Vigilância em saúde na pandemia da COVID-19: retomada das atividades eletivas em rede de hospitais de ensino

Health surveillance in the COVID-19 pandemic: resumption of elective activities in the network of teaching hospitals

Gabriela de Oliveira Silva

Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, Brasil

Márcia Amaral Dal Sasso

Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, Brasil

Leili Mara Mateus da Cunha

Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, Brasil

Tamela Beatriz Matinada da Silva

Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, Brasil

Isaac Newton Machado Bezerra

Universidade Federal de Pernambuco, Brasil

Grasiela Piuvezam

Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Brasil

A pandemia da COVID-19 ( coronavirus disease 2019) tem desafiado os sistemas de saúde de todo o mundo a reorganizarem processos, práticas e estruturas para o enfrentamento e contenção da disseminação do novo coronavírus SARS-CoV-2, sem prejuízo ao atendimento das necessidades de saúde da população^{1 , 2} .

Em um primeiro momento, considerando a alta transmissibilidade e infectividade do SARS-Cov-2, o contexto de transmissão comunitária instaurado em muitos territórios e o pouco conhecimento limitado sobre o tratamento da doença, algumas atividades assistenciais eletivas foram reprogramadas nos contextos hospitalares brasileiros^{3 , 4 , 5} .

Essa ação teve o intuito de minimizar o risco de exposição de pacientes e profissionais de saúde ao vírus, além de permitir a concentração de esforços, materiais e estruturas no tratamento de casos emergenciais e adequações para atendimento ao novo perfil e demanda assistenciais² .

A reprogramação das atividades eletivas assistenciais no Brasil ampara-se nas recomendações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)⁶ , associações médicas e sociedades científicas^{4 , 7} e autoridades nacional e locais⁸ , que também estão pautadas nas diretrizes do Ministério da Saúde do Brasil e da Organização Mundial da Saúde (OMS)⁵ .

Os procedimentos cirúrgicos e consultas foram avaliados pelas equipes dos hospitais quanto a sua criticidade e urgência em comparação com o potencial risco de contaminação pela COVID-19, de forma que pudessem ser realizados todos os procedimentos que fossem imprescindíveis no momento, dando prioridade àqueles classificados como tempo-sensíveis, tais como cirurgias de urgência ou emergência, oncológicas e cardiovasculares⁹ .

O elenco dos procedimentos eletivos assistenciais que foram represados ou adiados no contexto hospitalar brasileiro envolveu apenas aqueles que poderiam ser remarcadas sem prejuízo e danos à saúde dos pacientes, priorizando atendimentos para algumas condições, como o tratamento inicial de transtornos graves ou com risco de vida¹⁰ . No âmbito específico dos hospitais universitários federais, esses procedimentos incluíram consultas ambulatoriais, cirurgias eletivas, procedimentos endoscópicos e atendimentos odontológicos, bem como estágios de graduações em saúde e aulas de residências.

A redução no atendimento eletivo não ocorreu tão somente por iniciativa ou necessidade das instituições hospitalares, mas soma-se ao fato de, até o momento (setembro de 2020), inexistir tratamento farmacológico comprovadamente efetivo para a COVID-19 e isso tem gerado receios em muitos pacientes que, consequentemente, passaram a evitar comparecer a ambientes clínicos e hospitalares² .

Entretanto, o retardo no início ou na continuidade do tratamento de pacientes com doenças não emergenciais pode resultar em aumento da morbimortalidade e, a médio e longo prazo, também pode refletir no sistema de saúde que possivelmente atenderá mais pacientes com necessidade de tratamentos especializados e prolongados² .

Dessa forma, passada a fase inicial de adaptação à nova realidade assistencial e, considerando que o período da pandemia tem se prolongado por meses e ainda sem previsão de término, mostra-se relevante o estabelecimento de ações de planejamento de forma ampla e dinâmica com a finalidade de garantir o retorno das atividades eletivas em etapas para atendimento das demandas de rotina e reprimida dos pacientes que deixaram de ser atendidos devido à pandemia, com medidas necessárias à segurança do paciente e dos trabalhadores em saúde² . Essa temática tem sido alvo de estudos em diversos países e em diferentes instituições brasileiras, demonstrando a importância da retomada das atividades eletivas com planos estruturados^{11 , 12 , 13} .

No Brasil, até 31 de julho de 2020, 21 estados brasileiros possuíam planos de flexibilização de medidas de distanciamento social implementados, os quais consideram como critérios a evolução da epidemia e a taxa de leitos ocupados¹⁴ .

Nesse âmbito, para uma flexibilização e retomada segura de atividades eletivas, destaca-se a importância da vigilância em saúde para a saúde pública e da prevenção da transmissão intra-hospitalar de COVID-19.

Destaca-se, nesse sentido, as atuações transversais de vigilância em saúde hospitalar que englobam a articulação de ações intersetoriais, vigilância epidemiológica, vigilância sanitária e vigilância em saúde do trabalhador¹⁵ nos diferentes serviços do hospital. As boas práticas na prestação de serviços de saúde reduzem os riscos e propiciam a segurança do paciente e dos trabalhadores, inclusive os de saúde¹⁵ .

O objetivo deste estudo foi descrever as estratégias para a retomada das atividades eletivas em uma rede de hospitais públicos de ensino no Brasil diante da pandemia da COVID-19. Buscou-se apresentar a estrutura do guia construído e as etapas planejadas para que esta ação seja conduzida sem afetar a continuidade do atendimento às urgências e emergências atualmente em andamento.

Assim, no presente estudo, consideram-se atividades assistenciais eletivas aquelas que podem ser adiadas ou não serem realizadas sem dano ao paciente. Tal consideração traz referências do conceito de procedimentos cirúrgicos eletivos que incluem cirurgias “para corrigir problemas médicos que não ameaçam a vida e também para aliviar afecções causadoras de estresse psicológico ou outro risco potencial a pacientes, por exemplo, cirurgia estética ou contraceptiva”¹⁶ .

Trata-se de relato de experiência que aborda a construção de estratégias para retomada das atividades eletivas em uma rede de hospitais de ensino no Brasil durante a pandemia da COVID-19. Refere-se a um estudo descritivo que inclui um processo de vigilância em saúde hospitalar realizado a partir da observação e discussão das estratégias de enfrentamento à pandemia de COVID-19 em uma perspectiva de rede.

Nos momentos de crise, a sistematização e o compartilhamento de experiências construídas em diferentes cenários fornecem mais subsídios para replicação e discussão em busca da contenção da disseminação do novo coronavírus e fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS)¹ .

O trabalho foi elaborado em etapas durante os meses de junho, julho, agosto e setembro de 2020, contando com contribuições da rede de hospitais por meio da Câmara Técnica de Vigilância em Saúde (CTVS) ( Figura ). Esta Câmara foi constituída em março do ano em curso e tem como uma de suas responsabilidades o apoio à promoção de ações de vigilância em saúde e à segurança do paciente nos hospitais da rede relativas a eventos de saúde pública.

Figura
Processo de construção do Guia para retomada das atividades eletivas na rede de hospitais de ensino durante a pandemia da COVID-19.
Fonte: Elaborada pelos autores, 2020.

Na primeira etapa, a definição de escopo e do tipo de documento foi discutida em reuniões da CTVS conduzidas no aplicativo Teams®.

Para elaboração da minuta do guia na segunda etapa, foi realizado levantamento de publicações referentes ao tema nos endereços eletrônicos da OMS, dos Ministérios da Saúde e da Educação, da Anvisa, do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e das Sociedades Brasileiras de Anestesiologia e de Endoscopia Digestiva. Esse levantamento e a construção da minuta foram realizados pela equipe de Gestão da Qualidade da administração central da rede de hospitais.

A minuta foi, então, enviada para a CTVS para contribuições, as quais foram analisadas posteriormente e incluídas. A validação, a aprovação da versão final e a publicação do guia ocorreram em setembro de 2020.

O Guia para retomada das atividades eletivas durante a pandemia de COVID-19 foi estruturado em quatro tópicos, sendo o segundo tópico, referente às recomendações, dividido em outros 11 para detalhamento das ações a serem seguidas para retomada segura de cada atividade ( Quadro 1 ). Nos apêndices do guia, foram disponibilizados modelos de formulários para triagem de sintomas respiratórios de pacientes no pré-operatório e internados, bem como de seus acompanhantes.

Quadro 1
Estrutura do guia para retomada das atividades eletivas na rede de hospitais de ensino durante a pandemia da COVID-19.

Por se tratar de hospitais de ensino e dada sua complexidade de relações, as orientações incluíram não só atividades assistenciais, mas também práticas de ensino e administrativas.

As estratégias para retomada das atividades eletivas descritas no guia podem ser categorizadas em quatro etapas típicas da gestão de projetos: organização, planejamento, implantação e monitoramento. Apesar de o guia não apresentar esta estrutura em etapas, esta categorização auxilia na clarificação do caminho a ser percorrido pela equipe dos hospitais ( Quadro 2 ).

Quadro 2
Estratégias para retomada das atividades eletivas segundo etapas.

COE: Centro de Operações de Emergências; RAS: Rede de Atenção à Saúde; EPI: equipamento de proteção individual; UTI; unidade de terapia intensiva; CCIRAS: Comissão de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde; OMS; Organização Mundial da Saúde; Anvisa: Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

A primeira etapa envolve a organização, na qual a equipe de planejamento deve ser definida. Faz-se importante que esta equipe seja multidisciplinar e envolva os diferentes setores e instâncias do hospital. Ela será responsável por discutir as estratégias para retomada das atividades eletivas na instituição, elaborar o plano de ação, auxiliar na sua implantação e monitorá-lo.

A segunda etapa refere-se ao planejamento e inclui ações de vigilância epidemiológica, avaliação interna do hospital, identificação de casos e serviços prioritários a serem retomados, definição de critérios, fluxos e responsabilidades.

Nesta etapa, as orientações nacionais e o plano de retomada responsável das Secretarias Municipal e Estadual de Saúde de onde se situa o hospital devem ser considerados visto que a ocorrência da COVID-19 não tem uma distribuição uniforme no país⁹ . O momento para a retomada das atividades eletivas deve ocorrer, preferencialmente, após análise epidemiológica com a redução sustentada na taxa de novos casos da COVID-19 durante, pelo menos, 14 dias consecutivos na área geográfica de Base Populacional.

Além disso, devem ser realizadas análises da capacidade hospitalar, como ocupação de leitos, disponibilidade de profissionais de saúde, insumos (medicamentos, produtos para saúde e equipamentos), exames e procedimentos para atender a demanda assistencial. Registre-se que a falta de anestésicos é realidade constada e de conhecimento geral relatada pela Anvisa e pelo Ministério da Saúde diante do consumo e das dificuldades de produção enfrentadas pela indústria farmacêutica durante a pandemia¹⁷ . Portanto, é imprescindível que este cenário seja estudado, bem como sejam avaliadas alternativas terapêuticas, caso necessárias.

A disponibilidade de testes RT-PCR para testagem de profissionais e pacientes e a infraestrutura local instalada no hospital para realização destes testes também são pontos a serem considerados neste processo. Neste momento, não se recomenda trabalhar com testes rápidos ou testes sorológicos para definir quais profissionais poderão participar das atividades eletivas e nem testagem de rotina para profissionais assintomáticos² .

No planejamento, também deve-se levar em conta as atividades a serem priorizadas no plano de retomada. A orientação é iniciar pelas atividades que agreguem menor risco de transmissão da COVID-19 e que possuam maior impacto, prevendo a adoção de medidas para redução do risco de transmissão da COVID-19 e garantindo a resolubilidade da demanda de rotina, bem como a demanda reprimida.

A retomada das atividades eletivas suspensas deve ocorrer de forma gradual para que o risco de contaminação intra-hospitalar e ambulatorial seja diminuído e a segurança do paciente e do trabalhador sejam preservadas. As medidas de biossegurança devem ser aprimoradas, considerando, sobretudo, a possibilidade de transmissão da COVID-19.

Toda a programação cirúrgica deve ser avaliada em relação aos riscos, prioridades e recursos considerando ainda que: (a) pacientes com COVID-19 apresentam maior morbimortalidade no período pós-operatório, sendo que análise recente demonstrou que 44,1% dos pacientes necessitaram de UTI e a taxa de mortalidade após admissão na UTI foi de 20,5%; (b) otimização da alocação de recursos e espaços, principalmente leitos de terapia intensiva, para a demanda decorrente da pandemia⁹ .

Faz-se importante definir um cronograma do retorno das atividades ambulatoriais, apoio diagnóstico e atividades cirúrgicas em diversas especialidades orientando a sequência de retorno das atividades com a previsão de datas. Frisa-se a importância de se ter cautela nos prazos estabelecidos levando-se em consideração os riscos associados aos pacientes e profissionais de saúde em um contexto de saúde pública.

A terceira etapa trata da implantação do plano de ação e envolve como estratégias a comunicação e educação, a adequação de práticas e fluxos.

O monitoramento é a quarta e última etapa e inclui a vigilância em saúde como estratégia para o plano de retomada das atividades eletivas. Dada a incidência ainda crescente da COVID-19 em muitas cidades e regiões brasileiras, a retomada das atividades eletivas pode conduzir ao aumento do número de casos e internações, sendo necessário monitoramento constante para que ações de recuada possam ser implantadas rapidamente caso necessário¹⁵ . Os efeitos só serão percebidos cerca de duas semanas após implantação, e, caso sejam necessárias adequações, um período equivalente será necessário para que os resultados sejam evidenciados¹⁵ .

As estratégias para a retomada das atividades eletivas em uma rede de hospitais públicos de ensino no Brasil diante da pandemia da COVID-19 foram descritas neste estudo, bem como a estrutura do guia construído. As estratégias planejadas foram categorizadas conforme etapas da gestão de projetos para melhor compreensão de como esta ação pode ser conduzida sem afetar a continuidade do atendimento às urgências e às emergências atualmente em andamento nos hospitais de ensino do país.

Verificou-se a importância das ações de vigilância em saúde hospitalar nas diferentes etapas do plano de retomada.

No âmbito do trabalho desta rede de hospitais, as próximas etapas incluem: o apoio da gestão para o processo de construção dos Planos de Ação; a implantação e o monitoramento do processo de retomada das atividades eletivas durante a pandemia da COVID-19.

Dada a diversidade de hospitais existentes na rede e de cenários epidemiológicos, cada hospital deve elaborar e manter atualizado seu plano de ação de retomada das atividades eletivas, considerando as variáveis que interferem em sua realidade.

O relato desta experiência poderá auxiliar outras organizações na definição de estratégias para a retomada segura de suas atividades sem prejuízo à assistência e saúde da população.

Aos profissionais que integram a Câmara Técnica de Vigilância em Saúde que participaram ativamente na construção do guia para a retomada das atividades eletivas na rede de hospitais públicos de ensino.