Qualidade da água tratada: avaliação dos teores de flúor em 10 anos de heterocontrole no município de Lages, Santa Catarina, Brasil

Quality of treated water: evaluation of fluoride levels in 10 years of heterocontrol in a city of the State of Santa Catarina

A fluoretação da água de abastecimento público é conceituada como: a adição de compostos de flúor, na forma sólida ou solução aquosa, nas estações de tratamento da água ou poços de captação, que agem na prevenção da cárie dentária¹ .

Para produzir os efeitos preventivos esperados em relação à cárie dentária com efetividade e segurança, é necessária uma concentração ótima de flúor na água – no Brasil varia entre 0,7 e 1,0 partes por milhão (ppm) – bem como a continuidade da medida ao longo do tempo² . Caso contrário, quando ingerido continuadamente em concentrações acima das recomendadas durante o período de formação dos dentes, o flúor pode acarretar fluorose dentária, caracterizada por malformações do esmalte dentário com alterações de coloração ou de forma, nos casos mais graves^{1 , 3} .

A Portaria nº 2.914, de 12 de dezembro de 2011, que trata dos procedimentos de controle e de vigilância da qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade² , fixou o valor de 1,5 mg.L^-1 de flúor como o padrão de potabilidade para substâncias químicas que representam risco à saúde. Esse teor de flúor é, certamente, prejudicial aos menores de oito anos de idade continuamente expostos e não é recomendado para o Brasil pela Coordenação Nacional de Saúde Bucal nem por qualquer entidade de saúde pública³ .

Embora seja objeto de pesquisas desde as primeiras décadas do século XX, a fluoretação da água de abastecimento público é um tema ainda atual, uma vez que frequentemente se apresentam questionamentos quanto à eficácia e efetividade da medida, bem como aos custos envolvidos. Acrescenta-se ainda que, apesar de todas as vantagens que a fluoretação pode proporcionar, sua implantação tem sofrido marcantes desigualdades regionais⁴ e muitas são as cidades brasileiras que necessitam de melhorias no controle operacional dos sistemas de abastecimento de água para garantir a efetividade da política pública de prevenção de cárie dentária⁵ .

Tendo a fluoretação de águas como uma medida de promoção da saúde comprovada, de alta eficiência, baixo culto e grande benefício social, o heterocontrole possibilita o monitoramento da fluoretação da água de abastecimento por sistemas de vigilância, constituindo-se em uma ação fundamental para a manutenção de um correto programa de fluoretação de águas e controle da cárie dentária⁶ .

Preocupada com esse contexto, a Universidade do Planalto Catarinense (Uniplac) iniciou, em outubro de 2004, um estudo para monitorar mensalmente os níveis de flúor presentes na água de abastecimento público do município de Lages, Santa Catarina, Brasil.

O município de Lages localiza-se a 225 Km da capital do estado, Florianópolis. Possui 158.961 habitantes⁷ e é considerado polo regional de referência para serviços de saúde, educação e comércio. Em 1982 iniciou a fluoretação e desde 2003 é a Secretaria Municipal de Águas e Saneamento (Semasa) a responsável pelo processo de fluoretação feito na única Estação de Tratamento de Água (ETA) da cidade. A água que abastece o município é captada do Rio Caveira e a rede de abastecimento de água conta com três reservatórios com capacidade de 1.500 a 4.500 m³ e cerca de 20 reservatórios menores espalhados pelo território do município. Com uma média das temperaturas máximas diárias de 22,4^oC, o ideal é uma concentração de flúor entre 0,7 e 1,0 mg.L^-1. O sal utilizado é o ácido fluossilícico, o qual é adicionado por bomba dosadora de fluoreto de pé (CM SIC – Tecnobio). A concentração é controlada por um técnico a cada hora e meia (que pode variar conforme a vazão) por análise laboratorial realizada pelo método espectrofotômetro (colorimétrico).

Este estudo propôs-se a avaliar a situação da fluoretação da água de abastecimento público de Lages, sistematizando dados de 10 anos de heterocontrole (2004–2013).

Como Lages apresenta apenas uma ETA e levando-se em consideração o número de habitantes abastecidos pela água tratada no município, 10 pontos de coleta de água foram estabelecidos⁸ . Esses pontos foram divididos geograficamente de modo a abranger todas as regiões da cidade e estavam situados em locais públicos, com coleta diretamente de torneiras ou cavaletes ligados à rede de abastecimento de água. A partir de agosto de 2011, foi incluído mais um ponto de coleta, na ETA, com a água coletada de uma torneira externa.

Seguindo o mesmo protocolo em todos os anos, as amostras de água foram coletadas em dois frascos plásticos de 10 ml, para cada ponto de coleta. Antes da coleta, os frascos foram enxaguados por três vezes com a mesma água a ser coletada e, após, identificados⁸ . Uma lista com os endereços completos dos pontos de coleta, dia, hora e responsável foi organizada. As coletas de água foram realizadas mensalmente, todas no mesmo dia, alternando as datas de coleta a cada mês.

Depois de coletadas, as amostras foram enviadas ao laboratório de Vigilância Sanitária de Flúor da Universidade do Vale do Itajaí (Univali), Santa Catarina, de 2004 até julho de 2011 e, após, ao Laboratório de Bioquímica da Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) de Piracicaba, São Paulo.

Para dosagem de flúor na água, foi utilizado o método eletrométrico⁹ que se baseia na medida direta dos íons de fluoretos livres. Para esta dosagem utilizou-se um eletrodo específico para íon flúor ( Orion model 96-09, Orion Research , Cambridge, MA, USA) acoplado a um analisador de íons (Orion EA-740) e 1,0 mL da amostra foi adicionada a 1,0 mL de TISAB II. A curva de calibração foi realizada em triplicata a partir de padrões de concentração de F conhecidas de 0,125 a 1,0 µg F/mL, os quais foram preparados da mesma forma que as amostras. A concentração de flúor foi calculada por regressão linear da curva de calibração e expressa em µg F/mL^a.

Os teores de flúor nas amostras de água coletadas foram classificados segundo dois critérios de referência:

• Portaria n^o 635¹⁰ (BRASIL, 1976): 0,8 mg F/L (mg.L^-1) é a concentração ótima, sendo 0,7 e 1,0 mg F/L (mg.L^-1), considerados respectivamente como valores mínimo e máximo para cidades com média das temperaturas máximas diárias entre 21,5ºC e 26,3ºC.

• Critérios propostos pelo Centro Colaborador do Ministério da Saúde em Vigilância da Saúde Bucal da Universidade de São Paulo (Cecol/USP)¹¹ : classifica os teores de flúor da água de abastecimento público segundo benefícios e riscos à população, sendo que o teor de flúor entre 0,65 mg.L^-1 a 0,94 mg.L^-1 proporciona o máximo de benefício a população e baixo risco a fluorose dentária ( Quadro ).

  Quadro
  Critérios propostos pelo Centro Colaborador do Ministério da Saúde em Vigilância da Saúde Bucal da Universidade de São Paulo11.
  
  

No período do estudo, os teores de flúor na água variaram de 0,22 a 1,91 mg.L^-1. A média dos valores encontrados, por ano de acompanhamento, mostrou frequentes oscilações, atingindo, em 2006, os valores mais altos. Tais oscilações dos valores das médias de flúor aconteceram para valores acima de 0,7 mg.L^-1 (até 2007), mostrando uma tendência maior para excesso de flúor ( Figuras 1 e 2 ).

Figura 1
Média dos teores de flúor (mg.L-1) encontrados nas amostras de água coletadas, por ano de acompanhamento. Lages, Santa Catarina, 2004–2013.

Figura 2
Características das distribuições dos teores de flúor, segundo o ano, nas amostras de água coletadas em Lages, Santa Catarina, 2004-2013.

A análise dos teores de flúor pelo critério I – Portaria n^o 635¹⁰ – mostrou que 58,6% das amostras de água apresentaram teores adequados de flúor, ou seja, entre 0,7 e 1,0 mg.L^-1. No entanto, 34,7% tinham teores altos e 6,7% baixos teores de flúor na água ( Tabela ).

Tabela
Teor de flúor nas amostras de água segundo o ano e o número de meses de coleta. Lages, Santa Catarina, 2004–2013.

Já pela classificação do Cecol¹¹ , observou-se que 51,2% das amostras de água analisadas estavam dentro dos parâmetros adequados de teores de flúor (entre 0,65 e 0,94 mg.L^-1), causando máximo benefício de prevenção à cárie e baixo risco à fluorose dentária. Chama-se a atenção para os 32,4% das amostras que apresentaram teores de flúor entre 0,95 e 1,24 mg.L^-1 (máximo benefício de prevenção à cárie, mas com risco moderado à fluorose), para os 8,7% com teores de flúor entre 1,25 e 1,44 mg.L^-1 (benefício questionável e risco alto à fluorose) e para os 3,9% com teores de flúor igual ou maior que 1,45 mg.L^-1 (causando malefício e risco alto à fluorose) ( Figura 3 ).

Figura 3
Classificação dos teores de flúor nas amostras de água coletadas, em percentual, segundo os critérios do Cecol. Lages, Santa Catarina, 2004–2013.

Foram calculados os valores médios e os percentuais obtidos de amostras adequadas e inadequadas em cada critério avaliado.

As características das distribuições dos valores com destaques para as respectivas medianas e quartis estão na Figura 2 que contém os box plots para cada um dos anos considerados no estudo.

Os resultados deste heterocontrole permitiram confirmar que o flúor está presente na água de consumo humano do município de Lages, apresentando variações mensais no teor de flúor identificado entre os pontos de coleta de água e em um mesmo ponto ao longo do período analisado.

A comprovada eficácia preventiva da fluoretação de águas depende da adequação dos teores de flúor e da continuidade do processo por longos períodos e a interrupção temporária ou definitiva faz cessar o efeito da medida¹ . Assim, torna-se indispensável o controle do teor de flúor adicionado à água de abastecimento, seja em termos operacionais nas estações de tratamento de água, seja em termos de vigilância sanitária. No primeiro caso, deve haver procedimentos rotineiros de controle operacional. Na área da vigilância é imprescindível o heterocontrole, compreendido como o princípio segundo o qual se um bem ou serviço qualquer implica risco ou representa fator de proteção para a saúde pública então além do controle do produtor sobre o processo de produção, distribuição e consumo deve haver controle por parte das instituições do Estado⁶ .

Diferenças foram observadas entre os critérios adotados na análise do teor de flúor da água do município. Pelo critério de análise I, destacou-se um número importante de amostras inadequadas com 34,7% das amostras com teor de flúor acima de 1,0 mg.L^-1. Se a perspectiva de análise levar em consideração benefícios e riscos à população dos teores de flúor da água de abastecimento público – Critério II –, o percentual de amostras de água com risco moderado a muito alto de desenvolvimento de fluorose chegou a aproximadamente 45,0%.

O documento de Consenso Técnico sobre a classificação de águas de abastecimento público segundo o teor de flúor¹¹ possibilitou a superação da limitação de classificação por valores em uma escala com apenas duas categorias – adequado e inadequado – avançando nas opções de interpretação e na atribuição de significado às características das amostras ao avaliar, simultaneamente, benefício preventivo à cárie e risco inerente à exposição a flúor¹² .

É preciso compreender que a constatação de teores inadequados de flúor em águas de abastecimento público tem implicações éticas. Água hipofluorada não protege contra cárie e isso deve ser informado à população. Por outro lado, o consumo de água hiperfluorada faz com que a população com idade de até oito anos fique propensa a desenvolver fluorose dentária³ . Neste estudo, 19 (2,6%) amostras apresentaram concentração de flúor acima de 1,5 mg.L^-1, que podem representar um risco para a fluorose dentária, ainda que em graus muito leve e leve.

Estudos de heterocontrole da fluoretação de águas no Brasil também têm identificado, com variações importantes, valores inadequados de teores de flúor, tanto abaixo do recomendado, quanto acima do valor máximo permitido ^{5 , 13 , 14 , 15 , 16 ,}.

Revisão que analisou a potabilidade da água para consumo humano quanto ao teor de flúor no Brasil, considerando o balanço entre benefícios e riscos à saúde, mostrou que as temperaturas nas capitais brasileiras indicam que o fluoreto deveria variar de 0,6 a 0,9 mg.L^-1 para prevenir cárie dentária e que concentrações acima de 0,9 mg.L^-1 representam risco à dentição em menores de oito anos de idade¹⁷ . Concentrações de 1,5 mg.L^-1 são toleráveis quando naturais e se não houver tecnologia custo-benefício aceitável para adequação ou remoção do excesso verificado³ .

Comparando com o estudo previamente realizado em Lages entre 2004 e 2005, após 12 meses de heterocontrole¹⁸ constatou-se uma melhora na adequação do teor de flúor na água de abastecimento. Mais de 50,0% das amostras apresentaram teores adequados de flúor para os dois critérios de análise utilizados. No entanto, o percentual de teores inadequados de flúor identificado na água de abastecimento em Lages reafirma a importância da realização de estudos de heterocontrole da fluoretação, com análises longitudinais que possibilitem indicar a necessidade de intervenções efetivas pela companhia responsável pelo tratamento da água no município^{5 , 14}

Os resultados aqui apresentados reforçam a importância do acompanhamento longitudinal para o heterocontrole. Estudos com essa característica auxiliam na manutenção dos níveis de flúor ideal no abastecimento da água pública e apresentam melhor padrão de manutenção de teores adequados de flúor^{5 , 15 , 16 , 18} . Em Chapecó, Santa Catarina, por exemplo, após 10 anos de análises constatou-se uma melhora na adequação da concentração de flúor, apresentando até 63,0% das amostras adequadas¹⁴ .

Identifica-se, como limitação deste estudo, as interrupções das coletas mensais de amostras de água em meses específicos da pesquisa. Tais interrupções justificam-se pelos períodos de financiamento do projeto, os quais foram condicionados pelo início e término dos editais de pesquisa da universidade. Apesar das interrupções nas análises, não há dúvida quanto à exposição da população de Lages ao benefício preventivo da fluoretação de águas durante a maior parte do tempo em que o estudo foi realizado.

A análise dos teores de flúor de 737 amostras de água em 71 meses de pesquisa em Lages, Santa Catarina identificou 58,6% das amostras com teores adequados de flúor e 51,1% com máximo benefício e baixo risco, de acordo com os critérios de análise. Nas amostras consideradas inadequadas, 34,7% apresentaram teor de flúor acima de 1,0 mg.L^-1. Pelo critério do Cecol, o percentual de amostras de água com risco moderado a muito alto de desenvolvimento de fluorose chegou a aproximadamente 45,0%. Cabe ressaltar, todavia, que os dados indicam que, de modo consistente, a população do município foi beneficiada, de modo ininterrupto, pelo fluoreto presente nas águas de abastecimento público. Em termos do equilíbrio benefício/risco que deve ser buscado ao se implementar a fluoretação, pode-se afirmar que vem sendo bem-sucedido.

Recomenda-se, para o município de Lages, a adoção de medidas efetivas para garantir à população o consumo de água tratada com qualidade, o que inclui teores adequados de flúor na água e a manutenção de ações de vigilância sanitária dessa medida por parte das autoridades de Saúde Pública, buscando-se a manutenção de referido equilíbrio benefício/risco.