Descarte de medicamentos em municípios do Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais, Brasil

Drug disposal for municipalities in the Jequitinhonha Valley, Minas Gerais, Brazil

O desenvolvimento da indústria farmacêutica e a ampliação do acesso aos medicamentos contribuem para o aumento do seu consumo e seu acúmulo nos domicílios em todo o mundo¹ . Dessa forma, os vários tipos de medicamentos não utilizados, a quantidade armazenada no domicílio e as práticas de descarte, bem como os fatores que podem explicar o desperdício são temas de vários estudos² .

O descarte dos medicamentos em lixo doméstico ou no esgoto pode ter implicações para a saúde pública, uma vez que os compostos farmacêuticos podem contaminar os reservatórios de água e os aquíferos, trazendo danos aos sistemas ecológicos^{3 , 4} . Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) mostram que vários resíduos ou metabólitos de fármacos estão presentes em fontes de água potável⁵ . Diversos países em desenvolvimento, inclusive o Brasil, apresentam a ocorrência de medicamentos nos sistemas de água devido à ausência de padronização do descarte final dos medicamentos⁶ . No Brasil, estima-se que cerca de 20% dos medicamentos adquiridos são lançados na rede de esgotamento sanitário ou no lixo doméstico⁷ , podendo representar um problema ambiental devido a contaminantes provenientes destes resíduos.

Neste contexto, observam-se iniciativas tanto no cenário internacional^{1 , 5 , 8 , 9} como no Brasil^{10 , 11 , 12} para a implementação de sistemas de gestão de coleta e de descarte dos medicamentos. Os Ministérios da Saúde e do Meio Ambiente, órgãos responsáveis pela normatização do descarte de medicamentos no Brasil, determinam diretrizes e normas para que os autores envolvidos em atividades que geram resíduos dessa natureza se responsabilizem pelo descarte adequado^{13 , 14} .

Dentre as medidas relevantes adotadas no Brasil para a implantação do descarte correto de medicamentos, ressaltam-se os esforços da Anvisa por meio da RDC n° 306/2004¹⁰ , que regulamenta o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde, e da Resolução n° 358/2005¹¹ , do Ministério do Meio Ambiente, que aborda o tratamento e a disposição final dos resíduos dos serviços de saúde. Ambas as legislações exigem o Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde¹⁰ . Adicionalmente, a RDC nº 44/2009¹² , da Anvisa, dispõe sobre Boas Práticas Farmacêuticas para o controle sanitário do funcionamento, da dispensação e da comercialização de produtos e da prestação de serviços farmacêuticos em farmácias e drogarias. No entanto, essas legislações não impõem às farmácias e às drogarias à obrigatoriedade da coleta dos medicamentos. Em seguida, a Política Nacional de Resíduos Sólidos foi instituída pela Lei nº 12.305/2010¹⁵ e regulamentada pelo Decreto nº 7.404/2010¹⁶ . Desde 2011, tramita no Congresso Nacional o Projeto de Lei nº 595/2011¹⁷ que visa obrigar farmácias, drogarias e postos de saúde a receberem da população os medicamentos vencidos ou não utilizados.

Diante deste cenário, várias iniciativas estaduais e municipais foram tomadas como solução para o descarte final dos medicamentos. O Rio Grande de Sul, nas cidades de Passo Fundo¹⁸ e Porto Alegre¹⁹ , o Amazonas²⁰ , a Paraíba²¹ , o Mato Grosso, em Cuiabá²² , e o Acre²³ apresentaram avanços na obrigatoriedade das farmácias a receber e acondicionar os medicamentos e suas embalagens, bem como providenciar o destino ambientalmente adequado²⁴ . Do ponto de vista da educação e informação ao cidadão, a Anvisa disponibilizou um canal de comunicação com informações sobre o descarte de medicamentos²⁵ .

Portanto, o presente estudo pretende investigar as formas de descarte de medicamentos e o conhecimento sobre as corretas formas de destino pelas famílias de crianças e adolescentes residentes em áreas urbanas do Vale do Jequitinhonha, situado na região norte de Minas Gerais, por meio de um estudo epidemiológico de base populacional.

Trata-se de estudo transversal, tipo inquérito populacional domiciliar, realizado no período de 10 de abril a 20 de julho de 2013, feito por meio de entrevistas a famílias de 20 municípios do Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais, que tinham estoque de medicamentos em casa e cujas crianças de idade menor ou igual a 14 anos faziam uso de medicamentos.

Considerando uma prevalência de 50% de estoque de medicamentos na população (desconhecimento da real prevalência no Vale do Jequitinhonha/p = 0,50), a amostra foi calculada tendo como referência as zonas urbanas de cada cidade, totalizando 672 entrevistas domiciliares (erro aceitável de 5% e nível de confiança de 95% para uma amostra infinita). Para este cálculo, foram utilizados números do censo demográfico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)²⁶ , que mostraram um total aproximado de 88.936 indivíduos com idade inferior a 14 anos nos 20 municípios (Alvorada de Minas, Aricanduva, Capelinha, Carbonita, Congonhas do Norte, Couto de Magalhães de Minas, Datas, Diamantina, Felício dos Santos, Gouveia, Itamarandiba, Leme do Prado, Minas Novas, Presidente Kubitschek, Santo Antônio do Itambé, São Gonçalo do Rio Preto, Senador Modestino Gonçalves, Serro, Turmalina e Veredinha) do Consórcio Intermunicipal de Saúde do Alto Jequitinhonha, Diamantina, Minas Gerais e distribuídos geograficamente conforme apresentado na Figura .

Figura
Mapa da localização dos municípios do estudo27.

Os domicílios foram selecionados por amostragem hierárquica. Primeiramente estratificou-se proporcionalmente por municípios, em seguida selecionou-se aleatoriamente setores censitários dentro de cada município e, finalmente, obteve-se, de forma casual, domicílios dentro de cada setor censitário, usando-se como unidade de referência os 137 setores censitários urbanos definidos pelo IBGE²⁶ .

Os critérios de inclusão foram as famílias com crianças de idade menor ou igual a 14 anos, faixa etária vulnerável para intoxicação²⁸ , a entrevista obrigatória com os responsáveis legais, ter estoque de medicamentos e o consumo de medicamentos pelas crianças. Foram excluídas do estudo as famílias nas quais os responsáveis legais não estavam presentes no momento da entrevista ou se recusaram a concedê-la, cujo domicílio sorteado era estabelecimento comercial e aquelas em que não havia moradores com idade menor ou igual a 14 anos.

As variáveis analisadas foram a distância da residência à Unidade Básica de Saúde (UBS) (≤ 5 Km ou 5–10 Km), a distância da residência à farmácia básica (≤ 5 Km ou 5–10 Km), última consulta médica (< 1 mês, 1–3 meses, 3–12 meses, > 12 meses), o consumo de medicamentos no último ano (sim ou não), o destino das sobras dos medicamentos após o término do tratamento (guarda para utilizar outra vez, descarte no meio ambiente, não sobram, entrega na UBS ou ao Agente Comunitário de Saúde (ACS), dá aos vizinhos, amigos ou parentes), a forma de descarte dos medicamentos vencidos (descarte no meio ambiente, entrega na UBS ou ao ACS, queima, outro) e se o entrevistado recebeu alguma orientação sobre o descarte (sim ou não). Em seguida, os medicamentos utilizados pelas crianças foram classificados em grupos e subgrupos de acordo com a última versão da Classificação Anatômico Terapêutico Química (ATC) da OMS²⁹ . A distância do serviço de saúde foi estabelecida de acordo com Law et al.^{30 , 31} .

Os dados foram coletados por quatro entrevistadores treinados em estudo piloto para a validação da coleta, empregando um questionário estruturado com perguntas abertas e fechadas. Nos domicílios com mais de uma criança foi realizado apenas um questionário, sendo o indivíduo selecionado por sorteio, utilizando-se uma tabela de números aleatórios. Os entrevistadores foram orientados para solicitar a apresentação da prescrição médica e dos medicamentos armazenados em domicílio utilizados pelas crianças.

Para análise dos dados foi utilizado o software Epi Info versão 7.0 (CDC/WHO, Atlanta, GE, EUA) e Microsoft Office Excel 2007, sendo que os dados foram apresentados em figuras e tabelas, considerando-se os valores relativos e absolutos.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM) (Parecer n^o 044/11); a população participante foi informada da finalidade do estudo, sendo assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

O estudo incluiu 555 indivíduos, sendo que 117 (17,4%) foram perdas. A grande maioria dos entrevistados referiu residir a menos de cinco quilômetros (Km) da UBS (98,2%) e 94,4%, da farmácia básica. Com relação à última consulta médica, 39,3% informaram ter feito a última consulta em até um mês antes da data da entrevista e 90,8% afirmou ter tomado algum medicamento no último ano ( Tabela 1 ).

Tabela 1
Distribuição das características dos entrevistados segundo distância percorrida entre sua residência e a UBS e a farmácia básica, realização da última consulta médica e uso de medicamentos. Municípios do Vale do Jequitinhonha (MG), Brasil, 2013.

UBS: Unidade Básica de Saúde.

No total, foram relatados, pelos pais ou responsáveis legais, 1.231 medicamentos, sendo 77,5% prescritos e 22,5% consumidos através da automedicação. Os medicamentos mais citados foram os utilizados para afecções no sistema respiratório, seguido pelos do sistema nervoso central, principalmente os analgésicos e os anti-infecciosos de uso sistêmico. Dentre os analgésicos, destacou-se o paracetamol com 208 citações ( Tabela 2 ).

Tabela 2
Distribuição dos medicamentos utilizados pelas crianças no último ano de acordo com os grupos e subgrupos da classificação ATC. Municípios do Vale do Jequitinhonha (MG), Brasil, 2013.

ATC: Anatômica terapêutica química.

Com relação ao destino das sobras dos medicamentos após o término do tratamento, 46,7% armazenaram em casa para uma posterior utilização; 26,3% dos entrevistados afirmaram descartar no ambiente; 16,7% disseram que não sobram medicamentos; 9,2% devolveram para algum estabelecimento de saúde; e 1,1% relataram dar aos vizinhos, amigos ou parentes. Em relação aos medicamentos vencidos, 88,5% dos entrevistados afirmaram descartar no ambiente; 5,9% devolveram para algum estabelecimento de saúde; 2,2% queimam; 3,4% relataram alguma outra situação e 88,8% disseram nunca ter recebido informações quanto à forma correta de descarte ( Tabela 3 ).

Tabela 3
Comportamento dos entrevistados segundo o destino dado às sobras de medicamentos e aos medicamentos vencidos, e o conhecimento sobre a forma correta de descarte de medicamentos. Municípios do Vale do Jequitinhonha (MG), Brasil, 2013.

UBS: Unidade Básica de Saúde; ACS: Agente Comunitário de Saúde.

O estudo evidenciou que a maioria das famílias morava relativamente próximo à UBS e à farmácia básica; que as crianças tinham realizado consulta nos últimos três meses; e utilizado medicamento alguma vez nos últimos 12 meses. Também constatou comportamentos de risco para o meio ambiente, no que diz respeito ao tratamento dado às sobram de medicamentos e descarte de medicamentos vencidos.

No que diz respeito à distância entre a residência e a UBS ou farmácia básica, Unglert³² e Penchansky e Thomas³³ afirmam que a proximidade geográfica é um componente importante de acesso aos serviços de saúde e, por isso, é preciso facilitar o acesso dentro dos limites geográficos de cada território social, integrando serviços e práticas. Neste contexto, segundo Law et al.^{30 , 31} , a acessibilidade geográfica às farmácias para a população apresenta impacto sob os cuidados primários com o medicamento e podem favorecer o recebimento e o acondicionamento dos medicamentos para descarte final adequado. Mediante os modelos de regulamentação estaduais e municipais a respeito do descarte de medicamentos²⁴ , os gestores da saúde e do meio ambiente do Vale do Jequitinhonha poderão orientar seus planos de intervenção.

Do ponto de vista do descarte de medicamentos realizado pela população, foi observado que as UBSs são um destino pouco acessado, resultado discordante do encontrado por Iob et al.³⁴ em pesquisa realizada no Rio Grande do Sul, que comprovou que 22,2% da população devolve à UBS as sobras dos medicamentos.

No estudo, verificou-se que o destino dos medicamentos que sobram e/ou que estão vencidos é o descarte no meio ambiente. Em relação ao descarte dos medicamentos vencidos, o resultado foi superior ao relatado por Bueno et al.³⁵ , em Ijuí-RS, e Gasparini et al.³⁶ , em Catanduva-SP, os quais relataram 72,8% e 61,35%, respectivamente. Em uma revisão sistemática realizada por Kusturica et al.³⁷ , observou-se que em vários países a população descarta os medicamentos no meio ambiente, além disso, tem falta de informação correta e instruções claras, desconhecem a associação entre o efeito nocivo ambiental e os métodos de descarte.

A magnitude deste problema está presente em diversos estudos. Unglert³² afirma que mais de 200 produtos farmacêuticos foram identificados nos sistemas de água doce no mundo, e que os antibióticos, analgésicos, cardiovasculares, dislipidêmicos e antidepressivos eram os mais presentes. A presença de antibióticos na água está associada com o desenvolvimento da resistência antimicrobiana^{38 , 39 , 40 , 41 , 42} , e as consequências para a saúde humana da exposição crônica a estes níveis subterapêuticos em água são desconhecidas, contudo, há evidência de efeitos tóxicos sobre a fauna aquática⁴³ . Situação semelhante é encontrada em diversos estudos brasileiros. Em Três Lagos, Rio de Janeiro, anti-inflamatórios foram detectados em um córrego e próximos à estação de tratamento de esgoto⁴⁴ . Em São Paulo, no município de São Carlos, Campanha et al.⁴⁵ encontraram paracetamol, atenolol e hormônios esteroidais em águas fluviais.

No presente estudo, foi observado que 46,7% dos entrevistados guardavam as sobras de medicamentos em domicílio para uma nova utilização, resultado similar ao encontrado por Bueno et al.³⁵ e Iob et al.³⁴ em estudos desenvolvidos no Rio Grande do Sul. Diante destes fatos, é importante salientar que o acesso e a utilização de medicamentos favorecem a manutenção de um estoque domiciliar de medicamentos, que também é aumentado devido à frequência de uso e à publicidade^{46 , 47} . Assim, sugere-se que outros estudos ocorram na região para conhecer os motivos pelos quais os cidadãos armazenam medicamento em domicílio.

Atenção especial deve ser dada às orientações da Resolução da Anvisa¹⁰ que determina que os resíduos dos medicamentos gerados no domicílio devem ser acondicionados, identificados e recolhidos pelos profissionais do serviço ou por meio de atitude voluntária da população. Neste momento, é importante enfatizar a oportunidade das UBSs e dos estabelecimentos farmacêuticos, do Vale do Jequitinhonha, em implementar por meio do Sistema de Logística Reversa¹² , uma ação compartilhada entre os pacientes, cuidadores, familiares, profissionais de saúde e legisladores.

No estudo, observou-se que os entrevistados não tinham conhecimento sobre a forma correta de descarte dos medicamentos, resultado semelhante ao de outros estudos^{34 , 35 , 36} . Diante desta situação, faz-se necessário que se desenvolva, no Vale do Jequitinhonha, iniciativas de educação para capacitar e habilitar cidadãos quanto ao descarte correto de medicamentos. Os profissionais da saúde também devem ser preparados, pois um estudo desenvolvido nos Estados Unidos da América mostrou que a educação e o aconselhamento prévio pelo profissional de saúde sobre a maneira correta de descartar os medicamentos foi associada com o retorno do cidadão à farmácia para realizar o descarte do produto⁴⁸ . O hotsite da Anvisa pode contribuir neste processo, já que possui ampla cobertura de informações para os profissionais de saúde e para a sociedade civil²⁵ .

Em diversos países desenvolvidos, a farmácia possui papel de destaque na coleta do medicamento vencido ou não utilizado. Entretanto, não existe uma padronização nos programas, nas legislações, nos métodos de coletas e nos financiamentos envolvidos nesta problemática^{1 , 49} . Vários países da Europa (Bélgica, Reino Unido, Dinamarca, Noruega, França) têm legislação obrigando as farmácias a coletar o medicamento do domicílio⁴⁰ . Já em outros países, as farmácias coletam os medicamentos de uso doméstico de forma voluntária: Itália, Alemanha, Holanda, Espanha, Portugal, Suécia e Suíça¹ . Desde 1971, a Suécia possui um sistema de coleta de medicamentos que foi implantado numa perspectiva de segurança e evoluiu por razões ambientais, sendo que a população sueca possui conhecimento adequado dos métodos de descarte e prática de retorno a farmácia⁸ . Na maioria dos estados americanos, a coleta dos medicamentos não utilizados ou vencidos é realizada pela farmácia e, no Canadá, as farmácias se destacam de forma voluntária para a coleta dos medicamentos do domicílio^{1 , 9} .

No Brasil, experiências semelhantes ocorrem em alguns estados e municípios, tais como em Passo Fundo, Porto Alegre, Amazonas, Paraíba, Cuiabá e Acre²⁴ . Estas regulamentações determinam que as farmácias e as drogarias devem possuir um recipiente específico para coleta dos medicamentos, vencidos ou não utilizados, bem como de suas embalagens, e providenciar o destino ambientalmente adequado^{15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20} .

Vale salientar que as farmácias e as drogarias, no Brasil, estão inseridas em regulamentações de proteção ambiental e da saúde, tendo em vista que a Anvisa determina a participação destes estabelecimentos em programa de coleta de medicamentos a serem descartados pela comunidade¹² e o controle dos antimicrobianos⁵⁰ .

É importante considerar algumas limitações do estudo. O inquérito domiciliar está sujeito a viés de informação por parte dos entrevistadores e dos entrevistados, os quais nem sempre são passíveis de controle, e viés de memória, dado que o recordatório utilizado para uso de medicamentos foi de um ano. O período em que foi realizada a coleta de dados, abril a julho de 2013, coincidiu com o período de frio e de baixa umidade do ar na região, aumentando o acesso ao serviço de saúde.

Os dados encontrados no presente trabalho evidenciam que as famílias do Vale do Jequitinhonha descartam os medicamentos de forma incorreta, o que pode ser motivado pela falta de informação e orientação para tal e pela ausência de estabelecimentos de saúde preparados para recebê-los. Diante deste cenário, faz-se necessário ações de educação que promovam o uso racional dos medicamentos, a implementação de sistemas de coleta para o descarte seguro, em serviços de saúde públicos ou privados, para evitar o acúmulo de medicamentos nos domicílios e a poluição do meio ambiente.