Crisis Tirotóxica. La importancia de la valoración clínica

Thyrotoxic Crisis. The importance of clinical assessment

La crisis es una exacerbación aguda del hipertiroidismo que da como resultado un estado hipermetabólico, esta es conocida también como tormenta tiroidea que se define como el cuadro clínico resultante de un exceso de hormonas tiroideas circulantes, ya sea triyodotironina (T3) o tiroxina (T4), o ambas, así como de su efecto a nivel de los diferentes tejidos del organismo.^(1,6) aunque es una condición poco frecuente, se observa entre 1 y 2 % de los ingresos hospitalarios por tirotoxicosis, su prevalencia en la población general se estima entre 1-1,5 %. ^(9,10) tiene predominio en personas con hipertiroidismo manifiesto en 1%, hipertiroidismo subclínico en 2-3 %, y la relación mujer/ hombre es de 5:1. ^(10,11) Es una afección potencialmente mortal, y al ser una emergencia endocrina se caracteriza por una insuficiencia de múltiples órganos, debido a una tirotoxicosis grave. ⁽⁷⁾ La sospecha temprana, el diagnóstico clínico rápido y el tratamiento intensivo mejorarán la supervivencia de los pacientes con esta patología, el desafío diagnóstico se debe a que la mayoría de casos son causados por la presencia de algún padecimiento desencadenante junto con una afección tiroidea subsecuente generalmente enfermedad de graves no tratada o no controlada, es muy raro que otros trastornos como tiroiditis destructiva, bocio multinodular toxico, adenoma hipofisiario ⁽³⁾ las manifestaciones clínicas que guían el diagnostico incluyan: alteración de la consciencia, fiebre alta, insuficiencia cardíaca, palpitaciones, disnea de esfuerzo, nerviosismo, insomnio, irritabilidad, labilidad emocional, fatigabilidad, polifagia o anorexia, pérdida de peso, sudoración, molestias oculares, alteraciones menstruales, diarreas.^(2,7,8) Se debe realizar más pruebas para identificar cualquier desencadenante subyacente y evaluar las complicaciones de este cuadro clínico, por ejemplo: electrocardiograma para evaluar fibrilación auricular, estudios paraclínicos como biometría hemática, química sanguínea, elemental y microscópico de orina, que orientaran procesos inflamatorios, o infecciosos y principalmente se consideran la escala de Burch – Wartofsky (BWPS) como apoyo principal para diagnóstico clínico, y evaluar la gravedad de la enfermedad y guiar el tratamiento. En 2016 la Asociación Japonesa de Tiroides (JTA) organizó un comité que desarrolló criterios de diagnóstico para la tormenta tiroidea donde añadió como prerrequisito la prueba de triyodotironina libre o tiroxina libre, para diagnóstico de tormenta tiroidea, e investigó su incidencia en Japón y citaron los criterios de Burch y Wartofsky, recomendando utilizarla junto con su escala para el abordaje diagnóstico, validando aún más la utilidad de estos 2 conjuntos de criterios, sin embargo un informe de los Estados Unidos sugirió que el BWPS mayor 45 parecía seleccionar un porcentaje más alto de pacientes para una terapia agresiva que los criterios de JTA.(3-11) Los pacientes deberán recibir un tratamiento intensivo para manejar las complicaciones y restaurar la función tiroidea normal, así como consultar al área de cuidados intensivos para ingreso y seguimiento, iniciar tratamiento sintomático, como manejo de hipotensión, hiperpirexia, taquicardia, etc. Administrar medicación para reducir la síntesis y liberación de hormonas tiroideas e inhibir su acción periférica. Posterior se identificará y tratará cualquier causa precipitante una vez el paciente este estable, dando terapia definitiva para el tratamiento del hipertiroidismo, y en casos raros refractarios se considerará plasmaféresis o cirugía de emergencia como tratamiento para salvar vidas.

Presentación del caso clínico

Paciente femenina de 38 años de edad, nacida y residente en Quito, estado civil unión libre, instrucción secundaria, ocupación ama de casa, etnia mestiza, tipo de sangre O +.

Antecedentes patológicos personales:

Clínicos: hipertiroidismo (toma metimazol 15mg vía oral c/12h) tratamiento irregular, suspende hace 1 semana.

Quirúrgicos: niega

Alergias: no refiere

Inmunizaciones Covid-19: 3 dosis

Antecedentes patológicos familiares

Madre: patología tiroidea que no especifica

Motivo de consulta:

Fiebre, alteración de conciencia, palpitaciones.

Enfermedad actual:

Familiar de paciente refiere cuadro clínico de 2 meses de evolución caracterizado por mialgias, artralgias, pérdida de peso, debilidad generalizada, exacerbada hace 1 semana con sensación de palpitaciones, y hace 24 horas con fiebre. evidencian somnolencia, por lo trasladan al hospital, a su ingreso con signos vitales TA: 110/70 mmhg FC: 182 lpm. FR 20 rpm Sat O2: 94% T: 38.3ºC, Glasgow:14/15 (M:6 V:5 O: 3) electrocardiograma con taquicardia supraventricular, se realiza maniobras vágales y se administra antiarrítmicos sin presentar respuesta, previa sedación se realiza cardioversión sincronizada con 50 J, posterior se evidencia disminución de frecuencia cardiaca a 158 lpm y por antecedentes patológicos se realiza cálculo de escala de Burch y Wartofsky con puntuación de 50, por lo que se cataloga como crisis tirotóxica, realizaron estudios paraclínicos que incluyeron hormonas tiroideas, mismas que reportan THS ( hormona estimulante de la tiroides ) 0.23 IU/ml y FT4 ( tirotoxina libre ) mayor a 70 pmol/l , ingresa a la unidad de cuidados intensivos por 24 horas para manejo y monitoreo continuo, se inicia manejo con corticoide, metimazol, betabloqueante, paracetamol, luego de evento permanece en el área de medicina interna.

Examen físico en hospitalización clínica:

Paciente despierta, alerta, consciente, hidratada. afebril, Glasgow 15/15 cabeza: normocefálica, cabello de implantación normal, ojos: pupilas isocóricas, normo reactivas, conjuntivas anictéricas, no oftalmoplejías; oídos: conducto auditivo permeable, boca: mucosas orales húmedas, dentadura en regular estado; orofaringe: no signos de exudado, no hipertrofia amigdalar: cuello: simétrico, movilidad conservada no se palpan adenopatías: tórax: simétrico, expansibilidad conservada no adenopatías supraclaviculares ni axilares no uso de musculatura accesoria, pulmones murmullo vesicular conservado, no ruidos añadidos, corazón, ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos sin soplos, abdomen: suave. depresible, no doloroso, ruidos hidroaéreos presentes, región inguino genital normal. No sangrado, no secreciones extremidades, simétricas, llenado capilar 2 segundos, no edemas, neurovascular conservado.

LABORATORIO:

*Biometría hemática: normal,* SARS COV 2 antígeno para coronavirus negativo, *EMO: elemental y microscópico de orina: negativo, *GSA gasometría arterial: alcalosis respiratorio compensada, *TP tiempo de protrombina, INR international normalized, radio Tiempo de tromboplastina en parametros normales, *Perfil renal ( urea, bun, creatinina) : normales, *Perfil hepático TGO transaminasa glutámico oxalacética, TGP transaminasa glutámico piruvico, BT bilirrubina total BI: bilirrubina indirecta , BD: bilirrubina indirecta normales, FA fosfatasa alcalina, elevada LDH lactato deshidrogenasa, elevada, Amilasa normal *Electrolitos: NA sodio, normal, K potasio: normal, calcio: normal * Perfil metabólico: HbA1c Hemoglobina glicosilada normal, trigliceridos, colesterol normales, *Hormonas: pruebas tiroideas TSHhormona estimulante de tiroides: baja, Ft4 tiroxina > 70ng/dl : los niveles elevados de tiroxina libre en la sangre, puede ser causada por enfermedades como la enfermedad de Graves, la tiroiditis subaguda, tumores de tiroides o el consumo excesivo de hormonas tiroideas. Antitiroglobulina17.1: elevada se observa en tiroiditis autoimnune crónica, enfermedad de graves, nódulos tiroideos. Anti TPO: 13 elevada La presencia de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) elevados en la sangre suele ser indicativa de enfermedad autoinmune de la tiroides. * Otras pruebas: PTH paratohormona normal Prolactina: normal, FSH hormona folículo estimulante: normal, Troponina: negativo, BHCG gonadotropina corionica humana: negativo, pruebas serológicas: HIV virus inmnunodeficiencia humana: no reactivo Sifilis: no reactivo.

ESTUDIOS PARACLÍNICOS

La escala de Burch y Wartofsky nos hacen considerar la gravedad y guiar el tratamiento, el diagnóstico se basa en la sumatoria de los puntos:

- Puntuación de 45 puntos o más: crisis tirotóxica

- Puntuación de 25 a 44 puntos: indica que es posible.

- Puntuación menor de 25 hace pensar que el diagnóstico de crisis tirotoxica es poco probable.

DISCUSIÓN

Al ser una emergencia endocrina poco frecuente, la crisis tirotóxica requiere principalmente de una evaluación clínica inicial minuciosa, especialmente en pacientes con hipertiroidismo. ^(1,2,4) En este reporte de caso la alteración del estado neurológico, taquicardia y fiebre, más el antecedente de hipertiroidismo hicieron posible al ingreso hospitalario establecer el diagnóstico de tormenta tirotóxica, el conocimiento de la escala de Burch y Wartofsky con una puntuación de 50, por parte del personal médico fueron la herramienta clínica fundamental para inicio de una terapia intensiva en cuanto al manejo cardiovascular y monitoreo en unidad de cuidados intensivos, ^(3,5) la ecografía tiroidea descarta el diagnóstico de bocio multinodular tóxico que es un factor predisponente de tormenta tiroidea en países en vías de desarrollo y poca ingesta de yodo, los anticuerpos antitiroideos: antitiroglobulina, anti-tpo: confirmaron la autoinmunidad tiroidea en la enfermedad de Graves, estimulando la producción excesiva de hormona tiroidea, confirmado posteriormente por el resultado de tiroxina Ft4 > 70ngdl, Los anticuerpos contra el receptor de la hormona estimulante de la tiroides, anti-TSH son indicadores fisiopatológicos y clínicos en las enfermedades autoinmunes de la tiroides, no solo en la enfermedad de Graves. La detección de estos anticuerpos es útil con fines de diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, la presencia y los títulos de anticuerpos anti-receptor de TSH deben interpretarse a la luz de las características clínicas y biológicas de cada paciente.^(12,13) Esto aportó a la disminución de la alta tasa de mortalidad de esta patología, descartando otros diagnósticos como infecciones, alteraciones metabólicas embarazo, insuficiencia cardiaca. Las estrategias de tratamiento detienen la síntesis y liberación de hormonas tiroideas, disminuyendo sus efectos tóxicos, los bloqueadores de los receptores adrenérgicos beta disminuyen los efectos sistémicos de las hormonas tiroideas; se prefiere el propranolol este medicamento inhibe la conversión de T4 a T3, los esteroides como la dexametasona o la hidrocortisona también tienen este efecto. ^(5,7) El Paracetamol es el medicamento de primera línea para el control térmico. ^(4,6,7) Los criterios de la Asociación Japonesa de Tiroides ponen como pre-requisitos la presencia de niveles de triyodotiroina para establecer el diagnóstico de tormenta tiroidea (tabla 2) y su recomendación es la utilización de ambos sistemas de diagnóstico para evaluar la condición del paciente, y aumentar más la precisión del diagnóstico de crisis tirotóxica. ^(3,5,6,7) La escala de Burch-Wartofsky ha demostrado tener una alta especificidad en la identificación de casos de hipertiroidismo severo, lo que la convierte en una herramienta valiosa para la evaluación inicial de pacientes con hipertiroidismo agudo. ^(1,8,9,10) Sin embargo, como con cualquier herramienta de evaluación clínica, es importante considerar otros factores clínicos predisponentes y realizar una evaluación completa del paciente para tomar decisiones de tratamiento adecuadas.

CONCLUSIONES

La importancia de la evaluación clínica para el diagnóstico de tormenta tiroidea debe realizarse de manera rápida en un paciente gravemente tirotóxico con evidencia de descompensación sistémica. Se debe considerar el uso complementario de un sistema de diagnóstico sensible como la escala de puntos de Burch-Wartofsky (BWPS) de ≥45 o categorías de tormenta tiroidea 1 (TS1) o tormenta tiroidea 2 (TS2) de la Asociación Japonesa de Tiroides (JTA). Aunque la incidencia de crisis tirotoxica es baja, el médico clínico debe conocer esta condición para ofrecer un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno con la finalidad de disminuir las complicaciones y la alta mortalidad.

CONFLICTOS DE INTERES

El autor declara no tener ningún conflicto de interés.