Factores de riesgo de la atrición dental severa: un estudio de casos y controles

Severe dental attrition and associated factors: a case-control study

La atrición dental severa es una condición irreversible que se manifiesta con la pérdida de los tejidos duros del diente (esmalte, dentina y cemento) por fricción mecánica entre las arcadas dentarias, lo cual genera cambios en la apariencia morfológica de los dientes (1, 2).

Las personas con atrición dental severa padecen sensibilidad, dolor dental, alteraciones de la función masticatoria y cambios visibles en la armonía bucodental, que alteran la estética facial en general (3). Por tanto, el servicio más importante que se puede brindar a las personas con predisposición a la atrición dental es la realización de un diagnóstico precoz y la implementación de medidas preventivas eficaces, las que se pondrán en marcha, únicamente, después de la identificación de los posibles factores de riesgo asociados con esta condición (4).

La edad avanzada constituye uno de los factores que, en magnitud de asociación, más se ha relacionado con la atrición dental severa (5). Chuajedong ha indicado que se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino debido a la mayor intensidad de trabajo del grupo muscular masticatorio en este grupo, lo cual provocaría un impacto de mordida superior durante la función y parafunción (6). Además, se ha evidenciado que las personas de procedencia rural se verían mayormente afectadas por la atrición dental severa dadas las características fibrosas y duras de los alimentos ingeridos, en comparación con la alimentación rica en hidratos de carbono y consistencias delicadas propias de las personas que habitan en zonas urbanas (1).

Otro de los factores mencionados por la literatura científica es el pH salival ácido (pH < 6) que constituiría un coadyuvante para que el proceso de destrucción de las estructuras dentarias mineralizadas se acelere durante el frotamiento entre las arcadas (7). Sin embargo, dichas afirmaciones han sido realizadas a partir de estudios experimentales in vitro y no de estudios epidemiológicos analíticos o ensayos clínicos controlados, debido a las dificultades metodológicas que ello implicaría.

El número reducido de dientes residuales (< a 20) también ha sido relacionado con la presencia de atrición dental severa, ya que mientras menos dientes presente una persona, mayor sobrecarga funcional o parafuncional recibirán las mismas (6); este proceso de atrición dental acelerada estaría relacionado con la necesidad de reemplazo funcional, que la ausencia de un grupo de piezas dentarias provocaría, dado que se pondría en marcha un proceso de compensación por parte de las piezas residuales, siempre a costa de su integridad estructural macro y micro morfológica.

Finalmente, se conoce que los movimientos parafuncionales que realiza la mandíbula durante los episodios de bruxismo (diurno o nocturno), pueden ser considerados los factores más importantes relacionados con la atrición severa a edades tempranas. La evidencia científica demuestra que la atrición es más prevalente y acentuada en pacientes diagnosticados con bruxismo (8), incluidos los niños con dentición primaria (9), adolescentes con dentición mixta (10), adultos jóvenes (4) y adultos de variada edad (11). Estos hallazgos confirman que en los individuos bruxómanos prevalece un patrón de frotamiento dentario, en sentido protrusivo y/o lateral, que deja como secuela marcas en las piezas dentarias de ambas arcadas.

Por tanto, existen varios factores asociados a la atrición dental severa, todos ellos con diversos estudios que respaldan científicamente dicho grado de asociación. Sin embargo, no es posible afirmar cuál de estos factores es más importante que otro al momento de establecer una posible relación causal. Además, considerando que la atrición dental severa es un problema de salud muy frecuente y que afecta a un gran porcentaje de personas adultas (1), es necesario conocer su etiología y su fisiopatología para poder brindar un servicio de salud preventiva más adecuado por parte del equipo médico u odontológico. Por estos motivos, se realizó un estudio de casos y controles cuyo principal objetivo fue identificar los factores de riesgo de la atrición dental severa en pacientes que acudieron a instituciones de atención odontológica, públicas y privadas, de la ciudad de Cuenca, Ecuador.

Tipo de estudio

El presente es un estudio de casos y controles para identificar el grado de asociación entre la atrición dental severa y factores como edad, sexo, procedencia, número de dientes residuales, pH salival y bruxismo.

Tamaño y selección de la muestra

La muestra fue calculada por medio de la fórmula para estudios de casos y controles:

Donde:

• Z alfa = nivel de seguridad del 95% = 1,96.

• Z beta= poder estadístico 80% = 1,64.

• C= número de controles por cada caso, para el presente estudio 2.

• p1= frecuencia de la exposición entre los casos, en este caso 78.8% o 0,78.

• p2= frecuencia de la exposición entre los controles, en este caso 60% o 0,6.

• p= resultado de p1 + p2 / 2 en este caso 0,69.

Una vez aplicada la fórmula se obtuvo como resultado un total de 237 (79 casos y 158 controles). Los pacientes se seleccionaron entre los que acudieron durante los meses de marzo y diciembre del año 2016, a la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca y a cuatro consultorios privados de la ciudad.

Antes del examen de los participantes, se procedió a la estandarización de criterios del observador y garantizar la concordancia de las mediciones. Se utilizó la técnica de concordancia intraobservador con el índice Kappa de Cohen y se obtuvo un valor de 0,87 que indica concordancia muy buena (13).

Selección de casos y controles

Se conformaron dos grupos de estudio diagnosticados clínica y fotográficamente por medio del índice de Smith y Knight (12) (Tabla 1) el grupo de casos con atrición grados 2, 3 o 4 y el grupo de controles con atrición grados 0 o 1.

Criterios de inclusión

Personas de ambos sexos, comprendidas entre 17 y 75 años que desearon voluntariamente formar parte del estudio y que firmaron el consentimiento informado. No se realizó pareamiento por edad y sexo debido a que formaban parte de los posibles factores de riesgo a investigar.

Criterios de exclusión

Personas con enfermedades que afectaban la producción de saliva o pH salival. (Síndrome de Sjögren o Xerostomía) y que hayan sido diagnosticadas por un médico. Asimismo, aquellas que se encontraban tomando medicación que influía en el pH salival. También fueron excluidos del estudio aquellos pacientes con diagnóstico de anorexia o bulimia, con prótesis dental fija que cubría toda una arcada dentaria, con procedimientos de ortodoncia y aquellos pacientes con enfermedad periodontal avanzada.

Consideraciones éticas

Se aplicaron todos los principios éticos para investigación médica en seres humanos según la Declaración de Helsinki; además, se tomaron en cuenta todas las consideraciones incluidas en el Informe Belmont para la realización de estudios biomédicos. El protocolo de investigación fue revisado y aprobado por las instituciones en las que se desarrolló el estudio. Se mantuvo el anonimato de quienes conformaron los grupos de estudio, ya que no fue necesario solicitar nombres de los participantes.

Examen clínico

Se inició con un cuestionario de preguntas sobre edad, sexo y procedencia, seguido de un examen clínico, para lo cual se pidió al paciente recostarse sobre el sillón dental y, cumpliendo todas las normas de bioseguridad como el uso de guantes de examinación, gorro, mascarilla, mandil, gafas de protección e instrumental debidamente esterilizado, se procedió con el examen clínico intraoral que incluyó la medición del pH salival por medio de la colocación de tiras reactivas de color de la marca Macherey-Nagel . pH-Fix 0-14 (Figura 1) sobre el dorso de la lengua del paciente por un minuto y en condiciones de ayunas, para ello se solicitó al paciente no ingerir alimentos por lo menos 2 horas antes del procedimiento. Para la determinación del pH se compararon los colores obtenidos en la tira reactiva con los cuatro colores testigo para la medición. Si los colores coincidían, se apuntaba el número registrado en la caja y que correspondía con los colores coincidentes.

Posteriormente, con la ayuda de un espejo bucal, se procedió con el conteo de dientes residuales y la verificación de la presencia de signos clínicos de bruxismo, datos que fueron complementados con la información del cuestionario de preguntas. Toda la información de la examinación fue registrada mediante fotografías clínicas utilizando separadores de labios y una cámara semiprofesional marca Sony DSC-100 . formato de compresión JPG y resolución de 7 megapíxeles, este registro digital facilitó la determinación del grado de atrición y clasificación según el índice de Smith y Knight (Figura 2).

Análisis estadístico

Obtenidos los resultados, estos fueron organizados, tabulados y analizados en una base de datos creada por medio del programa estadístico SPSS versión 20; para ello se utilizaron medidas de número y frecuencia, seguido por el análisis de asociación de la razón de oportunidad entre el grupo de casos y controles. Finalmente, se determinó la significancia estadística de las asociaciones encontradas por medio del valor X. con intervalos de confianza al 95%. Para determinar una asociación de los factores ajustados (edad, número de dientes y bruxismo con el evento), se realizó una regresión logística binaria, considerando la naturaleza nominal dicotómica de la variable dependiente y finalmente se estableció la capacidad predictora de las variables en estudio, mediante la prueba ómnibus y los coeficientes de determinación R–cuadrado ajustado de Cox, Snell y Nagelkerke.

Entre los pacientes incluidos en los dos grupos predominaron los menores de 25 años, de sexo femenino, procedencia urbana, con más de 20 piezas dentarias en boca, pH salival mayor a 6 y bruxismo ausente (Tabla 2).

Luego del análisis bivariado se observó que los pacientes con 25 años y más tienen el doble de probabilidad de tener atrición dental severa en comparación con los menores de 25 años (OR= 2,47; p= 0,001). Adicionalmente, los pacientes con 20 dientes o menos tienen cuatro veces más posibilidades de tener atrición severa en comparación con quienes tienen más de 20 dientes. En esta variable se realizó el test exacto de Fisher debido a que presentó valores esperados de grupo inferiores a 5 y los valores marginales de la tabla de contingencia son fijos, confirmándose la asociación (OR= 4,95; p= 0,004/ Fisher: 0,012 – 0,007). Finalmente, los pacientes con bruxismo tienen dos veces más posibilidad de presentar atrición dental severa en comparación con quienes no tienen esta patología (OR= 2,64; p= 0,001). Los demás factores estudiados no presentaron relación estadísticamente significativa con la atrición dental severa (Tabla 3).

OR= 2,47 IC= 1,41 – 4,35 X.= 10,21 .= 0,001

OR= 0,58 IC= 0,33 – 1,01 X.= 3,66 .= 0,05

OR= 2,12 IC= 0,80 – 5,59 X.= 2,43 .= 0,11

OR= 4,95 IC= 1,47 – 16,62 X.= 7,97 .= 0,004

OR= 1,36 IC= 0,46 – 3,96 X.= 0,32 .= 0,57

OR= 2,64 IC= 1,45 – 4,81 X.= 10,49 .= 0,001

El diagnóstico del modelo de regresión se realizó por medio de la codificación de las variables de estudio, estableciéndose un valor de cero para la presencia de la condición de riesgo (categoría de estudio) y un valor de uno para la ausencia de esta (categoría de referencia) (Tabla 4). Se comprobó que los valores de X2 y el valor p del análisis bivariado individual coincidieran con los obtenidos en el análisis de las variables en ecuación, con esto se aseguró que la codificación de las variables de estudio es correcta (Tabla 5).

Luego del diagnóstico se realizó la regresión logística binaria para determinar el riesgo de los factores en conjunto. Se puede observar que los factores de riesgo ajustados y relacionados con la atrición dental severa fueron la edad (OR= 2,03; IC 95%= 1,08 – 3,818; p= 0,026), el número de dientes residuales 20 o menos (OR= 3,909; IC 95%= 1,07 – 14,198; p= 0,038) y el bruxismo (OR= 3,224; IC 95%= 1,702 – 6,108; p= 0,000); (Tabla 4), confirmando la relación estadística obtenida en el análisis bivariado.

Finalmente, se estableció la capacidad predictora de las variables mediante la prueba ómnibus para los coeficientes del modelo, según la significancia de las variables en bloque (v= 0,000) estas son adecuadas para predecir la presencia de atrición dental severa en individuos expuestos (Tabla 7).

Sin embargo, al analizar los valores del R–cuadrado de Cox y Snell y el R–cuadrado de Nagelkerke, se observa una capacidad predictora muy baja de los factores en estudio (Tabla 8).

Los resultados del presente estudio evidenciaron una relación estadísticamente significativa entre la edad y la atrición dental severa, indicando que, pacientes mayores de 25 años presentan dos veces más riesgo de padecer atrición dental severa en comparación con el grupo de menores a 25 años. Smith et al (14) concluyeron que la explicación más lógica para este fenómeno es que la atrición dental severa se incrementa discrecionalmente con el avance en el tiempo, dada la utilización fisiológica de los dientes; sin embargo, en párrafos siguientes del mismo estudio afirman, como un dato preocupante, que existió gente joven, menor de 26 años, que presentó grados muy avanzados de atrición dental, incluso superiores a los observados en pacientes de 56 años en adelante. Adicionalmente, un estudio realizado por Bartlett et al (11) en una población de adultos jóvenes (18 +/- 4 años) de 7 países europeos (Estonia, Finlandia, Latvia, Francia, Italia, España y Reino Unido) evidenciaron entre un 3% y un 42,9% de atrición dental severa en dicha población y concluyeron que se trataría de una prevalencia bastante alta, considerando el grupo de edad con el que se trabajó. Estos datos podrían indicar que la edad avanzada no es un factor que predispone al desgaste dental severo, puesto que cada vez son más jóvenes e incluso niños los que se encuentran afectados por esta condición.

Por otro lado, existen estudios que han demostrado que la atrición dental severa se incrementa con el paso del tiempo. Hugoson et al (5) en 1996 en una comunidad sueca con 585 participantes seleccionados al azar e incluidos en grupos etarios de 20, 30, 40, 50, 60, 70 y 80 años, encontraron un 13%, 20%, 16%, 24%, 23%, 23%, y 23% de atrición dental respectivamente, concluyendo que existe un incremento en el número de dientes con desgaste dentario incisal u oclusal a medida que aumenta la edad del individuo. Van´t Spijker et al (4) en una revisión de la literatura realizada en 2007 y que recoge estudios desde el año 1980 concluyen que la atrición dental severa incrementa desde el 3% a la edad de 20 años hasta el 17% a los 70 años, por tanto, el desgaste dental tipo atrición se relacionaría directamente con el aumento de la edad. Estos estudios concordarían con los resultados de la presente investigación, los cuales demuestran la existencia una asociación significativa entre personas de edad avanzada y la presencia de atrición dental severa, incluso luego de haber realizado un análisis multivariado. Por tanto, sería necesario dilucidar en futuras investigaciones, si la atrición dental severa es una condición fisiológica o patológica y si quienes se ven afectados a edades tempranas presentan condiciones específicas que contribuyen a un desgaste acelerado de sus piezas dentarias.

Es interesante destacar que los resultados del presente estudio no lograron evidenciar una relación estadísticamente significativa entre el sexo de los participantes y la atrición dental severa, coincidiendo con autores como Bernhartd (15), quien en el año 2006 observó los indicadores de riesgo en la etiología de la atrición dental en 2.707 sujetos en la localidad de Pomerania (Alemania), concluyendo que no existe asociación evidente entre el sexo masculino y la atrición severa (OR = 1,08 IC=0,84-1,21). Del mismo modo, Rafeek et al (16) realizaron un estudio descriptivo en el West Indies Polyclinic, Mount Hope en Trinidad, analizando 155 pacientes, concluyendo que el sexo de los participantes incluidos en el estudio no se relacionó en forma positiva con la atrición dental (OR= 0,46 IC= 0,18 – 1,17). Por lo tanto, estos estudios descartan el sexo como un factor de riesgo para la aparición de atrición dental severa. Sin embargo, otros estudios han demostrado que existe mayor predisposición de sufrir atrición dental severa en hombres en comparación con las mujeres. Es el caso de autores como Hugoson (17), Smith (14), Nunn (18), Wetselaar (19), quienes han encontrado una relación estadísticamente significativa entre el sexo masculino y la atrición dental severa (p= 0,001). Esta relación estaría soportada por el argumento que indica que el sexo masculino tiene mayor fuerza muscular durante el apretamiento dental en comparación con el sexo femenino y que al existir esta diferencia, las estructuras dentarias de los hombres soportarían más carga durante el acto de apretar propio del bruxismo. Por lo pronto, nuestro estudio no ha podido evidenciar una diferencia significativa en cuanto a la presencia de atrición dental y el hecho de pertenecer al sexo masculino o femenino.

Autores como Mckee et al(20) defienden la hipótesis de que la atrición dental se produce en mayor porcentaje y severidad en personas de procedencia rural, esto se debería al tipo de alimentos consumidos y la cocción de estos, que podrían ser más sólidos y abrasivos que aquellos que ingieren las personas de procedencia urbana. Para justificar dicha afirmación los autores realizaron un estudio comparando las alturas cuspídeas en modelos de yeso tomados de niños y jóvenes aborígenes australianos que vivían en comunidades rurales (64 individuos, 28 hombres y 36 mujeres), y modelos obtenidos de niños y jóvenes de procedencia urbana. Los promedios y grados de atrición dental fueron mucho mayores en los modelos de los niños aborígenes en comparación con los de los niños y jóvenes europeos de procedencia urbana. Esta diferencia, según los autores, sería atribuida a la cantidad de partículas abrasivas en los alimentos de cada grupo. Astrom (21), defiende la teoría de Mckee y Molnar indicando que, además del tipo de alimentación, influye la menor cantidad de enfermedades cariosas y periodontales que atacan a las personas de procedencia rural, debido a la menor ingesta de productos procesados y azucarados, y a la marcada diferencia en el desarrollo de conductas de cuidado dental en este grupo. Esto podría facilitar el desarrollo de otro tipo de condiciones propias de la mayor permanencia en boca de las piezas dentarias, probablemente por un mayor uso de la dentición según el avance de la edad, agravando la atrición dental fisiológica. Todos los estudios mencionados concluyen que la atrición dental podría estar asociada en mayor medida con la procedencia rural. Sin embargo, en el presente estudio no se pudo evidenciar dicha asociación.

Locke et al (22) han concluido recientemente que los pacientes con registros de flujo salival no estimulado con valores inferiores a 0,1mL/minuto tienen cinco veces más riesgo de presentar algún tipo de desgaste dental, lo cual se debe a un pH muy bajo de la cavidad bucal. Apoyando esta hipótesis están West et al (23) quienes realizaron un estudio in vitro en el que se demuestra que un pH bajo (menor a 6) en la cavidad bucal aumenta la rapidez y severidad del desgaste dental, indicando incluso una posibilidad de diez veces más erosión de esmalte en condiciones ácidas, demostrándose de esta manera, no solo el efecto devastador del pH ácido sobre el tejido mineralizado, sino además el efecto remineralizador que ejerce la saliva. Estos datos demuestran una fuerte asociación entre el pH ácido y la posibilidad de desarrollar atrición dental severa, sin embargo, en el presente estudio no se pudo evidenciar dicha asociación, probablemente por el escaso número de pacientes con pH salival menor a 6. Es por este motivo que se recomienda realizar estudios con un número mayor de participantes y que se enfoquen, de manera más específica, en las condiciones ácidas de la cavidad bucal para establecer una posible relación entre estos dos factores.

El presente estudio demostró una correlación estadísticamente significativa entre el número de dientes residuales menor a 20 y atrición dental severa, coincidiendo con Smith et al (24), quienes también evidenciaron dicha correlación; adicionalmente, su estudio concluyó que los bordes incisales de los dientes de 1007 pacientes analizados presentaban un avanzado grado de atrición dental, relacionado estadísticamente con la ausencia de las piezas dentarias posteriores como factor de riesgo (p>0,05). Esto demostraría que la falta de soporte posterior (arco corto, menos de 20 dientes residuales por arcada dentaria) se comporta como un factor de riesgo para el desarrollo de atrición dental severa. Por otro lado, Zhang et al (25) no evidencian una correlación significativa entre estos dos factores. Concluyen su estudio, realizado en 1462 adultos, indicando que no existe influencia significativa de un arco corto dentario (menos de 20 piezas por arcada dentaria) sobre el desgaste dental severo (OR= 2.016; 95% CI= 0.960 – 4.231; p= 0.064). Esto indica que el “arco corto” con un numero de dientes residuales menor de 20 en cada arcada dentaria no se considera aún un factor determinante en el desarrollo de atrición dental severa, debido a la información contradictoria de algunos estudios realizados al respecto. Sin embargo, en el presente estudio la correlación fue positiva.

Finalmente, al realizar un análisis estadístico de correlación, se observó que aquellos pacientes que fueron diagnosticados clínicamente con bruxismo presentaron tres veces más posibilidades de desarrollar atrición dental severa en comparación con quienes no fueron diagnosticados con la enfermedad. Lo anterior concuerda con Gonzales Soto et al (8), quienes afirman que la atrición dental es más prevalente y acentuada en pacientes diagnosticados con bruxismo. Este fenómeno de asociación ha sido comprobado en niños con dentición primaria (9), en adolescentes con dentición mixta (26), en adultos jóvenes y en adultos de edad avanzada (4), por lo tanto, es posible afirmar que, según los hallazgos del presente estudio, en las personas que padecen bruxismo prevalece una forma o patrón de frotamiento dentario en sentido protrusivo y/o lateral que deja como secuela sus marcas en las piezas dentarias de ambas arcadas.

De acuerdo con los resultados obtenidos es posible concluir que la edad avanzada, la menor cantidad de dientes residuales en boca y la presencia de bruxismo, son factores de riesgo que aumentan la posibilidad de presentar atrición dental severa en los pacientes analizados. Mientras que el sexo masculino, la procedencia rural y el pH salival crítico (menor a 6), no se comportan como factores de riesgo en dichos pacientes.

Agradecimientos

Un agradecimiento especial a la Universidad de Cuenca, y a los Doctores Henry Villavicencio y Tamara Villavicencio, quienes permitieron el análisis de algunos de los pacientes que conformaron la muestra de estudio.