A dengue, a zika e a chikungunya emergiram como um desafio global a partir de 2016, quando foi declarada a Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII), três meses após a crescente notificação de casos de microcefalia e a sua possível associação à transmissão do Zika vírus em gestantes no Brasil. Somado a isso, a recente introdução do vírus Chikungunya aumentou a complexidade do quadro sanitário relacionado ao vetor Aedes aegypti (Brasil, 2017).

Estima-se que 53% da população mundial está em áreas que reúnem condições favoráveis à transmissão do vírus, sendo, em sua maioria, áreas localizadas na Ásia, na África e nas Américas. Nessas últimas, estima-se que ocorram de 13 a 53 milhões de casos de dengue anualmente. O Zika vírus torna mais desafiadora a coordenação dos esforços de enfrentamento da disseminação do Aedes aegypti em nível continental, nacional e local (Bhatt et al., 2013; OPAS, 2019).

No Brasil, a distribuição espacial da dengue se concentra em áreas com altos índices pluviométricos, acesso inadequado ao esgoto, ausência de saneamento básico e áreas de alta densidade populacional. Dos casos notificados de 1990 a 2017, 49% estão na região Sudeste, onde os períodos interepidêmicos ocorrem entre 2 e 3 anos, intervalo menor entre as regiões do país (Andrioli; Busato; Lutinski, 2020).

As intervenções voltadas para o controle químico e biológico do vetor têm efeitos temporários e cobertura limitada, sendo menos efetivas do que aquelas voltadas para ações de mobilização social e de participação comunitária (Alvarado-Castro et al., 2017). Essas intervenções são caracterizadas pela desverticalização do modelo típico de vigilância e controle, adotando ações contínuas e promovendo o diálogo entre o saber científico e os saberes populares. Além disso, constroem formas de intervenção específicas em contextos marcados pela desigualdade, em que o acesso às ações e aos serviços públicos de saúde é limitado (Fernandes et al., 2017; Gonçalves et al., 2015).

Apesar dos avanços da agenda global na promoção e adoção de ações de comunicação e intervenções participativas em saúde, o enfoque recai sobre a utilização e acesso às tecnologias de controle biomédico, como uso de pesticidas, medicamentos e vacinas. Nessa acepção, a classificação da dengue, zika e chikungunya como doenças negligenciadas se articula à produção territorial de métodos de controle, políticas e programas que desconsideram a autonomia dos atores sobre os quais incidem as intervenções. Essa atuação produz formas de regulação de comportamentos e individualiza medidas de prevenção, deixando em segundo plano fatores estruturais como a pobreza e o saneamento inadequado.

As doenças negligenciadas estão ligadas à produção social e espacial de populações e territórios vulnerabilizados (Fernandes et al., 2018; Oliveira, 2018). O território compreende as relações que se dão em um espaço, produzidas pela ação humana por um conjunto de técnicas no qual se conformam modos de vida, de circulação de pessoas e bens e as diversas esferas da vida social (Monken; Barcellos, 2005; Santos, 2006).

Nesse sentido, o território é onde se produzem lugares, isto é, onde se estabelecem solidariedades ou formas localizadas das relações sociais a partir do espaço. O espaço, por sua vez, é o domínio no qual subsistem recursos e bens materiais ou simbólicos, que se definem na relação entre si e com os atores que os acionam e os produzem. Simultaneamente, o espaço também é o contexto de interação social no qual se rotinizam essas ações (Giddens, 1991; Löw, 2008).

O território é uma categoria central para a saúde pública no Brasil, em especial para o movimento sanitarista e a consolidação do SUS. Como resposta às limitações do sistema de saúde, foram adotadas políticas de regionalização e descentralização da saúde nos níveis municipal e estadual. A proposta ocorreu no sentido de reorientar o sistema e aumentar a cobertura assistencial, equalizar a oferta de serviços e melhorar a resolutividade. Foram criados os distritos sanitários – unidades territoriais – que visavam à ordenação dos serviços com base nas características epidemiológicas da população. Esse processo representou um avanço, mas encontra limitações no reconhecimento das territorialidades e dos atores locais e dos desafios envolvidos na elaboração de intervenções territorializadas em saúde (Gondim et al., 2008).

A territorialidade compreende a forma de organização de pessoas no espaço e ocorre por meio da atribuição de sentidos ao lugar. Também pode ser entendida como o modo de agir que se enquadra em um determinado espaço geográfico, manifestando-se em diversas escalas. Expressa, desse modo, uma dimensão imaterial do território não atrelada a um espaço específico, mas traduz a condição de existência dos territórios, abarcando o vivido e o cotidiano (Haesbaert, 2007).

A sua importância para as intervenções em saúde está na multiplicidade de formas de vivenciar e acessar o território, como no caso de populações não enquadradas nos fluxos assistenciais específicos dos serviços e ações em saúde (Maia; Azize, 2020). Em relação à dengue, zika e chikungunya, essa lógica é reproduzida nas ações de controle de endemias, tratando o território apenas como uma área delimitada, desconsiderando os fluxos de objetos e de ações, as suas formas de uso e a influência nas condições mais ou menos favoráveis para a ocorrência dessas doenças (Monken; Barcellos, 2007).

Considerando a importância do território como eixo organizador das intervenções, o objetivo do presente artigo é analisar como a categoria território é operacionalizada nas ações de enfrentamento da dengue, zika e chikungunya com base em uma revisão integrativa da bibliografia de intervenções em saúde – nacional e internacional, no período de 2016 a 2020 – que tenham como foco as ações de mobilização social ou de participação da comunidade. A análise se justifica pela importância do território como uma categoria central para o planejamento, gestão e organização dos serviços médico-assistenciais. Nesse contexto, as ações de vigilância em saúde são fundamentais na organização do Sistema Único de Saúde (SUS). Essas ações têm como escopo recombinar tecnologias e processos de trabalho, promovendo um modelo assistencial capaz de atuar nas diversas dimensões do processo saúde-doença (Teixeira; Paim; Vilasbôas, 1998).

Trata-se de uma revisão integrativa que tem como objetivo principal definir conceitos, discutir teorias e apresentar evidências, articulando o conhecimento científico disponível sobre um determinado tema, com o propósito de compreendê-lo de forma mais abrangente (Whittemore; Knafl, 2005).

Para este artigo, foram escolhidos estudos empíricos com fontes de dados primários e secundários, presentes nas bases de dados Medical Literature Analysis Retrieval System Online (Medline) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), acessadas por meio do portal da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). O período escolhido foi de 2016 a 2020, buscando mapear as produções bibliográficas realizadas após o início da epidemia de zika, quando o tema se encontrava em destaque em níveis nacional e internacional. A escolha por incluir exclusivamente artigos de estudos empíricos é relevante para este trabalho, dado o objetivo de compreender como as dimensões de território, participação e mobilização social são efetivamente operacionalizadas.

A escolha dessas bases de dados se deve à sua importância para as Ciências da Saúde e por serem indexadas com base em descritores específicos para essa área do conhecimento científico, como o Medical Subject Headings (MeSH) e os Descritores em Ciência da Saúde (DeCS). Como estratégia de busca no Medline, foram agregados os descritores segundo os dois eixos: 1) Participação e mobilização social e 2) Tecnologias de Informação e Comunicação (TIC). Para identificar e analisar como a categoria foi operacionalizada nas intervenções participativas em saúde voltadas ao enfrentamento da dengue, zika e chikungunya, o território não foi incluído como descritor, mas como uma dimensão de análise, buscando apreender de que forma ele é integrado ao desenvolvimento dessas iniciativas.

Na organização da estratégia de busca no portal da Biblioteca Virtual em Saúde, em que se encontram indexados artigos das duas bases de periódicos científicos, foram selecionados os descritores: Aedes, Dengue, Zika vírus, vírus Chikungunya. Os descritores relacionados às doenças e ao vetor foram combinados com os outros descritores selecionados (Internet; Intervenção baseada em Internet; Pesquisa participativa baseada na comunidade; participação da comunidade; Educação em saúde) utilizando o operador “e” (and). Após realizada a busca, foram excluídos os resultados não relacionados ao escopo da revisão (Figura 1).

Figura 1 – Figura 1 – Descritores em Ciências da Saúde Selecionados Figura 1 – Descritores em Ciências da Saúde Selecionados Fonte: Elaborada pelos autores (2023)

Foram aprovados como critérios de exclusão os textos que não foram publicados no período selecionado; não estavam disponíveis na versão integral; não foram redigidos em inglês, português ou espanhol; estavam fora do escopo da revisão e de outra modalidade textual e/ou base de periódicos.

Para a análise dos resultados, foi utilizada a técnica de análise de conteúdo temática. Essa técnica combina procedimentos analíticos próprios da análise de conteúdo e da análise temática, dividida nas seguintes etapas: definição de unidades textuais de análise; codificação inicial do material analisado; procura, revisão e denominação de temas; produção de uma síntese textual do material analisado a partir dos temas encontrados (Green; Thorogood, 2004).

Em um primeiro momento, a partir da leitura dos artigos, foi identificada a finalidade da intervenção, se houve enfoque ou não no vetor, o local de execução da intervenção, a localidade e escala territorial onde ocorreram as ações, quais foram os atores envolvidos nas ações e os papéis desempenhados por cada um deles, as estratégias de mobilização e participação comunitária e se o planejamento e o desenho da intervenção têm algum referencial explicitado. Essa síntese inicial a partir dos artigos foi seguida por uma codificação aberta do material, descrevendo os padrões das intervenções. Em seguida, foram atribuídos tipos para descrever de forma exaustiva o conjunto analisado.

Na análise de conteúdo temática, as intervenções foram classificadas em quatro tipos: uso de estratégias de educação e/ou participação comunitária; adoção de medidas de controle ou vigilância do vetor; desenvolvimento ou teste de tecnologias para o controle; Manejo Integrado de Vetores (MIV). Essa última, em algum nível estatal ou subdivisão territorial, agregou a integração de estratégias educativas e participativas, o controle químico ou biológico e as ações de controle e vigilância, cujo enfoque é o vetor.

O tipo educação e participação comunitária envolve uma ampla gama de intervenções que visam identificar as necessidades e conhecimentos da população ou alterar práticas, formas de enfrentamento às doenças adequadas a grupos sociais de interesse em relação à dengue, zika e chikungunya. Nesse sentido, a mobilização social, o planejamento e a execução de ações são processos pensados a partir da articulação da população, de suas características e de questões ou situações sensibilizadoras: contaminação da água com metais pesados, diarreia relacionada ao saneamento inadequado, descarte irregular de resíduos sólidos, desastres ambientais, entre outras (Alamo-Hernández et al., 2019; Arosteguí et al., 2017; Ballinas-Sueldo et al., 2017; Juarbe-Rey et al., 2018; Newton-Sánchez et al., 2020; Nguyen-Tien; Probandari; Ahmad, 2019).

Nesse tipo, a participação e a educação são vistas como processos imbricados e não diferenciados, uma vez que a intervenção pressupõe alguma ação visando à mudança das formas de enfrentamento da dengue, zika e chikungunya em uma determinada localidade. Essa mudança pode ser comportamental ou de hábitos, no caso de ações focadas em divulgar informações sobre o ciclo de reprodução do vetor e as formas de evitar a sua proliferação (Radhika et al., 2019).

Entre os referenciais de pesquisa das intervenções do tipo educação e/ou participação comunitária, foram identificadas as seguintes abordagens: a socialização de evidências para a ação participativa, a pesquisa-ação, a abordagem ecossistêmica, a metodologia de aprendizagem vivencial, a ciência cidadã e o jornalismo operativo. Essas são abordagens que concebem a pesquisa como um instrumento reflexivo de pensamento crítico e formativo para a ação. Além disso, atribuem à ciência o papel de promoção de uma atuação social relevante e atrelada aos conhecimentos e características dos grupos envolvidos, visando promover formas alternativas àquelas intervenções nas quais as políticas, os programas e as ações estatais setoriais geram respostas limitadas e de baixa inclusão das comunidades na sua elaboração (Alamo-Hernández et al., 2019; Arosteguí et al., 2017; Ballinas-Sueldo et al., 2017; Hernandez-Alvarez et al., 2017; Ledogar et al., 2017; Newton-Sánchez et al., 2020; Palmer et al., 2017; Velho; Vermelho, 2018).

O território nessas intervenções é organizado por meio de configurações espaciais, como bairros, comunidades rurais, conjuntos habitacionais, ou utiliza divisões territoriais administrativas, como distritos, quarteirões, regiões adstritas aos serviços de saúde locais, entre outras. Entretanto, essa classificação é heterogênea no desenvolvimento das intervenções e raramente é explicitamente abordada, exceto quando se coletam evidências entomológicas e epidemiológicas. Nesse caso, a definição das unidades espaciais de análise é divergente da forma como o território é operacionalizado no processo de mobilização, planejamento e execução, reduzindo-o a clusters, com um número padronizado de domicílios para a verificação da distribuição dos índices entomológicos (Breteau, pupas, índices residenciais).

As intervenções classificadas do tipo medidas de controle e vigilância vetorial são centradas no controle químico por meio de inseticidas, larvicidas, armadilhas de mosquitos e ovos, manejo ambiental por meio de coleta adequada do lixo, uso de tampas e mosquiteiros (Quadro 1). O controle biológico das fases “larva” e “pupa”, com a introdução de peixes e copépodes, é outra medida utilizada, embora menos recorrente. São intervenções de caráter vertical e circunscritas nos períodos de maior ocorrência do vetor, durante os quais são realizadas inspeções e visitas domiciliares (Baldacchino et al., 2017; Basso et al., 2017).

A mobilização social e a participação nas intervenções classificadas estão restritas à participação em mutirões de eliminação de focos e de potenciais criadouros do mosquito nas residências e em terrenos baldios. Em alguns casos, há também a distribuição e a instrução de formas de aplicação de inseticidas, larvicidas ou uso de armadilhas (Quadro 1).

Quadro 1 – Quadro 1 – Categorização das intervenções participativas de enfrentamento à dengue, zika e chikungunya Fonte: Elaborado pelos autores (2023).

A veiculação de anúncios nos meios de comunicação locais, a divulgação de cartazes e a distribuição de panfletos são as ações mais realizadas (Baldacchino et al., 2017; Basso et al., 2017). O território é entendido como um espaço subdividido em regiões administrativas, distritos sanitários ou quarteirões, onde devem ser executadas as estratégias sem qualquer processo de diferenciação ou adequação das medidas de controle aos grupos e às características locais.

Já o Manejo Integrado de Vetores (MIV) é uma abordagem que integra diversas estratégias: mobilização social, fortalecimento de políticas e instrumentos legais, métodos de controle químico e não químico do vetor, melhoria da infraestrutura e investimentos em recursos financeiros e humanos para a gestão da intervenção (OMS, 2012). Entretanto, de acordo com a literatura selecionada, o MIV envolve o uso combinado de várias tecnologias e formas de controle do vetor sem que necessariamente se adote a integração com as políticas de saúde ou de investimentos em recursos humanos.

A participação e a mobilização nessa abordagem envolvem a identificação das características da população que constituem barreiras ou facilitadores para a adoção das estratégias de controle, definindo os objetivos para a mudança de comportamento. São elaboradas campanhas de divulgação por meio de panfletos, cartazes, difusão de propagandas em meios de comunicação locais e realização de visitas domiciliares para aumentar o nível de conscientização do vetor da dengue, zika e chikungunya (Quadro 1) (Barrera et al., 2019). A adoção de clusters, quadras ou distritos urbanos é a forma de divisão territorial utilizada, geralmente seguindo procedimentos geoespaciais e outros critérios científicos para avaliar a efetividade dessas intervenções.

O último tipo contempla o desenvolvimento ou teste de tecnologias de controle químico e biológico realizadas pelo setor público ou privado. A participação da população nessas intervenções ocorre por meio de entrevistas para avaliar a aceitação da tecnologia quanto ao seu design, preço e uso. O território não é incorporado e é apenas registrado para contabilização de domicílios nas localidades onde foram testados os produtos (Paz-Soldan et al., 2016; Shafique et al., 2019).

A participação foi avaliada segundo dois aspectos. O primeiro é o “poder de decisão”, que expressa os papéis dos atores envolvidos no desenho da intervenção, a sua agência no curso do planejamento e no nível estratégico das ações. Diz respeito aos processos envolvidos na escuta, nos debates e na priorização de ações entre os atores envolvidos, indicando se no modelo de intervenção, em alguma medida, os atores da sociedade civil e de outros setores são incorporados no desenvolvimento das estratégias de enfrentamento da dengue, zika e chikungunya. Quando classificado como “concentrado”, a deliberação e o planejamento se restringem à equipe organizadora, aos atores ou às organizações governamentais responsáveis pela concepção da intervenção (Figura 3).

Quando o poder de decisão é “compartilhado”, esse expressa a inclusão e a participação de membros da sociedade civil, como ONG, sindicatos, lideranças e associações comunitárias, no planejamento, na priorização das ações, e a identificação de quais estratégias, questões ambientais e sociais estão relacionadas à dengue, zika e chikungunya.

O segundo aspecto, fluxo de ações, permite identificar as relações entre os atores, a hierarquização entre os níveis de ação e a divisão de papéis na execução das estratégias de enfrentamento. O fluxo de ações “vertical” representa as ações reproduzidas pelos atores no nível local sem mecanismos de escuta ou de retroalimentação que permitam a (re)adequação das ações planejadas. No fluxo de ações “intercambiável”, o curso das ações e as intervenções planejadas são alterados tanto pelos atores responsáveis pelo nível estratégico (decisões relativas ao desenho e planejamento das intervenções) quanto pelo nível local responsável pela execução das ações (atores que estão na execução das atividades planejadas). Já o fluxo de ações “horizontal” se refere às ações que são readequadas a partir do nível local, prescindindo de qualquer planejamento realizado ou de ações de outros atores na intervenção.

A mobilização social, por sua vez, foi analisada segundo a forma de convocação da população para a participação na intervenção proposta. A análise se baseou nas ações utilizadas para potencializar a intervenção de forma a definir interesses e objetivos em comum com base em uma questão de interesse público, fomentando a participação.

Figura 3 – Figura 3 – Modelo lógico das intervenções participativas em saúde Figura 3 – Modelo lógico das intervenções participativas em saúde Fonte: Elaborada pelos autores (2023).

As intervenções classificadas pelo tipo educação e participação comunitária podem assumir, em alguns casos, um poder decisório concentrado e um fluxo de ações verticalizado, convocando a população para a execução de ações e campanhas educativas, como as intervenções descritas por AhbiRami e Zuharah (2020), Ballinas-Sueldo et al. (2017), Jaramillo et al. (2018), Lin et al. (2016). Esse processo lança mão de ações de mobilização social de caráter educativo e fragmentado, como distribuição de cartilhas ou aulas sobre o ciclo de vida do vetor, mutirões para a eliminação de focos e recipientes, além de reuniões em grupo para a formação de redes de apoio e de compartilhamento do conhecimento sobre a dengue.

Em contraposição, a intervenção que adota uma participação cujo poder decisório é compartilhado e o fluxo de ações é intercambiável ou horizontal incorpora níveis de ação e reflexão que envolvem no desenho das ações uma perspectiva mais ampliada de enfrentamento da dengue, zika e chikungunya. Há a identificação de atores centrais e a mobilização social de associações comunitárias, sindicatos e redes sociais informais que tenham atuação e/ou capilaridade no nível local. Esse processo é favorável à sustentabilidade das ações em longo prazo, baseadas em formas alternativas de controle do vetor e que abordem os determinantes sociais e questões ambientais relacionadas ao problema da dengue, zika e chikungunya (Alamo-Hernández et al., 2019; Arosteguí et al., 2017; Juarbe-Rey et al., 2018; Ledogar et al., 2017; Morales-Perez et al., 2017).

As intervenções realizadas por meio das estratégias de Manejo Integrado de Vetores, das medidas de controle ou vigilância de vetores e do desenvolvimento ou teste de tecnologias têm o poder de decisão concentrado nas mãos dos elaboradores (equipe de pesquisa, técnicos) e o fluxo de ações verticalizado. A participação é exercida por meio de grupos focais de discussão sobre uma intervenção ou tecnologia, sobre conhecimentos e atitudes práticas em relação à dengue, zika e chikungunya. Não há um processo de mobilização propriamente dito, visto que não há a convocação da população em prol de alguma questão de interesse coletivo nem uma perspectiva cidadã de reconhecimento de questões de interesse comum.

Na análise de conteúdo temática, foram categorizados inicialmente o local onde ocorreram as ações e qual a escala territorial. Verificou-se na categorização que as classificações territoriais compreendem tanto divisões territoriais urbanas e intraurbanas – como distritos, bairros, quarteirões, regiões administrativas, divisões espaciais – que podem ser atribuídas pelo observador/executor de uma intervenção, como a separação em clusters, além daquelas feitas a partir da designação de um espaço para a realização de um evento de interesse, como no caso de ações educativas ou de manejo ambiental em escolas.

Também foi encontrada a classificação do território de intervenção segundo as configurações socioespaciais, que representam comunidades ou vizinhanças organizadas de acordo com vínculos sociais e pertencimento a um território (Quadro 2). Nesses trabalhos, o território foi abordado como sinônimo de espaço ou de região administrativa de interesse, não considerando os aspectos sociais, econômicos e políticos imbricados no uso do espaço.

Uma última abordagem da categoria território envolve o acionamento de redes por meio do uso de tecnologias da informação e comunicação (TIC), instrumentos (aplicativos, plataformas) georreferenciados para a notificação da presença ou não de vetores, sintomas relacionados a uma doença ou a confirmação de casos (crowdsourcing) (Palmer et al., 2017). Como não partem de uma subdivisão territorial definida, sendo possível a sua execução em várias escalas espaciais, esses instrumentos

possibilitam o acesso aberto aos dados e o uso de estratégias locais combinadas pela população e pelo poder público.

Quadro 2 – Quadro 2 – Classificação territorial e escalas nas intervenções participativas

Autor e Ano	Categoria da Intervenção	Classificação territorial	Escala
AhbiRami, R.; Zuharah, W. F. (2020)	Educação e participação comunitária	Espaço físico do evento de interesse	Estadual/Província
Alamo-Hernández, U. et al. (2019)	Educação e participação comunitária	Configuração socioespacial	Municipal
Arosteguí, J. et al. (2017)	Educação e participação comunitária	Divisão territorial intraurbana	Municipal
Baldacchino, F. et al. (2017)	Medidas de controle ou vigilância do vetor	Divisão territorial urbana	Municipal
Ballinas-Sueldo, Y et al. (2017)	Educação e participação comunitária	Divisão territorial intraurbana	Região Administrativa
Barrera, R. et al. (2019)	Manejo Integrado de Vetores	Divisão espacial atribuída pelo observador/executor da intervenção	Municipal
Basso, C. et al. (2017)	Medidas de controle ou vigilância do vetor	Divisão espacial atribuída pelo observador/executor da intervenção	Municipal
Hernandéz-Alvarez, C. et al. (2017)	Educação e participação comunitária	Divisão territorial intraurbana	Municipal
Jaramillo, J. F. et al. (2018)	Educação e participação comunitária	Espaço físico do evento de interesse	Municipal
Juarbe-Rey, D. et al. (2018).	Educação e participação comunitária	Configuração socioespacial	Vizinhança
Ledogar, R. J. et al. (2017)	Educação e participação comunitária	Não se aplica	Não se aplica
Lin, H. et al. (2016)	Educação e participação comunitária	Divisão espacial administrativa	Municipal
Morales-Pérez, A. et al. (2017)	Educação e participação comunitária	Divisão espacial atribuída pelo observador/executor da intervenção	Estadual/Província
Newton-Sánchez, O. A. et al. (2020)	Educação e participação comunitária	Divisão territorial intraurbana	Municipal
Nguyen-Tien, T.;Probandari, A.; Ahmad, R. A. (2019)	Educação e participação comunitária	Divisão territorial intraurbana	Distrito Urbano
Palmer, J. R. B et al. (2017)	Educação e participação comunitária	Divisão espacial multiescalar	Multiescalar (Nacional, Regional e Local)
Paz-Soldan, V. A et al. (2017)	Desenvolvimento ou teste de tecnologias de controle	Divisão territorial intraurbana	Municipal
Radhika, N. M, L. et al. (2019)	Educação e participação comunitária	Espaço físico do evento de interesse	Distrito Urbano
Shafique, M. et al. (2019)	Desenvolvimento ou teste de tecnologias de controle	Divisão territorial intraurbana	Distrito Urbano
Velho, A. P. M.; Vermelho, S. C. S. D. (2018)	Educação e participação comunitária	Divisão territorial intraurbana	Intraurbana

Fonte: Elaborado pelos autores (2023).

Como principais resultados do presente trabalho, destacam-se modelos de intervenção participativa, o seu referencial teórico, objetivos e como a participação é conceituada e operacionalizada nas intervenções. Nota-se, ainda, a ausência do território no desenvolvimento e planejamento dessas intervenções, sendo essa dimensão subsumida por outras categorias, como ambiente, divisões territoriais administrativas ou configurações socioespaciais.

As intervenções de educação e participação comunitária são o tipo de intervenção participativa com a maior heterogeneidade interna. Em alguns casos, é uma proposta de caráter mais horizontal, na qual o poder de decisão é compartilhado e o fluxo de ações é intercambiável, retroalimentando e readequando as ações e o planejamento com a participação de associações, grupos da sociedade civil e de outros setores do Estado. Outros modelos mantêm um caráter verticalizado, tratando a população como executora de ações de manejo ambiental ou de utilização de controle químico e biológico do vetor, além de campanhas circunscritas ao período de maior proliferação do vetor.

A participação ainda é um desafio para a elaboração, implementação e sustentabilidade de intervenções voltadas para o enfrentamento da dengue, zika e chikungunya, já que consiste em um dos fatores centrais para o seu sucesso. Nesse sentido, a participação é vista como uma dimensão restrita à execução de ações ou à participação em grupos de discussão.

Esse processo não é suficiente, uma vez que não integra ao planejamento os diferentes saberes e pontos de vista dos atores sociais de um território que devem ser considerados em sua multiplicidade a partir da forma como lidam com os problemas que vivenciam; além do diálogo com a sua experiência para propor alternativas que partam de uma análise concreta da realidade dos seus moradores ou grupos que o vivenciam (Cunha et al., 2018).

A efetivação da participação social se revela como um caminho necessário para o exercício da cidadania, sob a forma de aprendizagem e de reconhecimento de setores não incluídos no âmbito da sociedade civil. Assim, incorporar a participação como uma dimensão constitutiva possibilita novas formas de organização e execução das intervenções em saúde (Escorel, 2008; Escorel; Arouca, 2016). Por outro lado, a cidadania deve ser acionada tanto no seu nível formal – como no reconhecimento de direitos – quanto no nível substantivo, incorporando aspectos subjetivos e as outras necessidades de saúde que não são necessariamente articuladas em nível estatal (Santos, 1999).

Além disso, as intervenções analisadas sugerem a necessidade de incorporação de uma perspectiva participativa que permita a problematização de questões de saúde na sua dimensão social, mapeando as diversas camadas existentes e suas interrelações, possibilitando, ainda, o processo de mobilização dos atores envolvidos (Vasconcelos, 2018). As ações participativas focadas no controle do vetor possuem uma limitação nesse sentido porque definem a questão da dengue, zika e chikungunya como um problema comportamental, que deve ser transformado por ações educativas que alteram o nível de conhecimento dos indivíduos para a adoção de novas práticas. Esse modelo desconsidera o papel dos determinantes socioambientais na transmissão da dengue (Jardim; Schall, 2015).

As estratégias utilizadas na mobilização social não são abordadas de forma explícita nas intervenções em saúde. A mobilização aparece sob a forma de ações de comunicação interna entre os integrantes dos grupos de planejamento e execução das ações, a divulgação das ações à população e mutirões de coleta de potenciais focos da dengue, especialmente nas intervenções de educação e participação comunitária e nas de MIV. Essas ações não definem um processo de mobilização social, uma vez que essa consiste em um processo no qual os sujeitos se reúnem em prol de um interesse em comum, compartilhando conhecimento e responsabilidades, definindo um acordo em torno de uma questão de interesse público (Henriques; Mafra, 2006; Toro; Werneck, 2007).

O território nas ações de educação e de participação se revelou uma dimensão restrita ao espaço físico ou confinado a subdivisões administrativas. O conceito de ambiente ou de fatores ambientais da abordagem ecossistêmica foi o que mais considerou a dimensão social na produção do território. Entretanto, essa abordagem o incorpora considerando a ação humana na produção de efeitos nocivos à saúde no meio ambiente físico, como na contaminação da água por agentes químicos (Newton-Sánchez et al., 2020).

A noção de território apresentada nas intervenções demonstra o desafio de compreendê-lo como o espaço humano em que estão inseridos os objetos e as ações (Santos, 1998). Essa premissa se apresenta como uma forma de conectar a ação social às dinâmicas manifestas em nível local, onde se definem relações de solidariedade ou de conflito entre grupos, fundadas por marcadores simbólicos de pertencimento. Essa dimensão é fundamental para a operacionalização da participação e do reconhecimento de novos atores nas ações de enfrentamento, situando as intervenções como um meio de fortalecimento e formação de redes sociais presentes nos territórios (Martins; Bezerra; Nascimento, 2009).

A ausência do território como categoria explicitada no desenvolvimento das intervenções em saúde implica uma visão do processo saúde-doença centrada na relação entre o vetor, o patógeno e o ambiente, deixando as dinâmicas territoriais em segundo plano. Dessa forma, parte-se de uma noção estritamente biomédica, baseada na adoção de métodos de controle químico e físico do vetor, desconsiderando as especificidades dos grupos, dos territórios e práticas sociais que contribuem para a produção de problemas e necessidades em saúde (Molina Jaramillo, 2018).

As intervenções participativas em saúde devem ser fundamentadas no conhecimento dos atores e no reconhecimento do território por meio de metodologias de caráter participativo. Essas formas de enfrentamento dos problemas de saúde agregam dimensões relacionadas à determinação social da saúde, como as desigualdades socioespaciais que influenciam nas situações de saúde específicas dos territórios (Fernandes et al., 2018; Monken; Barcellos, 2007).

A conexão entre os territórios e os atores sociais é estabelecida por territorialidades que representam a construção de relações específicas a partir das formas de uso e dos fluxos no espaço. As territorialidades compreendem uma multiplicidade de territórios justapostos que desafiam a perspectiva unifuncional que o Estado e as dinâmicas econômicas lhes atribuem. Assim, vê-se a necessidade de formular ações que tratem a territorialização como um elemento essencial para repensar as políticas, a organização dos serviços e a incorporação de novos atores na definição de estratégias de enfrentamento aos problemas de saúde e redução das desigualdades (Haesbaert, 2007; Maia; Azize, 2020).

A inclusão de territorialidades e do território como categoria operacional nas intervenções participativas em saúde, no processo de diagnóstico, planejamento e execução de ações, demanda, portanto, a utilização de uma metodologia própria para a sua efetivação. A proposta brasileira conhecida como territorialização se serve do Planejamento Estratégico Situacional (PES) no âmbito da vigilância em saúde para o reconhecimento do território segundo as condições de vida, ambiente e acesso às ações e serviços, sob o trinômio informação-decisão-ação.

Nesse modelo, a vigilância em saúde é o eixo de reorganização dos serviços e ações, tendo o território como um elemento explícito para o enfrentamento dos problemas de saúde e dos determinantes sociais. Tendo em conta esse modelo, a inclusão de métodos de territorialização das ações ainda é um desafio para as intervenções em saúde voltadas para o enfrentamento da dengue, zika e chikungunya, de forma a organizar ações contínuas que considerem a relação entre os atores e o território no processo saúde-doença.

A territorialização participativa é uma dimensão central para a consolidação das ações e políticas de saúde. A Política Nacional de Vigilância em Saúde (PNVS) reconhece o território nos processos de comunicação de riscos e na ampliação da consciência sanitária, tendo por base a emancipação dos atores (Brasil, 2018).

Nessa direção, evidencia-se a necessidade de reorganização dos serviços e ações que incidam sobre as dinâmicas de produção de vulnerabilidades e sobre os determinantes sociais de saúde. Essa mudança é sinérgica com a necessidade de promoção de ações de vigilância que possibilitem a interação entre a população e os profissionais de saúde, considerando o papel comunitário no monitoramento e resposta às doenças epidêmicas e pandêmicas (OMS, 2023).

Como caminho possível para a implementação dessas intervenções, é fundamental a inclusão de ferramentas metodológicas que valorizem a participação em sua dimensão procedimental para o processo de mobilização social. Nesse sentido, as ferramentas utilizadas podem compreender o uso de TIC, como a criação de plataformas e aplicativos para o desenvolvimento de ações colaborativas; instrumentos de planejamento comunitário, visando ao diagnóstico de uma situação de saúde e desenvolvimento de um plano de ação; e a inclusão da comunicação como elemento estruturante no desenvolvimento de ações de interlocução com outros atores do território. Como princípio norteador da utilização dessas ferramentas, o desenho metodológico deverá valorizar a contribuição dos participantes tanto no nível estratégico, envolvendo o planejamento e a tomada de decisões, quanto no nível operacional, na execução de ações. A realização de intervenções participativas para o enfrentamento da dengue, zika e chikungunya constitui uma alternativa a um modelo de controle que se concentra em ações nos períodos epidêmicos.

Ao considerar as concepções dos atores locais sobre os problemas de saúde do território, o modelo participativo e territorializado fornece as bases para uma intervenção sobre a dimensão social do processo saúde-doença, aqui entendida como a determinação social das condições de vida dessas populações e as concepções dos grupos sociais sobre as questões que afetam a sua saúde. O território se apresenta como uma categoria da prática, que compreende a base simbólica das ações humanas, envolvendo os sujeitos e sua relação com o espaço, ao mesmo tempo que leva em conta a materialidade dessas ações na ocupação do espaço (Haesbaert, 2021; Santos, 2006).

O presente artigo apresentou os principais modelos de intervenção participativa em saúde encontrados na literatura, classificados em quatro tipos: educação e participação comunitária, Manejo Integrado de Vetores, medidas de controle ou vigilância vetorial e desenvolvimento de tecnologias. As intervenções foram classificadas segundo as características de participação, seja no fluxo de ações, ou no poder de decisão dos atores envolvidos na organização e execução das propostas.

Os resultados encontrados apontam que as intervenções em educação e participação comunitária adotam desenhos mais horizontais quanto ao poder de decisão dos atores no curso das ações, permitindo formas mais inclusivas de participação e que incorporem atores da sociedade civil, como movimentos sociais, sindicatos e outras formas de associativismo. No entanto, ainda se verifica uma tendência a considerar a participação apenas na execução de tarefas previamente estabelecidas pelo núcleo que concentra as decisões, especialmente nas iniciativas de controle e vigilância e nas de MIV.

O território ainda é uma categoria ausente no diagnóstico e planejamento das intervenções participativas. Essa lacuna evidencia elementos para o desenvolvimento de intervenções que sejam contínuas e sustentáveis no enfrentamento da dengue, zika e chikungunya, indicando, ainda, a importância da adoção de métodos específicos para cada contexto, tanto na elaboração como na execução das ações.

O território é aqui entendido como uma categoria viva, construída na relação entre os diversos atores, especialmente aqueles que se encontram à margem dos espaços de participação formal na elaboração e execução das ações em saúde.

As populações vulnerabilizadas são as mais atingidas pela dengue, zika e chikungunya. A inclusão dessa categoria na execução dessas ações permite um olhar mais apurado para os processos de vulnerabilização social e para as concepções de poder contra-hegemônicas e marginalizadas na implementação das ações de saúde. Essas concepções partem de uma valorização dos vínculos sociais e das relações de solidariedade no território, colocando-se como um instrumento de ampliação da cidadania.

O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) – Código de Financiamento 001.