INTRODUÇÃO

O plasma rico em plaquetas (PRP) é um hemocomponente caracterizado pela concentração suprafisiológica de plaquetas, que, diferentemente dos concentrados plaquetários transfusionais, não visa promover a hemostasia ou a normalização da coagulação, sendo utilizado para fins não transfusionais¹ .

Diversos tipos de fatores de crescimento são encontrados no interior das plaquetas, como os fatores de crescimento derivados de plaqueta (PDGF) e o fator de crescimento vascular endotelial (VEGF). Estes fatores de crescimento desempenham um papel relevante em funções biológicas relacionadas à reparação tecidual, por meio de aumento da diferenciação e proliferação celular, produção de colágeno e angiogenêse^{2 , 3 , 4 , 5} .

Com base neste racional fisiológico, os concentrados de plaquetas de origem autóloga, como o PRP, o plasma rico em fibrina (PRF) e o plasma rico em plaquetas sem redução de leucócitos (PRP-L) têm sido utilizados em uma gama de situações clínicas na odontologia^{6 , 7 , 8 , 9} e na medicina, em subáreas como ortopedia e medicina esportiva^{10 , 11 , 12} , cuidado de feridas¹³ , dermatologia¹⁴ , entre outras.

A despeito de seu amplo potencial de uso e de investigação por meio de ensaios clínicos randomizados, as evidências a respeito da eficácia dos concentrados de plaquetas não transfusionais ainda não são consideradas consistentes, em virtude de limitações metodológicas dos estudos¹⁵ e da expressiva variabilidade dos métodos de obtenção dos concentrados de plaqueta e da composição do produto obtido^{16 , 17 , 18} .

Além de trazer implicações para a efetividade dos concentrados de plaquetas, a alta variabilidade nos métodos de produção, armazenamento e uso pode impor questões relacionadas à qualidade do produto e à segurança do paciente. O presente estudo foi desenvolvido, tendo como objetivo a avaliação de práticas atuais de produção, armazenamento e utilização do PRP e produtos relacionados no Brasil, permitindo a identificação de variabilidade de acordo com os diferentes tipos de concentrados de plaquetas (PRP, PRF, PRP-L), a partir de informações coletadas por aplicação de questionário, para apoiar a elaboração de normas regulatórias pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

MÉTODO

Desenho e local de realização do estudo

Estudo transversal, com coleta de dados realizada por meio de questionário eletrônico autoaplicado conduzido no Núcleo de Avaliação de Tecnologias em saúde do Hospital Sírio-Libanês.

Construção do questionário

As perguntas do questionário foram identificadas com base nos achados de uma revisão de literatura, realizada previamente, buscando refletir as etapas de produção do PRP e produtos relacionados mais sujeitos a variabilidade e, que, portanto, possam ser consideradas como críticas. Adicionalmente, consultou-se um médico hematologista especialista no tema, para identificação de perguntas adicionais e para a construção das alternativas de respostas para as perguntas, visando garantir a abrangência e adequação do questionário ( Quadro 1 ).

O questionário foi elaborado de forma a ser autoaplicável no formato eletrônico, por meio da plataforma SurveyMonkey^®, e ficou disponível para acesso entre 30 de julho a 30 de setembro de 2019. A versão final do questionário foi pilotada por um dos autores.

Aplicação e divulgação do questionário

A divulgação do questionário foi realizada por diferentes meios, visando aumentar o número de respondentes e a representatividade das diversas áreas de conhecimento. As seguintes estratégias de divulgação foram adotadas:

• Envio de e-mail para pesquisadores e profissionais da área de saúde, participantes do Seminário Internacional sobre o Uso e a Regulação de PRP realizado em agosto de 2018 em Brasília.

• Envio de e-mail para uma lista de eventos relacionados às áreas de hematologia, ortopedia e biomedicina, realizados previamente no Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-Libanês.

• Contato com as sociedades profissionais e envio do link com o questionário para divulgação entre os membros cadastrados ( Quadro 2 ).

  Quadro 2

  Lista de sociedades e associações profissionais contatadas.

  
  

• Envio de e-mail para pesquisadores brasileiros autores de estudos investigando os efeitos do PRP e produtos relacionados registrados na plataforma de registros de ensaios clínicos ClinicalTrials.gov.

Análise e apresentação dos resultados

Os dados obtidos a partir do SurveyMonkey^® foram extraídos por meio de uma planilha de Microsoft Excel^® para avaliação e interpretação. Considerando o número reduzido de respostas esperado e o objetivo exploratório preliminar deste estudo, não foram planejadas análises estatísticas detalhadas para tratamento e apresentação dos dados.

Aspectos éticos

As respostas foram avaliadas após a geração automática de um número identificador, preservando integralmente o anonimato das respostas. Não houve identificação dos respondentes por meio de nomes ou de outros atributos. As análises foram realizadas mediante a concordância dos respondentes em relação aos termos do projeto.

RESULTADOS

Foram obtidas 64 respostas do questionário, sendo 29 respostas obtidas a partir de um link previamente disponibilizado e 35 respostas obtidas a partir de comunicação por e-mail pessoal.

Dentre as respostas obtidas, 36 foram respostas completas (56,3%) e 28 respostas parciais (43,7%). A taxa de respondentes na modalidade de resposta via comunicação por e-mail pessoal foi de 6,0% (64 respostas a partir de 1.065 e-mails enviados). O tempo médio para preenchimento do questionário, conforme dado apresentado pelo SurveyMonkey^®, foi de 12 min. A definição do percentual total de respondentes não foi possível, devido à divulgação do link pelas sociedades profissionais.

Tipo de produto

Em relação ao tipo de concentrado de plaquetas produzido, observou-se predomínio de produção de PRP (54,7% das respostas), seguido por PRF (17,2%), PRP-L (14,0%), PRP gel (6,3%), PRP liofilizado (3,1%) ou outros tipos de concentrados de plaquetas (4,7%) ( Figura 1 ).

Foram realizadas análises de acordo com os três tipos principais de concentrados de plaquetas (PRP, PRP-L, PRF), com o objetivo de identificar as especificidades técnicas e os perfis de utilização.

Local de produção

Observou-se que o processamento do PRP é realizado de forma predominante em consultórios ou clínicas médicas (62,9% das respostas) e/ou hospitais (60,0% das respostas), enquanto o processamento de PRF é realizado principalmente em consultórios ou clínicas odontológicas (63,4% das respostas) ou em consultórios ou clínicas médicas (54,6% das respostas) ( Figura 2 ).

Tipo de sistema

O processamento do PRF é realizado, na maioria dos casos, com utilização de sistemas fechados (90,9% das respostas), enquanto o processamento do PRP e do PRP-L é realizado com utilização de ambos os tipos de sistema ( Figura 3 ).

Tipo de anticoagulante

A utilização e a escolha do tipo de anticoagulante mostraram-se mais homogêneas para o processamento de PRP e PRP-L, com predomínio de utilização de citrato de sódio ou citrato dextrose A (ACD-A) (78,8% e 77,8% das respostas, respectivamente), em detrimento ao ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA) ou ausência de uso de anticoagulantes (21,2% e 22,2%, respectivamente), enquanto, para o processamento do PRF, identificou-se a utilização do citrato de sódio ou ACD-A em 50,0% das respostas, a ausência de utilização de anticoagulantes em 45,5% das respostas e a utilização de EDTA em 4,5% das respostas.

Número de centrifugações

Em relação ao número de centrifugações, o protocolo para processamento do PRP ou PRP-L, na maioria dos casos, envolveu a centrifugação dupla (62,9% e 88,9% das respostas, respectivamente), seguida por centrifugação única (31,4% e 11,1%, respectivamente) ou por protocolos não especificados (5,7% das respostas relacionadas ao PRP). O processamento de PRF envolveu centrifugação única (72,7% das respostas).

Força da centrifugação – protocolo de centrifugação única

A força de centrifugação dos protocolos de centrifugação única do PRF mais frequentemente utilizada foi de 100 a 500 g (57,1% das respostas), seguida por maior do que 500 a 1.000 g (14,3%). A força de centrifugação em g não foi relatada em 28,6% das respostas. A força de centrifugação dos protocolos de centrifugação única para processamento do PRP foi mais heterogênea, variando entre 100 a 1.000 g em todas as respostas válidas.

Duração da centrifugação – protocolo de centrifugação única

A duração da centrifugação nos protocolos de centrifugação única mais frequentemente empregada foi de 7 a 10 min para todos os concentrados de plaquetas (60,0%, 100,0% e 57,1% das respostas, para PRP, PRP-L e PRF, respectivamente). Outras respostas para o PRP incluíram tempo maior que 10 min (20,0%) ou ausência de conhecimento sobre a informação (20,0%). Para o PRF, a utilização de tempo de centrifugação superior a 10 min ocorreu em 42,9% das respostas.

Força da primeira centrifugação – protocolo de centrifugação dupla

A força da primeira centrifugação nos protocolos de centrifugação dupla do PRP foi de 500 a 1.000 g , seguida por 100 a 500 g (35,0% e 30,0% das respostas, respectivamente). Outras respostas incluíram força superior a 1.000 g (5,0%), ou ausência de respostas válidas (30,0%). Para o PRP-L, a maioria das respostas indicou a utilização de força de 100 a 500 g (57,1% das respostas), seguida por força superior a 1.000 g (14,3%). As demais respostas obtidas não apresentaram os valores de força g .

Duração da primeira centrifugação – protocolo de centrifugação dupla

A duração da primeira centrifugação nos protocolos de centrifugação dupla para processamento do PRP foi de 7 a 10 min (45,0% das respostas), seguida por 4 a 6 min (30,0% das respostas) e por tempo acima de 10 min (10,0% das respostas). As demais respostas obtidas não identificaram a duração do tempo de centrifugação. Para a produção do PRP-L, observou-se predomínio de respostas de 4 a 6 min (42,8% das respostas), seguidas por 7 a 10 min (28,6% das respostas) e por tempo de 1 a 3 min (14,3%). As demais respostas obtidas não identificaram a duração do tempo de centrifugação. Para PRF, foi obtida apenas uma resposta, referindo duração de 4 a 6 min.

Força da segunda centrifugação – protocolo de centrifugação dupla

A força da segunda centrifugação dos protocolos de centrifugação dupla do PRP mais frequentemente utilizada foi de 500 a 1.000 g (35,0% das respostas), entretanto, valores inferiores e superiores a esta faixa também foram relatados, mostrando grande variabilidade de métodos. O mesmo foi observado para o PRP-L. Não foram obtidas respostas para o PRF.

Duração da segunda centrifugação – protocolo de centrifugação dupla

A duração da segunda centrifugação nos protocolos de centrifugação dupla para processamento do PRP mais frequentemente utilizada foi de 7 a 10 min (35,0% das respostas). Entretanto, valores inferiores e superiores a esta faixa também foram relatados, mostrando grande variabilidade de métodos. Para o processamento do PRP-L, a duração mais frequentemente relatada foi superior a 10 min (57,1% das respostas), seguida por respostas referindo duração de centrifugação de 7 a 10 min (28,6%) e por 4 a 6 min (14,3%). Foi obtida uma única resposta sobre o processamento do PRF, referindo duração de 4 a 6 min.

Tempo máximo entre a coleta e o término do processamento

O tempo máximo entre a coleta e o término do processamento foi de até 4 h na maioria das respostas relacionadas ao PRP e ao PRP-L (89,5% e 100,0% das respostas, respectivamente). Nas demais respostas obtidas para o PRP, o tempo foi maior, entre 8 a 12 h (5,2%) e entre 12 a 24 h (5,25%). Para PRF, foram obtidas duas respostas, indicando tempo de processamento até 4 h e entre 4 e 8 h.

Condições de temperatura entre a coleta e o término do processamento

Para todos os tipos de concentrados de plaquetas, observou-se o relato de temperatura ambiente controlada, entre 20 e 24ºC (52,6% a 57,1% das respostas), porém uma maior variabilidade de respostas foi observada para o PRP, com 28,6% das respostas referindo temperatura ambiente não controlada e 19,0% referindo condições de refrigeração entre 2 e 6ºC.

Métodos de identificação de amostras entre a coleta e o processamento

Os métodos relatados para a identificação de amostras entre a coleta e o processamento do PRP envolveram um único identificador (47,4% das respostas), seguido pela utilização de dois identificadores (42,1% das respostas), pela ausência de identificação (5,0%) ou pelo emprego de outro método de identificação (5,0%). A maioria das respostas obtidas para o PRP-L apontou a utilização de dois identificadores (57,14% das respostas), seguida por um único identificador (28,6%) ou pela ausência de utilização de identificação (14,3%). Para o PRF, foram obtidas duas respostas apontando para a utilização de identificador único.

Frequência de avaliação das concentrações celulares no produto final

As respostas obtidas para o PRP evidenciaram variabilidade em termos da frequência de avaliação das concentrações celulares no produto final, com avaliação de todas as amostras para 34,6% das respostas e com avaliação das concentrações celulares em pelo menos algumas das amostras em 30,8% das respostas. Outras respostas incluíram a ausência de avaliação de concentrações celulares no produto (19,2%) ou outro tipo de rotina de avaliação (15,4%). Para o PRP-L, a avaliação das concentrações celulares no produto final em todas as amostras foi indicada em 50,0% das respostas, seguida por outra rotina de avaliação (25,0%), avaliação em algumas das amostras (12,5%) ou ausência de avaliação (12,5%). Para o PRF, a maioria das respostas apontou para a ausência de avaliação das concentrações celulares do produto obtido (62,5% das respostas), seguida por avaliação em todas as amostras, em algumas das amostras ou outras rotinas de avaliação (12,5% para cada resposta).

Método utilizado para a avaliação das concentrações celulares

As respostas obtidas para o PRP evidenciaram predomínio de utilização de métodos automatizados para a contagem (94,4% das respostas), seguida de contagem manual (5,6%). Para o PRP-L, também foi relatado predomínio de métodos automatizados, correspondendo a 57,1% das respostas, seguidos pelos métodos manuais (28,6%), e por outros métodos (14,3%). Para o PRF, houve maior diversidade de respostas, com indicação de utilização de métodos automatizados e manuais, de forma semelhante.

Concentração de plaquetas do produto obtido

A quantidade de plaquetas do produto foi de 500.000 a 750.000 plaquetas/mm³em 44,4% das respostas, entretanto, valores inferiores e superiores a esta faixa também foram relatados, mostrando grande variabilidade de métodos. Para o PRP-L, os valores relatados em 50,0% das respostas foram entre 750.000 e 1.000.000 plaquetas/mm³ e para o PRF foram obtidas duas respostas, sendo uma 750.000 e 1.000.000 fibrinas/mm³ e a outra acima de 1.000.000 fibrinas/mm³.

Considerando os valores relativos, houve grande variabilidade das respostas sobre a concentração de plaquetas do produto obtido, em valores relativos para o PRP, com respostas entre 1,5 a 2,5 vezes os valores basais (38,9%) ou mais de 4,5 vezes superior aos valores basais (33,3%). Outras respostas obtidas foram de 1,5 a 2,5 vezes os valores basais (16,7%) ou de 3,5 a 4,5 vezes os valores basais (11,1%). A mesma variabilidade foi observada para o PRP-L. Para o PRF foram obtidas duas respostas, indicando que a concentração de plaquetas é de 3,5 a 4,5 vezes superior aos valores basais.

Concentração de leucócitos do produto obtido

As respostas válidas para o PRP indicaram que a quantidade de leucócitos do produto final oscilou entre 1.000 leucócitos/mm³ (46,7% das respostas) a valores entre 1.000 a 5.000 leucócitos/mm³ (46,7% das respostas). Outras respostas obtidas foram entre 5.000 a 10.000 leucócitos/mm³ (6,7%). Para o PRP-L, houve maior variabilidade de respostas, com valores observados oscilando entre níveis inferiores a 1.000 leucócitos/mm³ à faixa entre 10.000 e 15.000 leucócitos/mm³. Para o PRF foram obtidas respostas entre 5.000 a 15.000 leucócitos/mm³.

Em valores relativos, houve grande variabilidade das respostas sobre a concentração de leucócitos do produto obtido, em valores relativos, para o PRP, com respostas referindo concentração de leucócitos superior, igual ou inferior aos valores basais. A mesma variabilidade foi observada para o PRP-L. Para o PRF foram obtidas duas respostas, indicando que a concentração de leucócitos é maior do que os valores basais.

Frequência e métodos de avaliação da concentração dos fatores de crescimento

As respostas obtidas para todos os concentrados de plaquetas evidenciaram ausência de rotina de avaliação da concentração dos fatores de crescimento, na maioria dos casos. Nos casos em que a concentração dos fatores de crescimento é avaliada, o único método relatado foi a citometria de fluxo. A utilização da citometria de fluxo foi relatada em cinco respostas relacionada ao PRP, duas respostas relacionadas ao PRP-L e a uma resposta relacionada ao PRF.

Avaliação microbiológica

A avaliação microbiológica não é realizada na maioria dos casos de processamento de PRF (85,7% das respostas). Para o PRP, foram identificadas respostas variáveis, com 45,5% das respostas referindo ausência de rotinas de avaliação microbiológica, e 31,8% das respostas indicando a realização de avaliação microbiológica para algumas amostras. Outras respostas obtidas foram realização de avaliação microbiológica em todas as amostras (18,2%) ou outro tipo de rotina da avaliação (4,5%).

O método utilizado para avaliação microbiológica envolveu meios de cultura na maioria dos casos de processamento de PRP (63,6% das respostas), seguidos por coloração de Gram (18,2%) ou outro método (18,2%). A utilização de meios de culturas foi relatada em todos os casos de processamento de PRP-L, em que este tipo de avaliação foi realizado. Para o PRF, foram identificadas duas respostas, referindo utilização de culturas ou de coloração de Gram.

Avaliação sorológica e/ou molecular do paciente

A avaliação sorológica e/ou molecular do paciente não foi realizada na maioria dos casos de processamento de PRP-L (85,7% das respostas). Para o PRP e PRF, foram identificadas respostas com grande variabilidade, com o predomínio de respostas referindo ausência de rotinas de avaliação sorológica e/ou molecular. Os testes mais utilizados foram: anti-HIV, anti-HBC, HBS-Ag, Anti-HCV e sorologia para sífilis.

Tempo máximo de armazenamento

Para os três produtos, a maioria das respostas indicou utilização imediata e, portanto, sem armazenamento (68,2% para PRP, 100,0% para PRP-L e 71,4% para PRF). Uma minoria de respostas relacionadas ao PRP apontou para a necessidade de armazenamento do produto por até 6 h (9,5% das respostas), de 6 a 12 h (4,8% das respostas), de 12 a 24 h (4,8% das respostas) ou superior a 24 h (4,8% das respostas). Todas as respostas relacionadas ao PRP-L indicaram a utilização imediata do produto. Para o PRF, foram relatados períodos de armazenamento de até 12 h.

Temperatura de armazenamento

Para o PRP, 38,1% das respostas indicou o armazenamento do PRP entre 20 a 24ºC e 38,1% das respostas indicaram armazenamento sob temperatura ambiente não controlada. Outras respostas incluíram armazenamento sob refrigeração (9,5%), outras condições de armazenamento (9,5%) e congelamento (4,8%). Para PRP-L ou PRF, as respostas demonstraram maior variabilidade.

Identificação das amostras durante o armazenamento

Para o PRP, as respostas indicaram que as amostras são mais frequentemente identificadas por meio de um identificador único (52,4% das respostas), seguidas por respostas apontando a utilização de dois identificadores (28,6% das respostas), outro tipo de sistema de identificação (14,3%) ou ausência de identificação (4,7%). Uma resposta indicou a ausência de identificação do produto durante o período de armazenamento. Para PRP-L ou PRF, as respostas demonstraram maior variabilidade, com algumas respostas indicando a ausência de identificação das amostras armazenadas.

Método de ativação utilizado

A maioria das repostas relacionadas ao PRF apontou para a ausência de utilização de métodos de ativação (85,7% das respostas), seguida por ativação com trombina (7,1%) ou outro método de utilização (7,1%). As respostas para o PRP e PRP-L indicaram maior variabilidade em relação aos métodos de ativação utilizados.

Áreas de atuação em saúde nas quais os produtos foram utilizados

As respostas relacionadas ao PRP e ao PRP-L indicaram utilização destes concentrados nas áreas de: ortopedia, fisiatria e medicina esportiva (50,0% das respostas), cuidados de feridas (18,4%), dermatologia (13,15%), odontologia (13,15%), oftalmologia (5,3%) e outros (7,9%). As repostas relacionadas ao PRF indicaram predomínio de utilização na área de odontologia (60,0% das respostas), seguida por cuidado de feridas (10,0%), dermatologia (10,0%), ortopedia (10,0%) e outros (10,0%) ( Figura 4 ).

Forma de aplicação

Observou-se predomínio de utilização do PRP por infiltração (75,0% dos respondentes) ou no período intraoperatório (60,0% dos respondentes). A utilização de PRP-L ocorreu principalmente por infiltração (80,0% dos respondentes). As respostas relacionadas ao PRF indicaram utilização predominantemente intraoperatória, em procedimentos odontológicos (71,4% dos respondentes).

Aplicação concomitante a outras substâncias

Observou-se variabilidade em relação à aplicação concomitante de PRP com outras substâncias para todos os concentrados de plaquetas, incluindo o uso associado aos anestésicos tópicos (30,0% das respostas) e ao ácido hialurônico (45,0% das respostas).

Modalidades de utilização

A maioria das respostas relacionadas ao PRP identificou a utilização como parte de protocolo de pesquisa (80,0% das respostas), seguida por prática clínica (60,0% das respostas). Para o PRP-L e PRF, o predomínio de respostas referiu uso como prática clínica (80,0% e 100,0% das respostas, respectivamente).

Identificação do produto previamente à utilização

As respostas relacionadas ao PRP indicaram a utilização de um identificador único antes da aplicação do concentrado de plaquetas (65,0% das respostas), seguido pela utilização de dois identificadores (35,0% das respostas). Houve grande variabilidade de respostas para o PRP-L e PRF.

Eventos adversos

A maioria das respostas relacionadas ao PRP identificou a presença de pelo menos um evento adverso (60,0% das respostas). O evento adverso mais comumente relatado foi dor no local da aplicação (40,0% das respostas). O mesmo achado ocorreu em relação ao PRP-L, com 60,0% das respostas relatando a ocorrência de dor no local da aplicação. Para o PRF, a maioria dos respondentes referiu ausência de eventos adversos (85,7% das respostas).

Em resumo, observou-se grande variabilidade de respostas, em diversas das etapas do processamento, assim como em relação ao controle de qualidade e à utilização dos concentrados de plaquetas. Os principais achados estão listados no Quadro 3 .

DISCUSSÃO

A variabilidade de métodos de produção do PRP e outros concentrados plaquetários tem sido relatada em estudos prévios^{16 , 19} . Estes estudos ressaltam o papel da utilização de diferentes sistemas comerciais^{17 , 20} e de diferentes protocolos de centrifugação como fontes de variabilidade¹⁹ , incluindo os aspectos de força e duração da centrifugação²¹ . Outras questões relevantes incluem a utilização de métodos de ativação plaquetária^{1 , 22} e o tipo de anticoagulante utilizado no momento da coleta²³ .

No presente estudo, foram identificadas as fontes de variabilidade de produção para três principais concentrados de plaquetas, o PRP, o PRP-L e o PRP-F. Os métodos utilizados para a produção e o perfil de utilização destes concentrados plaquetários foram avaliados de forma individualizada, para cada um deles. A interpretação dos resultados, considerou, portanto, as especificidades em termos dos procedimentos para produção e utilização.

Para o PRP, identificaram-se algumas características norteadoras, a partir do conjunto de respostas. O processamento do produto tem ocorrido predominantemente em consultórios e clínicas médicas e/ou hospitais, com protocolo duplo de centrifugação. A primeira etapa de centrifugação tem sido realizada por 7 a 10 min com força de centrifugação de 100 a 1.000 g. A segunda centrifugação parece ser mais susceptível à variabilidade em termos da duração e força gravitacional. A concentração de plaquetas no produto final obtido varia entre 1,5 a 4,5 vezes superior ao valor basal. A concentração de leucócitos parece estar relacionada a uma maior variabilidade e a concentração de fatores de crescimento não é realizada na maioria dos casos de forma rotineira. O PRP é utilizado predominantemente por profissionais da área de ortopedia, fisiatria e medicina esportiva. O produto é aplicado por infiltração ou de forma intraoperatória em procedimentos médicos.

As respostas relacionadas ao PRP-L exibiram variabilidade em relação ao local de produção. O produto é obtido, na maioria dos casos, por meio de centrifugação dupla, sendo empregada, na primeira centrifugação, a força gravitacional de 100 a 500 g por 4 a 10 min. A segunda centrifugação emprega mais frequentemente força de 500 a 1.000 g e tem duração maior que 10 min. A concentração de plaquetas do produto final oscila entre valores 1,5 a 4,5 vezes superiores ao do valor basal. A concentração de leucócitos é altamente variável, com respostas indicando redução ou aumento da concentração de leucócitos em relação aos valores basais. A concentração de fatores de crescimento não é realizada de forma rotineira. O produto é aplicado predominantemente por infiltração, na área de ortopedia, fisiatria e medicina esportiva.

O PRF exibe um perfil diferente de métodos de produção e utilização, em relação ao PRP e ao PRP-L, sendo produzido predominantemente por protocolo de centrifugação única, com emprego de força gravitacional entre 100 a 500 g, por um período igual ou superior a 7 min. A concentração de plaquetas no produto final foi de 3,5 a 4,5 vezes superior ao valor basal. Relatou-se concentração de leucócitos acima dos valores basais, sem monitoramento da concentração de fatores de crescimento. O produto é predominantemente utilizado por meio de aplicação intraoperatória em procedimentos odontológicos.

A avaliação da adequação dos métodos descritos nas respostas obtidas é prejudicada pela escassez de recomendações bem definidas na literatura científica. Em um consenso recentemente publicado sobre a utilização de PRP em osteoartrite de joelho, algumas recomendações a respeito da padronização de utilização dos concentrados de plaqueta são apresentadas, como o número de aplicações necessárias, os critérios de indicação e as recomendações sobre a utilização em concomitância com outros produtos. Este consenso, no entanto, não traz recomendações a respeito dos procedimentos técnicos de produção ou de requisitos mínimos de segurança²⁴ .

Foram identificados diversos pontos críticos, sujeitos a variabilidade e a riscos ao longo do processo de produção. A primeira questão refere-se à qualidade do produto obtido, em termos das concentrações celulares e da concentração de fatores de crescimento. Considerando-se que a baixa concentração dos componentes celulares e de fatores de crescimento possa comprometer a efetividade dos concentrados de plaquetas, padrões mínimos para as concentrações de plaqueta, leucócitos ou de fatores de crescimento deveriam ser estipulados, como requisitos da avaliação da qualidade do concentrado. Adicionalmente, a rotina de monitoramento e os métodos para a documentação dos resultados devem ser definidos.

Com o intuito de reduzir os riscos relacionados ao tratamento com concentrados de plaquetas em múltiplos cenários, a elaboração de normas regulatórias deve considerar os aspectos práticos relacionados à identificação das amostras, ao longo de todas as etapas do processo, da coleta à aplicação do produto, minimizando riscos de troca de amostras e contaminação. As condições de temperatura e o tempo máximo para armazenamento também devem ser definidos, assim como a padronização de avaliação sorológica prévia e as rotinas de avaliação microbiológica. A análise das concentrações celulares e dos fatores de crescimento no produto e o número mínimo de amostras a serem testadas no controle de qualidade também devem ser estabelecidos pelas normas para que a qualidade do produto, fundamental para sua eficácia, seja garantida.

Até o momento, inexistem normativas para orientar os aspectos técnicos da produção de concentrados de plaquetas sem finalidade transfusional. A Portaria Consolidada do Ministério da Saúde nº 5, de 28 de setembro de 2017²⁵ , dispõe sobre o prazo de armazenamento e a temperatura de armazenamento do PRP, como produto intermediário na produção de concentrados plaquetários transfusionais. A portaria prevê que a produção do PRP ocorra dentro de 24 h após a coleta, caso o sangue total tenha sido mantido em condições validadas para manter a temperatura em 22 ± 2^oC. Cabe ressaltar que estas normativas se referem à produção do PRP para finalidades transfusionais e que, portanto, não são direcionadas para a produção de concentrados de plaquetas sem finalidades transfusionais.

Algumas das respostas obtidas sugerem que uma parte da produção de concentrados plaquetários no Brasil ocorra em padrões não recomendáveis, o que reforça a importância de estabelecimento de normativas pautadas pelas evidências científicas e pela experiência regulatória internacional, que possam abordar as questões críticas associadas ao processo de produção e de utilização do PRP e produtos relacionados, assim como a adoção de medidas eficazes de fiscalização.

O presente estudo teve como principal vantagem a abrangência das estratégias para a coleta de respostas. O questionário do estudo foi divulgado por meio de listas de e-mail e dos websites de sociedades profissionais, com o intuito de capturar o maior número de respostas. As perguntas do questionário foram definidas de forma a possibilitar a análise de todas as etapas envolvidas na produção, armazenamento e utilização dos concentrados de plaquetas. Por outro lado, a principal limitação do estudo relacionou-se à impossibilidade de avaliação da taxa de respondentes, para verificação da representatividade das respostas. Esta avaliação não foi possível, considerando-se a divulgação do questionário em sites abertos.

CONCLUSÕES

O processo de produção, armazenamento e utilização dos concentrados de plaquetas sem fins transfusionais envolve considerável variabilidade em diversas etapas, com potencial comprometimento de efetividade e aumento de riscos relacionados ao tratamento. Idealmente, o processo regulatório deve abordar estes pontos críticos, para nortear a produção e a utilização destes produtos de forma efetiva e segura.

Agradecimentos

Os autores agradecem à equipe da Gerência de Sangue, Tecidos, Células e Órgãos (GSTCO) da Anvisa, pelo apoio ao longo da elaboração do estudo.

REFERÊNCIAS

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Notas

Autor notes

* E-mail: angela.mbagattini@hsl.org.br

Declaração de interesses