Caracterização das infecções de sítio cirúrgico em pacientes submetidos à neurocirurgia em um hospital público entre 2017 a 2019

Characterization of surgical site infections in patients undergoing neurosurgery in a public hospital between 2017 and 2019

Josni Tauffer

Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Brasil

Débora Cristina Ignácio Alves

Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Brasil

Ariana Rodrigues da Silva Carvalho

Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Brasil

Fabiana Gonçalves de Oliveira Azevedo Matos

Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Brasil

As infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) são consideradas um problema relevante em saúde pública e estão associadas principalmente a procedimentos invasivos, resultando em aumento: dos custos diretos, indiretos e intangíveis; do período de hospitalização; de complicações clínicas do paciente e, muitas vezes, da disseminação de microrganismos multirresistentes¹ .

Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), no Brasil, as infecções de sítio cirúrgico (ISC) são responsáveis por cerca de 15% de todas as IRAS, levando a um aumento médio de 60% no tempo de internação² .

A incidência de ISC é muito menor nos países desenvolvidos, porém, é a segunda causa mais comum entre as IRAS na Europa e nos Estados Unidos. A taxa de mortalidade em pacientes acometidos por ISC gira em torno de 77%. Apesar de a maioria dos pacientes se recuperarem deste agravo, as ISC podem causar danos a longo prazo, muitas vezes, com sequelas irreversíveis^{3 , 4} .

As ISC em pacientes submetidos a procedimentos neurológicos contribuem para o desenvolvimento de complicações, considerando o tempo prolongado de internação, a morbidade, a necessidade de outras intervenções cirúrgicas, a ocorrência de outras IRAS, dentre outras intercorrências. Em um estudo realizado em hospital universitário na Itália foi observado que as taxas de infecções variaram de 1,0% a 8,0% nos procedimentos cranianos e de 0,5% a 18,0% nas operações da coluna vertebral⁵ .

A qualidade nos serviços de vigilância epidemiológica hospitalar, na prevenção e no controle das IRAS ainda é um desafio a ser superado, já que representa uma séria ameaça à segurança do paciente^{1 , 2 , 3} . Aprimorar a monitorização nos Serviços de Controle de Infecções Hospitalares (SCIH) é indispensável, pois os dados e as informações obtidas fundamentam o planejamento das ações individuais e coletivas na promoção e prevenção das IRAS⁶ .

A busca pela qualidade nos serviços de saúde tem intensificado o sistema de monitorização dos eventos adversos, dentre esses, o monitoramento das IRAS. Dentre as ações governamentais, há a implementação em instituições de programas como o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), que auxilia na adoção de medidas com objetivo central de prevenir e reduzir a incidência de eventos adversos no atendimento ao paciente. Essas ações são pautadas pelas metas internacionais de segurança do paciente, que são: 1. identificar corretamente o paciente; 2. melhorar a efetividade da comunicação; 3. melhorar a segurança das medicações de alta vigilância; 4. garantir cirurgias seguras; 5. reduzir o risco de infecções associadas ao cuidado em saúde; 6. reduzir o risco de danos aos pacientes resultante de quedas. Essas metas foram estabelecidas pela OMS e preconizadas pela Joint Commission International (JCI)^{1 , 7} .

Destaca-se a necessidade de enfatizar a importância das metas 4 e 5 no que diz respeito à implementação do protocolo de cirurgia segura e à redução das IRAS, respectivamente, por estarem diretamente relacionadas ao objeto de estudo ora proposto, devido aos altos índices de ISC em pacientes submetidos a neurocirurgias na instituição após os dados observados nos últimos anos.

Destarte, o estudo objetivou caracterizar o perfil das ISC em pacientes submetidos a neurocirurgias em um hospital-escola do Paraná, permitindo a instrumentalização do SCIH da instituição para implementação de medidas que visem à prevenção dessas infecções, contribuindo para a redução das complicações a elas associadas e para a melhoria da qualidade da assistência à saúde prestada ao paciente.

Estudo descritivo, retrospectivo e abordagem quantitativa dos dados, realizado por meio de busca passiva em prontuários eletrônicos dos pacientes (PEP), no período de janeiro de 2017 a dezembro de 2019, em um hospital-escola no interior do Paraná. A coleta dos dados foi realizada no SCIH, após aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), sob o CAEE nº 50066815.8.0000.0107 e Parecer nº 3.062.301, segundo os preceitos éticos e legais da Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde (CNS)⁸ .

Foram incluídos no estudo todos os prontuários dos pacientes que, no período determinado para a coleta de dados, indicavam desenvolvimento de ISC decorrente de procedimentos cirúrgicos neurológicos, de ambos os sexos, independentemente da idade, acompanhados por meio das fichas de notificações elaboradas pelo SCIH até o desfecho do caso.

Para tanto, as variáveis do estudo foram: a) sexo; b) idade; c) tempo de internação; d) procedimento cirúrgico realizado; e) potencial de contaminação da cirurgia; f) critério diagnóstico para identificação da ISC; g) sítio específico da ISC; h) microrganismos isolados; i) terapêutica antimicrobiana utilizada e j) desfecho dos casos.

Os critérios utilizados para classificação das ISC foram os instituídos pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)⁹ e os Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)⁶ .

Em relação à antibioticoterapia, ela é utilizada desde o momento da confirmação das ISC até a alta hospitalar, considerando os critérios diagnósticos das IRAS já descritos, que foram organizados em classes segundo a Anatomical Therapeutic Chemical (ATC), da OMS¹⁰ .

A busca passiva das IRAS na instituição do estudo faz parte do Treinamento em Serviço desenvolvido pelos residentes do Programa de Residência em Enfermagem – Especialidade em Vigilância em Saúde e Controle de Infecções. Esse programa teve início no ano de 2017, o que justifica o período utilizado no presente estudo. Os dados disponíveis no PEP foram coletados por meio da ficha de notificação de IRAS, elaborada pelo SCIH, que contempla dados inerentes ao acompanhamento diário do paciente, como sinais e sintomas clínicos, exames de análises clínicas e de imagens, terapia antimicrobiana utilizada antes, durante e ao final do tratamento das IRAS, e dados pertinentes aos procedimentos invasivos realizados.

Os dados coletados foram compilados e processados em planilhas eletrônicas do programa Microsoft Office Excel 2007. Posteriormente, foram submetidos à análise estatística descritiva, sendo apresentados na forma de frequência absoluta e relativa.

Foram observados 439 casos de ISC no período estudado e, após aplicação dos critérios de inclusão estabelecidos no estudo, foi possível identificar 10,0% (n = 44) de ISC em pacientes submetidos a neurocirurgias. A Tabela 1 apresenta as variáveis analisadas no total da amostra.

Tabela 1
Distribuição da caracterização dos pacientes submetidos a neurocirurgias que apresentaram infecção de sítio cirúrgico no período de janeiro de 2017 a dezembro de 2019. Paraná, 2020.

ISC: infecção de sítio cirúrgico.

A média de dias de internação foi de 82,5 dias (intervalo, 10-379), com mediana de 50 dias, desvio-padrão de 83,7 (intervalo de confiança de 95% [IC], 57,7-107,2).

Conforme os Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde⁶ , foi possível analisar a relação entre o procedimento cirúrgico a que o paciente foi submetido e o sítio específico acometido pela infecção. Essa classificação pode ser observada na Tabela 2 .

Tabela 2
Distribuição das infecções de sítio cirúrgico em neurocirurgias segundo o sítio específico de acometimento conforme os critérios6 utilizados. Paraná, 2020.

Inerente aos critérios e diagnósticos de infecção, que trazem definições para confirmação desta, eles podem ser definidos como critérios apenas clínicos ou com apoio laboratorial (que poderá confirmar a ação de um microrganismo como agente causador dessa infecção). Com relação aos critérios clínicos, é observada a sintomatologia do paciente, como: febre, sinais flogísticos ou drenagem purulenta na inserção da ferida operatória, diminuição ou aumento dos batimentos cardíacos ou queixas álgicas na ferida operatória.

Para os critérios laboratoriais, a análise microbiológica é necessária a fim de evidenciar a presença de agente causal, ou seja, a pesquisa de microrganismos que estejam diretamente ligados à presença de infecção no local da ferida operatória. Essa investigação acontece por meio da coleta de material presente na ferida e na pesquisa do patógeno e definição de sua suscetibilidade aos antimicrobianos, com a finalidade de proporcionar o direcionamento para o tratamento.

Das 14 ISC definidas por critério microbiológico, foi possível identificar: Pseudomonas aeruginosa em 42,9% (n = 6) das infecções, Staphylococcus aureus em 28,6% (n = 4), Escherichia coli em 14,3% (n = 2) e Klebsiella pneumoniae e Neisseria meningitidis em 7,1% (n = 1), respectivamente.

No período de investigação, houve 108 prescrições de antibióticos para o total da amostra, incluindo situações com uso concomitante de dois ou mais antibióticos para o mesmo paciente. Para os casos em que foi identificado microrganismo por meio laboratorial, foram definidos a classe do antibiótico e o perfil de resistência do microrganismo.

A resistência aos ß-lactâmicos foi identificada em 66,6% (n = 4) das cepas de P. aeruginosa , 25,0% (n = 1) das cepas de S. aureus e em 100,0% das cepas de E. coli, de K. pneumoniae e de N. meningitidis . Para esses dois últimos microrganismos, também foi identificada a resistência às quinolonas. Metade das cepas de S. aureus (50,0%; n = 2) foi resistente aos aminoglicosídeos. Todos os pacientes que tiveram microrganismos identificados estavam usando algum tipo de antibiótico das classes terapêuticas em que foi identificada a resistência.

Sobre o desfecho dos casos, a prevalência foi de alta hospitalar, que totalizou 93,1% (n = 41) dos pacientes e 6,8% (n = 3) dos casos evoluíram a óbito, com um índice de letalidade de 6,8%.

Ainda, em relação aos óbitos, podemos observar que não houve uma tendência a um período específico de vida em relação a idade, sendo que, entre os três casos, as idades foram respectivamente: oito meses, 34 anos e 75 anos. E esses três casos foram em pacientes que desenvolveram Infecção de sítio cirúrgico órgão cavidade (ISC-OC) após cirurgia de derivação ventricular peritoneal; microcirurgia para tumor intracraniano; e artrodese respectivamente. Dentre os critérios de diagnóstico para a identificação das ISC, 75,0% (n = 2) foram definidos clinicamente e 25,0% (n = 1) dos casos com definição microbiológica, com predomínio de Pseudomonas spp.

Entre os casos que desenvolveram outras IRAS, a prevalência dessas infecções foi de 46,1% (n = 6) em pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), 38,4% (n = 5) em infecção do trato urinário (ITU), 30,7% (n = 4) pneumonia, 23,0% (n = 3) em infecção de acesso venoso periférico (IAVP), 15,3% (n = 2) de infecção primária de corrente sanguínea (IPCS) e 7,6% (n = 1) de traqueobronquite. Ressalta-se que em alguns casos, os pacientes desenvolveram mais de uma IRAS no período estudado.

Conforme a definição do CDC e os Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde estabelecidos pela Anvisa, as ISC devem ocorrer nos primeiros 30 dias após o procedimento cirúrgico ou 90 dias, se houver colocação de implante^{6 , 9} .

Identificada possível ISC, os critérios e diagnósticos auxiliam na confirmação, estabelecendo definições do sítio de inserção onde essa infecção está acometendo, ou seja, o local e a profundidade onde essa infecção está localizada. Para isso, os critérios seguem algumas definições específicas a fim de identificar a origem da infecção, como as infecções incisionais superficiais (ISC-IS) que envolvem apenas tecido subcutâneo, as infecções incisionais profundas (ISC-IP) acometem tecidos moles e profundos à incisão e as ISC-OC envolvendo qualquer órgão ou cavidade que tenha sido manipulado durante a cirurgia⁶ .

Ao observar os dados presentes nesse estudo que evidenciam uma ocorrência de 72,7% para o sexo masculino, podemos dizer que diferem dos demais estudos que apresentaram entre 46,3% a 58,9% a ocorrência para o sexo masculino^{11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19} e apontam que o sexo não é um fator de risco para o desenvolvido de ISC após neurocirurgia. Nossa pesquisa mostra que a maioria dos casos ocorreu no sexo masculino. Podemos correlacionar isso às principais causas de admissão por traumas, pelo sexo masculino envolver-se mais em situações de risco, e também pelo estado do Paraná ser um dos estados brasileiros com altos índices de acidentes de trânsito, especialmente a Região Oeste, onde foi realizado o estudo¹¹ .

Inerente à idade, a média variou entre 46,6 e 61,0 anos de idade para a maioria dos estudos^{5 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18} . Os dados obtidos em nosso estudo, 31,2 anos em média, são corroborados pelos resultados apresentados anteriormente. Ressalta-se que foram encontrados poucos estudos cuja população-alvo tenha menos do que 18 anos de idade e, no estudo ora apresentado, 38,6% dos pacientes tinham idade entre 0 a 19 anos. Esse dado se apresenta de forma significativa, pois o local do presente estudo é referência do estado para o tratamento de anomalias neurológicas congênitas, sendo assim essa faixa etária se faz presente neste estudo.

Ao comparar a média de tempo de internação de estudos que abordaram a mesma característica, os resultados variaram entre 2 e 28 dias de internação para os pacientes^{2 , 12 , 14 , 16} , enquanto que, para o presente estudo, a média de dias de internação foi de 82,5 dias (intervalo 10-379) com mediana de 50 dias, desvio-padrão de 83,7 (intervalo de confiança de 95% [IC], 57,7-107,2), esses dados predominam em relação às características dos pacientes, sendo que já foi descrito que 38,6% são crianças entre 0 a 19 anos com anomalias neurológicas congênitas, tendo como particularidade a supressão do sistema imune e a gravidade dessas patogenias, que levaram a tratamentos mais complexos e por muito mais tempo.

A vigilância anterior à cirurgia tem como característica principal levantar dados inerentes ao paciente e as condições que o levaram ao procedimento cirúrgico. Essa vigilância é de extrema importância para definição dos casos de ISC, pois é possível relacionar o acometimento desta infecção e se ela se enquadra nos critérios para ser uma IRAS. Ela foi analisada em alguns estudos e os dados possibilitaram determinar situações favoráveis ao acometimento das ISC como: as doenças crônicas, o tempo de permanência hospitalar, a história de doença pulmonar de base, as emergências cirúrgicas, o confinamento ao leito, o aumento no período perioperatório, o sítio anatômico cirúrgico e o potencial de contaminação sujo ou infectado. Todas essas variáveis tendem a aumentar os riscos para o desenvolvimento de ISC^{2 , 5 , 12 , 13 , 14 , 15 , 17} .

De acordo com a classificação do potencial de contaminação cirúrgico, as cirurgias podem ser classificadas em: limpas, potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas. As cirurgias limpas são aquelas realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de processo infeccioso local, como epiderme, tecido celular subcutâneo, sistemas musculoesquelético, nervoso e cardiovascular⁹ .

Esta classificação está descrita nos guidelines^{6 , 9} e nos critérios adotados pela instituição e depende de uma avaliação minuciosa de diversos fatores realizada pelo cirurgião. Alguns estudos relataram variação entre 1% a 10% para o desenvolvimento de ISC em cirurgias limpas⁸ . A preparação cirúrgica e a quantidade de profissionais dentro da sala cirúrgica são consideradas preditoras e devem ser analisadas para que medidas de prevenção às ISC sejam adotadas^{4 , 12 , 14} .

A relação entre ISC e potencial de contaminação pôde ser observada em um estudo envolvendo185 cirurgias neurológicas definidas como limpas. Dentre essas, 3,8% (n = 7) desenvolveram ISC. Esse dado, quando comparado aos demais casos para diferentes especialidades e potenciais de contaminação, foi prevalente para a neurocirurgia²⁰ .

Com relação ao tipo de procedimento cirúrgico realizado, a prevalência de ISC no presente estudo em pacientes que realizaram implante de derivação, seja ele peritoneal ou externo, foi de 40,9%. Esta prevalência foi observada também em um estudo em que foram analisados 333 procedimentos cranianos. Desse total, em 7,2% (n = 24) dos procedimentos houve desenvolvimento de ISC, sendo que em 91,6% (n = 22) desses procedimentos ocorreu implante de derivação ventricular externa¹³ .

Também foi descrita essa incidência em um hospital universitário na Alemanha, onde 218 pacientes realizaram procedimentos de derivação ventricular externa, obtendo-se uma taxa de incidência de infecção de 10,4 por 1.000 procedimentos, sendo que 95% dessas IRAS desenvolveram-se dentre 6,2-16,5 dias da inserção do cateter. Dentre os procedimentos realizados, 88 cateteres implantados foram do tipo convencionais e 122 deles eram impregnados com prata. A utilização deste último não evidenciou diferenças para não contaminação pós-cirúrgica¹⁶ .

Neste estudo, as ISC-IP e ISC-OC foram as mais prevalentes dentre os procedimentos cirúrgicos realizados. Outros estudos evidenciaram que estes sítios cirúrgicos são predominantes para esta classificação devido à localização anatômica, principalmente pelo tipo de cirurgia, que, na grande maioria, envolve planos mais profundos^{13 , 14 , 15} . Esses números também foram expressivos em uma pesquisa com 30 casos de ISC após neurocirurgia, em que 70% (n = 21) dos casos foram de ISC-OC, 17% (n = 5) de ISC-IS e 13% (n = 4) de ISC-IS¹⁴ .

A infecção por patógenos está fortemente relacionada, na maioria das vezes, à microbiota natural do paciente e ao perfil microbiológico da instituição. Pode-se observar em alguns estudos prospectivos relativo às culturas positivas que a maior parte das infecções por patógenos foi causada por Staphylococcus spp^{14 , 17 , 21} .

O presente estudo evidenciou que o patógeno Pseudomonas spp. predominou nas culturas positivas, microrganismo este que não faz parte da microbiota natural humana, sendo comumente encontrado no solo, matérias orgânicas em decomposição, vegetação e água e disseminado em ambientes hospitalares através da contaminação de equipamentos e materiais hospitalares, principalmente aqueles que apresentam componentes líquidos, como: equipamentos de ventilação mecânica, fluidos de infusão intravenosa, entre outros²² .

Para os estudos em que a população foi acometida por ISC após neurocirurgia, as infecções por S. aureus foram prevalentes em comparação aos demais microrganismos, pois esse microrganismo está presente na maioria dos casos de IRAS, por se tratar de um microrganismo altamente patogênico. Embora faça parte da microbiota da maioria dos indivíduos, este patógeno está presente com frequência no ambiente hospitalar, pois o principal mecanismo de transmissão é pelo contato, sendo assim, na maioria dos casos, seu maior carreador são profissionais da saúde, pois o S. aureus coloniza cavidades nasais, mãos e produtos da saúde²³ .

Em outro estudo que incluiu 808 casos de cirurgia espinhal foi demonstrado que S. aureus foi encontrado em 58,6% (n = 17) das culturas positivas. Além disso, em 44,8% (n = 13) dessas, o paciente não havia recebido nenhuma medida profilática, e em quatro (13,7%) cirurgias, mesmo após esta medida, foi possível encontrar crescimento bacteriano. Ainda, neste estudo, foi comparada a ocorrência de patógenos em duas diferentes cirurgias. De um total de 25 cirurgias de craniotomia, 24,0% (n = 6) apresentaram S. aureus como principal patógeno das ISC e, para cirurgia espinhal, esse mesmo microrganismo foi evidenciado em 22,2% (n = 4) das ISC¹⁷ .

Em um estudo que analisou 334 procedimentos de craniotomia, 133 (40%) pacientes desenvolveram ISC, sendo que 88% das meningites pós-craniotomia apresentaram bactérias Gram-negativas: Acinetobacter spp; Klebsiella spp; P. aeruginosa ; Enterobacter ; Proteus mirabilis , resultados que se assemelham aos do presente estudo²⁴ .

Aparentemente, o uso de um regime de profilaxia pré-operatório pode modificar a flora microbiana do organismo por meio da erradicação de cepas sensíveis a antibióticos e da colonização por organismos resistentes a medicamentos^{14 , 25} . Destaca-se que neste estudo a grande maioria dos microrganismos encontrados nas culturas era resistente à classe de antibiótico escolhido para seu tratamento.

A maioria dos microrganismos encontrados no estudo está geralmente presente na microbiota endógena do ser humano, principalmente nas mãos dos profissionais, que muitas vezes contaminam os equipamentos de saúde. Essa evidência coloca em questão a dúvida sobre a correta execução da higienização das mãos pelos profissionais e toda preparação pré-operatória do paciente, entre outros^{26 , 27} , tendo em vista que a adoção dessas medidas evitaria cerca de 60% das ISC^{6 , 9} .

Em relação ao desfecho dos casos de pacientes após ISC em decorrência da cirurgia neurológica, não houve diferença dos demais estudos elencados para a presente pesquisa. Um desses estudos trata de 43 casos de ISC em neurocirurgias, em que 34,8% (n = 15) dos pacientes apresentaram outras IRAS, como ITU, pneumonia e demais ISC decorrentes de outros procedimentos cirúrgicos. Além disso, foi demonstrado que a mortalidade não é alta entre esses pacientes, atingindo 1,5% para cada 30 dias de internação¹⁷ . Essa letalidade, em grande parte, é influenciada por diversos fatores inerentes ao paciente, como: condições da cirurgia, comorbidades, tempo prolongado da internação e desenvolvimento de demais IRAS.

Pacientes que foram internados para especialidade neurológica tendem a ser mais propícios a desenvolver IRAS, conforme um estudo que caracterizou o perfil dessas infecções, no qual foi evidenciado que 32,1% (n = 70) dos pacientes desenvolveram PAV, 10% (n = 22) ISC e 16% (n = 36) foram acometidos por IPCS²⁸.

Em um estudo realizado com 2.018 pacientes após derivação ventricular externa, 44% apresentaram IRAS pós-implante, sendo prevalentes as ITU e a IPCS. Foi evidenciado que o escore ASA estava mais relacionado ao óbito do paciente do que a ISC¹⁸ .

Como limitações do estudo, destaca-se a falta de informações no sistema de gestão utilizado pela instituição, considerando que os dados do estudo ora concluído foram de fontes secundárias nas quais constam informações alimentadas pela equipe multiprofissional e, com isso, podemos destacar as subnotificações presentes, pois alguns casos podem passar despercebidos pelo serviço de vigilância. Sobretudo os resultados do estudo ora concluído, apesar de terem atendido aos objetivos propostos, apontam para a necessidade de novas abordagens sobre a temática, considerando o modus operandi das ISC com outros enfoques e novos cenários de pesquisa.

No presente estudo, as ISC em pacientes submetidos a neurocirurgias acometeram principalmente indivíduos do sexo masculino, com idade entre 0 e 79 anos, com predomínio da faixa etária entre 0 a 9 anos, com média de 31,2 anos.

As cirurgias de implante de cateter para derivação ventricular peritonial e/ou derivação ventricular externa foram as mais frequentes e todos os procedimentos foram classificados como cirurgias limpas. A topografia mais prevalente da ISC foi definida como ISC-OC e, no geral, teve apenas o critério clínico para definição do caso. Das ISC com definição pelo critério microbiológico, foi possível evidenciar o microrganismo Pseudomonas spp. como o principal patógeno causador da infecção. A maioria dos pacientes evoluiu para alta hospitalar, com apenas três casos de óbitos, e apenas 29,5% dos casos apresentaram mais de uma IRAS.

As condutas para a prevenção e o controle de IRAS precisam estar baseadas em evidências científicas, como o levantamento do histórico do paciente realizado por triagem baseada em inquéritos e pesquisa laboratorial, auxiliando nas medidas a serem tomadas para prestar assistência de qualidade visando, prioritariamente, a segurança do paciente.