Atenção odontológica durante a pandemia de COVID-19: uma revisão de literatura

Dental attention during the COVID-19 pandemic: a literature review

Lara Cristal Baldan

Secretaria de Saúde de Curitiba, Brasil

Fabrício Farias Teixeira

Secretaria de Saúde de Curitiba, Brasil

Thabata Cristy Zermiani

Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Brasil

Em 31 de dezembro de 2019, a Organização Mundial da Saúde (OMS) foi informada que, na cidade de Wuhan, província de Hubei, na República Popular da China, foram detectados casos de uma pneumonia de etiologia desconhecida^{1 , 2} . Tratava-se de uma nova cepa de coronavírus que não havia sido identificada antes em seres humanos e que recebeu o nome de SARS-CoV-2. Posteriormente, em 30 de janeiro de 2020, foi declarado que o surto da doença causada pelo novo coronavírus, COVID-19, constituía uma Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional e, no dia 11 de março de 2020, a COVID-19 foi caracterizada pela OMS como uma pandemia² .

O novo coronavírus apresenta uma alta taxa de infecção, porém uma taxa de letalidade relativamente baixa⁴ . Segundo dados do Ministério da Saúde, o Brasil apresenta taxa de letalidade de 4,5%, podendo ser maior em idosos e pacientes com outras comorbidades^{3 , 4} . Os sintomas podem variar de um resfriado até uma pneumonia severa, sendo os mais comuns: febre, tosse seca ou secretiva, dor de garganta e falta de ar. Podem ocorrer também: cansaço, coriza, dores de cabeça, náuseas, vômito, diarreia, perda de olfato e paladar, dores musculares e calafrios^{5 , 6} .

As principais vias de transmissão do SARS-CoV-2 incluem transmissão direta através de tosse, espirro e perdigotos, além da transmissão por contato com mucosa oral, nasal e ocular após superfícies contaminadas serem tocadas^{4 , 7} . O aerossol também é uma possível via de transmissão, principalmente quando o vírus estiver em alta concentração e esse estiver ocorrendo em ambientes fechados. Desta forma, procedimentos odontológicos de rotina são um risco potencial para os profissionais e os pacientes⁸ .

A prática odontológica envolve o uso de instrumentos odontológicos e cirúrgicos rotativos, como peças de mão, ultrassons e seringas de ar e água. Esses instrumentos criam um spray invisível que contém gotículas de água, saliva, sangue e microrganismos, os quais podem permanecer viáveis e sobreviverem por até 3 dias em superfícies inanimadas à temperatura ambiente, com maior preferência por condições de umidade^{7 , 9} .

A melhor maneira de prevenir doenças é adotar ações para impedir a propagação dos seus agentes etiológicos. Por esse motivo, o controle de ambientes com risco biológico é parte da rotina e do conhecimento de todos os profissionais da área da Odontologia¹⁰ . Certos cuidados devem ser ainda mais rigorosos na prática odontológica para proteger a equipe e os pacientes, como: cuidados na sala de espera e na sala de atendimento, limpeza das superfícies, desinfecção de equipamentos e instrumentais, uso de equipamentos de proteção individual (EPI), lavagem de mãos, entre outros^{11 , 12} .

Desde o início da pandemia, várias instituições mundiais se pronunciaram em relação às mudanças na rotina do atendimento odontológico, para evitar o contágio dos profissionais e a possível contaminação cruzada entre os pacientes. Instituições essas como Centers for Disease Control and Prevention (CDC)⁷ e American Dental Association (ADA)¹³ ; em âmbito nacional, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)¹⁴ , o Conselho Federal de Odontologia (CFO)¹⁵ e a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)¹¹ .

Por conta dos vários protocolos publicados até o momento em todo o mundo e no Brasil, faz-se necessário sintetizar os principais aspectos abordados no momento para que os profissionais os apliquem em sua rotina diária. O objetivo desse estudo, portanto, foi sistematizar as principais estratégias adotadas na atenção odontológica durante a pandemia de COVID-19, descritas na literatura científica, para prevenir a contaminação cruzada.

Esta revisão integrativa se fundamentou na seguinte pergunta de pesquisa: “Quais estratégias preventivas mais recomendadas na literatura científica devem ser adotadas na atenção odontológica durante a pandemia de COVID-19?”. A revisão foi realizada por meio do acesso às bases de dados eletrônicas PubMed, Cochrane Library , Scopus, Web of Science, Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e MEDLINE via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Houve também a exploração da literatura cinzenta, usando o Google Acadêmico. As buscas foram realizadas no dia 10 de junho de 2020. Os descritores empregados na estratégia de busca foram: (“SARS-CoV-2” OR “COVID-19”) AND (Dentist OR Dentistry).

Foram definidos como critérios de inclusão: I) os estudos que abordassem a temática dos riscos de infecção cruzada no atendimento odontológico durante a pandemia de COVID-19 e os cuidados necessários para evitá-los; II) estudos que descrevessem protocolos de atendimento durante a pandemia de COVID-19; III) estudos publicados em inglês, espanhol ou português nos anos de 2019 e 2020. Como critérios de exclusão foram considerados: I) estudos cuja ênfase não era dada aos cuidados durante o atendimento odontológico em tempos de pandemia de COVID-19; II) cartas, editoriais e comunicação breve.

Os estudos recuperados foram importados para um gerenciador de referências (Endnote). As duplicatas foram removidas e uma triagem inicial dos títulos e resumos foi realizada por dois revisores independentes, de acordo com os critérios de inclusão/exclusão. O teste de concordância Kappa foi conduzido ao fim desta etapa, chegando a um valor de k = 0,72, havendo, portanto, concordância substancial entre os revisores, segundo a classificação de Landis e Koch¹⁶ .

Após a análise dos resumos, todos os artigos selecionados foram obtidos na íntegra e, posteriormente, examinados de acordo com os critérios de inclusão estabelecidos. Quando havia discordâncias na decisão final sobre um determinado artigo, estas foram discutidas a fim de obter consenso. Utilizou-se uma tabela de extração para especificar as características da amostra, o desenho do estudo, o país em que foi conduzido e para detalhar os cuidados odontológicos citados nos artigos.

A fim de fazer uma síntese sobre os achados na literatura, foi elaborado um gráfico de bolhas acerca das estratégias preventivas adotadas frente ao atendimento odontológico. Estas foram categorizadas de acordo com o momento em que devem ser adotadas (antes, durante ou após o atendimento), sendo representadas por diferentes cores. Além disso, as bolhas assumiram diferentes diâmetros, de acordo com o número de artigos que as citaram.

As estratégias de busca e seus resultados encontram-se descritos na Figura 1 . Inicialmente foram encontrados 338 estudos nas bases de dados informadas e 21 na literatura cinzenta. Após a remoção das duplicatas, análise de títulos, resumos e leitura de texto completo, quando pertinente, restaram 35 estudos para inclusão.

Figura 1
Fluxograma acerca do processo de seleção dos estudos.
Fonte: Elaborada pelos autores, 2020.

Na Quadro 1 , encontram-se descritas as características dos estudos incluídos, como: autor, país, desenho do estudo e objetivo. Nos artigos analisados e selecionados neste estudo, há predominância de estudos conduzidos no continente americano^{4 , 9 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28} .

Quadro 1
Artigos incluídos na revisão e suas características de acordo com país de publicação, desenho de estudo e objetivo.

EUA: Estados Unidos da América; SARS: síndrome respiratória aguda grave; MERS: síndrome respiratória do Oriente Médio; Mercosul: Mercado Comum do Sul; EPI: equipamento de proteção individual; HU: hospital universitário; CTBMF: Cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial.

Quanto ao desenho de estudo, as revisões de literatura foram as mais frequentes^{4 , 8 , 9 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 , 43} . Apenas quatro estudos foram classificados como pesquisas quantitativas transversais^{44 , 45 , 46 , 47} .

Na Figura 2 estão especificadas as principais estratégias preventivas sugeridas nos artigos, as quais foram divididas em antes, durante e após o atendimento odontológico.

Figura 2
Estratégias preventivas antes, durante e após o atendimento odontológico.
Fonte: Elaborada pelos autores, 2020.Diâmetro dos círculos: 1-8 referências = 2 cm; 9-16 referências = 3 cm; 17-24 referências = 4 cm; 25-32 referências = 5 cm, 33-35 referências = 6 cm.

Em se tratando das estratégias anteriores ao atendimento, emergiram as seguintes categorias: triagem prévia^{4 , 8 , 9 , 17 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 47 , 48} , cuidados na sala de espera^{4 , 8 , 9 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 29 , 30 , 31 , 32 , 34 , 35 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 45 , 47 , 48} , medidas de proteção para o paciente^{4 , 8 , 9 , 17 , 18 , 19 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 45 , 46 , 47 , 48} e outros cuidados preventivos^{4 , 8 , 9 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 44 , 46 , 48} .

Foram estabelecidos como estratégias de triagem prévia: a triagem presencial^{4 , 8 , 9 , 17 , 19 , 20 , 23 , 25 , 27 , 28 , 30 , 31 , 32 , 33 , 35 , 36 , 38 , 39 , 40 , 41 , 47 , 48} , o contato telefônico^{9 , 21 , 22 , 25 , 26 , 27 , 29 , 30 , 34 , 36 , 37 , 38 , 39 , 41 , 42 , 43 , 47 , 48} e o encaminhamento de pacientes sintomáticos para atendimento médico^{4 , 20 , 21 , 31 , 32 , 33 , 35} . Os cuidados na sala de espera foram bastante citados^{4 , 8 , 9 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 29 , 30 , 31 , 32 , 34 , 35 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 45 , 47 , 48} , incluindo: a organização do fluxo de pacientes por meio de agendamento^{21 , 22 , 23 , 25 , 26 , 29 , 30 , 31 , 34 , 35 , 37 , 38 , 39 , 41 , 43 , 47 , 48} , a ventilação^{8 , 9 , 21 , 27 , 30 , 31 , 32 , 37 , 39 , 41 , 42 , 45 , 47 , 48} , o distanciamento de pacientes^{8 , 23 , 24 , 27 , 29 , 31 , 32 , 34 , 37 , 38 , 41 , 43 , 45 , 47} , a remoção de objetos^{4 , 21 , 25 , 29 , 30 , 37 , 38 , 39 , 43} , a separação de casos suspeitos^{4 , 9 , 27 , 40 , 41 , 42 , 45} e a higiene das superfícies^{25 , 38 , 48} .

Com relação às medidas de proteção para o paciente^{4 , 8 , 9 , 17 , 18 , 19 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 45 , 46 , 47 , 48} , foram preconizados: o uso de enxaguatório pré-procedimento^{4 , 8 , 9 , 18 , 19 , 20 , 22 , 23 , 24 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 46 , 47 , 48} , a aferição de temperatura^{4 , 8 , 9 , 19 , 21 , 23 , 25 , 27 , 28 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 , 38 , 39 , 40 , 41 , 47 , 48} , o uso de EPI pelos pacientes^{4 , 9 , 21 , 22 , 23 , 25 , 27 , 32 , 34 , 35 , 36 , 38 , 40 , 41 , 42 , 45 , 47 , 48} , a higienização das mãos com água e sabão e/ou álcool^{4 , 21 , 23 , 24 , 25 , 28 , 32 , 34 , 37 , 39 , 41 , 42 , 43 , 45 , 47 , 48} , a orientação de etiqueta respiratória^{4 , 8 , 9 , 17 , 18 , 25 , 26 , 27 , 29 , 32 , 37 , 38 , 41 , 42} , a especificação de atendimentos/ autoquarentena para pacientes confirmados/suspeitos/sintomáticos^{20 , 23 , 27 , 30 , 31 , 33 , 35 , 36 , 40 , 42} , a especificação de atendimento de pacientes de risco^{23 , 26 , 34 , 37 , 47} , os cuidados com objetos pessoais^{37 , 39 , 47 , 48} e a antissepsia extraoral^{24 , 25 , 26} .

Outros cuidados preventivos citados foram: a priorização do atendimento de urgências e emergências^{8 , 9 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 24 , 25 , 26 , 28 , 29 , 30 , 32 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 , 44 , 46 , 48} , a abordagem farmacêutica^{9 , 17 , 18 , 22 , 23 , 27 , 29 , 30 , 38 , 48} , o atendimento de todos os pacientes como se fossem positivos para o vírus^{4 , 9 , 20 , 22 , 25 , 36 , 43} , evitar acompanhantes^{25 , 29 , 37 , 38 , 39 , 41 , 43} , o cuidado com a equipe odontológica^{4 , 25 , 31 , 36 , 37 , 40 , 48} e a disponibilização de kit do teste rápido^{20 , 30 , 36} .

No que se refere às estratégias preventivas durante o tratamento, foram identificadas quatro categorias: EPI^{4 , 8 , 9 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 45 , 46 , 47 , 48} , ambiente odontológico^{4 , 8 , 9 , 20 , 22 , 23 , 24 , 28 , 30 , 31 , 32 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 41 , 42 , 43 , 48} , procedimentos clínicos^{4 , 8 , 9 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 46 , 48} e cuidados do profissional^{4 , 8 , 9 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 23 , 24 , 25 , 27 , 28 , 30 , 31 , 32 , 33 , 35 , 37 , 39 , 40 , 41 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 , 48} . Na categoria EPI, foram citados uso de equipamentos em geral, como: óculos, gorro, máscara cirúrgica, luvas, protetor facial, avental^{4 , 8 , 9 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 45 , 46 , 47 , 48} e uso de respirador como N95, FFP2/3^{4 , 8 , 17 , 18 , 17 , 20 , 21 , 22 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 30 , 31 , 32 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 47 , 48} .

Quanto ao ambiente odontológico foram citados: o uso de sala de pressão negativa^{4 , 8 , 9 , 20 , 23 , 28 , 30 , 32 , 34 , 35 , 36 , 38 , 42} , o uso de filtro purificador de ar/HEPA^{4 , 8 , 31 , 36 , 37 , 38 , 41 , 43 , 48} e a utilização de barreiras físicas descartáveis^{23 , 24 , 37 , 39 , 48} . Os procedimentos clínicos foram descritos de forma mais detalhada, incluindo o uso de isolamento absoluto^{4 , 8 , 9 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 25 , 27 , 28 , 29 , 30 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 46} , a aspiração de saliva^{4 , 17 , 18 , 19 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 27 , 28 , 29 , 30 , 32 , 33 , 35 , 36 , 38 , 39 , 40 , 41 , 43 , 46 , 48} , evitar produção de aerossol com seringa, ultrassom e alta rotação^{8 , 9 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 35 , 36 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 46 , 48} , a preferência por radiografia extraoral^{9 , 18 , 21 , 22 , 23 , 24 , 27 , 28 , 29 , 32 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 43 , 48} , a preferência por instrumentos manuais e/ou baixa rotação^{8 , 18 , 21 , 22 , 24 , 25 , 27 , 28 , 32 , 33 , 34 , 38 , 39 , 40 , 43} , o uso de sistemas antirrefluxo^{4 , 23 , 27 , 33 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 43 , 48} , o trabalho a quatro mãos^{4 , 19 , 24 , 29 , 32 , 33 , 35 , 38 , 39} , o uso de sutura reabsorvível^{18 , 28 , 32 , 35 , 36 , 43 , 48} e evitar procedimentos que induzam vômito ou tosse^{8 , 30 , 35 , 37 , 41} . Quanto aos cuidados do profissional, a higiene das mãos^{4 , 8 , 9 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 23 , 24 , 25 , 27 , 28 , 30 , 31 , 32 , 33 , 35 , 37 , 39 , 40 , 41 , 43 , 45 , 46 , 47 , 48} e a etiqueta respiratória^{4 , 30 , 40 , 48} foram as estratégias citadas com maior frequência.

Por fim, em se tratando das estratégias preventivas após o atendimento, foram identificadas as categorias: cuidados no ambiente odontológico^{4 , 8 , 9 , 17 , 18 , 19 , 20 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 , 48} e cuidados com os materiais e EPI utilizados nos atendimentos^{4 , 8 , 17 , 18 , 22 , 24 , 25 , 26 , 27 , 30 , 32 , 33 , 36 , 37 , 39 , 40 , 41 , 43 , 47 , 48} . Os cuidados descritos em relação ao ambiente odontológico foram: a desinfecção das superfícies^{4 , 8 , 9 , 17 , 18 , 19 , 20 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 , 48} , o descarte correto de contaminados^{9 , 18 , 23 , 24 , 25 , 27 , 28 , 31 , 32 , 33 , 36 , 37 , 40 , 43} , a ventilação da sala operatória^{9 , 24 , 30 , 31 , 35 , 36 , 39 , 43 , 47} e fechar a sala temporariamente após o atendimento^{23 , 25} . Em relação aos cuidados com materiais e EPI utilizados nos atendimentos, 11 estudos citaram esterilização de instrumentais e canetas^{4 , 17 , 24 , 25 , 27 , 30 , 33 , 36 , 37 , 40 , 41 , 43} , 15 abordaram a desinfecção de materiais reutilizáveis^{8 , 17 , 18 , 25 , 26 , 27 , 30 , 32 , 33 , 39 , 40 , 41 , 43 , 47 , 48} e quatro estudos citaram a remoção correta dos EPI^{4 , 22 , 24 , 37} .

As principais estratégias prévias ao atendimento odontológico encontradas nessa revisão integrativa envolveram: a triagem prévia; a priorização do atendimento de urgências e emergências; os cuidados na sala de espera e algumas medidas de proteção específicas para o paciente, incluindo o uso de enxaguatório, a aferição de temperatura, o uso de EPI, a higienização das mãos, entre outras.

A triagem prévia é de fato muito importante para a identificação de casos suspeitos ou possíveis infectados por COVID-19. Ela pode ser realizada via telefone, questionando se houve contato com caso positivo ou suspeito; verificando histórico recente de viagens e presença de algum sintoma respiratório como febre ou tosse. Caso alguma das perguntas seja positiva, o atendimento deve ser adiado por pelo menos 14 dias^{9 , 27 , 42} .

Alguns autores sugeriram questionamento sobre a urgência e a emergência odontológica na qual o paciente se encontra^{36 , 39} . Isso porque, devido à alta propagação do vírus, tem se recomendado o tratamento de pacientes nestas duas circunstâncias, adiando os tratamentos considerados eletivos. Para facilitar essa classificação, a ADA¹³ emitiu um guia definindo condições de urgência e emergência, conforme descrito na Quadro 2 .

Quadro 2
Classificação das urgências e emergências odontológicas segundo a American Dental Association .

Outro aspecto bastante importante é a organização do fluxo de pacientes na clínica odontológica. Recomenda-se limitar o número de indivíduos na sala de espera, espaçando os atendimentos e recebendo apenas um paciente por vez e, quando possível, evitando permitir acompanhantes^{25 , 37 , 41} .

Na chegada do paciente, este deve preencher uma anamnese detalhada da história médica e responder a um questionário de emergência real^{9 , 32} . A temperatura corporal deve ser aferida, de preferência com um termômetro frontal em que não haja contato com o paciente e, caso este detecte febre acima de 37,5°C com ou sem outros sintomas, o atendimento deve ser adiado e o paciente, orientado quanto ao isolamento e à procura de serviço de saúde^{4 , 9 , 10 , 27 , 33 , 39 , 10} .

A grande maioria dos artigos analisados indicou o uso de enxaguatório bucal antes do procedimento, com o objetivo de diminuir a carga viral presente na cavidade bucal, sendo os mais indicados o peróxido de hidrogênio de 0,5 a 1,0% ou iodopovidona a 0,2%^{9 , 10 , 33} . Sabe-se que o SARS-CoV-2 é sensível à oxidação, portanto o mais indicado é o peróxido de hidrogênio³³ . Sobre esse quesito, o Ministério da Saúde divulgou por meio de nota técnica, que o uso de peróxido de hidrogênio deve ser utilizado somente com supervisão do profissional, por haver risco de efeitos colaterais devido ao uso¹² . Alguns estudos também indicam bochecho com clorexidina, cloreto de cetilperidínio e óleos essenciais, porém não há confirmação da eficácia destes enxaguatórios contra o vírus^{27 , 46} .

Os cuidados com a equipe odontológica também foram citados por alguns autores, incluindo: a remoção dos adornos, como brincos, pulseiras, anéis e relógios antes da lavagem das mãos²¹ ; a manutenção das unhas limpas e a cobertura de cortes com curativos à prova d’água^{37 , 48} ; e a aferição da temperatura corporal anteriormente à entrada na clínica¹⁰ .

Além dos cuidados na sala de espera citados no fluxograma, é importante orientar os pacientes sobre etiqueta respiratória, dispondo de alertas visuais como cartazes, placas e pôsteres, além de ressaltar o uso constante de máscara¹⁰ . Segundo nota técnica do Ministério da Saúde¹² , a fim de diminuir a contaminação por microrganismos provenientes do aerossol do atendimento odontológico, as superfícies e bancadas devem estar livres de qualquer material, como prontuários, receituários e objetos pessoais dos pacientes.

Dentre as estratégias preventivas durante os procedimentos está o uso de EPI, tais como: jaleco/avental impermeável, touca, luvas, máscara cirúrgica, óculos, protetores faciais ( face shields ), roupas e pijamas cirúrgicos, e capas para sapatos^{10 , 33} . Em pesquisa realizada com dentistas da Lombardia na Itália, eles relataram utilizar, entre outros, luvas descartáveis; máscaras cirúrgicas; óculos/viseiras e filtros faciais⁴⁷ . Quanto ao uso de respiradores como N95 ou FFP2/3, como analisado na Figura 2 , alguns artigos^{21 , 24 , 37 , 43} indicaram o uso somente quando há produção de aerossol, e outros^{17 , 25 , 39} não especificaram quanto ao momento do uso ou indicaram o uso para a rotina odontológica em geral.

A máscara de proteção respiratória (N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3) tem eficácia mínima de filtração de 95% de partículas de até 0,3 µ, e deve estar devidamente ajustada a face do profissional¹⁴ . Estudos recomendaram falar pouco para a N95 não sair do lugar, e os homens devem remover a barba para haver melhor selamento da máscara^{25 , 48} . Deve ainda haver cuidado no armazenamento, manuseio e reutilização dos respiradores⁹ . Quanto às estratégias preventivas no ambiente odontológico, alguns artigos citaram atendimento em salas de pressão negativa, que são eficazes na redução dos riscos de transmissão de doenças respiratórias infecciosas, pois há um controle do ar ambiente contaminado²⁰ . Também indicada pelos autores foi a instalação de filtros de ar (HEPA) no sistema de exaustão que tem por finalidade eliminar contaminantes biológicos do ar exaurido, permitindo a troca de ar de forma constante⁴⁹ .

As barreiras mecânicas como filmes de policloreto de vinila (PVC), sacos plásticos e campos de tecido não tecido (TNT) são formas de inibir a infecção cruzada e facilitar a limpeza, porém foram pouco citadas nos artigos. O ideal é a colocação desses protetores em locais como: alças de refletores, encostos e braços de cadeiras, canetas de alta rotação, seringa tríplice, pontas de sugadores, além de colocação no mobiliário^{10 , 25 , 37} .

Quando houver necessidade de fazer o atendimento, o profissional deve dar preferência a procedimentos que não gerem aerossol, utilizando instrumentos manuais e de baixa rotação^{25 , 39} . Da mesma forma, o Ministério da Saúde¹² recomenda que seja evitado o uso de alta e baixa-rotação, seringa tríplice, jato de bicarbonato e ultrassom, em conformidade com a maioria dos estudos selecionados nesta revisão. Por isso, autores como Franco et al.²⁵ e Martins-Chaves et al.²³ recomendaram que a sala de atendimento deva ser fechada por um tempo para que as partículas sedimentem e, após isso, seja realizada a desinfecção, ou que procedimentos geradores de aerossol sejam deixados para o final do dia^{35 , 48} .

Nos casos em que seja necessário utilizar alta rotação, o uso de isolamento absoluto com aspiração de saliva também foi bastante citado, pois há redução de dispersão de gotículas, secreções e aerossóis durante o procedimento e, sem dúvida, o trabalho a quatro mãos facilita e diminui o tempo de atendimento^{20 , 24 , 32} . Além disso, Long et al.³⁶ sugeriram fazer sucção por 30 seg após cada atendimento. Juntamente, foi recomendado uso de sistemas antirrefluxo, que podem reduzir significativamente o refluxo de bactérias orais nos tubos da peça e da unidade odontológica. As peças sem essa válvula podem aspirar e expulsar os detritos e fluidos durante o procedimento e causar infecção cruzada^{4 , 33} .

As técnicas imaginológicas extraorais, como radiografia panorâmica ou tomografia computadorizada, foram recomendadas por muitos autores, para evitar reflexos de vômito ou tosse, além de diminuir o risco de infecção cruzada por ter menos contato com saliva^{9 , 22 , 28 , 35} .

A lavagem de mãos é uma medida crítica para evitar a disseminação do SARS-CoV-2 e foi muito abordada pelos autores selecionados^{33 , 35} . Os profissionais devem lavar as mãos com água e sabão por um período de 20 a 30 seg, antes de examinar os pacientes, antes dos procedimentos, depois de tocar no paciente, depois de tocar nos arredores e equipamentos sem desinfecção e também após tocar na boca, mucosa, pele ou ferida, sangue, fluido corporal e secreção^{10 , 21 , 33} . Após a lavagem, pode ser realizada fricção com álcool etílico 70%^{4 , 21} .

Como estratégias preventivas após o atendimento odontológico, na quase totalidade dos estudos analisados, a desinfecção de superfícies foi citada. Os agentes descontaminantes e suas concentrações variaram de acordo com os países, porém, de uma forma geral foram indicados: hipoclorito de sódio 0,1%, álcool etílico 70% e peróxido de hidrogênio 0,5%. Todas as superfícies tocadas devem ser desinfetadas, pois o vírus pode permanecer de 2 a 9 dias nas superfícies¹⁵ . Os resíduos descartáveis gerados durante o atendimento devem ser devidamente descartados e, por serem considerados como infecciosos, armazenados em sacos de dupla camada de cor amarela, e amarrados com ligadura pescoço de ganso^{23 , 27 , 33} .

Dentre os cuidados com os materiais após o atendimento, alguns autores sugeriram que todos os EPI devem ser retirados antes de sair do consultório, seguindo padronização de desparamentação. Juntamente, deve-se ter o cuidado ao sair da clínica e ao chegar em casa²¹ . Foi recomendado higienizar celular, chaves, óculos com álcool 70%, retirar os sapatos, deixar objetos pessoais em uma caixa na entrada, lavar roupa com alvejante acima de 60°C e tomar banho para higienizar as partes mais expostas^{10 , 21} .

De uma forma geral, as medidas de prevenção citadas nos artigos analisados estão de acordo com os manuais, protocolos e notas técnicas, tanto do Ministério da Saúde¹² , quanto do Conselho Federal de Odontologia¹⁵ , e outras instituições competentes.

No presente estudo, houve predominância de artigos do tipo revisão de literatura, em contrapartida foram encontradas poucas pesquisas do tipo quantitativas^{44 , 45 , 46 , 47} . Elas avaliaram: se os dentistas continuavam a trabalhar durante a pandemia; se tinham conhecimento suficiente sobre a doença; e a autopercepção do risco associado ao atendimento odontológico diante da COVID-19. Além de avaliar quais as medidas de precaução que os profissionais estavam tomando; os EPI que utilizavam; e qual a atitude diante de um paciente suspeito. Devido à escassez dessas pesquisas, são necessárias mais publicações com o intuito de conhecer a realidade dos dentistas nesse momento.

Procurou-se, nesse estudo, sistematizar as principais estratégias descritas na literatura para prevenção de contaminação cruzada durante a pandemia de COVID-19. Os estudos avaliados, embora publicados em diferentes países, apresentaram certo consenso no que se refere às medidas preventivas para o controle da disseminação da COVID-19. Medidas essas que consistem em cuidados na sala de espera, proteção para o paciente, cuidados no ambiente e com os procedimentos odontológicos, uso de EPI e, por fim, a atenção à desinfecção e aos cuidados posteriores ao atendimento.

Os protocolos gerados após o surgimento da doença estão de acordo com os artigos selecionados, trazendo as medidas de prevenção como uma forma de impedir a infecção cruzada antes, durante e após o atendimento odontológico. Essas publicações são de extrema importância para orientar os cirurgiões-dentistas, trazendo certa segurança mediante tantas incertezas vivenciadas atualmente.

É importante ressaltar que a maioria dos estudos aqui analisados são classificados como revisão de literatura, de modo que há carência de publicações sobre a temática que analisem a efetividade dessas medidas preventivas, bem como a adesão dos profissionais a tais estratégias. Faz-se necessário, portanto, o desenvolvimento de novas pesquisas que avaliem a percepção dos profissionais acerca do enfrentamento da pandemia e o impacto das medidas de prevenção nos serviços odontológicos.

Observa-se atualização constante dos protocolos publicados, uma vez que novas estratégias estão sendo adotadas de acordo com a evolução do conhecimento sobre o assunto. Esta é também uma limitação desta pesquisa, uma vez que se restringe ao período no qual os dados foram coletados e novas descobertas podem confirmar ou refutar as estratégias aqui descritas.