INTRODUÇÃO

Garantir a segurança do paciente (ou seja, redução do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde ¹ ) é um desafio permanente para os sistemas de saúde. Com o intuito de estabelecer estratégias para melhoria da qualidade do cuidado, o Ministério da Saúde instituiu, em 2013, o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) ² . Buscando estimular uma abordagem sistêmica para melhoria da segurança do paciente, as ações do PNSP foram planejadas em quatro grandes áreas: (1) atividades nos serviços de saúde; (2) envolvimento do cidadão; (3) educação e (4) pesquisa ³ . As atividades para segurança do paciente nos serviços de saúde foram instituídas pela Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 36, de 25 de julho, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que tornou obrigatória a implantação de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) nos estabelecimentos de saúde, exceto consultórios individualizados, laboratórios clínicos e os serviços móveis e de atenção domiciliar ⁴ .

Os NSP são instâncias responsáveis pelo desenvolvimento de estratégias para melhoria da qualidade do cuidado e pelo gerenciamento dos riscos assistenciais dentro dos serviços de saúde ⁴ . Cabe aos NSP a implementação de processos de identificação, análise, avaliação e monitoramento dos riscos, com posterior comunicação a todos os envolvidos ⁴ . Outras funções incluem: fortalecimento da cultura de segurança, a implantação de Planos de Segurança do Paciente (PSP) de acordo com a realidade local e a notificação de eventos adversos no sistema nacional ⁴ .

Os PSP contêm a padronização das ações estabelecidas pelos NSP para prevenção e gerenciamento dos riscos no processo de cuidado dos pacientes dentro dos estabelecimentos de saúde ³ . Dentre elas estão os protocolos básicos de segurança do paciente, que compreendem as estratégias para a identificação correta de pacientes, a realização de procedimentos cirúrgicos de maneira segura, a prática correta de higiene de mãos, a prevenção de lesões por pressão ⁵ , a prevenção de quedas e a segurança no uso, administração e prescrição de medicamentos ⁶ . Além destes, os PSP também devem possuir protocolos para segurança na prescrição, uso e administração de hemocomponentes, uso seguro de equipamentos e materiais, envolvimento de pacientes e familiares na assistência, promoção de ambiente seguro, promoção de comunicação efetiva entre os profissionais e entre serviços de saúde, segurança no uso de órteses e próteses e uso seguro de terapias nutricionais enterais e parenterais, e prevenção e controle de eventos adversos (incluindo infecções relacionadas à assistência à saúde) ⁴ .

A implementação do PNSP nos serviços de saúde tem sido lenta. Segundo dados da Anvisa, em novembro a maioria destes (4.285) situados em hospitais ⁷ . Oito anos após a publicação da RDC nº 36/2013, dos 7.196 hospitais registrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) ⁸ , aproximadamente 60% haviam estabelecido o NSP.

O cenário para a segurança do paciente nos hospitais brasileiros é bastante desafiador, incluindo déficit de recursos humanos, limitações relacionadas à notificação de eventos adversos, problemas nos programas de capacitação permanente, ausência de processos padronizados para o atendimento de pacientes, dentre outros ⁹ . O déficit de recursos materiais e humanos pode interferir no trabalho dos profissionais de enfermagem ¹⁰ , além de impactar negativamente o desenvolvimento de estratégias de segurança ¹¹ e os processos de trabalho interno dos NSP ⁴ .

Nos últimos anos, diversos estudos focando a estrutura e as atividades dos NSP em hospitais foram publicados ^{12 , 13} . Entretanto, um panorama geral ainda está faltando. De modo a propor ações para melhorar o desempenho dos NSP nos hospitais, é necessária uma compreensão mais detalhada sobre essa questão.

Esta revisão integrativa teve por objetivo sintetizar o conhecimento disponível em publicações científicas brasileiras sobre a estruturação, o funcionamento e a atuação dos NSP em hospitais.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa, que consiste em uma síntese das informações disponíveis em dado momento, sobre um problema específico, de forma objetiva e reproduzível. Esse tipo de pesquisa apresenta um método de busca e seleção de estudos, com avaliação da relevância e da validade dos resultados evidenciados, coleta, síntese e interpretação dos dados. Dessa forma, utilizou-se um protocolo, a fim de garantir o rigor do processo de pesquisa, que dispunha dos seguintes componentes: pergunta de revisão, critérios de inclusão e exclusão, estratégias para a busca, orientação para a seleção do material, análise e síntese dos dados. O método foi escolhido, pois permite a síntese de estudos com mais de uma abordagem, proporcionando enfoque mais abrangente da situação temática ¹⁴ .

A pesquisa foi conduzida a partir da seguinte pergunta norteadora: “O que a literatura científica apresenta sobre a estruturação e funcionamento de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) em hospitais?”. A busca foi realizada por dois pesquisadores em junho de 2020 nas bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Base de Dados de Enfermagem (BDENF). Utilizou-se os seguintes descritores cadastrados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH): “ Patient Safety ”, “ Risk Management ”, “ Safety Management ” e “ Hospitals” ; além das palavras-chave “ Brazil” e “ Brazilian ”, em português e inglês. O descritor “Patient Safety” foi utilizado como principal, combinado com cada um dos demais descritores com operador booleano “AND”.

Foram incluídos artigos originais, publicados em espanhol, inglês ou português e cujo texto completo estivesse disponível. Optou-se pela inclusão de artigos originais, pois deseja-se um panorama da situação dos núcleos do Brasil após a publicação da RDC n° 36/2013. Estudos publicados com coleta de dados anterior a novembro de 2013, início da obrigatoriedade da implantação de NSP em estabelecimentos de saúde, foram excluídos.

A seleção dos artigos foi feita em três etapas pelos pesquisadores: primeiro realizou-se a análise do título, após a do resumo e, por fim, a do artigo completo.

Os artigos selecionados constituíram o corpus da análise. Dados relevantes foram extraídos de cada artigo com base em um instrumento elaborado para pesquisa, incluindo base de dados, idioma, autores, título, metodologia, resultados (ou achados), implicações, nível de evidência (variando de 1 a 6, sendo 1 a melhor evidência) e limitações identificadas ¹⁴ .

Os achados dos artigos foram analisados de modo descritivo visando caracterizar a estrutura e as atividades desenvolvidas pelos NSP a partir das diretrizes estabelecidas na RDC nº 36/2013. Adicionalmente, foram identificados as barreiras e os facilitadores para o desenvolvimento de ações de segurança do paciente pelos NSP. Estes foram posteriormente agrupados segundo quatro dimensões do contexto social, a saber: material (ou seja, oportunidades concretas de as pessoas colocarem em prática suas habilidades e iniciativas), simbólica (ou seja, significados e visões de mundo), relacional (ou seja, processos de liderança, trabalho em equipe) e institucional (ou seja, estruturas e mecanismos para segurança) ¹⁵ .

RESULTADOS

Foram encontrados 2.556 artigos, 382 provenientes da base de dados MEDLINE, 1.511 da LILACS e 663 da BDENF. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 13 artigos. Um artigo foi excluído por apresentar dados semelhantes com outro, ou seja, foram realizados no mesmo hospital e apresentaram metodologia, resultados e discussão similares. Ao final, 12 artigos foram selecionados ( Figura ). Ressalta-se que cinco artigos corresponderam a produtos de duas pesquisas. Os resultados corresponderam, portanto, a nove pesquisas e/ou relatos de experiência exclusivos.

Em relação ao delineamento dos estudos, cinco são descritivos qualitativos, cinco quantitativos e dois relatos de experiência ( Quadro ). Os dados dos artigos qualitativos foram coletados por entrevista semiestruturada ^{12 , 16 , 17 , 18 , 19} , análise documental ^{12 , 19} e observação não participante ^{12 , 19} , e abordaram a perspectiva de profissionais sobre fatores que influenciaram a implementação de estratégias de segurança. Já os quantitativos foram coletados por meio de entrevistas ^{20 , 21 , 22 , 23} , observação direta ²⁰ , verificação de registros ²⁰ , sendo informado que a coleta de dados foi realizada com o mesmo instrumento validado em dois artigos ^{13 , 22} . Estes estudos abordaram a caracterização da estrutura e atividades dos NSP. O conjunto de artigos selecionado apresenta baixo nível de evidência, por se tratar em sua maioria de estudos descritivos (nível 4).

Os dados foram coletados em hospitais das regiões Sudeste (quatro artigos, 14 hospitais), Centro-oeste (um artigo, seis hospitais), Sul (cinco artigos, cinco hospitais) e Nordeste (dois artigos, 24 hospitais) do Brasil, correspondendo a dados de hospitais públicos (n = 32), filantrópicos (n = 11), privados (n = 6) e de parceria público-privada (n = 1).

A síntese dos achados dos artigos selecionados para a revisão foi organizada em dois temas/tópicos: estrutura e atividades dos NSP, e barreiras e facilitadores para o desenvolvimento de ações de segurança do paciente.

Estrutura e atividades dos NSP

A maioria dos trabalhos aponta que os NSP apresentavam limitações relacionadas às suas estruturas e processos de trabalho. Destacavam-se problemas na disponibilidade de equipamentos básicos ^{12 , 20 , 23} , ausência de espaço e equipamentos dedicados aos NSP ^{13 , 21 , 23} e escassez de recursos para a implementação de ações do PSP ^{13 , 19 , 20 , 23} . A carência de profissionais e de pessoal capacitado na área de qualidade ou de segurança do paciente ^{13 , 19 , 20 , 23} foi um achado frequente, além da ausência de profissionais com dedicação exclusiva ao trabalho no NSP ²³ . Enfermeiros ^{12 , 19 , 21 , 23} , farmacêuticos ^{12 , 19 , 21 , 23} e médicos ^{21 , 23} eram os profissionais que com maior frequência compunham o NSP. Ainda assim, apresentou-se relevante o número de NSP sem a presença de médicos ^{12 , 19 , 22 , 23 , 24} .

Em relação às atividades, os estudos apontaram fragilidades na gestão de processos ²⁰ , problemas de comunicação entre as equipes ^{12 , 21} e ausência da realização de notificações de eventos adversos, tanto internamente ²³ como no sistema nacional ¹³ .

A implantação dos protocolos estabelecidos pela RDC nº 36/2013 nos hospitais mostrou-se variável. Os protocolos implantados com maior frequência foram: identificação do paciente, higienização de mãos, prevenção de quedas ^{13 , 21 , 22 , 23} , controle de infecções relacionadas à assistência à saúde, cirurgia segura, prevenção de lesão por pressão e registro de órteses ^{13 , 21 , 22} . Os demais protocolos – comunicação efetiva ^{21 , 22 , 25} , segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos ²¹ , envolvimento do paciente em sua segurança ^{21 , 22} , segurança em nutrição enteral e parenteral, segurança na transfusão sanguínea e uso seguro de equipamentos e materiais ^{13 , 22} – foram implantados por um número menor de NSP. Em alguns hospitais, a implantação dos protocolos foi acompanhada do monitoramento dos seus indicadores ^{21 , 23} . Ainda com relação aos protocolos, alguns artigos destacaram a distância entre o que estava formalizado nos documentos institucionais e as práticas que realmente eram executadas pelas equipes assistenciais ^{12 , 19} .

A capacitação dos profissionais em qualidade e segurança do paciente, estratégia fundamental para melhoria da segurança, recebeu pouca atenção por parte dos NSP. Nem todos os hospitais promoviam ações de capacitação ¹² , enquanto outros as realizavam de forma deficitária, faziam somente na admissão dos profissionais ao estabelecimento ¹³ ou não abrangiam todos os profissionais ²⁰ . Mesmo os hospitais que desenvolvem ações de capacitação convivem com fragilidades nas atividades relacionadas à segurança do paciente, como a não participação ativa da equipe de enfermagem assistencial na gestão e vigilância dos riscos ²¹ .

Barreiras e facilitadores para o desenvolvimento de ações de segurança do paciente pelos Núcleos de Segurança do Paciente

As ações de segurança do paciente, coordenadas pela equipe do NSP, sofrem influência de aspectos do contexto local que podem atuar como barreiras ^{12 , 16 , 19 , 20 , 21 , 24} ou facilitadores ^{17 , 18 , 24} ao seu desenvolvimento. Barreiras relacionadas ao contexto material identificadas nos estudos incluíam falta de capacitação na área de segurança do paciente ^{12 , 24} , equipes assistenciais subdimensionadas, sobrecarga de trabalho, problemas de remuneração, estresse, rotatividade, condições estruturais precárias em locais de internação, materiais insuficientes e de má qualidade, ausência de manutenção e/ou ausência de equipamentos ¹⁹ . Esses pontos prejudicavam tanto a estruturação e o trabalho interno do NSP quanto as ações que o NSP desenvolvia junto às equipes assistenciais, como a implementação dos protocolos, e, em alguns hospitais, foram atribuídas à escassez de recursos financeiros ²⁰ e materiais ²¹ .

Com relação aos aspectos simbólicos e relacionais do contexto foram consideradas como barreiras ao avanço das ações: o baixo apoio da alta direção ¹⁶ , a existência da cultura punitiva dentro dos hospitais e a resistência de alguns profissionais da saúde em aderir aos processos de segurança ^{12 , 24} . A resistência da equipe assistencial, manifestada pela não adesão às práticas de segurança, foi referida como causa de desmotivação em profissionais que geriam as ações ¹⁶ . Outro fator de desmotivação de enfermeiros gestores relacionou-se à frustração por perceber as ações em seu hospital em atraso ao compará-lo a outros hospitais que iniciaram seus NSP no mesmo período ¹⁸ .

Aspectos facilitadores para o desenvolvimento de ações de segurança do paciente nos hospitais foram apresentados por um número menor de artigos. Nas dimensões simbólica e relacional, incluíram apoio da alta direção e a existência de lideranças comprometidas ¹⁸ ; na dimensão institucional, processos de acreditação hospitalar implantados ¹⁷ , e o uso de ferramentas da qualidade e de gestão de risco na rotina de trabalho ^{18 , 24} ; e na dimensão material, a realização de capacitações contínuas ¹⁸ . Um fator motivador para as equipes envolvidas na implantação de novas práticas foi a satisfação causada pelo impacto positivo das ações realizadas ¹⁷ .

DISCUSSÃO

Este artigo apresenta os achados de uma revisão da literatura sobre a estrutura e as atividades dos NSP em hospitais, componente da área “atividades nos serviços de saúde” do PNSP. A revisão da literatura permitiu identificar que os NSP nos hospitais atendem em parte às diretrizes da RDC Anvisa nº 36/2013. Muitos dos NSP formalmente estabelecidos têm dificuldades para avançar nas atividades propostas por não encontrarem um contexto favorável ao desenvolvimento de ações para melhoria da segurança do paciente. As barreiras identificadas vão desde a falta de apoio da alta direção, subdimensionamento das equipes, capacitação insuficiente, equipamentos e insumos inadequados, até cultura punitiva e resistência por parte das equipes assistenciais às ações propostas pelos NSP. Importante destacar que muitas das barreiras identificadas impactam tanto o NSP quanto as equipes assistenciais. Os facilitadores identificados por esta revisão correspondem ao lado oposto da moeda, como o apoio da alta direção, as lideranças comprometidas, a adoção consistente de práticas de qualidade e gestão do risco, e as capacitações adequadas.

A melhoria do sistema em relação à segurança do paciente nas organizações de saúde envolve questões culturais, estruturais e de processos ¹ . A alta direção tem papel imprescindível na melhoria do sistema, uma vez que seu envolvimento nas ações de segurança pode gerar resultados positivos no clima de segurança, no engajamento das equipes e nos resultados das ações de segurança ²⁶ . Características de líderes de organizações seguras incluem o olhar sistêmico sobre os problemas de segurança e a incorporação de práticas voltadas para minimização de riscos ²⁷ . É papel da direção a disponibilização adequada de recursos humanos, equipamentos, materiais e recursos financeiros ⁴ , além de atuação proativa no estabelecimento de metas e iniciativas voltadas à segurança ²⁸ .

É importante que a alta direção utilize uma visão racional ao estruturar as equipes de NSP, pois esses profissionais precisam desempenhar um papel de articulação dentro do serviço de saúde ^{3 , 29} . Para tanto, é ideal que a composição dessas equipes seja multiprofissional, incluindo minimamente farmacêuticos, médicos e enfermeiros ²⁹ . Essa composição mínima não foi relatada em muitos dos NSP estudados. Esse fato pode ter contribuído nas fragilidades de processo encontradas nos NSP estudados, tais como os problemas no processo de notificação (interna e externa) e a falta de robustez na implementação prática dos protocolos de segurança.

A maioria dos protocolos que foram considerados implantados correspondem aos protocolos básicos, com exceção dos protocolos de controle de infecções, cujas ações mínimas foram estabelecidas em período anterior à da segurança do paciente, em 1998 ³⁰ . A diferença existente entre o tempo da obrigatoriedade de implantação dos protocolos de controle de infecções e os protocolos de segurança do paciente (aproximadamente 15 anos) pode ter favorecido os maiores resultados positivos encontrados a favor do controle de infecção.

A constatação de que protocolos de segurança do paciente podem se expressar mais em sua dimensão prescrita do que real (ou seja, existir de forma documental escrita, mas não ser executado na prática) ¹² demonstra a necessidade de os NSP conhecerem melhor como as equipes assistenciais colocam em prática os protocolos. Essa abordagem permite saber quais etapas do protocolo têm menor adesão pelas equipes e porque isso ocorre, e pode orientar o planejamento, em conjunto com os profissionais da ponta, de iniciativas para aumentar a adesão.

Uma das contribuições para a baixa adesão aos protocolos de segurança parece estar relacionada ao dimensionamento das equipes assistenciais ^{11 , 31} . A alta carga de trabalho pode contribuir para que os profissionais tenham maior percepção de estresse e maior probabilidade de gerar prejuízos à qualidade do cuidado ao paciente ³² . Além disso, condições ruins de trabalho e remuneração, conflitos internos nas equipes e conflitos entre profissionais e instituição podem gerar esgotamento ³³ e contribuir com a baixa adesão dos profissionais e subnotificação de eventos adversos ³⁴ .

Implementar estratégias efetivas para o aumento da adesão às práticas seguras é um desafio, pode compreender estratégias educativas ³⁵ e de comunicação efetiva ³⁶ e requer a participação ativa dos NSP ⁴ . Engloba ações de incentivo constante à participação dos profissionais nos processos e de fortalecimento da cultura justa, uma vez que processos de trabalho que não promovem a inclusão dos profissionais podem estar associados a baixas taxas de notificação de eventos adversos ³⁴ . Além disso, a implementação de ações voltadas à promoção de boas relações dentro das equipes pode contribuir para que os profissionais possuam uma menor percepção de sobrecarga no trabalho ³⁷ .

As estratégias de educação permanente têm papel importante na evolução da percepção positiva sobre a segurança do paciente ^{35 , 38} . Entretanto, mesmo hospitais que desenvolvem ações de capacitação convivem com fragilidades nas atividades relacionadas à segurança do paciente e na participação ativa da equipe de enfermagem assistencial na gestão e vigilância dos riscos ²¹ . Esse achado sugere que mesmo que realizadas de modo adequado, as ações de capacitação não geram resultados imediatos. Reforça também a noção de que, embora seja uma estratégia fundamental, a capacitação das equipes não é suficiente para garantir adesão a práticas seguras ²⁶ .

Os resultados apresentados apontam para a necessidade ainda atual de fortalecimento da cultura de segurança dentro dos hospitais. Inclui nesse raciocínio a prática da cultura justa baseada no comportamento humano frente ao incidente, com distinção entre erro humano, comportamento de risco e imprudência, e adoção de visão sistemática da ocorrência desses eventos ⁴ . O não enfrentamento da cultura punitiva pode ser fator agravante para o insucesso de ações de promoção de cultura de segurança ³⁹ . O fortalecimento da cultura de segurança inclui a realização de ações voltadas à valorização dos profissionais, à implementação dos protocolos de segurança, ao apoio dos gestores e à promoção de boas condições de trabalho ^{40 , 41} . A incorporação dessas ações de melhoria demanda NSP ativos ²⁹ , o que enfatiza a importância de sua estruturação adequada.

A diversidade metodológica dos artigos incluídos nesta revisão permitiu maior amplitude na identificação dos fatores relacionados ao objeto de estudo, configurando-se em um ponto forte do artigo. A revisão também foi abrangente com relação à natureza dos hospitais, incluindo estudos que apresentaram resultados referentes a hospitais públicos, filantrópicos e privados. Entretanto, a amostragem de estabelecimentos estudados foi relativamente pequena ao se considerar a totalidade e a diversidade de hospitais existentes no Brasil, o que constitui limitação desta revisão. Agrega-se o fato de que os achados não foram homogeneamente distribuídos por regiões geográficas e estados brasileiros. A região Norte do Brasil não foi contemplada em nenhum dos estudos. As regiões geográficas comportam diferenças em relação à disponibilidade de recursos hospitalares, concentrando maior número de hospitais de grande porte na região Sudeste ⁴² . Enquanto a região Norte concentra o menor número leitos de internação em relação às outras regiões ⁴³ . Estudo relacionou a região Norte a menores índices de eficiência técnica hospitalar nos anos de 2014 e 2015, em comparação com as outras regiões do Brasil ⁴⁴ . Tais fatos podem estar envolvidos na escassez de artigos publicados sobre NSP estruturados em hospitais na região. Outra limitação do presente estudo se refere ao baixo nível de evidência dos artigos incluídos na revisão.

Além disso, os resultados indicaram que o tema ainda é pouco explorado no meio científico, destacando a necessidade de realização de maior número de pesquisas sobre a temática no Brasil, inclusive com maior abrangência das regiões geográficas. Dessa forma, o conhecimento sobre como proporcionar atuação mais efetiva dos NSP em hospitais seria aprofundado.

Os achados desta revisão apontam questões que devem ser tratadas por formuladores de política de saúde, diretores de hospitais e equipes dos NSP de modo a favorecer os esforços para melhoria da segurança do paciente. Como ponto de partida, mais atenção deve ser dada ao adequado dimensionamento e à capacitação das equipes assistenciais e de gestão da qualidade e segurança. Adicionalmente, a conservação inadequada de equipamentos e a falta de insumos devem ser enfrentadas, pois estas, juntamente com o subdimensionamento de pessoal, afetam profundamente a capacidade e a motivação dos profissionais de saúde em fornecer um cuidado seguro ⁴⁵ . Considerando o papel crucial da alta liderança em estimular e criar um contexto favorável à segurança do paciente, esforços visando o desenvolvimento e engajamento de diretores, coordenadores e gerentes também são necessários. Por fim, os desafios para obter adesão às práticas seguras exigem das equipes dos NSP formas de implantar os protocolos que vão além de redigir um documento e treinar a equipe. Mostram também a necessidade de adoção de lógicas de monitoramento dos protocolos que, mais que dados, gerem inteligência, privilegiando a busca ativa de fragilidades e o uso de múltiplos métodos – sem depender do preenchimento de formulários ⁴⁶ .

Esta revisão teve como objetivo apresentar um panorama geral da estrutura e das atividades dos NSP em hospitais. Entre os artigos selecionados, poucos abordaram atividades relacionadas ao monitoramento de protocolos de segurança e ao envolvimento de pacientes e familiares em sua segurança. Estudos originais ou revisões da literatura focando atividades específicas são importantes para gerar conhecimento sobre práticas no cenário brasileiro e identificar lições aprendidas. Estudos que avaliam resultados das práticas implantadas também são fundamentais para melhor entendimento do assunto.

CONCLUSÕES

A implantação dos NSP nos hospitais tem apresentado avanços, mas ainda há muitos desafios para sua atuação efetiva. Melhorar a efetividade dos NSP exige criar um contexto mais favorável para o desenvolvimento de ações de melhoria da segurança. Abordar as barreiras identificadas neste estudo é um bom começo, reconhecendo, sobretudo, o papel fundamental da alta gestão na promoção da segurança do paciente como prioridade e na garantia do dimensionamento e treinamento adequados, tanto das equipes assistenciais quanto do NSP.

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Autor notes

* E-mail: shaiane.saude@gmail.com