Caracterización clínico- epidemiológica de la infección por condiloma acuminado. Policlínico Universitario “Marta Abreu”. Abril 2011-diciembre 2012

Clinical epidemiological characterization of infection by condyloma acuminatum. Policlínico Universitario “Marta Abreu”. April 2011-December 2012

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) constituyen una de las primeras causas de morbilidad en el mundo; al respecto, se calcula que alrededor de trescientos treinta y tres millones de personas son afectadas anualmente. Los científicos reconocen a 25 microorganismos como los responsables de estas patologías.⁽¹⁾

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que una de cada veinte personas ha padecido o es portador de alguna ITS. En el continente americano anualmente se hallan alrededor de cincuenta millones de casos. En Cuba, las autoridades sanitarias notifican entre cuarenta mil y cincuenta mil portadores de estas infecciones cada año; siendo las más comunes: la sífilis, la blenorragia y el condiloma acuminado.^(2,3)

El condiloma acuminado, también conocido como verruga genital o verruga venérea, está descrito por la medicina desde la Edad Antigua por las culturas griega y romana; aunque hasta el siglo XIX fue confundido con la sífilis.⁽⁴⁾ Los expertos lo consideran como la ITS más frecuente y ocupa el segundo lugar en importancia tras el VIH/SIDA; veinte millones de personas son portadores del mismo, su incidencia es del 80% en la población sexualmente activa; aproximadamente 1,7 % de la población general padece esa enfermedad y está presente en el alrededor del 25 % de los pacientes VIH/SIDA.^(1,5)

El Virus Papiloma Humano (VPH) es el causante de esa patología; este pertenece a un género que forma parte de la familia Papovaviridae. Actualmente se reconocen doscientos serotipos del VPH; de los cuales, más de cincuenta pueden afectar la esfera ano-genital en ambos sexos.⁽⁶⁾

Los serotipos 11 y 16 resultan los que generalmente se encuentran en los casos con diagnóstico de condiloma acuminado. En relación con las mujeres, la infección puede causar lesiones precancerosas y/o cáncer del cuello uterino, aproximadamente a los diez o doce años del contagio; por lo que su detección temprana resulta importante en esas pacientes.⁽⁷⁾

El contacto sexual constituye la principal vía de transmisión; pero se estudian otras como la auto contaminación con verrugas digitales; por causas iatrogénicas en la exploración ginecológica y anal por instrumental incorrectamente esterilizado; artículos de aseo personal previamente utilizadas por personas infectadas; los baños compartidos, sauna, jacuzzys y piscinas.⁽⁸⁾

En el Policlínico Universitario “Marta Abreu”, provincia Villa Clara, Cuba, se reportó un importante número de casos de condiloma acuminado diagnosticados durante el año 2010; lo que motivó la realización del proceso investigativo cuyos resultados se exponen en el artículo que se presenta.

En el Policlínico Universitario “Marta Abreu“, en la ciudad de Santa Clara, provincia Villa Clara, Cuba, durante el período comprendido desde abril de 2011 hasta diciembre de 2012, se desarrolló un proceso investigativo con enfoque mixto, de tipo observacional descriptivo de corte transversal. El mismo tuvo el objetivo de caracterizar la relación entre variables clínico-epidemiológica en pacientes portadores de infección por condiloma acuminado. Se trabajó con la totalidad de la población; la que estuvo constituida por los 49 individuos que acudieron a la consulta dermatológica de la casa de salud en cuestión que fueron diagnostica-dos con la patología objeto de estudio.

Operacionalización de las variables de estudio

Control semántico

Inspección visual con ácido acético (IVAA): técnica que consiste en aplicar solución de ácido acético al cinco por ciento (5%) en la superficie mucosa y/o cutánea, durante tres (3) minutos; lo cual produce diferenciación a nivel de lesiones aparentes del condiloma acuminado y en áreas afectada por el VPH sin lesiones evidentes.

IVAA positiva, al aplicar ácido acético al 5% se produce coloración blanquecina, nítida, bien definida; que identifica lesiones aparentes e inaparentes del condiloma en la mucosa y/o piel.

IVAA negativa, al aplicar el ácido acético al 5% no se produce coloración blanquecina en las lesiones aparentes y áreas de mucosas y/o piel sin lesiones.

Evolución satisfactoria, al examen físico no presenta lesiones de carácter aparentes e inaparente por IVAA.

Evolución insatisfactoria, si presenta lesiones aparentes al examen físico y/o inaparentes por IVAA.

Los datos fueron recolectados mediante la técnica de revisión de documentos (historias clínicas de los pacientes), para lo cual se diseñó la respectiva guía. Los cuales fueron organizados en una base de datos en Microsoft Excel y posteriormente analizados mediante estadísticas descriptivas mediante frecuencias relativas y absolutas, además de la prueba de Independencia de Chi Cuadrado utilizando el paquete estadístico SPSS versión 22.0 para Windows.

Para interpretar los resultados de p se utilizaron los siguientes criterios:

Durante el proceso investigativo, la autonomía de las pacientes fue respetada al obtener la firma del consentimiento informado bajo el condicionamiento que las identidades permanecerían en total confidencialidad. La dirección de la institución de salud en cuestión emitió una autorización para el desarrollo del estudio.

El análisis de los datos obtenidos permitió establecer un predominio del sexo masculino entre los pacientes de la población de estudio (59,2 %); así como de quienes se encontraban en el rango de edades entre 20 y 29 años, aunque entre las féminas prevaleció el establecido entre 10 y 19 años.

La literatura señala que la infección por condiloma acuminado puede afectar a personas en cualquier edad.⁽⁹⁾ Al respecto, datos epidemiológicos recogidos en los Estados Unidos de Norteamérica (EUA) arrojaron una prevalencia del grupo de veinte a veinticuatro años.⁽¹⁰⁾ Sin embargo, Flores Madán encontró una mayor frecuencia entre los adolescentes de quince a veinte años, debido a la mayor probabilidad en el daño a nivel de las mucosas, susceptibles a desgarro durante las relaciones sexuales precoces y generalmente desprotegidas.⁽¹¹⁾

En el sexo masculino, las lesiones son más fáciles de visualizar, excepto aquellas localizadas en las regiones intrauretrales e intraanales. Debido al carácter asintomático de esta patología en los hombres, en este género no está suficientemente estudiada.⁽¹²⁾

Las mujeres resultan biológicamente más susceptibles que los hombres, debido a la gran superficie de la mucosa vaginal que se expone al semen durante las relaciones sexuales, el cual contiene mayor concentración viral. Ese riesgo se incrementa en niñas y adolescentes cuya inmadurez genital impide que su mucosa funcione como barrera efectiva contra patógenos, lo que pudiera explicar el predominio del grupo de 10 a 19 años de edad en la investigación que se presenta.⁽¹²⁾

El inicio precoz de las relaciones sexuales constituye un importante factor de riesgo en la adquisición de ITS y en particular para el condiloma acuminado; además de que comúnmente, se observa un alto nivel de actividad sexual en estos individuos.⁽¹³⁾

La mayoría de los individuos estudiados declararon utilizar condón eventualmente durante las relaciones sexuales (75,5%); lo que unido a que unido a que el 63,3% de estos dijeron tener dos o más parejas sexuales anualmente (tabla 1), lo que indica la posibilidad de incremento del riesgo de infecciones de transmisión sexual y embarazos no deseados.⁽¹⁴⁾ Aunque, la prueba Chi cuadrado de independencia permitió determinar que no existió relación entre esas dos variables (p = 0.524).

Al respecto, autores brasileños plantean que el uso del condón puede disminuir la posibilidad de contagio, especialmente cuando las lesiones por VPH en el hombre son intrauretrales.⁽¹⁵⁾

El número de compañeros sexuales constituye el factor de riesgo más consistente y documentado en relación con la infección por VPH para el individuo y su pareja. Se calcula que un nuevo compañero sexual puede aumentar en diez veces la probabilidad de contraer esa enfermedad.⁽¹³⁾

La mayoría de las lesiones observadas tuvieron entre 5 y 8 semanas de evolución, así como las que se localizaron en la mucosa genital (83.7%); seguido por aquellas en la piel genital con el 69.4% (tabla 2). Entre ambas variables se estableció una relación significativa (p = 0.023).

Los datos coinciden con los reportados por Heráclio Andrade et al.,(15) que informan predominio de las lesiones localizadas en zonas de la mucosa genital, por resultar un medio propicio para el crecimiento del condiloma, en el que tiende a reproducirse rápidamente. Aunque, Massiel et al. describen un conjunto de casos⁽²⁰⁾ con lesiones intraepiteliales de cabeza y cuello, en las que se reconoció la participación de la infección por el virus del papiloma humano.⁽¹⁶⁾

Los resultados de la IVAA permitieron establecer positividad en el 100% de las lesiones localizadas en mucosa genital; sin embargo, resultó negativa en la mayoría de las lesiones de localización extragenital, para un 95%. En el caso de la exploración con esa técnica a nivel de la mucosa genital sin daños aparentes, se observó un predominio de reportes positivos (55.1%), contrariamente a lo visto en el área perianal, con el 93.9% de informes negativos.

La prueba estadística de Chi cuadrado de independencia posibilitó establecer una relación de dependencia significativa entre el resultado de la IVAA y la localización de las lesiones (tabla 3).

En estudios sobre la eficacia de la IVAA para el diagnóstico del condiloma acuminado, se plantea que es un examen fiable en el diagnóstico de lesiones producidas VPH; aunque también puede indicar positividad ante otras afecciones como en la metaplasia escamosa y la leucoplasia; siendo este, su principal factor de error, por lo que se considera un examen de especificidad moderada, que constituye una alternativa al método citológico.⁽¹⁷⁾

El ácido acético al 5% produce una coagulación reversible de las proteínas celulares y también edema del tejido epitelial de cualquier zona con actividad nuclear intensa y contenido elevado de ADN; donde muestra los cambios más intensos de color blanco.⁽¹⁸⁾

La exactitud y la aceptabilidad de la IVAA, como procedimiento diagnóstico, sigue siendo objeto de investigación en el análisis de la forma clínica inaparente del condiloma acuminado y el cáncer cérvico-uterino, por considerarse un examen de alta sensibilidad con menos limitaciones logísticas y técnicas que la citología.⁽¹⁹⁾

En relación con el tratamiento empleado en los pacientes estudiados, se encontró un predominio en el tratamiento tópico con podofilina al 25%, representando el 95.9%; mientras que el menos utilizado correspondió a la electrofulguración combinada con el levamisol en tableta (16.3%). Al respecto se determinó una diferencia muy significativa en el comportamiento de esa variable mediante la prueba Chi-cuadrado (p= 0.000) (tabla 4).

A pesar de la posibilidad de regresión espontánea, el procedimiento médico en la infección genital por condiloma acuminado se dirige a la eliminación de las lesiones que se detecten.

Específicamente, el tratamiento tópico mediante la podofilina al 25% resulta factible cuando existe predominio de lesiones localizadas en mucosa genital; este es fácil de aplicar y posee un tiempo corto de evolución. Ese fármaco es una resina que inhibe la división celular, produce una reacción inflamatoria aguda y permite la degeneración del epitelio.⁽²⁰⁾

Electrofulgurar la lesión tiene la ventaja de ser eliminada en una sesión de tratamiento y resulta beneficioso en pacientes con lesiones antiguas, recidivantes, queratinizadas y localizadas preferentemente en piel; aunque produce dolor, puede dejar cicatriz y tiene determinado riesgo biológico.⁽²¹⁾

En pacientes con lesiones numerosas y recidivantes, se recomienda asociar a la terapia física un fármaco inmunoestimulante como el levamisol, ya que actúa estimulando la inmunidad celular, factor esencial en la eliminación del VPH.⁽²²⁾

Respecto a la evolución después del tratamiento en los pacientes estudiados, la mayoría de los pacientes evolucionó insatisfactoriamente, observándose los peores resultados luego del primer mes (89.8%).

Las recidivas de las lesiones son comunes; el VPH puede estar en piel y mucosas aparente-mente normales durante semanas e incluso hasta nueve meses posteriores al procedimiento; por lo que, el seguimiento de la evolución del paciente reviste especial importancia, especialmente cuando existen lesiones inaparentes. Las opciones de tratamiento buscan eliminar las lesiones de diferente grado, sin que resalte alguna con resultados por encima del resto, en cuanto al éxito absoluto en la erradicación de las lesiones o en la prevención de la recidiva.^(23,24)

Ferreira Moura et al., observaron que más del 50% de las mujeres tratadas en su entorno de estudio tampoco evolucionaron satisfactoriamente en relación con el HPV. Además de reportar cambios importantes en la conducta sexual luego de ser intervenidas por los especialistas.⁽²⁵⁾

Entre la población estudiada predominó la presencia de infección por condiloma acuminado, los pacientes con edades entre 20 y 29 años; el género masculino y en aquellos que iniciaron las relaciones sexuales tempranamente; además de los que realizaban uso eventual del condón y los que tenían múltiples parejas sexuales en el año.

Se estableció una relación de dependencia significativa entre la localización de las lesiones y el tiempo de evolución, así como entre el resultado de la inspección visual con ácido acético y la localización de lesiones.

La ubicación de las lesiones prevaleció en el área de la mucosa genital y la evolución de estas entre cinco y ocho semanas. La inspección visual con ácido acético permitió establecer positividad en la totalidad de lesiones localizadas en mucosa genital; no así, en áreas extragenitales y en la región perianal sin lesiones aparentes.

Mayoritariamente se empleó el tratamiento tópico a utilizando podofilina al 25%, además de preponderar la evolución insatisfactoria entre los pacientes investigados.

Conflicto de intereses: los autores declaran que no existe conflicto de intereses

Declaración de contribución: Miqdad Haider, Muhammad Nabeel Shafqat, María Guadalupe Chamizo Cabrera trabajaron en la recogida de los datos, su interpretación y en la redacción del artículo