INTRODUÇÃO

O Brasil vem experimentando, nas últimas três décadas, importantes transformações no seu perfil epidemiológico, com significativas mudanças nas taxas de morbimortalidade, em contextos de desenvolvimento econômico-social, avanços nas políticas sociais e de saúde e mudanças no estilo de vida. As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) respondem por cerca de 75% das mortes e perda de qualidade de vida, mas as taxas dessas doenças vêm declinando em função de ações governamentais específicas¹ , inclusive com acordos com a indústria de alimentos para que reduzam o teor de sal em alimentos processados e eliminem as gorduras trans² .

Observa-se, neste contexto, crescimento do interesse por estética e culto ao corpo que leva pessoas a se submeterem a dietas restritivas³ , nem sempre sob orientação profissional⁴ , incluindo uso de adoçantes e outros produtos dietéticos. Conforme a Associação Brasileira de Indústrias de Alimentos Dietéticos e para Fins Especiais (Abiad), em 2004, estimava-se que existiam cerca de 120 indústrias dedicadas à produção de alimentos diet e light , representando cerca de 3% a 5% de todos os alimentos vendidos no país, movimentando algo em torno de 3 bilhões de dólares⁵ . Em 2009, esse valor já estava triplicado⁶ .

Apesar da ampla utilização dos adoçantes dietéticos e de sua regulamentação sanitária, pesquisadores afirmam não haver, ainda, informações definitivas de sua inocuidade para a saúde dos consumidores diretos ou indiretos – lactentes de mães ou fetos de gestantes em uso desses adoçantes^{7 , 8} . Segundo Bruyère et al.⁹ , não foram identificados benefícios ou riscos relacionados ao consumo de edulcorantes intensos durante a gravidez, em termos de saúde materna, parâmetros obstétricos ou de saúde do recém-nascido.

Autores sugerem efeitos supostamente prejudiciais ao organismo^{10 , 11 , 12} , o que desperta a atenção para possíveis riscos no uso dos adoçantes dietéticos. Suez et al.¹² atribuíram a esses adoçantes o aumento do risco de intolerância à glicose em humanos e ratos, mediada pela modulação da composição e função da microbiota intestinal pelos adoçantes. Kimata¹³ relatou a ocorrência de forte reação alérgica em crianças após o consumo da folha da estévia. Há contraindicação do aspartame para portadores de fenilcetonúria (PKU)¹⁴ . Gardner et al.¹⁵ observaram que o aumento no consumo dos produtos contendo adoçante dietético não se refletiu na redução do uso de produtos adoçados com açúcar, acreditando haver um efeito compensatório ou mudanças no controle do apetite.

Organismos responsáveis pela proteção da saúde – Organização Mundial da Saúde (OMS), Food and Drug Administration , Autoridade Europeia para Segurança Alimentar e Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – não fazem objeção ao uso de adoçantes dietéticos, mas recomendam moderação, respeito aos limites diários estabelecidos pela OMS e alternância do tipo utilizado¹⁶ . Com base no código de ética profissional, o Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) recomenda, para a prescrição, análise técnico-científica, respeito aos limites de ingestão diária aceitável (IDA) e observação da indicação clínica¹⁷ .

Considerando possíveis riscos à saúde, tais produtos estão sob vigilância sanitária, cujas ações orientam-se à avaliação e ao controle de riscos relacionados a produtos, às tecnologias e aos serviços de saúde e de interesse da saúde¹⁸ .

Devido à natureza essencialmente preventiva da função que exerce, a vigilância sanitária lida tanto com o conceito de risco epidemiológico, enquanto probabilidade de ocorrência de um evento em coletivos humanos expostos a determinado fator de risco e por certo tempo de observação, quanto com o risco como possibilidade de ocorrência de eventos que poderão provocar danos à saúde, situações em que muitas vezes não se pode precisar qual o evento e até mesmo se algum ocorrerá¹⁹ .

Em que pese o consumo de adoçantes vir sendo mundialmente estudado, até 2016 apenas nove países apresentavam dados científicos a nível nacional, sobre o uso desses produtos dietéticos²⁰ . No Brasil, onde os produtos dietéticos vêm sendo largamente aceitos e consumidos, foi realizado um inquérito de base populacional 2008-2009²⁰ , que encontrou uma prevalência de uso de adoçantes artificiais estimada em 7,6% e de uso concomitante com açúcar em 5,1%. Aproximadamente 20,0% dos idosos e indivíduos no maior quartil de renda eram os maiores consumidores de adoçantes artificiais, no país.

Identificou-se dois outros estudos sobre o uso de adoçantes entre adultos com 20 anos ou mais: Zanini et al.²¹ , na cidade de Pelotas, encontrou prevalência de uso maior em mulheres, pessoas com idade maior que 29 anos, pele clara, maior preferência por sacarina e ciclamato e 98% de uso de adoçantes na forma líquida. Geraldo e Silva²² , em estudo realizado com amostra constituída por funcionários de universidades públicas do estado de São Paulo, estimaram prevalência maior entre mulheres de 40 a 59 anos, casados e pessoas com mais de 12 anos de estudo, renda de cinco a 10 salários mínimos e praticantes de atividades físicas duas a três vezes por semana. Concluíram que o perfil do consumidor de adoçantes e alimentos dietéticos é especialmente de pessoas com excesso de peso ou dificuldades para manter o peso, não diabéticos e não hipertensos.

Tais achados suscitaram o seguinte questionamento: como se caracteriza o uso de adoçantes dietéticos na população usuária da Atenção Básica (AB) no Sistema Único de Saúde (SUS)? Assim, definiu-se como objetivo deste estudo caracterizar o perfil dos usuários de adoçantes dietéticos entre a população usuária da AB/SUS, nas regiões do Brasil, segundo variáveis demográficas, socioeconômicas, estilo de vida e estado de saúde.

MÉTODO

Trata-se de estudo exploratório, descritivo, de corte transversal, realizado com dados da Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM), componente Serviços. A PNAUM foi instituída pelo Ministério da Saúde – Portaria do Ministério da Saúde (MS) nº 2.077, de 17 de setembro de 2012²³ – e teve dois componentes de abrangência nacional: um inquérito populacional²⁴ e o componente serviços, um estudo transversal, exploratório, de natureza avaliativa, cuja produção de dados foi realizada entre 2014 e 2015. O método do componente serviço está descrito, minuciosamente, em Álvares et al.²⁵ .

A amostra da PNAUM foi composta por 600 municípios, representativos das regiões do Brasil, que constituem domínios do estudo, com um levantamento de informações numa amostra de serviços de AB/SUS, na qual se fez observação direta dos serviços farmacêuticos e entrevistas com uma amostra de usuários aí sorteados, entre outros entrevistados²⁵ . As entrevistas foram realizadas por entrevistadores capacitados, com questionário específico por categoria de entrevistado. A PNAUM foi aprovada pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa do Conselho Nacional de Saúde (Parecer nº 398.131/2013), esclarecendo aos entrevistados os objetivos da pesquisa e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Este estudo utilizou o banco de dados da PNAUM, no que se refere aos usuários adultos acima de 18 anos que se encontravam nos serviços de AB/SUS e que foram sorteados para serem entrevistados. No respectivo questionário constava a pergunta: você faz uso de algum adoçante na sua dieta? Os participantes que responderam afirmativamente foram selecionados do banco de dados, compondo a subamostra de usuários da AB/SUS do presente estudo.

Manteve-se a palavra adoçante, que foi utilizada no questionário da PNAUM, por ser a palavra comumente usada no Brasil em referência ao adoçante dietético, termo técnico do produto.

Para este trabalho, selecionou-se do banco de dados da PNAUM um conjunto de variáveis relativas a características socioeconômicas e demográficas dos usuários (região, sexo, faixa etária, escolaridade, estado civil e classe econômica segundo a Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa – ABEP, utilizada pela PNAUM); estilo de vida (prática de exercício físico ou esporte, uso de fumo e dietas) e estado de saúde (problemas de saúde autorreferidos e autoavaliação de saúde).

Os dados foram processados com o programa Statistical Package for Social Science for Windows (SPSS), versão 22, módulo de análise para amostras complexas, utilizado pela PNAUM, com a finalidade de correção de eventuais vieses amostrais²⁵ . Para a análise de associação estatística aplicou-se o teste do Qui-quadrado, com nível de significância de p < 0,05²⁶ .

RESULTADOS

Dos 8.803 usuários na AB/SUS entrevistados pela PNAUM, 21,0% (1.802) declararam usar adoçantes dietéticos; suas características demográficas e socioeconômicas são apresentadas na Tabela 1 .

O uso de adoçante dietético distribuiu-se pelas regiões observando-se diferenças estatísticas significantes, com maior proporção de uso na Sul e menor na Centro-Oeste. A proporção de uso por mulheres foi maior do que a de homens nas regiões e no Brasil. O uso foi maior nas faixas etárias mais elevadas; entre as mulheres na faixa etária 40-59 anos e entre os homens na faixa etária de 60 anos ou mais, com diferenças estatísticas significantes entre as regiões.

No que concerne à escolaridade, a proporção de usuários de adoçantes dietéticos foi maior entre as pessoas com nível de escolaridade fundamental e mais elevada no Centro-Oeste e menor no Sul. Nesta variável, não se observaram diferenças estatisticamente significantes entre as regiões.

No que se refere ao estado civil, a proporção de usuários de adoçantes dietéticos na AB/SUS foi maior entre os homens casados na Região Sul e entre as mulheres casadas no Sudeste, com diferenças estatísticas significantes entre as regiões.

Quanto à classe econômica codificada, houve um predomínio no uso de adoçante dietético entre as pessoas da classe C, mulheres e homens, com maior proporção de uso no Centro-Oeste e diferenças estatísticas significantes entre as regiões.

As características dos usuários de adoçantes dietéticos em relação ao estilo de vida e à dieta constam da Tabela 2 . Cerca de um terço das mulheres e um pouco menos dos homens declararam ter praticado exercícios físicos ou esportes nos últimos três meses antes da entrevista. O maior percentual foi encontrado no Sul e o menor no Norte, em ambos os sexos, sem diferenças estatísticas significantes entre as regiões.

No que se refere ao tabagismo, 8,9% das mulheres e 11,7% dos homens usuários de adoçantes dietéticos declararam fumar atualmente; o maior percentual entre os homens foi encontrado no Sul (16,3%) e, entre as mulheres, no Nordeste (9,8%), contudo, as diferenças entre as regiões não foram estatisticamente significantes.

Quanto a dietas, 43,0% das mulheres usuárias de adoçantes declararam fazer dieta para perder peso; esse percentual ultrapassou os 50,0% no Norte. Entre os homens, a proporção foi de 25,0% no Brasil e o uso mais elevado no Centro-Oeste (47,0%), observando-se diferenças estatísticas significantes entre as regiões.

Mais de 87,0% das mulheres do estudo declararam evitar o consumo de sal e a Região Sudeste apresentou proporção maior. Entre os homens, o percentual encontrado foi de 82,6% no país; entre as regiões, o Norte alcançou o maior percentual e o menor foi no Sul.

Mais de 88,0% das usuárias de adoçantes dietéticos no Brasil declararam fazer dieta para reduzir o consumo de gorduras, o maior percentual foi no Nordeste; entre os homens, foi 78,0% e o maior percentual no Norte. Observou-se variação entre as regiões, em ambos os sexos, com proporção maior entre as mulheres. As diferenças estatísticas entre as regiões foram significantes.

No referente à dieta para reduzir o consumo de açúcar, no país, a proporção de mulheres foi 90,0% e a região com o maior percentual foi a Nordeste. Aproximadamente 85,0% dos homens declararam fazer tal dieta, no Norte, verificou-se o maior percentual. Contudo, não houve diferenças estatísticas significantes entre as regiões.

A Tabela 3 apresenta algumas características das condições de saúde dos usuários de adoçantes na AB/SUS. Mais de 59,0% das mulheres e cerca de 63,0% dos homens referiram ter hipertensão diagnosticada por profissional de saúde. As maiores proporções de hipertensão referida foram de mulheres no Sudeste e de homens no Nordeste. Sem diferenças estatísticas significantes entre as regiões.

Os percentuais dos que afirmaram ter dislipidemia foram bem próximos entre mulheres (41,8%) e homens (42,5%). Nas Regiões Nordeste e Centro-Oeste, os percentuais foram mais elevados entre as mulheres e, no Sudeste, entre os homens. Verificaram-se diferenças estatísticas significantes entre as regiões.

Mais de 28,0% das mulheres usuárias de adoçantes dietéticos afirmaram ser portadoras de diabetes e mais de 10,0% dos homens. Encontraram-se percentuais mais elevados no Centro-Oeste em ambos os sexos e diferenças estatisticamente significantes entre as regiões do país.

A depressão foi um problema de saúde referido por 25,8% das mulheres e por 17,6% dos homens. Em todas as regiões, os percentuais de mulheres que declararam ter esta doença foram sempre mais altos que os dos homens e maiores na Região Sul para ambos os sexos. Verificaram-se diferenças estatísticas significantes entre as regiões do país.

Quanto à autoavaliação de saúde, predominou a declaração de saúde boa, em percentuais muito próximos entre mulheres (42,6%) e homens (41,5%); seguiu-se saúde nem boa nem ruim, em percentuais igualmente próximos. O percentual de declaração de saúde ruim foi maior entre os homens no país e nas regiões, exceto na Centro-oeste, tendo o Nordeste revelado os maiores percentuais para ambos os sexos. Não se observaram diferenças estatísticas significantes entre as regiões do Brasil.

Considerando que o uso de adoçantes dietéticos pode estar associado a ter diabetes, buscou-se comparar os dois grupos: usuários de adoçantes que declararam ter diabetes diagnosticado por profissional de saúde e os que afirmaram não ter a doença ( Figura ). Na AB/SUS, 38,9% dos usuários de adoçantes dietéticos afirmaram ter diabetes, os demais (61,1%) referiram não ter a doença.

Conforme a Figura , mulheres com diabetes diagnosticada por profissional de saúde ocuparam maiores percentuais do que os homens em todas as regiões, nesta ordem: Centro-Oeste, Sudeste, Nordeste, Sul e Norte. Todavia, em todas as regiões, verificaram-se percentuais mais elevados de usuárias de adoçantes dietéticos autodeclaradas não diabéticas. Entre os homens usuários de adoçantes que declaram ter diabetes, o maior percentual também foi no Centro-Oeste, seguido do Norte, Sudeste e Nordeste com taxas semelhantes (10,7% e 10,5% respectivamente) e ligeiramente menor no Sul.

DISCUSSÃO

As principais características dos usuários da AB/SUS que declararam usar adoçantes dietéticos revelaram predomínio de mulheres, maior prevalência nas faixas etárias mais elevadas, entre os que declararam escolaridade fundamental, ser casado e pertencer à classe econômica C. Observou-se distribuição desigual no uso desses produtos entre as regiões, com maior proporção no Sul e menor no Centro-Oeste.

Algumas variáveis pesquisadas para indicar estilo de vida e hábitos mostraram maior proporção de prática de exercício físico entre os usuários de adoçantes dietéticos (33,0% mulheres e 30,8% homens) comparada aos usuários da AB/SUS em geral (25,3% mulheres e 28,5% homens²⁷ ). A proporção dos que se declararam fumantes (11,7% homens e 8,9% mulheres) foi menor do que a encontrada no conjunto de usuários da AB/SUS²⁷ (11,3% mulheres e 19,8% homens) e mais elevada do que no Vigitel/2016, no sexo feminino²⁸ . Neste estudo, a maior proporção entre os homens foi no Sul e entre as mulheres, no Nordeste. Na AB/SUS em geral²⁷ , as maiores proporções de homens e mulheres fumantes foi no Sul, tal como em dietas de redução de sal, gorduras e açúcar.

Sobre as condições de saúde, os homens apresentaram maiores proporções de referência a diagnóstico de hipertensão e dislipidemia, enquanto as mulheres, de diabetes e de depressão. A pesquisa Vigitel/2016²⁸ encontrou, nas capitais e no Distrito Federal, maior frequência de hipertensão em mulheres (27,5% versus 23,6% homens). Em ambos os sexos, a frequência aumentou com a idade e entre aqueles com menor nível de escolaridade (0 a 8 anos de estudo). No caso da diabetes, tal como neste estudo, a maior frequência encontrada pelo Vigitel foi entre mulheres, 9,9%, enquanto entre os homens foi 7,8%.

Chama a atenção que a maior parte dos usuários de adoçantes avaliou sua saúde como boa e nem ruim nem boa, seguindo-se a saúde ruim. No estudo de Guibu et al.²⁷ , o conjunto dos usuários da AB/SUS avaliou sua saúde como muito boa, boa ou nem ruim nem boa.

Constatou-se que mais de 54,0% dos usuários de adoçantes dietéticos não receberam prescrição para o uso. Entre os que receberam, em mais de 76,0% dos casos o prescritor foi o médico. Sinaliza-se a importância de cuidado no uso de adoçantes, que são produtos com informações complexas e fórmulas associadas e ainda poucos estudos científicos indicando o consumo adequado e a prática segura para a prescrição. O uso requer orientações específicas, mas os rótulos ainda não apresentam informações suficientes para suprir essa necessidade²⁹ . Isto pode indicar que muitas pessoas os usam sem os devidos esclarecimentos.

Parece ser elevada a prevalência de 21,0% de uso de adoçantes dietéticos encontrada neste estudo, que é um pouco maior do que a prevalência de 19% na população de Pelotas/RS, conforme Zanini³⁰ . Na população brasileira, Monteiro et al.²⁰ estimaram o uso de adoçantes artificiais em 7,6% e o uso concomitante com açúcar em 5,1%.

Esses achados denotam o forte crescimento da comercialização e consumo de adoçantes e produtos dietéticos nos últimos anos⁵ , especialmente na zona urbana (8,5%) e nas Regiões Sudeste e Sul (9,5%), mas o açúcar (85,7%) ainda é preferido pelos brasileiros²⁰ . Como motivações para o uso de adoçantes dietéticos, citam-se a dificuldade em manter o peso corporal, a economia de calorias e o desejo de evitar engordar²² . O presente trabalho é o primeiro estudo nacional sobre o tema na população usuária da AB/SUS.

Os maiores percentuais de uso de adoçantes nas faixas etárias mais elevadas, mulheres de 40-59 anos e homens acima de 60 anos aproximam-se aos de Zanini et al.²¹ , que estimaram o uso em 3,7 vezes maior em idosos comparados à faixa-etária de 20-29 anos. Outros estudos também encontraram maior uso entre pessoas de idades mais avançadas^{20 , 22} .

Estudos publicados no Brasil e em outros países apresentaram resultados de pesquisas que mostraram o uso de adoçantes dietéticos por gestantes e indiretamente até por lactentes e pela população intrauterina, visto que tem sido detectada a presença dessas substâncias no leite materno^{31 , 32 , 33 , 34} . Esses achados são relevantes para contribuir com as reflexões sobre riscos e regulação sanitária desses produtos, especialmente pelo possível uso indiscriminado e em fases delicadas da vida. Este estudo não conferiu destaque a gestantes, eventualmente entrevistadas.

Rother et al.³¹ observaram que lactantes que amamentam exclusivamente e que consomem bebidas contendo sucralose e acessulfame K apresentavam tais adoçantes no leite materno. Concluíram que os bebês amamentados por mães que fazem uso desses adoçantes ingerem, por conseguinte, os referidos produtos. As autoras alertaram para a possibilidade de resultados subestimados no referente ao consumo infantil, visto que o uso materno de produtos contendo adoçantes dietéticos ocorre em ocasiões diversas e ao longo de vários dias; alertaram também para possíveis potenciais implicações metabólicas para as crianças expostas.

Esse alerta serve tanto à sociedade em geral como, em especial, aos estudiosos e profissionais de saúde, incluindo os da vigilância sanitária, posto que, de acordo com Araújo et al.³³ , a nutrição é crucial na programação intrauterina para o risco de estabelecimento de doenças futuras. Além disso, estes autores referiram que estudos com animais sob consumo de adoçantes dietéticos (em particular o aspartame) por longo prazo, durante o período perigestacional, obtiveram resultados positivos para a indução de fenótipo adverso predisponente ao desenvolvimento de doenças metabólicas em fases posteriores da vida, embora a extrapolação para humanos exija estudos criteriosos.

No que se refere à escolaridade, neste estudo a maior proporção de uso de adoçantes ocorreu entre os que declararam escolaridade fundamental, o que divergiu de outros estudos que encontraram as maiores proporções entre os usuários com 12 ou mais e 16 ou mais anos de estudo^{21 , 22} . Assinalem-se as distintas populações desses estudos: a primeira, usuários da AB/SUS, entre os quais predomina a escolaridade fundamental; a segunda, moradores da zona urbana da cidade de Pelotas²¹ , e a última, funcionários de universidades públicas do estado de São Paulo²² .

Neste estudo, a maioria dos usuários de adoçantes de ambos os sexos era casada. Geraldo e Silva²² encontraram cerca de 61% de casados entre os entrevistados que referiram consumir adoçantes. Contudo, o oposto foi observado no trabalho de Zanini et al.²¹ , a maioria dos usuários de adoçantes não era casada.

Os resultados quanto à classe econômica também divergem de outros achados. No presente estudo, a maioria dos usuários de adoçantes dietéticos no Brasil pertencia à classe C da ABEP, em ambos os sexos. Zanini et al.²¹ encontraram maior proporção de usuários desses adoçantes nas classes econômicas mais altas. Monteiro et al.²⁰ observaram que o uso exclusivo de açúcar para adoçar alimentos decai à medida que a renda per capita aumenta, inclusive com uso menos frequente do açúcar nas Regiões Sul e Sudeste, em comparação com as demais. Precisa-se atentar que o estudo de Zanini et al.²¹ foi realizado na Região Sul do Brasil, reconhecida por melhores indicadores socioeconômicos, ao passo que a amostra deste estudo foi constituída por usuários da AB/SUS e que a classe econômica C abrange 55% da população usuária da AB/SUS²⁷ .

No tocante a algumas características referentes ao estilo de vida e dieta, constatou-se que a proporção dos que declararam ter praticado exercício físico ou esporte nos últimos três meses, mulheres (33,0%) e homens (30,8%), foi superior à encontrada entre os usuários da AB/SUS em geral, dos quais as mulheres eram 25,3% e os homens 28,5%²⁷ . No estudo de Geraldo e Silva²² , os indivíduos que realizavam exercício físico duas a três vezes por semana eram os que mais consumiam adoçantes, mas as autoras ressaltaram que o consumo de adoçantes não é determinante para a prática de exercícios físicos, uma vez que nem todos consumidores foram considerados ativos.

A relação entre o uso de adoçantes ou outros produtos dietéticos e a boa saúde requer investigações. Pessoas associam o uso de produtos dietéticos/ light à saudabilidade³⁵ , porém estudos identificaram referências de pessoas que relacionam sintomas físicos desagradáveis ao uso de adoçantes^{22 , 36} . Ademais, Sylvetsky et al.³⁴ compreenderam que pais de crianças em geral não percebem os adoçantes dietéticos como seguros para seus filhos e frequentemente não reconhecem que alimentos e bebidas comuns contenham adoçantes em sua composição. Diante disso, esses autores apoiaram a otimização da rotulagem e a implementação de abordagens que ampliem o conhecimento dos pais sobre a composição de alimentos e bebidas. Um rótulo seguro deve proporcionar bom entendimento sobre um produto, predispondo o consumidor à escolha consciente durante a compra de um alimento, o que exige da vigilância sanitária maior atenção no que se refere aos rótulos e à comunicação com a sociedade, com a finalidade de melhor orientá-la.

No presente trabalho, as proporções de usuários de adoçantes dietéticos declarantes de dieta para perder peso (43,0% mulheres e 25,0% homens), redução do consumo de sal (87,7% mulheres e 82,6% homens), de gordura (88,4% mulheres e 82,6% homens) e de açúcar (90,0% mulheres e 84,7% homens) foram bem mais elevadas que as encontradas no conjunto dos usuários da AB/SUS²⁷ e as mulheres representaram percentagens sempre maiores que os homens em todas as dietas inquiridas. Até o momento não foram encontrados estudos nacionais de base populacional sobre os usuários de adoçantes dietéticos que abrangessem dietas específicas isoladamente, como nesta pesquisa, exceto no que se refere às dietas para perda de peso.

Pesquisadores³⁷ referiram que, até o momento, não encontraram suporte consistente para afirmar os benefícios no uso de adoçantes não nutritivos para controle de peso e ainda que dados observacionais sugerem uma possível associação entre o uso rotineiro destes adoçantes e seus derivados e o aumento do risco cardiometabólico e do índice de massa corporal (IMC).

Um estudo em Pelotas encontrou associação direta e significativa entre o estado nutricional e o uso de adoçantes dietéticos, e o excesso de peso constituiu a segunda morbidade mais frequente²¹ . Em estudo realizado em São Paulo, a maioria dos entrevistados informou utilizar adoçantes dietéticos para a manutenção do peso²² . Porém, há controvérsias quanto ao uso de adoçantes para perder peso, posto que pesquisas referiram relatos de aumento no IMC entre os que utilizam tais produtos^{34 , 38 , 39} .

Um inquérito nacional 2008-2009 identificou ingestão diária energética mais elevada na população que referiu usar açúcar de mesa, quando comparada às pessoas que só usam adoçantes artificiais²⁰ . Em São Paulo, na comparação entre usuários e não usuários de adoçantes, a densidade energética dietética teve valores menos expressivos entre os que usavam o produto; todavia, no que se referiu ao consumo energético total e de macronutrientes (carboidratos, gorduras e proteínas), não houve diferenças⁴⁰ . Estes achados podem ter relação com os de Geraldo e Silva²² , cujos entrevistados disseram usar adoçantes para compensar posterior ingestão de alimentos mais calóricos. Também pode relacionar-se com os de Ruanpeng et al.³⁹ , que informam ser autores da primeira meta-análise que associa o consumo regular de refrigerante artificialmente adoçado ao aumento geral do risco de sobrepeso e obesidade.

Hoffmann et al.³⁸ observaram que tanto uma alimentação excessivamente rica em glicose quanto o uso de adoçantes dietéticos possuem mecanismos orgânicos particulares que predispõem seus usuários ao aparecimento de problemas metabólicos que podem desencadear o surgimento de obesidade e/ou diabetes e, por esse motivo, os autores aconselharam moderação no uso de ambos os produtos.

O uso indiscriminado de adoçantes dietéticos é preocupante bem como a disseminação destes produtos em alimentos variados, até nos que já contêm açúcar ou nos lácteos acrescidos de lactase, reação que origina glicose, cuja ingestão é desaconselhável a diabéticos. Assim, o uso de adoçantes dietéticos nestes tipos de produtos seria dispensável. Tais informações técnicas oferecem vantagens a consumidores e fabricantes de produtos alimentícios. A divulgação de informações de cunho técnico também auxilia no controle de riscos à saúde, podendo ampliar o diálogo entre a vigilância sanitária, a população e os produtores de alimentos.

Sobre as condições de saúde dos usuários de adoçantes dietéticos no presente estudo, a hipertensão foi a mais prevalente das patologias autorreferidas, seguida por: dislipidemia, depressão e diabetes. Entre os homens, a depressão revelou-se em maior proporção do que a diabetes, achado que atrai a atenção para a necessidade de realização de pesquisas envolvendo tal temática. Na AB/SUS como um todo, também a hipertensão foi em maior proporção, seguida de: dislipidemia, depressão e diabetes²⁷ .

Estudos supõem haver busca pelo uso de adoçantes dietéticos por portadores de hipertensão arterial. No estudo de Cotta et al.⁴ , a substituição do açúcar pelo adoçante artificial por pessoas com hipertensão arterial foi de 15,40%. Outro estudo com portadores de hipertensão arterial internados em um hospital da Região Centro-Oeste estimou a prevalência no uso de adoçantes em 12,28%⁴¹ .

Entre os usuários de adoçantes, mais de 40,0% afirmaram ter recebido diagnóstico de dislipidemia. A relação entre o uso de adoçantes dietéticos e o perfil lipídico requer investigação. Segundo Bruyère et al.⁹ , a maioria dos estudos observacionais não indicou efeitos dos adoçantes sobre o perfil lipídico; outros estudos relataram a substituição de açúcares por aspartame com redução nas concentrações plasmáticas de triglicérides, porém esses pesquisadores consideraram ser esses dados muito limitados para conclusões sobre o efeito benéfico do aspartame no perfil lipídico humano. Neste estudo, encontrou-se um menor percentual de referência a ter diabetes comparado ao dos que declararam não ter a doença (61,1%). Resultados que corroboram com o estudo de Geraldo e Silva²² , no qual os usuários de adoçantes dietéticos não diabéticos também eram a maioria (90,2%). Cotta et al.⁴ verificaram substituição do açúcar por adoçantes artificiais em 90,0% dos diabéticos. O uso dos edulcorantes sacarina sódica e ciclamato de sódio predominou^{22 , 29} . Estes edulcorantes parecem ser os preferidos pelas populações estudadas, inclusive hipertensos, mas, devido ao sódio que contêm, a falta de informação pode representar um fator de risco à saúde destes últimos usuários.

Como visto, os resultados encontrados, em ambos os sexos, apontam para percentuais significantes de uso de adoçantes por pessoas que têm diagnóstico médico de depressão. Indivíduos com depressão tendem a uma menor adesão às orientações nutricionais para evitar o consumo de doces e açúcares⁴² . Constata-se a necessidade de investigar a relação entre a ingestão frequente de bebidas contendo adoçantes dietéticos e o aumento nos riscos de depressão⁴³ .

A autoavaliação da saúde neste estudo demonstrou maior indicação de saúde boa ou nem ruim nem boa, todavia encontrou-se entre as mulheres percentuais semelhantes de referência a saúde ruim e muito boa. Em Guibu et al.²⁷ , mais de 55% dos usuários da AB/SUS avaliaram sua saúde como boa ou muito boa, em quase todas as regiões, exceto no Nordeste (47,5%), onde 42,1% avaliaram como nem boa nem ruim. Considera-se que a escolaridade exerce efeitos sobre a autoavaliação do estado de saúde, na medida em que o indivíduo de maior escolaridade apresenta melhor percepção da própria saúde, sendo maior a prevalência de cuidados em realizar exames médicos preventivos com o aumento dos anos de estudo⁴⁴ . No presente estudo, os que se declararam analfabetos foram cerca de 11,4% das mulheres e 13,3% dos homens.

Constatou-se que a prescrição de adoçante dietético é bem limitada, pois a maioria (54,3%) dos usuários desses produtos declarou não ter recebido prescrição, tampouco orientação para o uso. Entre os que receberam prescrição, o médico foi o principal prescritor e o nutricionista, em proporção bem menor. Essa questão é relevante, face às recomendações existentes, entre as quais o CFN recomenda indicação clínica e orientação para o uso adequado¹⁷ . Mas a preferência pelo sabor doce parece inata no ser humano. A busca por este sabor, aliada ao desejo de evitar ingestão de calorias proporcionadas pelos açúcares, pode estar relacionada à ampliação do uso de adoçantes⁹ .

A literatura traz indicativos de que o uso dos adoçantes dietéticos não pode ser indiscriminado e requer cuidados dos profissionais de saúde e da instituição de regulação e vigilância sanitária. Mas é importante ressaltar que não se encontram nos rótulos os teores de edulcorantes presentes em cada produto alimentício, o que impossibilita o cálculo destes pelos nutricionistas. Consequentemente, não se pode determinar a quantidade ingerida pelos usuários, em certo período.

O consenso entre especialistas é que mais estudos são necessários para informar à sociedade sobre possíveis riscos e eventuais benefícios desses produtos³⁶ . Há que se considerar também as descobertas sobre falhas nos rótulos de produtos alimentícios^{45 , 46} , o que também pode constituir risco à saúde uma vez que denota desacordo dos rótulos com a legislação sanitária⁴⁷ , podendo influenciar numa escolha equivocada por parte do consumidor.

CONCLUSÕES

O estudo evidenciou largo uso de adoçantes dietéticos entre os usuários da AB/SUS. Em face das questões para a saúde que o uso de adoçantes dietéticos suscita – inclusive indicativas de riscos –, sugere-se moderação no uso desses produtos, enquanto não se tem respostas mais conclusivas sobre a sua inocuidade. Por essa razão, defende-se ações e instrumentos de regulação e vigilância sanitária orientados ao seu uso racional.

A ampliação dos esforços em investigações científicas sobre o tema também deve ser considerada como um investimento em proteção da saúde, especialmente dos grupos mais vulneráveis como as crianças, gestantes, idosos e portadores de determinadas patologias.

Possíveis limitações do estudo incluem o fato de não ser interrogada a preferência por tipos de adoçantes, dado útil para prescrições nutricionais, mas não investigado em razão de características do estudo e sua população. Também, não foi possível investigar o estado nutricional, face à crescente prevalência de excesso de peso no país, o que parece induzir ao uso de adoçantes. Ademais, a amostra constituída de usuários da AB/SUS presentes nos serviços, quando possivelmente buscavam atendimento para algum problema de saúde, pode ser considerada um fator influenciador nos resultados, posto que pode se refletir sobre certas características dos usuários e perfil epidemiológico, com elevados percentuais de referências a doenças/condições crônicas possivelmente superestimados, diferentemente da população geral.

REFERÊNCIAS

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Autor notes

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Declaração de interesses