Tuberculosis resistente a medicamentos de primera línea en pacientes del cantón Durán, Ecuador

First-line drug-resistant tuberculosis in patients from the city of Duran, Ecuador

La tuberculosis (TB) es un problema de salud pública. En 2019, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que alrededor de 10 millones de personas contrajeron esta patología, de las que 1,2 millones fallecieron. También se reportó medio millón de nuevos casos que manifestaron resistencia a la rifampicina (RR-TB), el 78% de estos últimos fue multirresistente (MDR-TB).⁽¹⁾

En 2018, 235 345 casos nuevos y recaídas de TB fueron notificados en América Latina y el Caribe, con una tasa de incidencia de 23,4 por cada 100 000 habitantes. En esta región, 11 mil casos que presentaron farmacorresistencia. Ecuador es uno de los diez países con mayor número de casos TB-RR/MDR.⁽²⁾ Los problemas sociales de desigualdad, inequidad, concentración de riqueza y extensión de la pobreza dificultan o impiden un adecuado acceso a los servicios de salud por la población, lo que incide en la generación de factores de riesgo tales como: hacinamiento, malnutrición, DM, VIH, entre otros.⁽³⁾

Los individuos infectados con cepas resistentes representan un sobrecosto social y económico para la comunidad por requerimientos de los programas de control de TB. Así, la vigilancia epidemiológica de este fenómeno es esencial en la estimación de su dimensión con vistas a trazar acertadas políticas de salud y directrices de tratamiento efectivas.⁽⁴⁾

En 2018, en Ecuador se diagnosticaron 6094 casos de tuberculosis sensible con una tasa de incidencia de 34,53 por cada 100000 habitantes. Las provincias con mayor incidencia fue Guayas con 3354 casos que representó el 55,03%; además, entre la población privada de libertad se produjo un incremento de diagnósticos positivos en un 196,5% entre los años 2016 y 2017 y del 102,5% entre 2017 y 2018.⁽⁵⁾

También, entre 2016 y 2017 se elevó en 59 enfermos (7.65%) el número de pacientes con VIH afectados por la TB; mientras que entre 2017 y 2018, el aumento fue en 34 casos (4.22%), al respecto se estableció una normativa que indicó la realización de un tamizaje entre los contagiados con VIH para el diagnóstico temprano de TB y viceversa.⁽⁵⁾

En Ecuador, los casos de TB resistentes a Rifampicina (RR) y Multidrogoresistentes (MDR) elevan su incidencia en un mínimo de 95 casos desde 2013, llegando a ser de 252 casos en 2018.⁽⁵⁾ La zona que comprende los municipios de Guayaquil, Durán y Samborondón tiene una tasa de incidencia de TB de 91/100 000 habitantes, lo que representa tres veces la del resto del país.⁽⁶⁾ Por esa razón, se desarrolló una investigación con el propósito de caracterizar clínica y epidemiológicamente el estado de la TB resistente a medicamentos de primera línea en la ciudad de Durán, desde enero 2015 hasta diciembre 2019.

MATERIAL Y MÉTODOS

Los autores desarrollaron un estudio tipo no experimental, descriptivo, de corte transversal y con un enfoque cuantitativo. La población estuvo integrada por 45 personas diagnosticadas con TB resistente a medicamentos de primera línea, cuyos registros aparecen en la matriz distrital de la estrategia de tuberculosis en la ciudad de Durán, en el período comprendido desde 2015 hasta 2019.

Según los expedientes, los estudios de susceptibilidad antimicrobiana se realizaron en el Laboratorio del Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública (INSPI), empleando GeneXpert, el que está fundamentado en una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real para realizar un diagnóstico rápido de tuberculosis. La detección de resistencia a Rifampicina está presente cuando hay ADN de Mycobacteriumtuberculosis en la muestra, los cambios en esas estructuras también se estudian en busca de las causas de esa resistencia; además, mediante el cultivo en medio sólido Ogawa-Kudoh (OK) con lecturas a la cuarta y octava semana se hizo la confirmación de TB y de la resistencia a drogas antituberculosas.

Conceptos operacionales fundamentales:⁽⁷⁾

· TB multidrogorresistente, cuando esta existe simultáneamente a H y R, pudiendo presentarse para otros antituberculosos.

· TB Polirresistencia, se observa al ocurrir con más de un medicamento, sin incluir la resistencia simultánea a H y R.

· Monorresistencia, está referida a un solo antituberculoso, además de a Rifampicina (RR).

· Resistencia primaria, al no haber antecedente de tratamiento previo y la secundaria o adquirida si existía este tipo de historia.

Las variables de estudio fueron: edad, género, localización, condición asociada, condición de ingreso, tipo de resistencia, reacción adversa a medicamentos y condición de egreso. Los datos se obtuvieron a partir de la ficha de notificación individual en el Sistema Nacional de Vigilancia (SIVE alerta), el resumen de la historia clínica y la tarjeta individual de tratamiento; los que se incluyen en la matriz del programa de tuberculosis resistente.

Los datos recolectados se organizaron en una base de datos mediante el programa Microsoft Excel 2007. El software SPSS, versión 20.0, facilitó el procesamiento mediante estadísticas descriptivas de análisis de tendencia central (medias), de frecuencias (absoluta y porcentajes) y de dispersión (desviación estándar); además de estadísticas inferenciales no para métricas para establecer la asociación entre variables, mediante la prueba chi cuadrado de Pearson (asumiendo significación estadística si p<0,05).

Para el manejo de los datos de la investigación se siguieron las normas éticas correspondientes. El estudio y la posterior publicación de los resultados tuvieron el permiso formal por parte de la máxima autoridad de salud del Distrito 09D24. La información de los pacientes se manejó confidencialmente mediante la asignación de un código por paciente, respetando su anonimato.

RESULTADOS

Durante el período estudiado se notificaron 1111 casos nuevos de TB en el cantón Durán, 45 de estos presentaron resistencia a medicamentos de primera línea.

En el contexto de estudio, 45 enfermos de TB desarrollaron resistencia a algún medicamento de primera línea, entre los que predominaron los casos de TB que presentaron RR (88,89%), siendo el 2019, el año en que más incidencia existió (33,33%); mientras que, en 2017 ocurrió el mayor número de pacientes de TB con MDR (6,67%) (tabla 1).

El 62,22% de los participantes tuvieron una edad comprendida entre 20 y 39 años, 42 de ellos fueron diagnosticados con TB pulmonar y el 73,33% perteneció al género masculino. Las comorbilidades con mayor presencia fueron: infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/sida (40%) y diabetes mellitus tipo 2 (24,44%), también se observó el predominio de nuevos casos con resistencia a medicamentos antituberculosos de primera línea (68,89%), de los que abandonaron el seguimiento a su condición de salud y de aquellos que no manifestaron reacciones adversas a los tratamientos (91,11%) (tabla 2).

R: rifampicina; H: isoniazida; Z: pirazinamida; S: estreptomicina; E: etambutol.

En cuanto a la susceptibilidad antimicrobiana, se encontraron 5 fenotipos diferentes de resistencia a los antituberculosos, preponderando aquellos con resistencia primaria.

Aunque la prueba estadística chi cuadrado de Pearson no arrojó la presencia de asociación significativa entre ninguna de las variables investigadas, con valores p>0,05; se obtuvieron hallazgos interesantes:

· Entre los casos nuevos no hubo mortalidad.

· Murieron seis de los pacientes (42,9%) con tratamiento después de pérdida en el seguimiento y afectados con recaída.

· La mortalidad entre los pacientes con resistencia adquirida fue del 42,85%; en infectados con VIH/sida (22,2%); en aquellos con TB extrapulmonar (33,3%); en hombres (15,2%), siendo de 8,3% en mujeres.

· La media de edad al momento del fallecimiento fue de 38 años.

· La media de la edad en los pacientes con resistencia adquirida fue de 43 años.

· No se reportó mortalidad entre los pacientes con MDR y un 15% en aquellos con RR.

DISCUSIÓN

El promedio de edad en una población de estudio de pacientes con TB resistente al tratamiento de primera línea, en el hospital provincial general Pablo Arturo Suárez, durante el periodo 2013 – 2016, fue del 39,67%, con un valor mínimo de 19 años y máximo de 79.⁽⁸⁾ En otra investigación desarrollada en un contexto colombiano, la mediana de edad de los casos de TB resistente fue de 43 años, con paciente entre 18 y 60 años.⁽⁹⁾ Ambos estudio guardan similitud con los hallazgos en el presente proceso investigativo.

En un estudio realizado en la provincia Guayas, Ecuador, se analizaron 603 casos de TB en período 2008 – 2012. El 70% de los que tuvieron MDR pertenecían al sexo masculino,⁽¹⁰⁾ caso similar a los resultados de la presente investigación y a los hallazgos reportados por otros autores acerca de pacientes Piura.⁽¹¹⁾

En 2017, Cali, Colombia, se desarrolló una investigación relacionada con tuberculosis pulmonar farmacorresistente que reveló que la adicción a sustancias psicoactivas resultó la patología concomitante entre la población de estudio, con una frecuencia del 19,2%;⁽¹²⁾ sin embargo, en otro proceso investigativo en ese mismo país que abordó datos desde 2008 a 2011, el 20% de los pacientes de tuberculosis con MDR presentaba diabetes mellitus.⁽⁹⁾

En Guayas, entre 2008 y 2012, se encontró un 58,33% de pacientes con TB que tenían resistencia a medicamentos presentaba diabetes mellitus tipo 2 y otro 27,08% estuvo infectado con VIH/SIDA.⁽¹⁰⁾ En la investigación que se presenta los resultados muestran similitudes en cuanto a enfermedades concomitantes.

En relación con el antecedente de tratamiento, se observó un 68,89% en la categoría de primarias; contrariamente a lo reportado por Arenas et al.⁽⁴⁾ en 2012. Ese autor halló un 57% manifestación de resistencia a medicamentos antituberculosos de primera línea de tipo secundario.

CONCLUSIONES

Entre los pacientes estudiados con TB resistente a medicamentos de primera línea, predominaron aquellos con RR, el grupo de edades entre 20 y 39 años, el género masculino, la TB pulmonar, los infectados con VIH/sida, la resistencia primaria, aquellos que abandonaron el seguimiento a su condición de salud y los que no manifestaron reacciones adversas al tratamiento.

No se lograron establecer asociaciones estadísticamente significativas entre las variables investigadas. No existió mortalidad entre los nuevos casos, pero predominó entre aquellos con recaída, entre los hombres y los que tuvieron TB extrapulmonar.

Conflicto de intereses: los autores declaran que no existen.

Declaración de contribuciones:

Dennis Ignacio Quimí López y Ruth Quintero Sánchez realizaron la recopilación y procesamiento de datos, además participar en la redacción del artículo científico.

Eva Vélez Díaz y Nancy María Acuña Zhingri hicieron la discusión de los resultados y la fundamentación teórica de la investigación.