COVID-19 e a abordagem One Health (Saúde Única): uma revisão sistemática

COVID-19 and theOne Health approach: a systematic review

Jean Ezequiel Limongi

Universidade Federal de Uberlândia, Brasil

Stefan Vilges de Oliveira

Universidade Federal de Uberlândia, Brasil

Os coronavírus (CoV) são um grupo de vírus de RNA de fita simples envelopados, que podem infectar pessoas e animais. Estes pertencem à subfamília Orthocoronavirinae, família Coronaviridae, na ordem Nidovirales ¹. Eles estão classificados em quatro gêneros: Alfa, Beta, Gama e Deltacoronavírus. Os dois primeiros gêneros podem infectar humanos e estes patógenos apresentam distribuição global ¹. Nos animais, estes CoV podem produzir doença respiratória, gastrointestinal, hepática e neurológica ^{2, 3}.

Já foram identificados sete CoV patogênicos para humanos ². Os sintomas mais frequentemente encontrados são de um resfriado comum e para maioria destes agentes etiológicos, raramente, ocorre a infecção grave do trato respiratório inferior, como pneumonia, principalmente em crianças, idosos e pacientes imunocomprometidos ^{4, 5}.

Nas últimas duas décadas foram observados três episódios de transbordamento zoonótico – quando um agente etiológico de origem animal passa a infectar humanos – envolvendo CoV ^{3, 6}. Estes foram importantes pela sua letalidade, magnitude e transcendência, quando trouxeram grande impacto aos serviços de saúde do planeta ³.

O primeiro CoV a causar epidemia foi a Sars-CoV-1, registrado em 2002 como o agente etiológico de uma Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS), registrada inicialmente em Guangzhou (Guangdong, China), causando 8.422 casos e 916 mortes em 29 países nos cinco continentes ⁷.

Dez anos após a SARS, outro CoV altamente patogênico surgiu nos países do Oriente Médio como o causador da Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS). Um total de 2.494 casos foi confirmado, incluindo 858 mortes. Os casos foram relatados globalmente, mas a maioria desses foi registrado na Arábia Saudita ⁸.

Em dezembro de 2019, foi identificado em Wuhan, China, em pessoas que frequentaram um mercado úmido, a presença de um novo CoV, denominado SARS-CoV-2, responsável pelaCOVID-19, que rapidamente se espalhou pelo mundo de forma pandêmica ⁵.

Em comum aos três episódios, as investigações epidemiológicas mostraram que a emergência dos patógenos se deu pelo transbordamento zoonótico, no qual estes CoV, que anteriormente infectavam animais silvestres, passaram a infectar humanos, causando doenças graves de forma epidêmica ^{3, 6}.Também foi observado que estes escapes zoonóticos foram impulsionados pelas práticas culturais da utilização de animais silvestres – morcegos, cobras, civetas, pangolins – como parte da dieta e como iguaria na alimentação das populações da Ásia ^{1, 3}. Associadas a este aspecto estão as frágeis leis sanitárias e regulatórias destes países para a comercialização e fiscalização da produção e venda de animais silvestres que são os propagadores destes patógenos ^{1, 3}.

Nesse sentido, surge a One Health (Saúde Única) que, de forma mais ampla, busca discutir os aspectos indissociáveis da saúde humana, animal e ambiental ⁹. De acordo com essa abordagem, existem quatro áreas que influenciam na situação sanitária de um determinado território: o ambiente, as questões sociais, os aspectos econômicos e os comportamentais. Esse enfoque colaborativo entende que o estado sanitário dos seres humanos está relacionado com a saúde dos animais e que ambas as populações (homens e animais) afetam o ambiente que coexistem e são igualmente afetados por esse ambiente ⁹. Essa compreensão mais ampla das situações de saúde tem possibilitado a adoção de estratégias mais efetivas sobre os determinantes de saúde-adoecimento-cuidado nos âmbitos dos serviços de saúde ⁹. Entre as premissas da atuação da One Health estão a abordagem multiprofissional e as colaborações interdisciplinares, buscando o benefício dos cuidados de saúde, em seus aspectos mais amplos, para seres humanos, animais e o meio ambiente ⁹.

Buscando realizar uma avaliação das estratégias da One Health que estão sendo adotadas e propostas no âmbito global para o enfrentamento da pandemia da COVID-19, este estudo teve por objetivo realizar uma revisão sistemática de literatura sobre a aplicação dos conceitos de Saúde Única no atual contexto pandêmico da COVID-19.

Foram excluídas as duplicatas entre as bases de dados (n = 21), e o procedimento de buscas eletrônicas recuperou 480 publicações. Após a leitura dos títulos e resumos, 87 textos foram conduzidos para leitura integral. Com 25 exclusões (não discutiram diretamente a relação da COVID-19 e a abordagem One Health: n = 5; os termos COVID-19 e One Health constavam apenas na afiliação dos autores ou nas referências da publicação: n = 20), 62publicações foram consideradas para elaboração da síntese qualitativa ( Figura 1).

Figura 1
Fluxograma da revisão sistemática.
Fonte: Elaborada pelos autores, 2020.

Os tipos de publicações encontrados foram variados, quais sejam: 18 (29,1%) editoriais, 13 (21,0%) artigos originais, nove (14,5%) cartas aos editores, sete (11,3%) artigos de revisão, seis (9,7%) comentários, três (4,8%) comunicações curtas, dois (3,2%) artigos de opinião, duas (3,2%) perspectivas, um (1,6%) relato especial e uma (1,6%) entrevista. Foram encontrados autores de 42 países representando cinco continentes (Tabelas 1 e 2). Apenas uma publicação (1,6%) era na língua portuguesa e as demais em inglês. Uma publicação em italiano foi encontrada durante as buscas nas bases de dados, porém foi excluída por não se enquadrar nos critérios de inclusão. Dentre estas publicações, 28 (45,2%) apresentavam propostas para a vigilância em saúde da COVID-19 por meio de abordagem One Health, com grande variedade de propostas. As investigações relacionadas ao vírus, aos hospedeiros e à biotecnologia foram as propostas mais frequentes (19; 67,9%). A participação de médicos veterinários em estratégias One Health para o controle de COVID-19, utilizando os protocolos de vigilância e experiências acumuladas nesta área, também foi frequente (6; 21,4%) ( Tabela 1). Outras 34 (54,8%) publicações apenas relatavam a importância dessa abordagem no combate ao vírus ( Tabela 2).

Tabela 1
Características descritivas dos estudos sobre COVID-19 incluídos com propostas One Health.

Tabela 2
Características dos estudos sobre COVID-19 incluídos com relatos da importância da abordagem One Health.

*Repositório de preprints.

No período avaliado, foi observado um incremento no número de publicações ao longo dos meses do ano de 2020 ( Figura 2).

Figura 2
Número de publicações com a abordagem One Health para COVID-19 segundo os critérios de busca da revisão sistemática, de acordo com a data da sua publicação.
Fonte: Elaborada pelos autores, 2020.

No período avaliado foi observado um aumento no número de publicações científicas, prioritariamente as publicações de opinião e de formato curto. Os artigos originais que apresentavam propostas concretas foram a minoria. Também foi observada uma abrangência nas temáticas apresentadas, estando essas, em acordo com as premissas da One Health.

A abordagem One Health tem sido amplamente discutida nas últimas décadas e surge da necessidade de dar uma resposta interdisciplinar aos problemas que afetam a saúde humana, dos animais e do ambiente ⁷⁰. A aplicabilidade do conceito ( One Health) foi motivada pelas rápidas mudanças ocorridas nas últimas décadas na densidade demográfica da população, urbanização, expansão da população (aliadas à invasão de ecossistemas), intensificação das práticas extrativistas e do consumo de alimentos e das fontes de energia (renováveis ou não) do planeta ⁷¹.

A expressão One Health foi adotada inicialmente com grande entusiasmo pelos médicos veterinários e pelas agências internacionais encarregadas do controle de zoonoses, principalmente a Organização para Agricultura e Alimentação (FAO), Organização Mundial de Saúde (OMS) e Organização Mundial de Saúde Animal (OIE). Em todo o mundo, esse grupo de profissionais tem promovido o conceito de One Health para tratar de questões como segurança alimentar, resistência antimicrobiana, mudança climática e vínculo humano-animal ⁷².

A emergência de vírus zoonóticos com o potencial de causar doenças pandêmicas, incluindo extensa mortalidade humana, criou várias crises internacionais ⁷³. Nesse sentido, governos e cientistas em todo o mundo reconheceram a necessidade de uma maior colaboração multiprofissional para prevenir e controlar as zoonoses, e que essa colaboração deveria incluir não apenas os médicos e os veterinários, mas também biólogos, especialistas em vida selvagem, ambientalistas, antropólogos, economistas, sociólogos entre outros ⁷¹.

Estima-se que 60% dos patógenos humanos emergentes são de origem zoonótica. Desses, mais de 71% têm origem em animais silvestres. Esses patógenos podem mudar de hospedeiro adquirindo novas combinações genéticas que têm potencial patogênico alterado, por mudanças de comportamento ou por características socioeconômicas, ambientais ou ecológicas dos hospedeiros ⁷⁴.

Na pandemia da COVID-19, observou-se que o consumo de animais silvestres como fonte proteica pode ter sido o responsável pelo escape zoonótico desse patógeno na China ⁷⁵. Muitas doenças zoonóticas estão associadas ao consumo de carne de animais silvestres. A carne de caça é considerada uma iguaria em muitos países e este aspecto tem motivado o crescimento dessa nova modalidade comercial ⁷⁴. O rastreamento, captura, manuseio, abate no campo e transporte de carcaças envolvem riscos de transmissão de patógenos entre espécies ^{74, 76}. Além disso, a produção e a comercialização de animais silvestres em criatórios exigem uma fiscalização de toda a cadeia produtiva até a ingestão da carne abatida, fato este que não é rigorosamente seguido em muitos países ⁷⁷.

No contexto da pandemia da COVID-19, as abordagens em One Health têm proposto o fortalecimento dessas colaborações entre os setores da saúde humana, animal e ambiental nos âmbitos regional, nacional e internacional ¹³. Idealmente, as abordagens deverão utilizar-se das experiências das diversas classes profissionais para o enfrentamento da pandemia.

A integração das ações da One Health vai além da atuação profissional local, mas essa deve ser globalizada, buscando o desenvolvimento de sistemas de comunicação mais robustos e interligados, o que possibilitaria a adoção de estratégia de contenção de patógenos emergentes, antes da sua introdução e do seu estabelecimento ¹⁶.

A busca por estratégias para melhorar as formas de comunicação com a população deverá ser discutida no contexto da Saúde Única ⁷⁸. Dessa forma, o desenvolvimento de ações de educação e promoção da saúde realizada por profissionais da One Health pode promover o conhecimento sobre zoonoses associadas a animais silvestres, sem instigar na sociedade a ideia de que estes são pragas transmissoras de doenças que devem ser eliminadas ²⁸.

Provavelmente, os mercados de animais vivos desempenham um papel importante nesse processo e precisam ser abordados ¹⁷. No entanto, é crucial considerar o contexto cultural desses mercados, o que significa que novamente as ciências sociais são importantes nesse processo ⁷⁸. Além disso, isso significa que a solução mais viável pode não ser fechar os mercados de animais vivos, mas talvez “setorizá-los” para que menos espécies diferentes se misturem em um mercado específico e que os hospedeiros intermediários específicos para SARS-CoV-2 possam ser removidos dos mercados ou rigorosamente testados para o vírus ⁷⁹.

Entre as práticas prevalentes da One Health recomendadas nessa revisão, observamos a necessidade de adoção de investigações ecoepidemiológicas que possibilitem ampliar o conhecimento sobre a ecologia do vírus, seus reservatórios e hospedeiros com a finalidade da proposição de medidas de prevenção e controle ¹⁷. A manutenção de barreiras entre os reservatórios naturais de vírus zoonóticos e a sociedade também é proposta ²⁷.

Também foi vista como necessária a inserção do profissional da One Health como gestor dos sistemas de Vigilância Epidemiológica e da Atenção Primária ²⁹. A vigilância de patógenos emergentes, para ser efetiva, deve ser uma ação continuada programática e não pode ser realizada pontualmente frente a ocorrência de surtos epidêmicos ⁸⁰.

Ademais, os profissionais que atuam em One Health devem ter em mãos sistemas de informação em saúde robustos e interligados entre os diferentes segmentos, que possibilitem o monitoramento das tendências e a sinalização preditiva de situações de urgência, que vão além da emergência do patógeno, mais também das capacidades locais de assistência a população ^{81, 82}.

Em momentos de crise, cabe ao profissional da One Health identificar a necessidade de intervenções para controlar as situações de ordem psicológica da população. Em uma pandemia, as pessoas ficam mais vulneráveis, por isso a identificação destes cenários e a proposição de estratégias que minimizem o estresse gerado pela pandemia são de extrema importância ⁸³.

Com o conjunto de artigos levantados na revisão sistemática foi possível avaliar que as abordagens de One Health são tão amplas quanto o seu conceito, e que o contexto pandêmico da COVID-19 pode ser um importante marco para o estabelecimento desse enfoque multidisciplinar que tem sido promovido nas últimas décadas, como a solução mais ampla e apropriada para os problemas de saúde.

O desafio da One Health converge para a prática multiprofissional, aproveitando os diferentes saberes, para solução de problemas que são multicausais. Nesse sentido, a compreensão mais ampla sobre os determinantes de saúde-adoecimento-cuidado deve ser retomada e discutida de forma colaborativa.

Ainda sobre o conjunto de informações consolidadas, fica evidente que as questões biológicas (investigações relacionadas ao vírus, aos hospedeiros e à biotecnologia) foram os temas mais discutidos como estratégias de One Health, em detrimento das questões sociais, econômicas e comportamentais. Tal observação evidencia a necessidade da adesão de outras classes profissionais (sociólogos, economistas e psicólogos) como protagonistas da aplicação dos conceitos da One Health.

Não menos importante, observa-se a necessidade de políticas governamentais, que devem ser adotadas para garantir as ações multiprofissionais de saúde. Igualmente, os conselhos profissionais devem estimular e balizar as atuações colaborativas, buscando dar o amparo legal das atuações de One Health dentro de cada profissão.

Com a abrangência de propostas que foram aqui discutidas, torna-se imperiosa a aplicabilidade da One Health no contexto pandêmico vivenciado pela COVID-19. A saúde humana, animal e a proteção do solo, água, ar e meio ambiente em geral são indissociáveis. Cabe aos profissionais a promoção e a aplicação deste conceito, de forma articulada e interdisciplinar, buscando promover o desenvolvimento da sociedade de forma sustentável.