Factores asociados a la deserción de hemodiálisis en Perú

Factors associated with hemodialysis attrition in Peru.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad Renal Crónica (ERC) es un problema de salud pública, caracterizado por afectar la calidad de vida de la persona. ⁽¹⁾ La deserción de pacientes en programas de hemodiálisis es un problema significativo que afecta la continuidad y eficacia del tratamiento para pacientes con enfermedad renal crónica avanzada.⁽²⁾

A nivel mundial, los datos epidemiológicos muestran un aumento de casos de ERC, especialmente en países con economías no sostenibles, donde alrededor de 850 millones de personas padecen ERC, y un tercio de ellas se encuentran en estadio tres. Esto ha llevado a un aumento progresivo y simultáneo de los tratamientos sustitutivos de la función renal. La mayor morbimortalidad se registra en el estadio cinco, con una tasa de mortalidad mundial que incrementa cada año, alcanzando entre 22-24 %. La estadística de morbi-mortalidad de una persona con insuficiencia renal terminal depende de las complicaciones infecciosas que ocurren desde el inicio de su tratamiento hasta el tratamiento renal continuo. El uso del catéter venoso central aumenta el riesgo de mortalidad en el primer año de hemodiálisis. ^(3,4)

La hemodiálisis permite eliminar el exceso de sal, agua y desechos acumulados en el cuerpo, mientras conserva minerales y vitaminas esenciales. Además, al mantener la homeostasis, se favorece la producción de glóbulos rojos y el control de la presión arterial. ⁽⁵⁾ No todos los pacientes con ERC consiguen un trasplante de riñón de donante vivo. ⁽⁶⁾

Para los años comprendidos entre el 2010 al 2030 se proyecta un incremento de personas que necesitarán de terapia de reemplazo renal, alcanzando los 5.4 millones de pacientes, con un impacto significativo en Asia y Africa. Este aumento genera una carga económica debido a los costos de las diversas opciones de tratamiento, que varían entre países desarrollados y en desarrollo. La diálisis peritoneal y la hemodiálisis presentan costos relativamente más bajos. ⁽¹⁰⁾ La deserción a la hemodiálisis y enfermedades asociadas a la ERC representa el 25 % de los fallecimientos. ^(4,5,6,7)

Existen factores que influyen en la deserción, incluyendo aspectos socioeconómicos, características individuales del paciente, factores psicológicos y relacionados con la atención de salud. La edad, ⁽⁸⁾ el tipo de familia para afrontar la enfermedad, la responsabilidad de la mujer (madre, hermana mayor), abandono de los hijos, estudios, actividades del hogar, crisis familiar; ⁽⁹⁾ además del factor económico, si el paciente es el que provee económicamente, se encontrará imposibilitado de trabajar para suplir medicamentos, consultas, transporte, alimentación especial, acondicionamiento de la vivienda, etc. ⁽¹⁰⁾ También existe el factor del tiempo en la familia para poder trasladar al paciente a la hemodiálisis, de no asistir hará que el paciente se deteriore, complicaciones multiorgánicas, provocar discapacidad e incluso muerte precoz. ⁽¹¹⁾ Comprender estos factores es crucial para diseñar intervenciones efectivas que puedan mejorar la adherencia y reducir la deserción en pacientes sometidos a hemodiálisis. ^(1,2)

El estudio es importante porque no se hallaron otros estudios de evidencias en el contexto Peruano se relacionan a la deserción de la hemodiálisis en un hospital de Huánuco, Perú ⁽¹²⁾ el paciente con ERC recibe la atención de asistentas sociales, quienes constatan sus condiciones de vida al inicio del tratamiento sustitutivo renal; ⁽¹³⁾ sin embargo, presentan muchos factores que significan riesgo para el abandono como la falta de recursos económicos para satisfacer las necesidades básicas. ⁽¹⁴⁾

Estudiar los factores asociados con la deserción de hemodiálisis no solo es esencial para la salud individual de los pacientes, sino también para el bienestar económico y operativo de los sistemas de salud, promoviendo así un manejo más efectivo y sostenible de la ERC. ⁽¹⁵⁾ Por tal motivo se planteó un estudio con el objetivo de identificar los factores asociados a la deserción de hemodiálisis en los pacientes de unidad renal de un hospital público de la Sierra Central del Perú.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una investigación vista desde un enfoque cuantitativo, de nivel relacional, prospectivo y observacional. La población censal estuvo conformada por la totalidad de pacientes, los mismo que sumaron 81 pacientes con ERC. Para selección de los participantes del estudio se establecieron criterios de inclusión, fueron mayores de 18 años, paciente lucido, orientado, en tiempo, espacio y persona, ambos sexos; por ello, se registró de la data del servicio de unidad renal en el hospital en estudio. Se excluyó a los pacientes que no desearon participar en el estudio.

Para determinar los factores asociados a la deserción se aplicó el cuestionario con validez racional, previa revisión de la literatura, que estuvo conformado por 28 preguntas: distribuidos en 4 dimensiones: factores sociales, económicos, factores propios del paciente, factores de atención.

Para la validez de Delphi, se aplicó a 5 expertos, que se encargaron de valorar la representatividad de los ítems planteados. Se ejecutó un estudio piloto con una muestra de 21 pacientes con características análogas a la unidad de análisis y que fueron seleccionadas por muestreo no probabilístico no intencionado, quienes respondieron los ítems formulados en el instrumento de investigación. Además, por tratarse de un cuestionario que no estuvo basado en una escala tipo likert. ⁽¹⁶⁾

A fin de determinar los factores que tienen una asociación estadísticamente significativa con la deserción de hemodiálisis de ERC, se empleó una prueba Chi Cuadrado y Fisher previo testeo de los valores esperados de las tablas de doble entrada, además para aquellas variables que fueron dicotómicas la asociación se presentó a través el Odds Ratio (OR), considerando un valor de p ≤ 0,050 como significativo. El análisis de datos fue por medio del programa Statical Package for the Social Sciences (SPSS) Versión 20.

Para ejecutar el estudio se contó con la autorización de la Dirección del Hospital en estudio, el Comité de Ética, jefe del Servicio de Nefrología, así como el consentimiento informado del sujeto de estudio, explicándoles el anonimato y la confidencialidad del estudio.

RESULTADOS

La muestra estuvo conformada por 81 participantes, con una media de edad de 53,42±13,86 años, de los cuales 46 (56,8 %) fueron mujeres. En el análisis de las características sociodemográficas de los participantes, se halló que todos los participantes estaban asegurados al SIS. El 50,6% estaban casados, un 44,4% tenía una familia extensa y el 30,9 % vivía únicamente con su padre o madre. El 46,9% residía en áreas urbanas marginales. Más de la mitad (69,1 %) eran evangélicos, el 40,7 % había estudiado hasta el nivel secundario y el 35,8 % trabajaba de manera independiente (ver Tabla 1).

Tabla 1. Características sociodemográficas en pacientes de un hospital público, Huánuco 2022.

En la Tabla 2, se analizaron los factores sociales asociados a la deserción de hemodiálisis. Se observó que los pacientes de estado civil casados fueron los que menos abandonaron el tratamiento de hemodiálisis, de los cuales 26 (32,1 %) en comparación con los que sí lo abandonaron 15 (18,5 %). Además, los evaluados de estado civil casados tuvieron una mayor tasa de deserción que los viudos 9 (11,1 %) y que los solteros y divorciados, quienes no abandonaron el tratamiento (0 %) (p=0,027). Esto indica que estar casado es un factor protector contra la deserción.

Tabla 2. Factores sociales asociados a la deserción de hemodiálisis en pacientes de un Hospital público de la Sierra Central del Perú.

La incapacidad para comprar medicamentos también (los pacientes tienen SIS, donde sus medicamentos son gratuitos) resultó ser un factor protector, con un 43 (53,1 %) de pacientes que no abandonaron el tratamiento, en comparación con un 12,3% (10) que sí lo hicieron (OR=0,233; p=0,005). Asimismo, la falta de dinero para transporte se asoció con una mayor deserción, con un 15 (18,5 %) pacientes que no abandonaron el tratamiento frente a un 9 (11,1 %) que lo hicieron a pesar de contar con los recursos para movilizarse (OR=3,921; p-valor=0,008). En las demás variables, los valores de p fueron mayores a 0,05, lo que indicó que no hubo una asociación significativa con el abandono del tratamiento (ver Tabla 3).

Tabla 3. Factores económicos asociados a la deserción de hemodiálisis en pacientes de un Hospital público de la sierra central del Perú.

En la Tabla 4 los factores propios del paciente asociados a la deserción de hemodiálisis las variables evaluadas, se comportaron como un factor de riesgo o como factor protector para abandonar el tratamiento de hemodiálisis, porque en todos los casos se observó un p>0,05.

Tabla 4. Factores propios del paciente asociados a la deserción de hemodiálisis en pacientes de un Hospital público de la Sierra Central del Perú.

En la Tabla 5 de los factores de la atención asociados a la deserción de hemodiálisis, se pudo observar que ninguna de las variables evaluadas se comportó como un factor de riesgo o como factor protector para abandonar el tratamiento de hemodiálisis, porque en todos los casos se registró un p>0,05.

Tabla 5. Factores de la atención asociados a la deserción de hemodiálisis en pacientes de un Hospital público de la Sierra Central del Perú

DISCUSIÓN

La deserción de pacientes con tratamientos de hemodiálisis es un problema crítico en el manejo de la ERC, existen diversos factores que pueden contribuir a este fenómeno, en este contexto, se halló una mayor proporción de casados que no abandonaron el tratamiento de la hemodiálisis, ello se constituye en un factor protector para lo no deserción del tratamiento.

El hallazgo sugiere que el estado civil puede ser un factor protector contra la deserción del tratamiento. Este resultado es coherente con estudios previos que han encontrado que el apoyo social, y en particular el apoyo de una pareja, puede mejorar la adherencia a los tratamientos médicos. El apoyo social y emocional proporcionado por una pareja mejora significativamente la adherencia a los tratamientos médicos crónicos. La presencia de una pareja proporciona motivación, recordatorios y ayuda práctica, lo que facilita el cumplimiento de regímenes de tratamiento complejos como la hemodiálisis. En el estudio de Kimmel et al. encontraron que los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal que estaban casados tenían una mejor calidad de vida y mayores tasas de supervivencia en comparación con los pacientes solteros, viudos o divorciados. Los autores concluyeron que el apoyo emocional de una pareja juega un papel crucial en la adherencia al tratamiento y en la supervivencia de los pacientes en hemodiálisis. ⁽¹⁷⁾

También de Himmelfarb y Sayegh hallaron diversos factores que influyen en la adherencia al tratamiento de hemodiálisis y destacó que el estado civil, especialmente estar casado, está asociado con una mejor adherencia al tratamiento. Este estudio sugirió que los pacientes casados tienen menos probabilidades de abandonar el tratamiento debido al apoyo continuo de su pareja, quien puede ayudar a manejar los desafíos diarios asociados con la enfermedad y el tratamiento. ⁽¹⁸⁾

Por otro lado, un estudio de Cukor et al., encontraron que los pacientes con apoyo social adecuado, incluyendo el de una pareja, mostraban menores niveles de depresión y ansiedad, lo que a su vez mejoraba su adherencia al tratamiento de hemodiálisis. Los autores indicaron que el apoyo emocional y práctico de una pareja puede reducir el estrés asociado con el tratamiento y promover una actitud más positiva hacia el mismo. ⁽¹⁹⁾

A su vez Cossío,⁽¹²⁾ halló que uno de los factores asociados a la no adherencia al tratamiento de hemodiálisis en pacientes de servicio de Nefrología fue el factor familiar.

En suma, la familia cumple un rol muy importante en el cumplimiento de Hemodiálisis porque se requiere apoyo en la autoestima, apoyo emocional ^(9,10) y económico; por ello, conocer las condiciones psicosociales de pacientes y cuidadores permite comprender las necesidades individuales y grupales para construir un plan de acción multidisciplinario. ^(15,16,17)

En un segundo momento, el hecho de no tener capacidad para comprar medicamentos particulares (los pacientes tienen SIS, donde sus medicamentos son gratuitos) también fue un factor protector para la deserción de hemodiálisis. El hallazgo de que la incapacidad para comprar medicamentos particulares y la dependencia de un seguro de salud del Estado que proporciona medicamentos gratuitos actúa como un factor protector contra la deserción del tratamiento de hemodiálisis puede explicarse desde varias perspectivas. Este resultado sugiere que la accesibilidad financiera a los medicamentos y el apoyo proporcionado por un seguro de salud juegan un papel crucial en la adherencia al tratamiento.

El factor económico permite acceso a los tratamientos médicos es un determinante clave en la adherencia al tratamiento. Los pacientes que no tienen que preocuparse por los costos de los medicamentos tienen más probabilidades de seguir sus regímenes de tratamiento de manera consistente. Un estudio realizado por Rocco et al. ⁽²⁰⁾ mostraron que los pacientes en programas de hemodiálisis que tenían cobertura total de medicamentos a través de seguros de salud tenían tasas significativamente menores de abandono del tratamiento en comparación con aquellos que debían costear los medicamentos de su bolsillo.

Otro estudio de Kimmel et al. ⁽²¹⁾ destacaron que la carga financiera asociada con los costos de los medicamentos puede ser un factor importante en la adherencia al tratamiento de hemodiálisis. Los pacientes que cuentan con seguros de salud que cubren completamente los medicamentos necesarios para el tratamiento experimentan menos estrés financiero, lo que contribuye a una mayor adherencia al régimen de hemodiálisis.

Además, un análisis realizado por Devins et al. ⁽²²⁾ encontraron que la provisión de medicamentos gratuitos a través de seguros de salud estatales no solo alivia la carga financiera, sino que también puede aumentar la percepción de apoyo institucional, lo que refuerza el compromiso de los pacientes con su tratamiento. Este estudio sugirió que los programas de seguro de salud que cubren los costos de medicamentos esenciales pueden mejorar significativamente los resultados de salud al promover una mayor adherencia al tratamiento.

Finalmente se halló como factor de riesgo el hecho de no contar con dinero para trasladarse al establecimiento es un factor de riesgo para la deserción de la hemodiálisis. El hallazgo de que la falta de dinero para trasladarse al establecimiento de hemodiálisis es un factor de riesgo para la deserción del tratamiento, resaltando la importancia de las barreras financieras y logísticas en la adherencia al tratamiento de enfermedades crónicas. La hemodiálisis requiere visitas frecuentes a un centro especializado, y la capacidad de llegar a estas citas es crucial para la continuidad del tratamiento.

Diversos estudios han demostrado que las barreras económicas y logísticas, como los costos de transporte, pueden afectar negativamente la adherencia al tratamiento. Un estudio realizado por Golper et al. ⁽²³⁾ hallaron que los pacientes con enfermedad renal crónica que enfrentan dificultades para cubrir los costos de transporte tienen mayores tasas de deserción del tratamiento de hemodiálisis. Este estudio destacó que los problemas financieros pueden llevar a una falta de continuidad en el tratamiento.

Otro estudio de Wong et al. ⁽²⁴⁾ examinaron los factores que afectan la adherencia al tratamiento de hemodiálisis en pacientes de bajos ingresos, los costos de transporte representaban una barrera significativa para muchos pacientes, incrementando riesgo de deserción. Sugirieron que proporcionar apoyo financiero para el transporte podría mejorar la adherencia al tratamiento y, en consecuencia, los resultados de salud.

Además, un estudio de Kutner et al. ⁽²⁵⁾ indicaron que los pacientes que viven lejos de los centros de hemodiálisis y que no cuentan con medios adecuados para el transporte son más propensos a abandonar el tratamiento. Los investigadores recomendaron que las políticas de salud deberían incluir programas de apoyo para el transporte para pacientes en tratamiento de hemodiálisis, especialmente aquellos en áreas rurales o de bajos ingresos.

Los resultados de Grisales, et al. ⁽²⁶⁾ también reportaron que los participantes del estudio no participaron en las sesiones de hemodiálisis debido a factores económicos.

La situación económica es una determinante significativa en la adherencia al tratamiento de hemodiálisis. Según un estudio de Mathew et al, los pacientes con menor nivel económico tienen más probabilidades de abandonar el tratamiento debido a los costos asociados con los viajes y la falta de recursos para el cuidado continuado. ⁽²⁷⁾ Además, la falta de un sistema de apoyo adecuado ya sea familiar o institucional, puede agravar esta situación, llevando a los pacientes a interrumpir su tratamiento. ⁽²⁸⁾

CONCLUSIONES

Hubo una mayor proporción de casados que no abandonaron el tratamiento, respecto al resto que sí dejaron el tratamiento; el hecho de no tener capacidad para comprar medicamentos particulares (tiene SIS, donde sus medicamentos son gratuitos) fueron los factores protectores y el no contar con dinero para trasladarse al establecimiento este fue un factor de riesgo.

Se recomienda fortalecer los factores protectores hallados en el estudio, asimismo para reducir la tasa de deserción, es necesario implementar estrategias multidisciplinarias sostenibles que incluyan soporte psicológico, mejora del acceso económico y educación del paciente. Programas que integren estos elementos han mostrado ser efectivos en estudios recientes.

Financiación

Los autores declaran no haber recibido financiación alguna.

Agradecimiento

A los jefes y pacientes de unidad renal del Hospital Regional Hermilio Valdizán Medrano de la Sierra Central del Perú, por su colaboración y facilidades en el desarrollo de la presente investigación.

Contribuciones de autoría: GCF, GEJT, KMMF y MRA han participado en la concepción, diseño del artículo, recolección, análisis, obtención de los datos, redacción, revisión crítica del artículo y aprobaron la versión final

Conflicto de intereses

No existe ningún conflicto de intereses por parte de los autores.