El profesional de enfermería en la promoción de salud en el segundo nivel de atención

The nursing professional in health promotion at the second level of care

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la promoción de la salud como el proceso que permite a la comunidad, la familia y los individuos establecer el control sobre la salubridad y el bienestar general, mediante la intervención social y ambiental de manera integral con un enfoque participativo.^(1,2)

Este proceso tiene tres componentes fundamentales:^(2,3,4,5,6)

· Gobernanza sanitaria, garantiza el adecuado funcionamiento del sistema sanitario, a través de la intersectorialidad y la administración de los recursos disponibles para lograr la calidad de los servicios de salud, desde principios de transparencia, participación, integridad y capacidad política.

· Educación sanitaria, genera capacidad en la población para la toma de decisiones autónomas y responsables relacionadas con la salud, con el fin de desarrollar estilos de vida saludables y prevenir enfermedades.

· Ciudades saludables, crea espacios que mejoran la calidad de vida de la población en las zonas urbanas. Al respecto, el Ministerio de Salud Pública (MSP) de Ecuador aplica su Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS-FCI), desarrollando programas y campañas educativas desde el nivel comunitario que promueven estilos de vida saludables.

La promoción de la salud requiere de la existencia de accesibilidad a los servicios de atención sanitaria y el monitoreo de la calidad de vida de la población. Muchos de los planes y programas se dirigen a las enfermedades crónicas no transmisibles debido a la alta tasa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, principalmente en los países menos desarrollados.⁽⁷⁾

En el Ecuador, la estructura de atención de salud se organiza en niveles. El primero se encuentra en contacto directo con la comunidad, su misión enfatiza en la promoción de salud y prevención de enfermedades, además de la brindar la atención básica de salud y realizar procesos de referencia y contra referencia cuando se requieren servicios de niveles superiores. Este contempla las siguientes categorías de establecimientos: puesto de salud, consultorio general y centros de salud tipo A, B y C.^(2,6)

En el segundo nivel se brindan atención a pacientes que requieren hospitalización o atención de urgencias, además de recibir los casos referidos desde unidades del anterior y redireccionar las contra referencias. Los servicios deben abarcar un mínimo de cuatro especialidades básicas: medicina interna, cirugía, pediatría y ginecoobstetricia; incluyendo otros de apoyo diagnóstico y tratamiento: laboratorio clínico, imagenología, anatomía patológica, nutrición-dietética, rehabilitación y farmacia institucional. Entre este nivel y el previo se resuelven hasta el 95% de problemas de salud de la población mediante actividades de promoción, prevención, curación y rehabilitación.^(2,8)

Según Contreras,⁽⁹⁾ en el segundo nivel de atención de salud, el 35% de los pacientes son diagnosticados y tratado en el lapso de algunos días, el 30% se refiere al primer nivel, otro 25% se transfiere a servicios de tercer nivel y el 10% reciben hospitalización directa.

El profesional de enfermería que labora en el segundo nivel de atención debe cumplir funciones asistenciales, administrativas, docentes e investigativas, desde principios humanísticos, éticos, interculturales y de responsabilidad legal. El 80% de su carga laboral se dedica a actividades asistenciales, con menor dedicación a la promoción de salud.^(8,9,10)

En el tercer nivel de atención se prestan servicios de especialidades de atención de salud que resuelven problemas de alta complejidad, contando con recursos de tecnología avanzada. El 5% de los problemas de salud requieren de este tipo de especialización.^(2,11)

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) representan uno de los problemas de salud más frecuentes a nivel mundial, con una incidencia de alrededor de 38 millones (68%), de los que un 40% tuvo muerte antes de cumplir los 70 años. El 85% de las defunciones ocurren en países en vías del desarrollo y se proyectó un aumento de la tasa de mortalidad al 71% en los pacientes afectados por esas enfermedades.^(7,12,13,14)

En 2012, las ECNT fueron la principal causa de morbi-mortalidad en América Latina, con la atribución del 75% de las defunciones anuales en el grupo etario de 30 a 69 años.^(7,12) En 2019, Ecuador, la diabetes mellitus y las enfermedades hipertensivas constituyen las dos principales causas de muerte anuales, con 4832 y 3310 funciones respectivamente.^(2,15)

Ante el incremento de la incidencia de las ECNT, la Asamblea General de las Naciones Unidas se comprometió a implementar el Plan de acción mundial de la OMS para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020, que establece acciones concretas para reducir el uso nocivo del alcohol, la actividad física insuficiente, la elevada ingesta de sal o sodio y el consumo de tabaco, en la lucha por mitigar la incidencia de obesidad, diabetes e hipertensión.^(12,16,17)

Así, el presente estudio tuvo el objetivo de fundamentar el accionar enfermero mediante una revisión bibliográfica, atendiendo a los principios y teorías del Modelo de Promoción de la Salud de Nola J. Pender.

DESARROLLO

En 1995, Nola J. Pender publicó su modelo conceptual de conducta para la salud preventiva, el que pone al individuo como ente responsable de sus decisiones acerca del cuidado de la salud personal. La aplicación de este parte de factores cognitivos-perceptuales modificables por las características del contexto, los elementos personales y los interpersonales. El principio que los sustenta establece que la conducta humana puede ser motivada por el deseo de alcanzar el bienestar y el potencial humano.⁽¹⁸⁾

Ese modelo de enfermería considera el estilo de vida multidimensionalmente y dependiente de las acciones incidentes en la salud que desarrolla la persona. Su estructura comprende tres categorías principales:⁽¹⁸⁾

· Las características y experiencias individuales, que incluye conducta previa relacionada y los factores personales.

· La cognición y motivaciones específicas de la conducta, conformado por los factores personales del paciente, categorizándolos como biológicos, psicológicos y socioculturales.

· El resultado conductual.

Existen dos categorías reguladoras del actuar del individuo:⁽¹⁸⁾

· Los beneficios de las acciones percibidos por los pacientes que definirán su conducta de salud futura.

· Las barreras percibidas para la acción, las que son apreciaciones negativas o desventajas que identifica el paciente, obstaculizando su compromiso con las acciones (edad, insuficiente conocimiento de su enfermedad, alimentación poco saludable, falta de ejercicio físico, consumo de sustancias tóxicas como tabaco y alcohol, entre otras.

La auto eficacia percibida de la competencia personal para ejecutar una cierta conducta resulta un factor importante. Al respecto, muchos pacientes ECNT son adultos mayores con diferentes grados de dependencia que hacen que pierdan la confianza para realizar actividades para su salud por sí mismos. Por otro lado, el comportamiento es un concepto que en este modelo se relaciona con los afectos, emociones y reacciones que regulan los pensamientos del individuo.⁽¹⁸⁾

Las influencias interpersonales tienen un papel fundamental y están marcadas por la forma en que se relaciona en su ambiente social: familia, pares, figuras de autoridad, entre otros. Para los pacientes que requieren tratamiento y cuidado permanente, el apoyo familiar cobra especial importancia. Por otro lado, las influencias situacionales comprenden elementos como el estatus económico, tipo vivienda, actividad social, entre otros; incidiendo en el compromiso con adopción de conductas promotoras de salud.⁽¹⁸⁾

El resultado conductual permite valorar la efectividad del plan de acción de promoción de salud y determinar el nivel de compromiso con los estilos de vida favorables (dieta sana, ejercicios físicos de forma regular, control del estrés, descanso suficiente, crecimiento espiritual, mantener relaciones sociales positivas, entre otras).⁽¹⁸⁾

La promoción de la salud constituye una parte esencial en los sistemas de atención integral y para la prevención y control de las ECNT, considerando los factores biológicos, psicológicos y socioculturales.

En un estudio sobre diabetes mellitus, se hace referencia a la edad del paciente como variable que influye en la aparición de la patología. Los resultados muestran un predominio el grupo de edades entre los 30 y 59 años, reportando que en los varones jóvenes se manifiestan hábitos menos saludables y que los inmigrantes de ambos sexos tienen menor control sobre sus enfermedades.⁽¹⁹⁾

Las actividades de autocuidado en pacientes diabéticos, tales como: adherencia al tratamiento, control de los síntomas,⁽²⁰⁾ manejo de la hiperglucemia, régimen dietario y de ejercicios son útiles para la prevención de complicaciones.⁽²¹⁾ Los factores de riesgo identificados para esta patología incluyen elementos biológicos, psicológicos y socioculturales; entre los que se puede mencionar específicamente: edad, sexo, grupo social y estado civil.⁽²²⁾

Estudios acerca de la categoria cognitiva y afectiva en pacientes con ECNT muestran que el nivel de disfuncionalidad familiar incide directa y significativamente en el automanejo su condición de salud.⁽²⁰⁾

El déficit en el autocuidado de esos pacientes es un reflejo de la necesidad de profundizar en los conocimientos sobre prácticas de autocontrol de la enfermedad, a través de sistemas de apoyo educativo, lo que constituye una de las funciones del profesional de enfermería,^(21,22) empleando la orientación mediante la información específica al respecto.^{(21,22,23,24,25)}

El personal de enfermería debe comunicar a sus pacientes las actividades que se debe realizar para el autocuidado de su enfermedad crónica mediante la educación terapéutica, logrando que alcance una mejor percepción de las consecuencias de la patología, los factores de riesgo, la dieta, actividad física, tratamiento farmacológico e importancia de la adherencia al tratamiento y asistencia a controles médicos, además de concientizar a la familia acerca de estos temas.^(26,27)

Entre los pacientes hipertensos existe un predominio del sexo masculino y del rango de edades de 50 a 74 años. Diferentes autores coinciden en que deben ser consideradas sus características y experiencias individuales, así como, los factores de riesgo biológicos, psicosociales y socioculturales.^{(28,29,30,31,32)}

Las personas que padecen hipertensión deben realizar actividad física (preferiblemente caminatas) de manera consciente, dormir al menos 8 horas diarias y controlar su tensión arterial al menos una vez por mes (aunque lo ideal sería diariamente).^{(28,29,31,33)}

Los factores de riesgo más reconocidos en el caso de la hipertensión son: obesidad, antecedente familiar, ingesta exagerada de sal, edad, sexo, raza, etnia, diabetes, alcohol, consumo elevado de grasas, alto niveles de estrés, hábito de fumar e inactividad física.^(30,34)

En relación con conductas riesgosas que no promueven salud en estos pacientes, se señalan la falta de adherencia al tratamiento, el abandono de las dietas indicadas, condimentaciónde las comidas con excesiva de sal, poca motivación, desconocimiento, inasistencia a las citas de control médico programadas y la carencia de apoyo social.^{(28,29,33,35)}

Las experiencias relativas a acciones de enfermería muestran un impacto favorable en el resultado conductual, logrando que la promoción de la salud disminuya la incidencia de complicaciones que se derivan por el manejo inadecuado de la enfermedad.^{(29,34,35,36,37,38)}

Galán González y Guarnizo Tole,⁽³⁹⁾ en su estudio sobre factores que condicionan los estilos de vida saludables en las familias, concluyeron que estos resultan multicausales, las que pueden ser internas o externas al contexto familiar y el significado que esta le da al evento, incidiendo en la permanencia de los comportamientos según las necesidades.

Principalmente, los profesionales de la atencion primaria siguen modelos intrapersonales y, con menor frecuencia, los interpersonales y los comunitarios. La necesidad de potenciar la participación de la población luego de una adecuada orientación logra una mejor percepción de la cultura y las necesdades individuales y colectivas de manera integral.⁽⁴⁰⁾

Una propuesta de plan de cuidados estandarizados con posibilidad de individualización para el paciente con diabetes mellitus e hipertensión arterial, fundamentado con el modelo de Nola J Pender dentro del segundo nivel de atención, debería estructurarse atendiendo a las siguientes categorías:

· Características y experiencias individuales

Deben considerarse etiquetas diagnósticas, tales como: afrontamiento ineficaz, estilo de vida sedentario, incumplimiento, conocimientos deficientes, temor, disposición para mejorar la gestión de la salud, tendencias a adoptar conductas de riesgo para la salud, disposición para mejorar el autocuidado, déficit de actividades recreativas y disposición para mejorar la nutrición.⁽³⁸⁾

Mientras que, los resultados (NOC) serían las siguientes: afrontamiento de problemas, participación en el ejercicio, conducta de cumplimiento, conocimiento estilo de vida saludable y autocontrol enfermedad crónica, buscando aceptación de: estado de salud, bienestar personal, participación en actividades de ocio y estado nutricional.⁽³⁹⁾

Luego, las intervenciones (NIC) buscarían: mejorar el afrontamiento y la autoconfianza, fomento del ejercicio, apoyo en la toma de decisiones, educación para la salud, enseñanza proceso de la enfermedad, ayuda en la modificación de sí mismo, potenciación de las aptitudes para la vida diaria, asesoramiento, potenciación de la socialización y asesoramiento nutricional.⁽⁴⁰⁾

· Cogniciones y afecto de la conducta

Considerar las siguientes etiquetas diagnósticas: aflicción crónica, afrontamiento familiar comprometido, cansancio del rol del cuidador, deterioro del mantenimiento del hogar, autocuidados: actividades instrumentales de la vida diaria y disposición para mejorar el afrontamiento familiar.⁽⁴⁰⁾

Los resultados (NOC) tendrían en cuenta: bienestar personal, afrontamiento de los problemas de la familia, resistencia del papel del cuidador y conducta fomento de la salud.⁽⁴¹⁾

Las intervenciones (NIC) se dirigirían a: apoyo al cuidador principal y fomento de la implicación familiar; además de la enseñanza acerca del proceso de la enfermedad y la asistencia en el mantenimiento del hogar.⁽⁴²⁾

· Resultado conductual

La etiquetas diagnósticas a considerar son: disposición para mejorar la gestión de la salud, mantenimiento ineficaz de la salud, riesgo de síndrome de fragilidad del anciano, tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud.⁽⁴⁰⁾

Resultados (NOC) previstos: conducta de adhesión, aceptación del estado de salud y afrontamiento de problemas.⁽³⁹⁾

Las intervenciones (NIC) se dirigirían a: análisis de la situación sanitaria y aumentar los sistemas de apoyo; así como a la enseñanza del proceso de enfermedad, vigilancia y establecimiento de objetivos comunes.⁽⁴²⁾

CONCLUSIONES

· Según el modelo de promoción de la salud de Nola J Pender, las acciones de enfermería en las ECNT en el segundo nivel de atención deben evidenciar el automanejo adecuado de la patología, generando automotivación, autoestima, alimentación saludable, actividad física, entre otras; además de evitar complicaciones. Todo esto centrado en la educación individual y familiar

· La educación en salud constituye una de las funciones más importantes del personal de enfermería. Esta logra resultados favorables en estilos de vida, conducta, apoyo familiar efectivo y concientización del estado de salud propio.

· Los resultados de la búsqueda permitieron proponer un plan de cuidados estandarizado con posibilidad de individualización, para guiar al personal de enfermería en su accionar en la promoción de la salud en el segundo nivel de atención.

Conflicto de intereses:

las autoras declaran no tener ningún conflicto de interés

Declaración de contribuciones:

Angélica Salomé Herrera Molina y Paola Maricela Machado Herrera condujeron el proceso investigativo y participaron en cada etapa del estudio.

Verónica Rocío Tierra Tierra, Erika Maribel Coro Tierra y Katherine Alexandra Remache Ati realizaron búsqueda y análisis crítico de información en fuentes científicas confiables.