória dos dados espaciais é o primeiro passo para compreensão do fenômeno estudado, e a visualização de dados extremos nos mapas contribui para o delineamento das análises mais apuradas, utilizando as ferramentas estatísticas espaciais disponíveis²⁵. A Figura 1 apresenta a média da distribuição espacial do indicador 41 para as 161 RIAU, no ano de 2014.

Figura 1
Distribuição espacial do indicador 41 nas Regiões Intermediárias de Articulação Urbana do Brasil, 2014.
Fonte: SIA/SUS – Datasus/MS.

Verificou-se que nenhuma RIAU alcançou média de 100% dos procedimentos registrados, preconizados pelo indicador 41. Os melhores índices encontrados foram nas regiões de Belém, Bragança, Parintins, no Norte do país; Sinop, no Centro-Oeste; Crateús, Fortaleza, Iguatu, Quixadá, Garanhuns, Maceió, Jacobina, Salvador, Feira de Santana, Jequié e Santo Antônio de Jesus no Nordeste; Vitória, Macaé e São Paulo, no Sudeste e, na região Sul, Cascavel, Curitiba, Guarapuava, Paranaguá, Pato Branco e Umuarama.

Para verificar a existência de cluster espacial, foi calculada a estatística I de Moran, que estima a autocorrelação global entre áreas vizinhas diretas. Foi constatada fraca dependência espacial do indicador 41 nas RIAU, no período do estudo (Moran I = 0,326; p = 0,01). Isso demonstra que os valores desse indicador estão levemente correlacionados no espaço, ou seja, que os valores encontrados em uma região apresentam uma relação de dependência fraca com os valores de regiões vizinhas ou contíguas. Por tratar-se de um indicador que expressa a proporção de municípios que realizam procedimentos básicos em VISA e que a execução desses é condicionada por diversos fatores, não foi surpresa a correlação fraca entre as regiões.

Na análise dos clusters formados do indicador 41, na Figura 2 , verifica-se a presença de aglomerados alto-alto, predominantes na região Norte, em parte da Centro-Oeste e no litoral, e aglomerados baixo-baixo em parte da região Sudeste, Centro-Oeste e Nordeste. Esse mapa expressa a formação de aglomerados espaciais globais que correlacionam áreas nas quais a média do indicador 41 são próximas ou distantes (alto/baixo), entretanto esse mapa ( Box map ) não indica as correlações estatisticamente significativas entre os clusters .

Figura 2
Distribuição espacial dos clusters do indicador 41, BoxMap . Regiões Intermediárias de Articulação Urbana do Brasil, 2014.
Fonte: SIA/SUS – Datasus/MS.

Para comparar o valor de cada área com seu vizinho, foi utilizado o Indicadores Locais de Associação Espacial (LISA), na função de autocorrelação local. Como resultado, na Figura 3 , verificou-se a presença de clusters estatisticamente significativos. Na maior parte do mapa (áreas em branco), as áreas não se correlacionam estatisticamente, somente na região Norte (Belém, Imperatriz e Bacabal) e em algumas áreas das regiões Sul (Maringá, Paranaguá, Pato Branco, Ponta Grossa, Umuarama, Cascavel, Guarapuava e Curitiba), Sudeste (Santos) e Nordeste (Crateús e Ilhéus) existem aglomerados que indicam correlação entre as áreas. Esse resultado pode sugerir que nessas áreas os municípios partilham ações de planejamento na implementação dos procedimentos elencados no indicador 41 ou existem diretrizes estaduais/locais que favoreceram a implementação dessas ações e seu registro.

Figura 3
Distribuição espacial dos clusters do indicador 41, com LISA estatisticamente significativo ( MoranMap ). Regiões Intermediárias de Articulação Urbana do Brasil, 2014.
Fonte: SIA/SUS – Datasus/MS.

A presença de clusters alto-alto na região Sul do Brasil, especificamente no Paraná, pode ser explicada pela ação da Secretaria Estadual de Saúde em disponibilizar e implementar estratégias para favorecer a descentralização das ações de VISA nos municípios. Em pesquisa ao sítio dessa Secretaria foram encontrados documentos e exemplos de iniciativas que amparam a estruturação dos serviços locais da vigilância.

Na Figura 3 ainda se demonstra a existência de grande parte do mapa com correlações não significativas, sugerindo que a meta estabelecida para o indicador 41 está distribuída de forma dispersa nas 161 regiões analisadas nesse estudo, não existindo uma uniformidade quanto ao indicador nessas regiões. Isto pode ser explicado pela diversidade de condições que existem nos municípios agregados nessas regiões para a realização de ações de VISA e para seu registro no SIA/SUS.

* E-mail: rosires@ufrnet.br