INTRODUÇÃO

A dengue é uma grande preocupação em termos de saúde pública em todas as regiões tropicais e subtropicais do mundo. A doença é endêmica em mais de 125 países e se expandiu globalmente impulsionada pelas mudanças climáticas, pelo aumento da circulação de pessoas e da urbanização, somadas à insuficiência de programas de controle de vetores^{1 , 2 , 3} .

No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, foram registrados, no período de 29/12/2019 a 27/06/2020, 873.093 casos prováveis da doença cuja transmissão se dá através da picada do mosquito do gênero Aedes infectado⁴ . Aedes aegypti é o principal vetor, com distribuição ampla em regiões intertropicais no mundo e no Brasil^{5 , 6} . Outras formas de transmissão da doença foram descritas e incluem o transplante de tecidos e órgãos, a transfusão sanguínea e o leite materno^{7 , 8} . O vírus da dengue (DENV) pertence ao gênero Flavivírus e à família Flaviviridae e possui quatro sorotipos distintos (DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4) que podem circular concomitantemente nas regiões onde a doença é hiperendêmica⁹ . A infecção em humanos por um sorotipo confere imunidade permanente contra reinfecções subsequentes pelo mesmo sorotipo, mas apenas proteção parcial e temporária contra os outros sorotipos^{10 , 11} .

A doença possui espectro que varia desde a forma assintomática até a ocorrência de quadros graves de hemorragia e choque, podendo evoluir para o óbito. O tratamento é baseado principalmente na sintomatologia, por não existir medicamento antiviral específico, e se limita, portanto, ao uso de analgésicos e/ou reposição de líquidos^{12 , 13} .

O diagnóstico, quando baseado exclusivamente em sintomas clínicos, pode ser comprometido pela presença das infecções subclínicas ou assintomáticas, que variam de 0,7% a 87% dependendo da população estudada^{14 , 15 , 16} . Além disso, a dengue pode ser confundida com outras doenças, tanto na fase febril quanto na fase crítica, dentre elas, as doenças febris acompanhadas ou não de exantema, como as causadas pelo vírus Epstein-Barr, vírus do herpes tipo 6, parvovírus B19, rubéola, sarampo e infecções bacterianas¹⁷ ou pelas doenças de sazonalidade semelhante à dengue, como a leptospirose¹⁸ . Há descrição de reações filogenéticas cruzadas nos testes sorológicos, especialmente em áreas endêmicas onde pode ser confundida com a malária, febre amarela, mayaro, febre de Oropouche, zika e chikungunya^{19 , 20 , 21} .

O diagnóstico da infecção pelo DENV envolve uma ou mais metodologias que podem incluir o isolamento viral, testes moleculares e sorológicos. Estas permitem a detecção do vírus, do RNA viral, do antígeno (Ag) viral NS1 e de anticorpos (Ac) ao DENV, imunoglobulinas (Ig) das classes G (IgG) e M (IgM), cada qual com aplicabilidade associada às diferentes fases da doença^{22 , 23} .

Atualmente, testes para detecção do Ag NS1 são amplamente utilizados na fase inicial da doença, que ocorre antes do surgimento de Ac específicos. A proteína NS1 está presente no soro de indivíduos infectados desde o primeiro dia do aparecimento dos sintomas e permanece detectável até o quinto ou sexto dia de evolução da infecção^{24 , 25 , 26} .

Uma pequena porcentagem dos indivíduos apresenta níveis detectáveis de IgM já no primeiro dia da doença (8%), que aumentam rapidamente, atingindo seu pico por volta de duas semanas, permanecendo detectáveis por dois a três meses, o que faz desses Ac indicadores de infecção recente. Na resposta secundária, os níveis de IgM são consideravelmente mais baixos do que na resposta primária²⁷_.

Na infecção primária, Ac IgG começam a aparecer alguns dias após os Ac IgM, sendo detectáveis a partir do quinto dia de infecção. Os títulos de IgG aumentam lentamente a partir da primeira semana de infecção e permanecem detectáveis por toda a vida. Indivíduos com imunidade prévia ao DENV ou mesmo a outro Flavivírus desenvolvem uma resposta secundária caracterizada pelo rápido aumento no título de IgG quase que imediatamente após o início dos sintomas^{19 , 28} .

A detecção de Ac IgA presentes na saliva de indivíduos com infecção pelo DENV já foi avaliada, entretanto não são marcadores frequentemente utilizados no diagnóstico da doença. Os testes de diagnóstico combinados que detectam Ag e Ac, (NS1/IgG/IgM e IgA) facilitam o diagnóstico de indivíduos com infecção pelo DENV em qualquer período do curso clínico da doença^{28 , 29} .

Com o crescimento da demanda por testes mais sensíveis e específicos para detecção precoce, para o diagnóstico e para o acompanhamento do estado clínico da dengue, foi disponibilizada no mercado nacional e internacional uma grande variedade de testes para diagnóstico de uso in vitro ( kits de diagnóstico)^{30 , 23} . Dentre os métodos diagnósticos oferecidos, a utilização dos ensaios imunocromatográficos de fluxo lateral conhecidos como testes rápidos (TR) merece destaque³¹ . São testes amplamente empregados na detecção do Ag NS1 e de Ac IgM e IgG em muitos serviços públicos e privados de saúde. Caracterizam-se por serem de simples execução e necessitam, na grande maioria, de 15 a 20 min para obtenção do resultado. Possuem baixo custo comparativo quando utilizados em populações numerosas, além de serem convenientes para distribuição nos locais mais distantes dos principais centros de saúde. Entretanto, a sensibilidade e a especificidade dos TR podem variar consideravelmente e dependem do estágio e do tipo de infecção (primária ou secundária) e do sorotipo infectante^{32 , 33} .

Avaliações de desempenho desses produtos têm demonstrado valores de sensibilidade e especificidade discordantes dos declarados pelos fabricantes^{5 , 34} , que, em alguns casos, são realizadas frente a padrões de referência inapropriados ou quantitativo de amostras reduzido^{36 , 36} . Tal fato implica a possibilidade da ocorrência de resultados falso-negativos (FN). Em amostras de indivíduos assintomáticos ou acometidos com a forma mais severa da doença, resultados FN podem acarretar a ausência de tratamento adequado e risco à saúde. Por outro lado, resultados falso-positivos (FP) implicam no tratamento incorreto, possivelmente devido à infecção por outro Flavivírus³⁷ . Testes diagnósticos sensíveis e específicos são necessários para que os indivíduos infectados recebam cuidados apropriados e para que dados epidemiológicos sejam fidedignos na implementação eficiente de políticas públicas de saúde³⁸ .

Registro de kits de diagnóstico no Brasil

O registro de kits de diagnóstico no Brasil junto ao Ministério da Saúde é um ato legal que reconhece a adequação de um produto à legislação sanitária. O comércio desses produtos está condicionado ao registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), sendo regulamentado pela Lei n° 5.991, de 17 de dezembro de 1973³⁹ , e seu Decreto n° 74.170, de 10 de junho de 1974⁴⁰ . Atualmente, está em vigência, a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 36, de 26 de agosto de 2015⁴¹ , que estabelece a classificação de risco, os regimes de controle de cadastro e registro, além dos requisitos de rotulagem e instruções de uso de kits de diagnóstico produzidos no país e dos importados. Os kits de diagnóstico pertencentes à classe de risco I (baixo risco ao indivíduo e à saúde pública) são sujeitos à notificação e classe II (médio risco ao indivíduo e baixo risco à saúde pública) a cadastro. Estão sujeitos a registro junto à Anvisa, os kits de diagnóstico da dengue (classe III) e os de detecção de patologias transmitidas pelo sangue transfundido (doenças sexualmente transmissíveis pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e pelo vírus linfotrópico de células T humanas (HTLV), doença de Chagas, sífilis e hepatites B e C pertencentes à classe IV de risco^{41 , 42} .

Na concessão do registro são avaliadas as informações relativas à fabricação, à composição, ao desempenho, à funcionalidade, à sensibilidade e à especificidade clínica ou diagnóstica, além da adequação aos requisitos regulamentares da RDC nº 36/2015, visando minimizar eventuais riscos associados aos produtos⁴¹ .

Neste contexto, o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS), pertencente à Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e tecnicamente subordinado à Anvisa, atua como referência para as questões científicas e tecnológicas relativas ao controle da qualidade de produtos, ambientes e serviços vinculados à vigilância sanitária (Visa). O INCQS avalia rotineiramente os kits de diagnóstico pertencentes à classe de risco IV empregados na detecção das patologias transmitidas pelo sangue transfundido, nas diferentes metodologias disponíveis, com vistas ao registro na Anvisa como previsto na RDC nº 36/2015⁴¹ .

A partir de maio de 2016, como parte do processo de obtenção ou revalidação do registro, os produtos destinados ao diagnóstico da dengue passaram a ser submetidos à análise prévia pelo INCQS, conforme disposto no inciso IV do Art. 16 da Lei nº 6.360, de 23 de setembro de 1976⁴³ , e no item VII do Art. 19 da RDC nº 36/2015⁴¹ . O deferimento da petição de registro depende do laudo de análise satisfatório do INCQS e ao cumprimento dos requisitos determinados na legislação vigente.

O objetivo deste trabalho foi avaliar a sensibilidade e especificidade clínica ou diagnóstica dos TR imunocromatográficos empregados no diagnóstico sorológico da dengue, como parte do processo de obtenção do registro junto à Anvisa. Os resultados obtidos foram comparados aos declarados nas instruções de uso dos produtos pelos fabricantes.

MÉTODO

Em cumprimento à exigência para realização de análise prévia de produtos emitida pela Anvisa, no período de maio de 2016 a dezembro de 2018 foram encaminhadas ao INCQS pelos respectivos solicitantes (fabricantes, importadores/distribuidores), 500 unidades de cada produto (TR) acompanhadas do dossiê de produção e do controle da qualidade, além do certificado de liberação do lote. Trinta e dois TR de diferentes fabricantes foram avaliados totalizando a execução de 16.000 análises. De forma a eliminar os riscos à garantia da confidencialidade das informações e resultados e à imparcialidade dos processos que culminam nas conclusões institucionais, todas as informações referentes aos TR como nome comercial, fabricante, distribuidor/importador, procedência, bem como os valores individuais de sensibilidade e especificidade diagnóstica constantes nas embalagens e instruções de uso dos produtos, foram omitidas.

Painéis sorológicos

A sensibilidade dos TR foi avaliada frente a painéis sorológicos constituídos por amostras clínicas de soro/plasma verdadeiramente positivas (VP) para Ag NS1 (n = 100), para Ac IgM (n = 100) e para Ac IgG (n = 100). As amostras foram obtidas durante surtos epidêmicos da dengue no estado do Rio de Janeiro no período de março de 2010 a maio de 2013 e caracterizadas por duas ou mais metodologias. Na detecção de Ag NS1, de Ac IgM e IgG foi empregado o ensaio imunoenzimático (ELISA) e TR. A reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) foi empregada na determinação do sorotipo das amostras que apresentaram carga viral detectável. A especificidade foi determinada frente a um painel sorológico constituído de 200 amostras de soro/plasma verdadeiramente negativas (VN) coletadas em regiões não endêmicas de dengue (estados da região sul do país), no período de 2013 a 2014, caracterizadas por duas ou mais metodologias (ELISA, TR e RT-PCR). Além disso, foram incluídos na avaliação, painéis sorológicos de desempenho (PVD 201- Anti-Dengue Mixed Titer Performance Panel (n = 21) e 0845-0051 Anti-Dengue Mixed Titer Accuset Performance Panel Modified (n = 16), Sera Care Life Science^®) e o padrão internacional da Organização Mundial da Saúde (OMS), Anti-Dengue Virus Types 1+2+3+4 ( Reference Reagent 02/186)⁴⁴ .

Avaliação da sensibilidade e especificidade dos testes rápidos

Os TR foram avaliados seguindo rigorosamente o procedimento descrito nas instruções de uso de cada produto. Nos TR que incluíram a utilização de amostras de sangue total, um número mínimo de 25 amostras de sangue total positivas (spikes) e 25 de sangue total negativo foi avaliado. Para confecção dos spikes , amostras de sangue venoso coletadas com anticoagulante foram centrifugadas por 10 min/4.200 g, o plasma foi retirado e o concentrado de hemácias obtido diluído 1:2 em plasma/soro VP para os marcadores sorológicos da dengue avaliados (NS1, IgM e IgG). Um quantitativo aproximado de 50 testes por lote foi reservado para repetição em caso de resultados discordantes. Foram incluídas na avaliação da especificidade, duas amostras interferentes reagentes para cada um dos seguintes agentes etiológicos: HIV-1/2, vírus da hepatite C (HCV), vírus da hepatite B (HBV) e HTLV-1/2.

Os resultados dos testes foram interpretados de acordo com as instruções dos fabricantes e os valores percentuais de sensibilidade e especificidade foram calculados⁴⁵ . O valor de sensibilidade de cada produto foi obtido com base no número de amostras VP analisadas e corretamente identificadas pelo teste avaliado, pela razão das VP somadas ao número de amostras FN. A especificidade foi determinada pelo número de amostras VN corretamente identificadas, pela razão das VN somadas ao quantitativo de amostras FP para a infecção pelo DENV. Os valores de sensibilidade e especificidade diagnóstica obtidos foram comparados com os declarados nas instruções de uso dos TR avaliados. Foram considerados satisfatórios, os TR que obtiveram valores de sensibilidade e especificidade iguais ou superiores aos declarados. Os TR com valores de sensibilidade e/ou especificidade inferiores aos declarados pelo fabricante foram considerados insatisfatórios. Após conclusão das análises, como parte do processo de registro de produto, os laudos de análise foram encaminhados à Anvisa, responsável pela conclusão dos processos e concessão dos registros.

Este estudo foi autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEP) do Instituto Oswaldo Cruz (IOC)/Fiocruz (CAAE: 55365316.7.0000.5248) sob o parecer nº 1590251.

RESULTADOS

Do total de 32 TR encaminhados para análise prévia no INCQS, 31,3% (10/32) foi recebido em 2016, 53,1% (17/32) em 2017 e 15,6% (5/32) em 2018. Quanto à procedência dos produtos recebidos, 65,6% (21/32) eram nacionais e 34,4% (11/32) importados da Ásia e Europa.

Um total de 40,6% (13/32) correspondeu aos TR para detecção de Ag NS1, sendo 53,8% (7/13) de procedência nacional e 46,2% (6/13), importados. Dos 13 testes (40,6%) para detecção de Ac IgG/IgM, 84,6% (11/13) eram de fabricação nacional e 15,4% (2/13), importados. Os testes para detecção de Ag/Ac NS1/IgG/IgM corresponderam a 18,8% (6/32) dos produtos avaliados, sendo 50,0% fabricados no país e 50,0% de origem importada.

Após avaliação dos parâmetros de sensibilidade e especificidade frente a amostras VP e VN, 71,9% (23/32) dos produtos foram considerados satisfatórios e 28,1% (9/32) insatisfatórios para um ou ambos parâmetros de desempenho. Dos TR satisfatórios, 65,2% (15/23) eram de procedência nacional e 34,8% (8/23) importados. Dos testes considerados insatisfatórios, 66,7% (6/9) eram nacionais e 33,3% (3/9) importados. Dos 23 produtos satisfatórios, 39,1% (9/23) corresponderam a TR para detecção do Ag NS1, cuja maioria, 62,5% (5/8) era de produtos importados. Um total de 47,8% (11/23) correspondeu aos testes para detecção de Ac IgG/IgM, destes 66,7% (10/15) eram nacionais e 12,5% (1/8) importados. Testes para detecção de Ag/Ac (NS1/IgG/IgM) corresponderam a 13,1% (3/23) dos produtos analisados dos quais, 6,7% (1/15) eram nacionais e 25,0% (2/8), importados.

Nos TR para detecção de Ag NS1 satisfatórios, os valores de sensibilidade variaram de 88,3% a 100,0%, sendo superiores aos 82,0% a 99,1% declarados pelos fabricantes. Os TR para detecção de Ac IgG/IgM mostraram valores de sensibilidade para Ac IgG que variaram de 97,5% a 100,0%, iguais ou superiores aos 88,0% a 99,1% declarados. Para a detecção de Ac IgM, a sensibilidade variou de 99,0% a 100,0%, obtendo-se valores iguais ou superiores aos 88,0% a 100,0% declarados pelos fabricantes ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Valores de sensibilidade e especificidade (%) obtidos através da análise prévia e os valores declarados pelos fabricantes para os testes rápidos satisfatórios para detecção de Ag (NS1), Ac (IgG/IgM) e Ag/Ac NS1/IgG/IgM da dengue.

Ag: antígeno; Ac: anticorpos; IgG: imunoglobulina G; IgM: imunoglobulina M.

Nos TR para detecção de Ag/Ac combinados (NS1/IgG/IgM), os valores de sensibilidade para NS1 foram de 85,7% a 100,0%, e de 100,0% para Ac IgG e IgM, sendo superiores ou iguais aos valores esperados de 82,0% a 99,1% para NS1 e de 88,0% a 99,1% para IgG/IgM considerados portanto, satisfatórios ( Tabela 1 ).

Os valores de especificidade apresentados nos TR satisfatórios para detecção de Ag NS1 variaram de 99,0% a 100,0% e foram superiores ou iguais aos declarados pelos fabricantes. Nos TR para detecção de Ac IgG/IgM, a especificidade para Ac IgG foi de 96,7% a 100,0%, sendo igual ou superior aos 96,2% a 100,0% declarados. Para a detecção de Ac IgM, a sensibilidade variou de 98,1% a 100,0%, valor superior ou igual aos 96,2%-100,0% declarados pelos fabricantes. Nos testes combinados AgNS1/AcIgG/IgM, os valores de sensibilidade obtidos para NS1 foram de 98,5% a 100,0%, superiores aos declarados de 81,0% a 100,0%. A especificidade alcançada para Ac IgG foi de 97,1% a 99,3% e a declarada, de 96,2% a 100,0%. A especificidade obtida para Ac IgM variou de 98,6% a 100,0% ( Tabela 1 ).

Do total de nove TR insatisfatórios, 44,0% (4/9) corresponderam aos TR para detecção de NS1, cuja sensibilidade obtida variou de 62,9% a 82,0% frente aos 88,3%-99,5% declarados pelos fabricantes e a especificidade de 97,8%-100,0% frente aos valores de 98,3% a > 99,9% declarados ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Valores de sensibilidade e especificidade (%) obtidos através da análise prévia e os valores declarados pelos fabricantes para os testes rápidos insatisfatórios para detecção de Ag (NS1), Ac (IgG/IgM) e Ag/Ac NS1/IgG/IgM da dengue.

Ag: antígeno; Ac: anticorpos; IgG: imunoglobulina G; IgM: imunoglobulina M.

Os TR insatisfatórios para detecção de Ac IgG/IgM corresponderam a 22,2% (2/9), sendo 50,0% (1/2) insatisfatório para sensibilidade para Ac IgM e 50,0% (1/2), para sensibilidade e especificidade para Ac IgM e IgG ( Tabela 2 ).

Os TR para detecção de Ag/Ac NS1/IgG/IgM representaram 33,3% (3/9) dos resultados insatisfatórios, sendo 66,7% (2/3) insatisfatórios em sensibilidade para Ag NS1 e 33,3% (1/3) insatisfatórios em sensibilidade e especificidade para NS1/IgM/IgG ( Tabela 2 ).

Do total de 33,3% (3/9) que correspondiam aos TR insatisfatórios para detecção do Ag NS1 e Ac IgG/IgM, a sensibilidade para Ag NS1 variou de 80,6% a 99,0%, sendo inferior à declarada pelos fabricantes de 90,8% a 100,0%. A sensibilidade para Ac IgG e IgM foi de 99,0% a 100,0% e a declarada, de 99,5% a 100,0%. Os valores de especificidade para os TR empregados na pesquisa de Ag e Ac NS1/IgG/IgM da dengue foram inferiores aos declarados ( Tabela 2 ).

Os produtos que apresentaram resultados de sensibilidade e/ou especificidade clínica insatisfatórios nas análises realizadas pelo INCQS, de acordo com as normas vigentes, não obtiveram registro do produto junto à Anvisa e, consequentemente, não foram comercializados no país.

DISCUSSÃO

O diagnóstico precoce dos casos de dengue é de vital importância no tratamento e na implementação de ações de saúde pública efetivas no combate à doença. O aumento do número de casos no mundo estimulou o interesse do setor privado no desenvolvimento e lançamento de novos produtos no mercado nacional e internacional. São características ideais de um teste diagnóstico, definido pelos critérios Assurance, nas quais se incluem os TR imunocromatográficos: a acessibilidade, a produção de poucos resultados FN (sensibilidade) e resultados FP (especificidade), a simplicidade na execução e o requerimento de treinamento mínimo, não necessitando de refrigeração para o armazenamento e de equipamentos para execução, além de fácil distribuição a aqueles que necessitam de diagnóstico em áreas de acesso restrito⁴⁶ .

Dentre os métodos disponíveis para o diagnóstico da dengue, os TR são amplamente utilizados tanto para detecção de Ag NS1 quanto para a detecção de Ac IgM e IgG individualmente ou combinados (NS1/IgG/IgM). São testes de execução simples, não necessitam de equipamento e podem ser realizados em tempo máximo de 20 min. Por sua aplicabilidade e abrangência, os TR foram objeto de estudo, embora todas as metodologias empregadas no diagnóstico da dengue no país sejam rotineiramente avaliadas pelo INCQS. A análise prévia dos kits de diagnóstico da dengue constitui uma etapa importante no processo de registro e, consequentemente, na disponibilização no mercado nacional de produtos sensíveis e específicos. Como verificado em avaliações de desempenho realizadas por organizações internacionais independentes, como a OMS, na tentativa de determinar os melhores testes diagnósticos comercialmente disponíveis, tem sido constatado o baixo desempenho desses produtos^{46 , 47 , 48} . Os estudos realizados demonstraram valores de sensibilidade e especificidade abaixo dos declarados pelos produtores nas instruções de uso, desafiando os fabricantes na busca de melhoria no desempenho destes produtos²³ .

Segundo Blacksell⁴⁹ , até que as avaliações em grande escala sejam realizadas, muitos produtos de diferentes continentes são comercializados no mundo com pouca ou nenhuma verificação independentemente do desempenho. A qualidade das validações muitas vezes é questionada pela realização incorreta com ocorrência de falhas relacionadas ao quantitativo de amostras avaliadas, inconsistências nas metodologias, erros de interpretação, falhas na execução dos ensaios ou ainda o título de Ac empregados^{23 , 50} . Cabe ressaltar que os valores de sensibilidade e especificidade declarados pelos fabricantes, nas instruções de uso até o presente, nortearam o mercado nacional e internacional para a aquisição e a utilização destes produtos, o que reforça a necessidade de avaliação constante.

Objetivando controlar a qualidade dos produtos oferecidos no mercado nacional, foram avaliados os parâmetros de sensibilidade diagnóstica de TR para detecção de Ag NS1, Ac IgG/IgM e AgNS1/AcIgG/IgM, frente a painéis sorológicos de amostras clínicas coletadas no período de epidemia da doença (2010 a 2013) no Rio de Janeiro. A especificidade foi verificada frente a amostras de soro/plasma não reagentes caracterizadas como VN e a painéis comerciais, padrão de referência da OMS para dengue e amostras interferentes.

Em cumprimento à exigência de análise prévia emitida pela Anvisa desde a sua implementação, 32 diferentes TR foram analisados no período avaliado, sendo o maior quantitativo recebido em 2017, ano subsequente à implementação da análise prévia realizada em maio de 2016. O quantitativo de TR disponibilizados no mercado nacional é reflexo dos surtos da doença ocorridos nas últimas décadas e nas quatro grandes epidemias ocorridas no Brasil, associadas à alternância do sorotipo viral predominante: DENV-1, DENV-3, DENV-2, e DENV-4, atingindo um número total acumulado de 12.171.009 casos prováveis da doença nos anos de 1998, 2002, 2008 e 2010, 2013, 2014, 2017⁴⁴ .

O maior percentual de TR considerados insatisfatórios correspondeu aos produtos nacionais destinados à detecção do Ag NS1. No que diz respeito à procedência, se uma ou mais etapas críticas do processo de fabricação do produto forem realizadas no Brasil, o produto é registrado como nacional, conforme legislação vigente, ainda que sejam utilizados na fabricação Ag e/ou Ac e componentes importados⁵⁰ .

A proteína NS1, identificada como um marcador precoce da dengue aguda, está presente entre o primeiro e o nono dia após o início da doença, entretanto, após a soroconversão, pode ser difícil detectá-la no soro. Diferentes grupos em vários países relataram baixa sensibilidade nos ensaios NS1 em comparação com os métodos moleculares, principalmente em populações que sofreram surtos sequenciais desta doença. Como esse achado é definitivamente mais pronunciado em infecções secundárias, já foi sugerido que o Ag NS1 poderia ser sequestrado em imunocomplexos com IgG. Em estudo realizado na população brasileira, pelo menos 68% dos pacientes tinham infecção secundária por dengue, o que poderia explicar um menor desempenho (menos de 40% de positividade) do teste^{26 , 28 , 51 , 52} .

O desempenho dos TR para detecção do Ag NS1, isoladamente ou combinado com a detecção de Ac IgM ou IgG, tem sido avaliado^{26 , 28} . Embora os resultados nem sempre sejam consistentes entre diferentes coortes e testes, vários comentários gerais podem ser feitos. A sensibilidade é mais alta nas infecções primárias, quando o teste ocorre logo após o início dos sintomas e quando a IgG não é detectável. Variações na sensibilidade dependem do sorotipo das amostras avaliadas e da sensibilização por Ac ou Ag empregados nas tiras do teste utilizado.

Os TR para detecção de Ac IgG/IgM apresentaram o melhor desempenho de sensibilidade dentre os produtos avaliados. Testes para detecção de Ac IgM e IgG são rotineiramente utilizados em laboratórios clínicos e podem diferenciar entre infecções primárias e secundárias. O uso combinado de IgM e IgG mostrou aumentar a sensibilidade na detecção da infecção pelo DENV. Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), 80% de todos os casos de dengue têm Ac IgM detectáveis no quinto dia e em 93% a 99% dos casos entre o sexto e o décimo dias. Os níveis de IgM aumentam rapidamente e atingem seu pico por volta de duas semanas, permanecendo detectáveis por dois a três meses, o que faz desses Ac indicadores de infecções recentes^{27 , 49} . Os Ac IgG começam a ser detectados na resposta primária, alguns dias após os Ac IgM, sendo detectáveis a partir do quinto dia de doença e permanecendo por toda a vida. A resposta secundária é caracterizada pelo rápido aumento de IgG quase que imediatamente após o início dos sintomas³¹ . Os níveis de IgM na resposta secundária são consideravelmente mais baixos do que na resposta primária. Sabe-se que os valores divergentes de sensibilidade e especificidade obtidos podem estar associados às diferentes populações analisadas, ao quantitativo de amostras, estágio da infecção ou ainda nas infecções prévias por diferentes sorotipos⁵³ .

Nas Américas, a existência de transmissão local de múltiplas arboviroses e a reatividade cruzada entre flavoviroses, em particular a dengue e a zika, são conhecidas, sendo um desafio a identificação dos agentes infectantes. Embora a reatividade cruzada entre os Flavivírus seja descrita, não foram incluídas na avaliação amostras reagentes para zika (IgM ou IgG), pois, no período de análise proposto (2016-2018), ainda não se encontravam comercialmente disponíveis painéis sorológicos de desempenho ou padrões internacionais para zika, sendo, portanto, uma limitação do estudo¹⁹ .

Atualmente, os TR usados no Brasil para o diagnóstico da dengue são empregados em ambientes de atenção primária e laboratórios clínicos. A utilização de testes com desempenho inferior ao esperado ou mesmo sem validação adequada desafia o sistema de saúde. A utilização de TR com desempenho insatisfatório para a detecção e gestão de casos de dengue pode levar ao aumento de resultados FN ou FP e consequente aumento dos casos letais da doença por tratamento inadequado ou ausência de tratamento⁵⁴ . Desta forma, alertamos que a avaliação frequente desses produtos se faz necessária, não só no momento do registro (análise prévia) mas através da realização de análise controle (pós-comercialização).

A avaliação da estabilidade dos produtos mediante as condições de estocagem e transporte, embora não tenha sido objeto deste trabalho, deve ser levada em consideração, pois o Brasil é um país de dimensões continentais com temperaturas e umidades relativas variadas. Em estudo realizado por Sengvilaipaseuth et al.⁵⁵ , foi verificado que componentes (Ac) de um TR foram afetados pela estocagem em temperatura elevada, reduzindo a sensibilidade do produto.

CONCLUSÕES

Por sua aplicabilidade e abrangência, os TR são ferramentas amplamente utilizadas no diagnóstico da dengue tanto para detecção de Ag NS1, quanto para a detecção de Ac IgM e IgG. Na aquisição de tais produtos, parâmetros de sensibilidade e especificidade declarados nas instruções de uso norteiam o mercado nacional e internacional. Objetivando controlar a qualidade dos produtos oferecidos no mercado nacional foram avaliados os parâmetros de sensibilidade e especificidade clínica ou diagnóstica dos TR imunocromatográficos empregados no diagnóstico sorológico da dengue, como parte do processo de obtenção do registro junto à Anvisa. Os resultados obtidos foram comparados aos valores declarados nas instruções de uso dos produtos para esses atributos. Dos 32 TR encaminhados para análise, 23 apresentaram resultados satisfatórios para os parâmetros de sensibilidade e especificidade. Os TR para detecção de Ac IgG/IgM apresentaram o melhor desempenho de sensibilidade dentre os produtos avaliados. Um total de nove TR foi considerado insatisfatório e correspondeu aos produtos destinados à detecção do Ag NS1. Os testes insatisfatórios não obtiveram registro e, consequentemente, não foram comercializados no país.

A avaliação laboratorial prévia ao registro do produto possibilita a disponibilização no mercado nacional de TR sensíveis e específicos, ampliando a qualidade, a segurança e a confiabilidade dos produtos destinados ao diagnóstico da dengue comercializados no Brasil.

Agradecimentos

O presente trabalho foi fomentado através do projeto denominado “Avaliação dos conjuntos diagnósticos empregados no diagnóstico sorológico da dengue no Brasil”, em parceria com a Anvisa e o Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), tendo sido aprovado por meio da Carta Acordo nº 27429/2013, publicada em 7 de março de 2014, no Diário Oficial da União (D.O.U.) nº 45, seção 3, às páginas 179 e 180, Processo nº 25351.602897/2013-13, e realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de Financiamento 001.

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Notas

Autor notes

* E-mail: helena.guedes@incqs.fiocruz.br

Declaração de interesses